Form Hasil Ab.xlsx

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

PPK BLUD UPT PUSKESMAS SEKARWANGI Jl. Raya Siliwangi (Belakang Kecamatan) RW 017 Telp. (0266) 654 6003 email : [email protected] Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43351 Jawa Barat FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS Pasien : - Nomor Register - Nama - Umur - Jenis Kelamin - Alamat No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

2 3

: …………………..…...………………… : …………………..…...………………… : …………………..…...………………… : …………………..…...………………… : …………………..…...…………………

Gejala Penyakit :

Pengobatan :

Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin (HB) Hemaktokrit Hitung Eritrosit Hitung Trombosit Hitung Leukosit Hitung Jenis Lekosit Laju Endap Darah (LED) Masa Perdarahan Masa Pembekuan

No.

URINALISA Makroskopis - Warna - Kejernihan - Bau - Volume PH Berat Jenis

10 11

Ureum/ BUN Kreatinin

12

Trigliserida

13 14 15

Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL

1 2 3 4 5 6 7 8

MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI Mycrobacterium tuberculosis Neisseria gonnorrhoeae Trichomonas vaginalis Candida albicans Bacterial vaginosis Malaria Microfilaria Jamur Permukaan

4 5 6 7 8 9 10 11 12

Protein Glukosa Bilirubin Urobilinogen Keton Nitrit Leukosit Eritrosit Sedimen

1 2 3 4 5 6 7 8 9

TINJA 1

Spesimen Jenis : …………………………………………..… Asal Bahan : …………………………………………….. Tgl./Jam Pengembilan Sp : …………………………….. Petugas : ………………………………………………….

Jenis Pemeriksaan KIMIA KLINIK Glukosa Protein Albumin Bilirubin Total Bilirubin Direk SGOT SGPT Alkali Fosfatase Asam Urat

IMUNOLOGI Makroskopis - konsistensi - Warna - Bau

1 2 3 4

Tes Kehamilan Golongan Darah Widal VDRL VDRL

- Lendir

5

HBsAG

- Darah

6

Anti HIV

2

Darah Samar

3

Mikroskopis - Telur Cacing - Amuba - Eritrosit - Leukosit - Sisa Makanan

7

Antigen/ Antibody Dengue Lain - Lain

……………….,……………………………………. Dokter/ Pengirim

………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

PPK BLUD UPT PUSKESMAS SEKARWANGI Jl. Raya Siliwangi (Belakang Kecamatan) RW 017 Telp. (0266) 654 6003 email : [email protected] Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Kode Pos: 43351 Jawa Barat FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

- Nomor Register : …………………….…………..…...…………………

Pasien / Spesimen Rujukan Spesimen Jenis : …………………………………………..… Asal Bahan : ……………………………………………..

- Nama

: …………………….…………..…...…………………

Tgl./Jam Pengembilan Sp : ……………………………..

- Umur

: …………………….…………..…...…………………

Petugas : ………………………………………………….

- Jenis Kelamin

: …………………….…………..…...…………………

- Alamat

: …………………….…………..…...…………………

Dokter Pengirim Pasien :

: …………………….…………..…...…………………

No. JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI 1 Hemoglobin (Hb)

HASIL

NILAI RUJUKAN P: 12,0 – 14,0 g/dL; L: 14,0 – 16,0 g/dL

No.

JENIS PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

1

Glukosa

2 3 4 5 6 7 8

Hemaktokrit Hitung Eritrosit Hitung Trombosit Hitung Leukosit Hitung Jenis Lekosit Laju Endap Darah (LED) Masa Perdarahan

2 3 4 5 6 7 8

Protein Albumin Bilirubin Total Bilirubin Direk SGOT SGPT Alkali Fosfatase

9

Masa Pembekuan

9

Asam Urat

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1

URINALISA Makroskopis - Warna - Kejernihan - Bau - Volume PH Berat Jenis Protein Glukosa Bilirubin Urobilinogen Keton Nitrit Leukosit Eritrosit Sedimen TINJA Makroskopis - konsistensi - Warna - Bau - Lendir - Darah

Kuning Muda, Jernih Jernih

- / Negatif - / Negatif

10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7

Ureum/ BUN Kreatinin Trigliserida Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI Mycrobacterium tuberculosis Neisseria gonnorrhoeae Trichomonas vaginalis Candida albicans Bacterial vaginosis Malaria Microfilaria Jamur Permukaan IMUNOLOGI Tes Kehamilan Golongan Darah Widal VDRL HBsAG Anti HIV Antigen/ Antibody Dengue Lain - Lain

HASIL

2 3

Darah Samar Mikroskopis - Telur Cacing - Amuba - Eritrosit - Leukosit - Sisa Makanan

Dokter/ Penanggungjawab

……………….,……………………………………. Pemeriksa,

………………………………………..

FAHMI HIDAYATULLAH, Amd. AK ………………………………………..

KABUPATEN SUKABUMI S KESEHATAN

PUSKESMAS SEKARWANGI

kang Kecamatan) RW 017 Telp. (0266) 654 6003 [email protected] bupaten Sukabumi Kode Pos: 43351 Jawa Barat

MERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Jenis : …………………………………………..… Asal Bahan : …………………………………………….. Tgl./Jam Pengembilan Sp : …………………………….. Petugas : ………………………………………………….

KIMIA KLINIK

NILAI RUJUKAN Puasa: < 110 mg/dL; 2jam PP: < 140 mg/dL; Sewaktu: < 180 mg/dL

P: 2,4 – 6,0 mg/ dL; L: 3,4 – 7.0 mg/ dL

< 200 mg/dL; Puasa: <160 mg/dL

MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI - / Negatif

IMUNOLOGI

……………….,……………………………………. Pemeriksa,

FAHMI HIDAYATULLAH, Amd. AK ………………………………………..