Lembar Kuesioner Pamsimas

LEMBAR KUESIONER PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (PAMSANIMAS) DI KELURAHAN PENGALANGAN, MENGANTI, KABUPATEN GRESIK Pengantar Pengisian Kuesioner : 

  

Kuesioner ini di buat untuk mengetahui penyediaan air minum dan sanitasi di Kelurahan Pengalangan, Kecamatan Menganti, Kabupaten Gresik yang ditujukan untuk keperluan penyelesaian Tugas Kuliah. Data yang diperoleh hanya digunakan untuk penelitian ilmiah saja dan tidak akan digunakan untuk kepentingan lain. Untuk maksud tersebut kami mohon bantuan pada Bapak/Ibu/Sdr/i dalam pengisian kuesioner (angket) di bawah ini. Kami mengucapkan banyak terimakasih atas partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu dalam pengisian kuesioner (angket) ini Hormat Kami

A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama Responden

: ........................................................................

2. Alamat

: ......................................................................... ............................RT/RW...........................

3. Umur

: ....................... Tahun

4. Jenis Kelamin

: .......................

5. Pendidikan Terakhir

: .......................

6. Jumlah anggota keluarga

: ........... Orang

7. Pekerjaan

: ............................................

8. Pendapatan perbulan

: ...........................................

PETUNJUK PENGISIAN Berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban Bapak/Ibu/Sdr. B. UMUM 1. Apakah Bapak/Ibu/Sdr/i merupakan penduduk tetap Kelurahan Pengalangan? Ya

Tidak

2. Berapa lama anda sudah menempati rumah di lokasi ini? <1 tahun

1 tahun

2-3 tahun

>3 tahun, sebutkan: ..........

3. Apakah anda yang diwawancarai saat ini merupakan kepala rumah tangga? kan 4. Apakah di rumah ini hanya ada 1 kepala rumah tangga? ....... C. PENYEDIAAN AIR BERSIH 1. Darimanakah sumber air bersih yang paling banyak anda gunakan ? (Jawaban bisa lebih dari satu)

lain-lain, .............. 2. Menurut Anda, apakah penyaluran air bersih ke tempat tinggal anda yang dilakukan oleh sudah lancar ? Sangat Lancar

Kurang lancar

Lancar

Tidak lancar

Kadang-kadang 3. Apakah sumber air yang anda gunakan untuk kebutuhan sehari-hari mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari kebutuhan air bersih anda ? ,....................... 4. Apakah anda dan keluarga anda mudah/tidak mengalami kesulitan untuk mendapatkan air bersih? Sangat mudah

Kurang mudah

Cukup mudah

Mudah

Tidak mudah

Lain-lain, ..................

5. Bagaimanakah tingkat kebersihan dan kejernihan air bersih yang disediakan? Sangat bersih/jernih

Kurang bersih/jernih

Bersih/jernih

Tidak bersih/jernih

Cukup bersih/jernih

Lain-lain, .....................

6. Apakakah air yang anda dikonsumsi dimasak terlebih dahulu?

Alasannya: ..................................................... 7. Apakah dirumah anda mendapatkan air bersih dari sambungan pipa PAMSIMAS? no. 16 8. Apakah anda tahu besar pipa yang digunakan untuk menyalurkan air?

9. Pada saat kapan anda mengkonsumsi air bersih yang disediakan PAMSIMAS? Setiap hari

3-4 kali seminggu

2 kali seminggu

Seminggu sekali

10. Apakah air bersih yang disediakan oleh PAMSIMAS sudah layak dan menunjang untuk anda dan keluarga anda konsumsi ? Sangat menunjuang

Menunjang

Cukup menunjang

Kurang menunjang Karena,......................................... 11. Kegiatan apa saja yang anda lakukan dengan air bersih dari sambungan pipa PAMSIMAS? (Jawaban bisa lebih dari satu)

-lain, ................... 12. Berapa biaya yang anda keluarkan setiap bulan untuk penyediaan air minum oleh PAMSIMAS? Rp. ........................ 13. Apakah dengan biaya tersebut anda mampu membayarnya?

14. Dengan biaya bulanan tersebut, Apakah menurut anda sudah sesuai dengan penyaluran dan kualitas air yang anda konsumsi ? Kurang sesuai Tidak sesuai Cukup sesuai

Alasannya: ........................................... 15. Menurut anda, Apakah secara keseluruhan antara penyaluran air dan kualitas air yang disediakan oleh PAMSIMAS sudah baik? Kurang baik Tidak baik Cukup baik

Alasannya: .....................................................

16. Apakah anda juga menggunakan air PDAM untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari? , lanjut no. 17

, lanjut no 26

17. Apakah anda tahu besar pipa yang digunakan untuk menyalurkan air?

18. Jika Anda Berlangganan PDAM jenis Sambungan apa yang saudara pakai ? (Jawaban bisa lebih dari satu)

Terminal Air 19. Pada saat kapan anda mengkonsumsi air bersih yang disediakan PDAM? Setiap hari

3-4 kali seminggu

2 kali seminggu

Seminggu sekali

20. Apakah air bersih yang disediakan oleh PDAM sudah layak dan menunjang untuk anda dan keluarga anda konsumsi ? Sangat menunjuang

Menunjang

Cukup menunjang

Kurang menunjang Karena,......................................... 21. Kegiatan apa saja yang anda lakukan dengan air bersih dari sambungan pipa PDAM? (Jawaban bisa lebih dari satu)

-lain, ................... 22. Berapa biaya yang anda keluarkan setiap bulan untuk penyediaan air minum oleh PDAM? Rp. ........................ 23. Apakah dengan biaya tersebut anda mampu membayarnya?

24. Dengan biaya bulanan tersebut, Apakah menurut anda sudah sesuai dengan penyaluran dan kualitas air yang anda konsumsi ? Kurang sesuai Tidak sesuai Cukup sesuai Alasannya: ........................................... 25. Menurut anda, Apakah secara keseluruhan antara penyaluran air dan kualitas air yang disediakan oleh PDAM sudah baik? Kurang baik Tidak baik Cukup baik

Alasannya: .....................................................

26. Apakah anda juga menggunakan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari? Ya, lanjut no. 27

30

27. Bagaimanakah tingkat kebersihan dan kejernihan air sungai yang anda gunakan?

-lain, ..................... 28. Kegiatan apa saja yang anda lakukan dengan air sungai yang anda gunakan? (Jawaban bisa lebih dari satu)

-lain, ................... 29. Apa alasan anda menggunakan air sungai? .......................................................................................................... 30. Apakah anda juga menggunakan air sumur? , lanjut no. 31

, lanjut bagian D

31. Bagaimanakah tingkat kebersihan dan kejernihan air sungai yang anda gunakan?

-lain, .....................

32. Kegiatan apa saja yang anda lakukan dengan air sungai yang anda gunakan? (Jawaban bisa lebih dari satu)

-lain, ................... 33. Apa alasan anda menggunakan air sumur? .......................................................................................................... D. AKSES PELYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Jika anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya? akit -lain, ................... 2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan (puskesmas, pustu, polindes, Praktik dokter/klinik) yang ada? – 10 km – 5 km >10 km 3. Apa sarana transpostasi yang anda gunakan?

4. Apakah keluarga anda adalah peserta asuransi kesehatan? Sebutkan: ................. E. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Apakah anda memiliki jamban ?

2. Dimana lokasi jamban anda? Dalam rumah

Luar rumah

3. Jenis jamban seperti apa yang anda gunakan? Leher angsa

Cubluk

Lain-lain, sebutkan ....................

4. Bagaimana sistem pembuangan kotoran? Langsung ke sungai

Septictank

Lain-lain, sebutkan ............. 5. Apakah tersedia air bersih untuk menyiram kotoran? Ya

Tidak

6. Berapa jarak jamban dengan sumur?

< 1 km

2 – 3 km

>3 km, sebutkan ............ 7. Kamar mandi yang dipakai keluarga : didalam rumah

Ada, diluar rumah

8. Jenis kamar mandi : Tertutup 9. Lantai kamar mandi : Tanah

Semen

Ubin/keramik

Lainnya,sebutkan ................................................................................................ 10. Pembuangan limbah kamar mandi : Tergenang di pekarangan

Ke sawah atau kebun

Ke selokan/sungai

Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL

Lainnya, sebutkan ................................................................................................ 11. Pembuangan sampah rumah tangga : Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup Tidak tersedia, alasan .......................................................................................... 12. Pembuangan sampah pekarangan : Tersedia

Tidak tersedia, alasan ..................................................

13. Pembuangan air limbah dapur : Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................ 14. Jendela : Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar Tidak ada, Alasan: ................................................................................ 15. Ventilasi : Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi, alasan ................................

Lain-lain, sebutkan ............................. 16. Lantai rumah : Tanah pada seluruh ruang / kamar Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah. Plester/semen pada selruh ruangan. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar. Ubin/keramik pada seluruh ruangan. Lainnya, sebutkan : ............................................................................................. 17. Ruang tidur : Terang dan tidak lembab Ada, tidak terang dan lembab Tidakada ruangtidur,alasan ............................................................................... 18. Atap rumah : Seng/genting Anyaman ijuk atau daun kelapa Lain-lain, sebutkan ...................... 19. Langit-langit rumah : Asbes Triplex Anyaman bambu Tanpa langit-langit 20. Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah b. Menempel / menjadi satu dengan rumah c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................ 18. Jenis hewan ternak : a. Unggas b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau c. Ikan d.Lainnya,sebutkan : .............................................................................................. 19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir,

kencur, dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll) a. Ya, minimal 3 jenis. b. Ya, kurang dari 3 jenis. c.Tidak, alasan ......................................................................................................... 20. Kepadatan hunian : a. Padat (< 8 m2 per orang ) b. Cukup ( 9 m2 per orang ) b. Tidak Padat ( ≥10 m2 per orang )