Kuesioner Dan Lembar Penelitian.docx

KUESIONER DAMPAK HOSPITALISASI TERHADAP PERKEMBANGAN ANAK

PENGKAJIAN A. IDENTITAS a. KLIEN 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : 3. Umur : 4. Tempat Tanggal Lahir : 5. Pendidikan : 6. Bahasa : 7. Diagnosa Medis : b. ORANG TUA/WALI 1. Nama Ayah/Ibu : 2. Umur Ayah/Ibu : 3. Pendidikan Ayah/Ibu : 4. Bahasa : 5. Agama : 6. Pekerjaan Ayah/Ibu : c. PENGALAMAN ANAK DIRAWAT DIRUMAH SAKIT 1. Pernah : 2. Belum pernah : Keterangan: ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................

Petunjuk pengisian jawablah pertanyaan di bawah ini secara jujur dan benar dengan memberi tandak check list () pada kolom pilihan yang tersedia. NO 1 2

PERNYATAAN Anak menangis jika melihat perawat dan dokter Anak menangis saat akan dilakukan tindakan

YA

TIDAK

3

keperawatan Anak memukul perawat atau dokter yang sedang

4

memberikan perawatan Anak menolak perawat saat akan melakukan

5

prosedur keperawatan Anak meminta perawat atau dokter untuk keluar

6

dari kamar rawat Anak berusaha turun dari tempat tidur saat akan

7 8

dilakukan tindakan keperawatan Anak selalu meminta pulang Anak tidak mau dibesuk oleh temannya atau

9 10

saudara yang lain Anak tidak berminat untuk bermain Anak bertanya mengapa bisa sakit dan di rawat

11 12 13

dirumah sakit Anak sukar tidur Anak mengigau menangis dan meringis saat tertidur Anak marah saat diminta untuk tidur diatas tempat

14

tidurnya Anak mulai mengompol ditempat tidur yang

15

sebelumnya tidak pernah terjadi Anak tidak bisa BAK dan BAB sendiri ke kamar

16 17 18 19

mandi Anak tidak mau makan dan minum sendiri Anak tidak bisa mengganti pakaian sendiri Anak selalu meminta digendong oleh orang tua Anak menangis jika ditinggal oleh orang tua dalam

20

waktu yang tidak lama Anak menangis dan sulit ditenangkan jika keinginan tidak dipenuhi TOTAL

Baik Cukup Kurang

: 76%-100% (15-20) : 60%-75% (12-15) : ≤60% (≤12)

TOTAL x 20 = .......... 100%

Sumber: Batosai Rasidin (2015) LEMBAR OBSERVASI

NAMA

: ....................................................................................................................

UMUR

: ....................................................................................................................

NO 1 2

PERNYATAAN Anak menangis jika melihat perawat dan dokter Anak menangis saat akan dilakukan tindakan

3

keperawatan Anak memukul perawat atau dokter yang sedang

4

memberikan perawatan Anak menolak perawat saat akan melakukan

5

prosedur keperawatan Anak meminta perawat atau dokter untuk keluar

6

dari kamar rawat Anak berusaha turun dari tempat tidur saat akan

7

dilakukan tindakan keperawatan Anak selalu meminta pulang

YA

TIDAK

8

Anak tidak mau dibesuk oleh temannya atau

9 10

saudara yang lain Anak tidak berminat untuk bermain Anak bertanya mengapa bisa sakit dan di rawat

11 12 13

dirumah sakit Anak sukar tidur Anak mengigau menangis dan meringis saat tertidur Anak marah saat diminta untuk tidur diatas tempat

14

tidurnya Anak mulai mengompol ditempat tidur yang

15

sebelumnya tidak pernah terjadi Anak tidak bisa BAK dan BAB sendiri ke kamar

16 17 18 19

mandi Anak tidak mau makan dan minum sendiri Anak tidak bisa mengganti pakaian sendiri Anak selalu meminta digendong oleh orang tua Anak menangis jika ditinggal oleh orang tua dalam

20

waktu yang tidak lama Anak menangis dan sulit ditenangkan jika keinginan tidak dipenuhi TOTAL

Baik Cukup Kurang

: 76%-100% (15-20) : 60%-75% (12-15) : ≤60% (≤12)

TOTAL x 20 = .......... 100%

Sumber: Batosai Rasidin (2015)