Kuesioner

KUESIONER

Karakteristik Individu Nama

: …………………………

Umur

: …………………………

Jenis Kelamin : …………………………

Pertanyaan Pendidikan Ibu 1.

Apakah pendidikan terakhir ibu Anda? a. Tidak Sekolah Sekolah b. Tamat SD / Sederajat c. Tamat SMP / Sederajat d. Tamat SMA / Sederajat e. Tamat Perguruan Tinggi

Pertanyaan Tingkat Ekonomi 2.

Apakah pekerjaan ayah Anda? a. Pegawai Negeri b. Wiraswasta c. Tani d. Lainnya ……………………

3.

Apakah pekerjaan ibu Anda? a. Pegawai Negeri b. Wiraswasta c. Tani d. Lainnya ……………………

4.

Berapakah penghasilan ayah Anda dalam satu bulan? a. Lebih dari UMR b. UMR c. Kurang dari UMR

5.

Berapakah penghasilan ibu Anda dalam satu bulan? a. Lebih dari UMR b. UMR c. Kurang dari UMR

Pertanyaan Kondisi Lantai Rumah 6.

Apakah jenis rumah yang Anda tempat bersama keluarga? a. Permanen b. Semi Permanen c. Kayu d. Bambu

7.

Terbuat dari apakah lantai rumah Anda? a. Keramik b. Ubin / Tegel c. Plester d. Tanah

8.

Apakah lantai Anda sering basah ? a. Iya b. Tidak

Pertanyaan Cuci Tangan Pakai Sabun 9.

Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan? a. Ya b. Tidak

10. Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan? a.

Ya

b.

Tidak

11. Apakah Anda mencuci tangan setelah bermain tanah? a. Ya b. Tidak 12. Apakah Anda mencuci tangan setelah bermain tanah? a. Ya b. Tidak 13. Bagaimana Anda mencuci tangan? a. Dengan air saja b. Dengan air dan sabun

Pertanyaan Kebersihan Kuku 14. Apakah Anda rutin menggunting kuku (minimal 1 kali seminggu)? a. Ya b. Tidak 15. Apakah Anda memiliki kebiasaan menggigit kuku? a. Ya b. Tidak 16. Apakah Anda memiliki kebiasaan mengisap jari? a. Ya b. Tidak 17. Apakah Anda sering bermain di tanah? a. Ya b. Tidak

Pertanyaan Kebiasaan Memakai Alas Kaki 18. Apakah Anda biasa bermain lari-larian tanpa memakai alas kaki? a. Ya b. Tidak 19. Apakah Anda biasa memakai alas kaki saat berjalan? a. Ya b. Tidak

Pertanyaan Kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan 20. Apakah Anda buang air besar (BAB) di jamban? a. Ya b. Tidak 21. Apakah Anda sering buang air besar (BAB) selain di jamban (sungai, kebun, kolam, dll)? a. Ya b. Tidak

Pertanyaan Higiene Sanitasi Makanan 22. Apakah Anda sering membeli makanan yang tidak tertutup (terpapar lalat)?

a. Ya b. Tidak 23. Apakah Anda biasa makan makanan mentah (sayur, lalap, dll)? a. Ya b. Tidak 24. Apakah Anda sering membeli makanan yang tidak tertutup (terpapar lalat)? a. Ya b. Tidak

Pertanyaan Kepemilikan jamban 25. Apakah di rumah anda memiliki jamban? a. Ya b. Tidak 26. Apakah di rumah Anda memiliki septic tank? a. Ya b. Tidak 27. Berapa lama anda menguras septic tank? a. 3 tahun sekali b. Lebih dari 3 tahun