Mahdi Lapsus Dr Syahar.docx

LAPORAN KASUS HERNIA SCROTALIS DEXTRA

Disusun oleh: Rifqi Mahdi Syauqi 30101407306

Pembimbing: dr.Syahar Banu, M.Si. Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG PERIODE 18 Februari 2019 – 18 April 2019

0

LEMBAR PENGESAHAN

Nama

:

Rifqi Mahdi Syauqi

NPM

:

30101407306

Universitas

:

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Judul

:

Hernia Scrotalis Dextra

Bagian

:

Ilmu Bedah RSUD Jepara

Pembimbing :

dr.Syahar Banu, M.Si. Med, Sp.B

Semarang, 15 maret 2019

dr.Syahar Banu, M.Si. Med, Sp.B

1

STATUS ILMU BEDAH SMF BEDAH RSUD RA. KARTINI JEPARA

Nama Mahasiswa

: Rifqi Mahdi Syauqi

NIM

: 30101407306

Dokter Pembimbing : dr. Syahar Banu, Sp.B Tanggal

I.

: 15 Maret 2019

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. K

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Usia

: 60 tahun

Suku Bangsa

: Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

No. CM

:000687371

Alamat

:Plajan3/7,Pakisaji , Jepara

Tgl Masuk RS

: 9 maret 2019

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF) Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 9 Maret 2019 pukul 11.00 WIB di Poli Bedah Umum dan di dukung dengan rekam medis pasien di RSUD RA Kartini Jepara

A. Keluhan Utama Benjolan pada selangkangan kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang laki-laki datang ke Poli Bedah Umum RSUD Jepara, pada tanggal 9 Maret 2019 pukul 11.00 dengan benjolan pada di selangkangan sebelah kanan, benjolan tidak terasa nyeri, benjolan muncul sejak + 2 tahun yang lalu, benjolan awalnya kecil sebesar kelingking lalu semakin lama semakin membesar, pasien sering mengangkat berat. Mual (-), muntah (-). Biasanya benjolan sering keluar saat batuk atau mengejan dan bisa masuk dengan dibantu dengan tangan sendiri. Pasien bisa kentut dan Bab lancar.

2

C. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah di rawat di rumah sakit, Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi dan tidak memiliki riwayat DM

D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat keluhan yang serupa pada keluarga pasien. DM disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.

E. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien saat ini bekerja serabutan.

F. Riwayat Asupan nutrisi Nafsu makan pasien baik, pasien makan 3 kali sehari dengan nasi dan lauk yang bervariasi. Pasien minum sekitar 1,5 liter sehari.

G. Riwayat Kebiasaan Pasien pasien jarang berolah raga. Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS –

Keadaan Umum : Baik

–

Kesadaran : Compos Mentis

–

Tanda Vital: • Tekanan Darah : 110/80mmHg • Nadi

: 88 x/menit

• Suhu

: 36 C

• Pernapasan

: 20 kali/menit

– Antropometri: • BB

: 60 kg

• TB

: 170 cm

• IMT

: 20,76 kg/m2 (Normoweight)

– Kepala 3

• Mesocephal, rambut berwarna hitam dan putih, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. – Mata • Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) – Hidung • Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-). – Telinga • Normotia, discharge (-/-). – Mulut • Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, mulut tidak tampak kering. – Thorax Paru • Inspeksi

: bentuk normal, simetri saat statis dan dinamis,

• Palpasi

: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru

• Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

• Auskultasi

: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung • Inspeksi

: pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

• Perkusi : Batas atas jantung

: ICS II lineasternalis sinistra

Pinggang jantung

: ICS III linea parasternalis sinistra

Kanan jantung

: ICS V linea sternalis dextra

Kiri jantung

: ICS V linea midclavicula sinistra

• Auskultasi

: bunyi jantung I/II regular

– Abdomen • Inspeksi

: Sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), asites (-) hiperpigmentasi (-), spider nevi (-)

• Auskultasi

: bising usus (+) normal

• Perkusi

: timpani diseluruh lapang abdomen

• Palpasi

: defans muskular (-), nyeri tekan (-),massa (-)

4

– Kulit

: Tidak tampak kelainan

– Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar – Genital

: Tidak tampak kelainan

– Ekstremitas

:

• Atas : Dextra : CRT < 2 detik, edema (-), akral hangat (+) Sinistra : CRT < 2 detik, edema (-), akral hangat (+) • Bawah : Dextra Sinistra : edema (-), akral hangat (+)

B. STATUS LOKALIS –

–

INSPEKSI 1.

Lokasi

: Regio abdomen Dextra inferior sampai ke scrotum dextra

2.

Bentuk

: Lonjong

3.

Warna

: Sama dengan kulit sekitar

4.

Jumlah

: soliter

5.

Ulserasi

: (-)

6.

Batas

: tegas

7.

Venektasi

: (-)

PALPASI 1.

Ukuran

: 7 x 4 x 2 cm

2.

Bentuk

: Lonjong

3.

Batas

: Tidak tegas

4.

Konsistensi : Kenyal

5.

Auskultasi

: Bising usus (+)

6.

Mobilitas

: Mobile

7.

Permukaan

: Licin

8.

Fluktuasi

: (-)

9.

Nyeri tekan : (-)

10. Suhu

: sama dengan kulit sekitar

11. Pulsatif

: (-)

12. Indurasi

: (-)

13. Finger test

: teraba impuls diujung jari

14. Tes Ziemann : tidak dilakukan 15. Silk Glove Test: tidak dilakukan 16. Tes transluminasi: (-) 5

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium (09 Maret 2019) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

14,2

g/dL

12,2 – 17,2

Hematokrit

40,6

%

40 – 52

Leukosit

8, 45

/uL

3,8 – 10,6

Trombosit

315

/uL

150 – 400

LED 1 jam

41

mm/jam

LED 2 jam

69

0-15

PPT CT

4’,15’’

menit

2-6

BT

2’,00’’

Menit

1-3

Ureum

27,2

mg%

10-50

Creatinin

0,56

Mg/dl

0,6-1,1

Natrium

133,5*

mmol/L

135,0 - 147,0

Kalium

5,5

mmol/L

3,50 - 5,0

GDS

86

mg%

80-150

Kimia Klinik

Imunologi HbsAg

Negatif

Negatif

6

V.

RESUME  Clinical Reasoning Seorang laki-laki datang ke IGD RSUD Jepara, pada tanggal 9 maret 2019 pukul 11.00 dengan benjolan pada di selangkangan sebelah kanan sampai ke buah zakar kanan, benjolan terasa nyeri, benjolan muncul sejak + 2 tahun yang lalu, benjolan semakin lama semakin membesar. pasien sering mengangkat berat, Biasanya benjolan sering keluar saat batuk atau mengejan dan bisa masuk dengan dibantu dengan tangan sendiri. Pasien bisa kentut dan Bab lancar. TTV tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki dalam batas normal, Dari pemeriksaan status lokalis di regio dextra bagian inferior didapatkan benjolan berbentuk agak lonjong sampai ke scrotum dextra, warna sama dengan kulit sekitar, jumlah soliter tidak ada ulserasi, batas tegas, tidak ada venektasi, diamter 4 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak ada fluktuasi, terdapat nyeri tekan, suhu sama dengan kulit sekitar, tidak pulsatif, tidak ada indurasi, finger test (teraba impuls diujung jari), tes transluminasi (-). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiponatremi.

VI.

DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA  Diagnosis Kerja Hernia Scrotalis Dextra Reponible  Diagnosis Banding Tidak ada

VII.

TATALAKSANA Rencana Terapi Farmakologi -

Infus ringer laktat 20 tpm

-

Injeksi ketorolac 1 amp/8jam

-

O2 3 lt Canul

-

Injeksi ranitidin 1 amp/12jm

-

Injeksi ceftriaxone 1 gr/12jam

Terapi Non-Farmakologi -

Makan-makanan yang bergizi dan berserat seperti sayur dan buah-buahan

-

Banyak minum air putih

7

Rencana Terapi Operatif Laparotomy Hernioraphy

Rencana Evaluasi -

Memantau mobilisasi pasca operasi

-

Merawat luka pasien

-

Memantau status nutrisi pasien

Edukasi -

Rutin mengganti perban dan membersihkan luka

-

Perban jangan terkena air/basah, bila basah segera diganti dengan perban yang baru

-

Mengurangi hal – hal yang bisa menjadi faktor resiko terjadinya hernia seperti mengangkat barang berat, mengedan terlalu kuat, dan batuk yang terlalu kuat.

-

Menjaga pola hidup sehat dengan hindari merokok, rajin berolahraga dan makanmakanan bergizi dengan frekuensi yang teratur dan makan-makanan berserat seperti sayur dan buah-buahan

VIII. PROGNOSIS  Ad vitam

: bonam

 Ad functionam

: bonam

 Ad sanationam

: bonam

IX. LAMPIRAN

8

BAB II TINTAUAN PUSTAKA

I. Anatomi dan Fisiologi Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga otot perut (m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus dan m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea alba.

9

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar dengan meningkatkan tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara lain craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara segmental oleh n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I.

10

Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah tersebut dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum ossis pubicum (sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi lateral). Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral. Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis inguinalis yang letaknya sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di bawah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas lipatan inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas deferens dan pembuluh darah, arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh limfe. Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan: 1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak. Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck). 3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui. 4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba.

11

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon. 7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. 8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak. 9. Peritoneum 10. Superfisial dan deep inguinal ring.

12

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis inguinalis dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/ interna sampai annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran ini dilewati nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.

13

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibenlttuk oleh fascia transv ersalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya. Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi funikulus spermatikus pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n. genito femoralis. `

Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga ( Hesselbach’s

triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan batas posterior adalah fascia transversalis2. Annulus inguinalis 14

interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita.

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini, peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia inguinalis. Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari 15

ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi hernia femoralis. A. Hernia 1.

Definisi Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia. Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.

2.

Klasifikasi

a. Hernia secara umum 1) Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosaekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus. Hernia yang terjadi di dalam tubuh pasien sehingga tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya hernia diafragmatika, hernia obturatoria dan hernia winslowi. 2) Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata disebabkan benjolan 16

hernia menonjol keluar secara lengkap. Misalnya hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia epigastrium, hernia umbilikus dan hernia lumbalis. B. Hernia berdasarkan terjadinya 1) Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada semenjak pertama kali lahir. 2) Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir. C. Hernia menurut sifatnya 1. Hernia reponibel Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri. 2. Hernia irreponibel Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga disebabkan oleh perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat perlekatan. 3. Hernia incarserata Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali ke rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus antara lain perut kembung, muntah dan obstipasi. 4. Hernia strangulata Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. Disebut hernia ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. Pada keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.

17

D. Hernia menurut letaknya 1. Obturatorius Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap. Tahap pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami incarserata parsial, sering secara Ritcher atau total. 2. Epigastrika Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus. 3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen. 4. Lumbalis Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis (petit) yang berbentuk 18

segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi cranial dipanggul dorsal. 5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia Spieghel. 6. Perienalis merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah operasi melalui

perineum

seperti

prostatektomi

atau

reseksi

rectum

secara

abdominoperienal. 7. Diafragma 8. Inguinalis 9. Pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. 10. Umbilikal merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit 11. Femoralis merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia yang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah ligamentum inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar melalui fossa ovalis di lipatan paha. Batas – batas annulus femoralis antara lain ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna bermuara di dalam vena femoralis) di anterior, medial ligamentum lacunare gimbernati, posterior ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus beserta fascia, lateral m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus minoris resistantnya fascia transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti serta caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen iliopectineale (ligamentum couper)

19

12. Hernia scrotalis Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula mudah dimasukkan kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan dengan kantong hernia. Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi seperti bising usus di mana hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan lalu lebih mudah dan disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari hernia scrotalis antara lain timbul benjolan atau massa yang semakin membesar pada posisi berdiri dan akan mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil sering menangis, mengejan, batuk dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia lanjut bisa disebabkan pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dan sering partus.

Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu: - Stage 1

: hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

- Stage 2

: hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.

- Stage 3

: semua hernia direk atau hernia femoralis.

20

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas: - Kelas 1

: hernia indirek yang kecil.

- Kelas 2

: hernia indirek yang medium.

- Kelas 3

: hernia indirek yang besar atau hernia direk.

- Kelas 4

: hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe: 1.

2.

Hernia Indirek -

hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.

-

hernia inguinalis indirek sliding.

Hernia Direk - suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum. - hernia divertikular di dinding posterior. - hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga Hesselbach FASE-FASE HERNIA Secara klinis hernia memiliki 4 fase yaitu : a) Fase reponibilis (hernia reponibel) b) Fase irreponibilis (hernia irreponibel) c) Fase inkaserata (hernia inkaserata) d) Fase strangulata (hernia strangulata) 

Fase reponibilis (hernia reponibel)

Suatu keadaan dimana isi dari kantung hernia dapat kembali masuk kedalam rongga abdomen secara spontan, atau suatu keadaan dimana penonjolan viskus masih bisa masuk kembali ke dalam rongga abdomen. Isi dari kantung hernia dapat keluar jika pasien berdiri atas mengedan dan dapat masuk lagi jika pasien berbaring 

Fase Irreponibilis (hernia irreponibel)

Suatu keadaan dimana viskus hanya bisa masuk kembali kedalam rongga abdomen dengan bantuan tangan yang mendorong viskus/kantong hernia masuk ke dalam lubangnya

21



Fase inkaserata (hernia inkaserata)

Suatu keadaan dimana isis dari kantung hernia tidak dapat masuk kembali kerongga abdomen sehingga terjadi gangguan pasase usus 

Fase strangulata (hernia strangulata)

Suatu keadaan dimana isi dari kantung hernia tidak dapat masuk kembali ke rongga abdomen sehingga terjadi gangguan vaskularisasi pada viskus/kantung yang terjepit

B. Hernia inguinalis Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum peritoneal ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.

1.

Klasifikasi

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain 1) Hernia inguinalis lateralis/indirect Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui annulus inguinalis eksternus5. Hernia ini disebut juga hernia inguinalis indirect. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum, ini disebut hernia scrotalis. Kantong hernia berada di dalam m. cremaster, yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funikulus spermatikus.

22

Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian colon ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens. 2) Hernia inguinalis medialis/direct Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika inferior (lateral) dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial). Dasar trigonum Hesselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di mana bila tekanan intra abdomen yang meningkat terjadi desakan organ intraperitoneal di mana menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar melalui canalis inguinalis dan tidak ke scrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis Hernia inguinalis lateralis

Hernia inguinalis medialis

Disebut juga hernia indirect

Disebut juga hernia direct

Lateral vasa epigastrika inferior

Medial vasa epigastrika inferior

Bentuk lonjong

Bentuk bulat

Finger test (+) massa teraba di

Finger test (+) massa teraba di sisi

ujung jari

jari 23

Melalui canalis inguinalis

Tidak melalui canalis inguinalis

Biasa karena proc. vaginalis yang

Biasa karena adanya lokus minoris

terbuka

resistant

2. Etiologi Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan lebih sering pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum rotundum dan persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan juga faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum. Pada bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke dalam scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun ke dalam scrotum, processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali fibrosa tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal, seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu maka canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila canalis inguinalis kiri terbuka biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Jika ada processus vaginalis yang tetap terbuka (paten) maka akan ada hubungan antara rongga peritoneum dan regio inguinal dan scrotum. Jika ukuran processus vaginalis paten kecil, maka hanya cairan saja yang dapat masuk melewatinya sehingga terbentuk hidrokel komunikantes. Jika ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga peritoneum lain dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita. 24

Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana menutup trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperan causal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia2. Pada neonatus kurang lebih 90% processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun sekitar 30% processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan processus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat dijumpai processus vaginalis paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari 20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar. Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan canalis inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam canalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi. Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara lain - mengangkat barang yang terlalu berat - obesitas banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen. - batuk kronik - sering mengejan saat buang air besar - kehamilan 25

- aktivitas fisik yang berlebihan - kongenital, dll

Secara umum, faktor-faktor penyebab terjadinya hernia adalah: - Peningkatan tekanan intraabdominal Peningkatan tekanan intraabdominal dapat terjadi akibat dari batuk kronik, obesitas, asites, aktivitas fisik. - Penurunan integritas dinding abdomen 3. Patofisiologi Hernia inguinalis lateralis menurut Betz, (2004), disebabkan oleh factor yang pertama kelemahan dinding otot abdomen yang meliputi kelemahan jaringan, adanya daerah yang luas di ligament inguinal dan trauma. Yang kedua disebabkan peningkatan tekanan intraabdomen yang meliputi obesitas, mengangkat beban berat, mengejan, konstipasi, kehamilan, batu kronik, hipertropi prostat dan yang ketiga factor congenital. Bila kanalis inguinalis terbuka terus, karena prosesus tidak beroblitasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kangenital. Herniasi mengakibatkan cincin hernia menyempit dan menekan isi hernia sehingga menonjol keluar maka terjadi edema, indikasi pembedahan dilakukan jika penonjolan besar yang mengidentifikasikan peningkatan resiko hernia inkaserata dan nyeri hebat yang merupakan respon masuknya penonjolan melalui kanal inguinal. 4. Diagnosis Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti. a. Anamnesis Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun, sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar. Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeri abdomen yang kronis. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada 26

mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi. Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan. Gambaran klinis hernia Jenis

Reponible

Nyeri

Tampak sakit -

Toksik

-

Obstruks i -

Reponible

+

Irreponibl e Incarserat a Strangulat a b. Pemeriksaan fisik

-

-

-

-

-

-

+

+

+

-

-

++

+

++

++

-

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi hernia, apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus dievaluasi dalam keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau mengedan untuk melihat benjolan yang dikeluhkan. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang mengikuti arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu dievaluasi adalah ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau satu sisi saja. Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah medial berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral tuberculum pubicum ditekan 27

lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi hiperperistaltik, biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata). Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, thumb test dan ziemann’s test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak (finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau ujung jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam kanalis inguinalis berarti benjolan itu adalah hernia inguinalis lateralis. Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis medialis.

Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test). Pasien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari pada annulus internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan berarti defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu berupa hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.2

28

Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-masing di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis, kemudian minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2 maka benjolan itu adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia femoralis.

Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya hiperplasia prostat atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi. Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi meningkat dan tekanan darah meningkat.1 c. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut: - Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

29

- Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi. - Tes

Urinalisis

untuk

menyingkirkan

adanya

masalah

dari

traktus

genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.8 2. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis. Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse : - Retropubic - Intra abdominal - Pre peritoneal - Pre peritoneal locule

5. Diagnosis Banding 1) Hidrocele Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele (diaphanoscopy +). 30

2) Kriptokismus Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai kanalis inguinalis. 3) Limfadenopati/limfadenitis inguinalis Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.

6. Penatalaksanaan Penanganan di IGD -

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia

-

Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan NGT untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan tekanan intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter untuk pemantauan balance cairan

-

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.

Terapi operatif jika: -

Reduksi hernia yang tidak berhasil

-

Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk

-

Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur untuk inkarserata dan strangulata

-

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan.

-

Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk BPH terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.

-

Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada hernia maka operasi cyto harus dilakukan.

-

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi.

31

-

Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis

-

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali pada

pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anakanak inkaserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Berdasarkan

pendekatan

operasi,

banyak

teknik

hernioraphy

dapat

dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus abdominis ke ligament inguinal. 1. Open anterior repair Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dan membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis 32

spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi. 2. Open posterior repair Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anestesi regional atau anestesi umum. 3. Tension free repair with mesh Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.

Gambar Teknik Operasi Lichenstein

33

Gambar Setelah pemasangan mesh Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau general. 4. Laparoscopic Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan menggunakan salah satu pendekatan

transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total

extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparoskopi langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.

7.

Komplikasi Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial.

34

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan perlu mendapat pertolongan pertama. Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren Gejala / tanda

Obstruksi pada

Nyeri

usus hernia

Nekrosis/ pada

incarserata

strangulata

Kolik usus

Menetap

gangren hernia

35

Suhu badan

Normal

Normal / meningkat

Denyut nadi

Normal /

Meningkat / tinggi

meningkat

sekali

Leukosit

Normal

Leukositosis

Rangsang

Tidak ada

Jelas

Sedang / berat

Berat sekali / toksik

peritoneum Sakit

8.

Prognosis Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien hernia inguinalis direct terutama bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantong. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum pubicum, di mana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718.

2. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step approach). Edisi I. Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery Institute. New Delhi. 2003. (Ebook, di akses 10 maret 2019).

3. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-35.

4. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I. Penerbit GEM Foundation. 2004. Hal 39-58.

5. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold. 2006.

6. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.

37