Lapsus Dan Diskusi.docx

BAB 3 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama

:Ny. Syamsinir

Umur

: 58tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Nomor RM

:

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

:

Alamat

: Padang

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Minang

Negeri Asal

: Indonesia

Nomor Telp. :

ANAMNESIS Keluhan Utama Kedua tangan dan lengan yang terasa panas disertai dengan mati rasa pada jari yang semakin meningkat sejak 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang -

Awalnya 1 tahun yang lalu pasien mengeluh terdapat bercak putih di lengan atas. Kemudian, bercak-bercak putih mulai muncul di tempat lain, yakni pada kedua lengan danpunggung.

-

Kemudian bercak merah muncul di kedua lengan dan terus meluas, menyebar hingga ke wajah, leher, dada, punggung, dan kedua tungkai

-

Riwayat kulit kering ada

-

Luka-luka dan borok pada kulit tidak ada

-

Riwayat kerontokan alis, jenggot, kumis, serta rambut-rambut pada kulit lainnya tidak ada

1

-

Riwayat luka yang tidak disadari tidak ada

-

Riwayat kelopak mata tidak dapat menutup sempurna tidak ada

-

Riwayat hidung tersumbat dan sulit bernafas tidak ada

-

Riwayat timbul bengkak-bengkak merah yang nyeri tidak ada

-

Riwayat penurunan tajam penglihatan tidak ada

-

Demam disangkal

-

Riwayat tangan yang susah digerakkan tidak ada

-

Riwayat tungkai yang susah digerakkan tidak ada

-

Nyeri pada sendi tidak ada

-

Riwayat keluhan kulit lainnya seperti gatal-gatal, panas atau nyeri ada

-

Riwayat mengoleskan obat tradisional ada.

-

Pasien tinggal bersama suami dan anak pasien

-

Riwayat keluarga atau tetangga yang mempunyai keluhan yang sama tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu -

Pasien tidak pernah mengalami lesi bercak merah atau putih yang mati rasa di tempat lain sebelumnya

-

Pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi BCG

-

Pasien tidak ada riwayat batuk-batuk lama dan minum obat paket

-

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat

-

Riwayat DM tidak ada

Riwayat Pengobatan -

Pasien berobat ke RST 1 bulan yang lalu kemudian diberikan obat paket, selanjutnya dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang dan telah mendapatkan pengobatan

Riwayat Penyakit Keluarga -

Riwayat anggota keluarga pasien yang pernah memiliki keluhan bercak merah atau putih yang mati rasa tidak ada

2

-

Riwayat anggota keluarga pasien yang pernah meminum obat paket selama 6 – 12 bulan tidak ada

Riwayat pekerjaan, sosial, dan ekonomi -

Pasien seorang ibu rumah tanggadengan aktivitas fisik sedang .

Riwayat Penyakit Atopi -

Riwayat bersin-bersin pagi hari tidak ada

-

Riwayat alergi makanan tidak ada

-

Riwayat alergi obat tidak ada.

-

Riwayat mata merah, gatal, dan berair tidak ada.

-

Riwayat asma tidak ada.

-

Riwayat galigata tidak ada.

-

Riwayat keluhan alergi pada kulit tidak ada

-

Riwayat alergi serbuk sari dan bulu binatang tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Komposmentis Kooperatif

Nadi

: 88 x/menit

Napas

: 20 x/menit

Berat Badan

: 70kg

Tinggi badan

:155 cm

IMT

: 29.16kg/m2

Status gizi

: Overweight

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

KGB

: Tidak ada pembesaran

Pemeriksaan thorak

: Dalam batas normal

Pemeriksaan abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: CRT < 2 s, edema (-/-)

3

Status Dermatologikus Lokasi

: Tangan kanan, tangan kiri, lengan kanan, lengan kiri, tungkai kanan, tungkai kiri, kaki kanan, kaki kiri, punggung.

Distribusi

: Regional

Bentuk

: Tidak khas

Susunan

: Tidak khas

Batas

: Tegas - Tidak tegas

Ukuran

: Plakat

Effloresensi

: Makula eritem dan plak eritemdengan skuama putih kasar,dan hiperpigmentasi.

Status Venerologikus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Kelainan selaput

: Tidak ditemukan kelainan

Kelainan kuku

: Tidak ditemukan kelainan

Kelainan rambut

: Tidak ditemukan kelainan

Kelainan Kelenjar Limfe : Tidak terdapat pembesaran KGB

4

Pemeriksaan Sensibilitas -

Rasa raba

: Hipoestesi pada lengan atas kanan hingga tangan kanan, anestesi pada jari-jari tangan kanan, hipoestesi pada lengan atas kiri hingga lengan bawah kiri, anestesi pada tangan kiri dan jari-jari kiri, hipoestesi pada tungkai atas kanan hingga lutut kanan, anestesi pada tungkai bawah kanan, anestesi pada punggung kaki kanan dan jari-jari kaki kanan, hipoestesi pada tungkai atas kiri hingga tungkai bawah kiri, anestesi pada kaki kiri dan jari-jari kaki kiri.

-

Rasa tusuk

: Hipoestesi pada lengan kanan hingga tangan kanan, hipoestesi pada lengan kiri hingga tangan kiri, hipoestesi pada tungkai kanan hingga kaki kanan, hipoestesi pada tungkai kiri hingga kaki kiri.

Pembesaran Saraf Perifer -

N. Aurikularis Magnus Kanan : Tidak teraba pembesaran, nyeri (-) Kiri

-

: Tidak teraba pembesaran, nyeri (-)

N. Ulnaris Kanan : Tidak teraba pembesaran, nyeri (-) Kiri

-

:Tidak teraba pembesaran, nyeri (-)

N. Peroneus Lateral Kanan : Tidak teraba pembesaran, nyeri (-) Kiri

-

: Tidak teraba pembesaran, nyeri (-)

N. Tibialis Posterior Kanan :Teraba pembesaran, keras, nyeri (-) Kiri

:Teraba pembesaran, keras, nyeri (-)

Pemeriksaan Motoris:

5

-

M. orbicularis oculi

: 5/5

-

M. abductor digiti minimi

: 5/5

-

M. interoseous dorsalis

: 5/5

-

M. abductor pollicis brevis

: 5/5

-

M. tibialis anterior

: 5/5

6

Pemeriksaan kecacatan : -

Mutilasi

: Tidak ada

-

Absorbsi

: Tidak ada

-

Atrofi otot

: Tidak ada

7

-

Xerosis kutis : Ada

-

Ulkus trofik

: Tidak ada

-

Madarosis

: Tidak ada

-

Lagoftalmus : Tidak ada

-

Claw hand

: Tidak ada

-

Ape hand

: Tidak ada

-

Wrist drop

: Tidak ada

-

Dropped foot : Tidak ada

-

Facies leonina : Tidak ada

Resume Seorang perempuan berusia 58 tahun datang dengan keluhan kedua tangan dan lengan yang terasa panas disertai dengan mati rasa pada jari yang semakin meningkat sejak 3 hari yang lalu. Awalnya 1 tahun yang lalu pasien mengeluh terdapat bercak putih di lengan atas. Kemudian, bercak-bercak putih mulai muncul di tempat lain, yakni pada kedua lengan dan punggung.Riwayat kulit kering ada. Riwayat mengoleskan obat tradisional ada. Pasien tinggal bersama istri dan anak pasien. Riwayat keluarga atau tetangga yang mempunyai keluhan yang sama tidak ada. Riwayat rekan kerja yang mempunyai keluhan yang sama tidak ada. Pada pemeriksaan fisik ditemukan lesi dengan lokasi di tangan kanan, tangan kiri, lengan kanan, lengan kiri, tungkai kanan, tungkai kiri, kaki kanan, kaki kiri, punggung, wajah, distribusi regional, bentuk tidak khas, susunan tidak khas, batas tegas - tidak tegas, ukuran plakat, effloresensi makula eritem dan plak eritem dengan skuama putih kasar,dan hiperpigmentasi.

DIAGNOSIS KERJA Morbus Hansen Tipe MB dengan Kecacatan Derajat II

DIAGNOSIS BANDING -

Psoriasis vulgaris

-

Tinea

8

PEMERIKSAAN RUTIN Pemeriksaan BTA o Cuping telinga kanan : 3+ o Cuping telinga kiri

: 3+

o Jari tangan kanan

: 3+

o Jari tangan kiri

: 3+

PEMERIKSAAN ANJURAN - Kultur Bakteri DIAGNOSIS Morbus hansen tipe MB dengan Kecacatan Derajat II

TATALAKSANA  Terapi Umum: -

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit kusta disebabkan oleh infeksi M.leprae dan komplikasinya dapat menyebabkan kecacatan.

-

Menjelaskan kepada pasien untuk berobat secara teratur dan tidak boleh putus obat serta menjelaskan mengenai efek samping obat yang dapat membaik setelah obat dihentikan.

-

Menerangkan kepada pasien untuk selalu memakai sarung tangan setiap akan memegang benda panas atau setiap akan bekerja menggunakan benda tajam.

-

Selalu memakai sendal setiap akan berakifitas

-

Perawatan diri sendiri untuk mencegah luka dan merawat luka.

-

Menyarankan untuk melakukan pemeriksaan pada anggota keluarga serumah karena penyakit ini merupakan penyakit yang menular pada kontak lama dan erat.

 Terapi Khusus:  MDT-MB Hari pertama o 2 kapsul rifampisin 300mg (600mg)

9

o 3 tablet klofazimine 100 mg (300 mg) o 1 tablet dapson/DDS 100 mg Pengobatan harian : hari ke 2-28 o 1 tablet klofazimine 50 mg o 1 tablet dapson/DDS 100 mg 

Zink tab 1 x 20 mg per oral



Vitamin B complex 3x1 tab per oral



Urea krim 10% 2 x sehari

PROGNOSIS 

Quo ad Vitam

: Bonam



Quo ad Sanam

: Bonam



Quo ad Functionam

: Dubia ad Malam



Quo ad kosmetikum : Malam

10

RESEP

PRAKTIK UMUM dr. Zulhar Riyadi SIP. 001/02/22334 Praktik Senin-Jumat 19.00-21.00 Jalan Abdul Muis 14C Padang Telp. 0751-321092 Padang, 8 Desember 2019

R/Rifampicin cap 300mg No.II S1dd tab II (diminum pada hari pertama di depan petugas) φ R/Clofazimin tab 100 mg No.III S1dd tab III

φ

R/Clofazimin tab 50 mg No.XXVII S1dd tab I

φ

R/Dapsone tab 100 mg No. XXVIII S1dd tab I

φ

R/Zink tab 20 mg No. XXVIII S1dd tab I

φ

R/B complex tab 20 mg No. LXXXIV S3dd tab I

φ

R/Urea cream 10 % tube 20gr No.I Sue (aplikasikan pada kulit yang kering 2 kali sehari setelah mandi)

Pro

φ

: Ny. Syamsinir

Umur : 58 tahun Alamat : Padang

11

BAB 4 DISKUSI

Seorang pasien perempuan usia 58 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Djamil pada tanggal 8 Januari 2019 dengan keluhan kedua tangan dan lengan yang terasa panas disertai dengan mati rasa pada jari yang semakin meningkat sejak 3 hari yang lalu. Awalnya 1 tahun yang lalu pasien mengeluh terdapat bercak putih di lengan atas. Kemudian, bercak-bercak putih mulai muncul di tempat lain, yakni pada kedua lengan dan punggung. Kusta merupakan penyakit infeksi kronik granulomatosa yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae yang bersifat intraselular obligat. Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat. Seseorang yang terinfeksi M.lepraegejala klinis yang akan timbul tergantung dari respon tubuh terhadap mikroorganisme tersebut. Apabila imunitas seluler orang tersebut bagus dan kuat, maka gejala klinis yang terjadi adalah MH tipe tuberkuloid. Apabila imunitas selulernya lemah, maka gejala klinisnya adalah MH tipe lepramatosa. Sumber infeksi pada kasus ini sulit untuk diidentifikasi berdasarkan anamnesis. Tidak ditemukannya keluarga, tetangga sekitar rumahnya maupun rekan kerja yang mengalami keluhan seperti pasien. Masa inkubasi penyakit ini cukup lama yaitu berkisar 4 hari sampai dengan 40 tahun. Hal ini mengingat evidence dari morbus hansen bawah rute penularan dapat melalui kontak langsung.Saraf perifer merupakan lokasi pertama yang diserang, kemudian lanjut mengenai kulit hingga menyebabkan gejala berupa kulit yang mati rasa, dan dapat menyerang organ lain kecuali susunan saraf pusat. Cardinal sign morbus hansen adalah lesi kulit yang mati rasa (makula/plak hipopigmentasi/ eritematous/ hipoestesi) penebalan saraf tepi yang disertai dengan gangguan fungsi saraf. Berdasarkan tanda-tanda klinis diatas kita bisa menduga diagnosis penyakit kusta secara klinis saja. Jika terdapat tanda kulit yang mati rasa ataupun ditemukan BTA saja yang positif maka dapat ditegakkan kusta pada penderita. Pada pemeriksaan fisik ditemukan lesi dengan lokasi di tangan kanan, tangan kiri, lengan kanan, lengan kiri, tungkai kanan, tungkai kiri, kaki kanan,

12

kaki kiri, punggung, wajah, distribusi regional, bentuk tidak khas, susunan tidak khas, batas tegas - tidak tegas, ukuran plakat, effloresensi makula eritem dan plak eritem dengan skuama putih kasar,erosi, krusta, ulkus dan hiperpigmentasi. Berdasarkan kriteria WHO, lesi dapat diklasifikan sebagai kusta Multi Basiler (MB). Terapi umum yang diberikan adalah menjelaskan tentang penyebab penyakit kusta, penularan, pengobatan dan pencegahan kecacatan, menjelaskan lama pengobatan penyakit kusta, menjelaskan efek samping obat penyakit kusta, memberikan edukasi anggota keluarga yang serumah agar diperiksa karena kusta dapat muncul tanpa gejala klinis yang jelas.Terapi khusus yang diberikan berupa MDT-MB hari pertama2 kapsul rifampisin 300mg (600mg), 3 tablet klofazimine 100 mg (300 mg), 1 tablet dapson/DDS 100 mg. Pengobatan harian : hari ke 2-28, 1 tablet klofazimine 50 mg, 1 tablet dapson/DDS 100 mg, Zink tab 1 x 20 mg per oral, Vitamin B complex 3x1 tab per oral, dan Tupepe krim 2% 2x sehari. Untuk mencegah resistensi, pengobatan tuberkulosis telah menggunakan multidrug treatment (MDT). Selain untuk mencegah resistensi, MDT digunakan sebagai usaha untuk memperpendek masa pengobatan. Untuk prognosis kesembuhan dan kehidupan pada pasien ini adalah bonam selama pasien dapat berobat dan kontrol teratur, prognosis fungsi adalah dubia ad malam karena sudah terdapat hipoestesi, serta prognosis kosmetik adalah malam karena terdapat lesi yang luas.

13