Laporan Praktik Gerontik Dm Yuan.docx

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA NY.S DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG TOPAZ RS KENSARAS

DISUSUN OLEH : YUANI FITRIA W 1808131

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES KARYA HUSADA SEMARANG 2018

LAPORAN PRAKTIK ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS

Hari & Tanggal pengkajian : Senin, 4 Maret 2019 A.

IDENTITAS UMUM Identitas Klien Nama

: Ny. S

Umur

: 70 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SD

Alamat

: Bergas

Pekerjaan/Riwayat pekerjaan

: Pedagang

Diagnosa Medis

: Diabetes Mellitus

Identitas Penanggungjawab

B.

Nama

: Ny. T

Umur

: 53 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Bergas

Hub dengan klien

: Anak kandung

KELUHAN UTAMA Klien mengeluh kedua kakinya terasa kesemutan namun tidak mati rasa.

C.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Klien mengatakan sudah lama mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini yaitusejak 3 bulan yang lalu. Klien mengatakan sudah minum obat untuk DM dan kolesterol namun tidak rutin. Klien rutin datang ke Posbindu setiap satu bulan sekali. Kontrol terakhir hasil GDS = 251 mg/dl, kolesterol = 386 mg/dl. Obat yang diminum Metformin 500 mg 3x1, Simvastatin 10 mg 1x1. Klien mengatakan masih suka makan gorengan dan makanan bersantan dan minum yang manis. Klien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu mempunyai keluhan cepat merasa lelah saat beraktivitas.

D.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit DM dan kolesterol tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Selama 5 tahun klien tidak rutin minum obat untuk DM dan kolesterol, klien juga tidak mengatur pola makannya, klien masih mengkonsumsi banyak gula dan makanan berminyak. Klien pernah menjalani operasi hernia pada tahun 2011.

E.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Anak klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan anggota keluarga terdahulu, namun anak-anak klien belum ada yang menderita penyakit DM maupun kolesterol tinggi.

F.

RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Ny. S tinggal dirumah bersama dengan istrinya. Rumah anak-anak Ny. S bersebelahan dengan rumah Ny. S. Lingkungan tempat tinggal Ny. S bersih, jalan rata namun agak licin karena berlumut, tidak ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumahdari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding, penerangan di rumah Ny. S cukup terang pada siang karena terdapat jendela dan ventilasi yang dibuka setiap pagi dan pada malam hari lampu penerangan cukup terang namun penerangan di kamar mandi agak redup.

G.

RIWAYAT REKREASI Klien mengatakan tidak pernah berpergian jauh. Sehari-hari klien menghabiskan waktu di dalam rumah, klien mengisi waktu luang dengan membaca majalah.

H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN 1. Sumber Pendapatan : Selama ini, biaya kehidupan Ny. S tercukupi oleh anak-anak Ny. S, makan dan keperluan sehari-hari Ny. S disediakan oleh anak-anak Ny.S. 2. Sumber Support Sosial : Ny. S mendapat dukungan sosial dari istri, anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal saling berdekatan dengan rumah Ny. S. Ny. S juga mendapat dukungan dari teman-teman lansia di lingkungannya yang rutin bertemu saat datang di Posyandu lansia dan puskesmas.

I.

DESKRIPSI HARI KHUSUS Ny. S mengatakan hari khusus bagi dirinya adalah hari Idul Fitri karena pada hari itu semua keluarganya berkumpul dan merayakan hari itu bersama-sama.

J.

TINJAUAN PER SISTEM 1

2

Keadaan Umum

:

Baik

a

Tekanan darah

:

130/80 mmHg

b

Nadi

:

82 x/menit

c

RR

:

23 x/menit

d

Suhu

:

36,5 C

:

Coklat

Kulit dan kuku Inspeksi a

Warna kulit Warna kuku

tampak kecoklatan, tampak menebal dan mengeras

b

Lesi

:

tidak ada lesi

c

Pigmentasi berlebih

:

tidak ada pigmentasi berlebih

d

Jaringan parut

:

tidak ada jaringan parut

e

Distribusi rambut

:

rambut tipis, beruban

f

Kebersihan kuku

:

kuku terpotong pendek, rapi dan bersih

g

Kelainan pada kuku

:

tidak ada kelainan pada kuku

h

Bulla (lepuh)

:

tidak terdapat bulla (lepuh)

i

Ulkus

:

tidak terdapat ulkus

Palpasi

3

a

Tekstur

:

tekstur kulit keriput

b

Turgor

:

turgor kulit kering, akral dingin

c

Pitting edema

:

tidak terdapat pitting edema

d

Capilarry refill time

:

4 detik

Kepala Inspeksi a

Bentuk kepala

:

Bentuk kepala mesocepal

b

Kebersihan

:

Bersih, tidak ada ketombe dan kotoran

c

Warna rambut

:

Putih beruban

d

Kulit kepala

:

Bersih, tidak terdapat ketombe, tidak terdapat lesi.

e

Distribusi rambut

:

Merata

f

Kerontokan rambut

:

Tidak ada

g

Benjolan di kepala

:

Tidak ada benjolan di kepala

h

Temuan/keluhan lain

:

Tidak ada

Palpasi

4

a

Nyeri kepala

:

Tidak ada nyeri kepala

b

Temuan/keluhan lain

:

Tidak ada

Mata

Inspeksi a

Ptosis

:

Ya, ada penurunan kelopak mata bagian atas.

b

Iris

:

Warna kecoklatan

c

Konjungtiva

:

Konjungtiva tidak anemis

d

Sklera

:

Sklera tidak ikterik

e

Kornea

:

Kornea jernih

f

Pupil

:

Isokor

g

Peradangan

:

Tidak ada peradangan

h

Katarak

:

Tidak ada katarak

j

Gerak bola mata

:

Gerakan bola mata simetris

k

Alat bantu penglihatan

:

Klien menggunakan kaca mata baca

:

Tidak terdapat nyeri tekan pada kelopak mata, tidak terdapat kantung mata

Palpasi a

5

Kelopak mata

Telinga Inspeksi a

Bentuk telinga

:

Bentuk telinga simetris

b

Lesi

:

Tidak terdapat lesi

c

Peradangan

:

Tidak tampak adanya peradangan pada telinga

d

Kebersihan telinga luar

:

Telinga luar tampak bersih

e

Kebersihan lubang telinga

:

Tampak adanya sedikit serumen pada kedua telinga

f

Membran timpani

:

Membran timpani utuh

g

Fungsi pendengaran

:

Fungsi pendengaran mulai menurun, klien sudah tidak mampu mendengar suara yang pelan

Palpasi a 6

Daun telinga

:

Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan pada daun telinga

Hidung dan sinus Inspeksi a

Bentuk

:

Bentuk hidung simetris

b

Peradangan

:

Tidak tampak adanya peradangan pada hidung

c

Penciuman

:

Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau

Palpasi

7

a

Sinusitis

:

Tidak tampak adanya sinusitis

b

Temuan / keluhan lainnya

:

Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung

Mulut dan tenggorokan Inspeksi b

Mukosa

:

Mukosa bibir lembab

c

Bibir pecah-pecah

:

Tidak ada

d

Kebersihan gigi

:

Gigi tampak bersih

e

Gigi berlubang

:

Tidak ada

f

Gusi berdarah

:

Tidak ada perdarahan pada gusi

g

Kebersihan lidah

:

Lidah tampak kotor

h

Pembesaran tonsil

:

Tidak tampak adanya pembesaran tonsil

i

Temuan yang lain

:

Tidak ada stomatitis, tidak ada kesulitan menelan makanan, namun klien mempunyai kesulitan untuk mengunyah makanan karena sudah

banyak gigi yang tanggal 8

Leher Inspeksi kesimetrisan leher

:

Leher tampak simetris

Palpasi

9

a

Kelenjar limfe

:

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

b

Pembesaran kelenjar tyroid

:

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada dan tulang belakang Inspeksi

10

a

Bentuk dada

:

Bentuk dada simetris

b

Kelainan bentuk dada

:

Tidak ada kelainan bentuk dada

c

Kelainan tulang belakang

:

Tidak terdapat kelainan tulang belakang

Pernafasan Inspeksi a

Pengembangan dada

:

Pengembangan dada simetris

b

Pernafasan

:

Irama nafas teratur

c

Retraksi interkosta

:

Tidak ada retraksi interkosta

d

Nafas cuping hidung

:

Tidak ada pernafasan cuping hidung

Palpasi a

Taktil fremitus

:

Taktil fremitus kanan = taktil fremitus kiri

b

Pengembangan dada

:

Pengembangan dada simetris

Perkusi

:

Perkusi sonor

Auskultasi

:

Bunyi nafas vesikuler

a

Suara tambahan

:

Tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi dan krekles

b

Temuan / keluhan lainnya

:

Tidak teraba massa dan nyeri tekan

pada area dada 11

Kardiovaskuler Inspeksi

:

Ictus cordis tampak

Palpasi

:

Ictus cordis teraba pada ICV midclavicula sinistra

a

Iktus kordis

:

Tidak tampak

b

Nadi radialis

:

82 x/menit teraba teratur

:

Redup

:

Bunyi jantung I, dan II murni. Tidak terdengar suara tambahan

Inspeksi

:

Bentuk abdomen datar

Auskultasi

:

Peristaltik usus 10 x/menit

Perkusi

:

Timpani

Palpasi

:

Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.

Perkusi Auskultasi a 12

14

15

Bunyi jantung

Gastrointestinal

Perkemihan a

Warna urin

:

Warna urin kuning

b

Jumlah urin

:

± 1500 cc/hari

c

Nyeri saat BAK

:

Tidak nyeri saat BAK

d

Hematuria

:

Tidak ada hematuria

e

Rasa terbakar saat BAK

:

Tidak ada rasa terbakar saat BAK

f

Perasaan tidak lampias (anyanganyangan)

:

Tidak ada

g

Mengompol

:

Tidak ada

h

Tidak bisa BAK

:

Tidak ada

Muskuloskeletal

Inspeksi a

Lesi kulit

:

Tidak ada

b

Tremor

:

Ada Klien jarang memakai alas kaki

Palpasi

16

a

Tonus otot ekstremitas atas

:

Baik

b

Tonus otot ekstremitas bawah

:

Baik

c

Kekuatan ekstremitas atas

:

Kuat (skor 5)

d

Kekuatan ekstremitas bawah

:

Kuat (skor 5)

e

Rentang gerak

:

Klien mampu bergerak dengan bebas

f

Edema kaki

:

Tidak terdapat edema

g

Refleks Bisep

:

Kanan (+) Kiri (+)

h

Refleks Trisep

:

Kanan (+) Kiri (+)

j

Refleks patella

:

Kanan (+) Kiri (+)

j

Refleks Achilles

:

Kanan (+) Kiri (+)

k

Deformitas sendi

:

Tidak ada

l

Nyeri ekstremitas

:

Kesemutan pada kedua kaki

SSP (N I – XII) a

Olfaktori

:

Fungsi penciuman baik. Klien masih dapat membedakan bau

b

Optikus

:

Fungsi penglihatan sudah berkurang. Klien tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan jelas, klien menggunakan alat bantu kaca mata untuk membaca

c

Okulomotorius

:

Gerakan bola mata simetris

d

Throklear

:

Klien mampu menggerakan bola mata ke atas dan ke bawah

17

18

K.

e

Trigeminus

:

Klien mampu mengunyah

f

Abdusen

:

Baik

g

Facialis

:

Bentuk bibir simetris

h

Auditori

:

Fungsi pendengaran sudah mulai menurun

i

Glosofaringeal

:

Klien mampu merasakan sensasi rasa pada lidah

j

Vagus

:

Klien mampu menelan makanan

k

Aksesorius

:

Klien mampu menoleh ke kiri dan ke kanan, klien mampu mengangkat kedua bahu dengan simetris

l

Hipoglosus

:

Pengucapan kata masih jelas, tidak ada pelo

Sistem Endokrin a

Pembesaran tiroid

:

Tidak ada pembesaran tiroid

b

Riwayat penyakit metabolik

:

Terdapat riwayat penyakit metabolik seperti DM

Genetalia dan anal a

Kebersihan

:

Bersih

b

Haemoroid

:

Tidak ada haemoroid

c

Kesan (bau)

:

Tidak ada bau pesing atau bau tidak enak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL 1

Psikososial Hubungan dengan orang lain

:

Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan istri, anak, menantu ,cucu, cicitdan orang-orang lain di sekitarnya.

Kebiasaan lansia berinteraksi dengan

:

Ny. S berinteraksi dengan teman

teman

2

3

lansia saat datang di Posbindu.

Stabilitas emosi

:

Ny. S selalu tenang dan tidak pernah marah-marah.

Harapan klien

:

Klien mengatakan ingin tubuhnya sehat.

Frekuensi kunjungan keluarga

:

Keempat anak Ny. S tinggal berdekatan dengan rumah Tn.S, hanya 1 anak Ny. S yang tinggal di luar kota dan mengunjungi Ny. S 3 bulan sekali.

Pertengkaran dengan teman

:

Klien mengatakan tidak ada pertengkaran dengan temantemannya

Curiga dengan teman

:

Tidak ada

Pekerjaan

:

Klien Ny. S sudah tidak bekerja lagi, dulu Ny. S bekerja sebagai pedagang.

Penghasilan

:

Saat ini biaya kehidupan Ny. S dipenuhi oleh anak-anak Tn.S

Asuransi kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan

:

Klien Ny. S memiliki jaminan kesehatan (BPJS).

Jumlah keluarga

:

Klien memiliki 5 orang anak,5 orang menantu, 12 cucu dan 3 cicit

Sosial Ekonomi

Identifikasi masalah emosional Pertanyaan tahap 1

:

Mengalami kesulitan tidur?

:

Klien tidak mengatakan mengalami kesulitan tidur.Klien dapat tidur pada siang hari dan pada malam hari tidak sering terbangun.

Merasa gelisah?

:

Klien mengatakan tidak mempunyai perasaan gelisah.

L.

Sering murung dan menangis sendiri?

:

Klien mengatakan tidak pernah merasa murung dan menangis. Klien mengatakan selalu bahagia dan bersyukut.

Sering khawatir?

:

Klien mengatakan kawatir bila badan tidak sehat.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN Indeks KATZ Klien Ny. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks No Kriteria

Skor

Keterangan

1.

10

Frekuensi 3 x sehari

Makan 5 : bantuan

Jumlah 1 piring/sekali makan

10 : mandiri

Jenis nasi, sayur, lauk 2.

3.

Minum

10

Frekuensi 5 x sehari

5 : bantuan

Jumlah ± 1000 cc

10 : mandiri

Jenis air putih

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya

15

10 : bantuan 15 : mandiri 4.

Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)

5

Frekuensi 1 x sehari pada sore hari

No Kriteria

Skor

Keterangan

0 : bantuan 5 : mandiri 5.

Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh dan menyiram)

10

5 : bantuan 10 : mandiri 6.

Mandi

15

5 : bantuan 15 : mandiri 7.

Jalan di permukaan datar

5

0 : bantuan 5 : mandiri 8.

Naik turun tangga

10

5 : bantuan 10 : mandiri 9.

Mengenakan pakaian

10

5 : bantuan 10 : mandiri 10. Kontrol Bowel (BAB)

10

5 : bantuan

Frekuensi 2 hari sekali Konsistensi lunak

10 : mandiri 11. Kontrol Bladder (BAK)

10

5 : bantuan

Frekuensi 5-7 x/hari Warna kuning

10 : mandiri 12. Olahraga/latihan

10

Klien berolahraga jalan

No Kriteria

Skor

5 : bantuan

Keterangan kaki setiap pagi hari.

10 : mandiri 13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang

10

5 : bantuan

Frekuensi setiap hari dengan membaca majalah.

10 : mandiri Keterangan : 130

: Mandiri

65-125 : Ketergantungan sebagian 60

: Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Ny. S memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. S dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON Aspek yang Dikaji

Score

Kondisi fisik umum : Baik

4

Kesadaran Komposmentis

4

Akivitas Ambulan

4

Mobilitas Bergerak bebas

4

Aspek yang Dikaji

Score

Inkontinensia Tidak ada

4

Total Score

20

Kategori skor : 16-20 : Kecil sekali/tak terjadi 12-15 :Kemungkinan kecil terjadi <12

: Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan : Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Ny. S memperoleh total skor 20 yang berarti Ny. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

M. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN 1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner) No .

Pertanyaan

Benar

Salah

Ket.

1.

Tanggal berapa hari ini?

√

Klien menjawab tanggal 1

2.

Hari apa sekarang?

√

Klien menjawab hari ini hari Kamis

3.

Apa nama tempat ini?

√

Klien menjawab ini adalah rumahnya

4.

Dimana alamat anda?

√

Klien menjawab di Bergas

5.

Berapa umur anda?

√

Klien menjawab 70 tahun

6.

Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)?

√

Klien menjawab 1948

7.

Siapa presiden Indonesia sekarang?

√

Klien menjawab jokowi

8.

Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√

Klien menjawab sby

9.

Siapa nama ibu anda?

√

Klien menjawab Nasti

10.

Berapa 20-3? Tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun berurutan.

√

Klien menjawab 20-3 = 17

Jumlah

10

17 -3 = 14

Interpretasi Hasil : Salah 0-2

: Fungsi intelektual utuh

Salah 3-4

: Kerusakan intelektual ringan

Salah 5-7

: Kerusakan intelektual sedang

Salah 8-10

: Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan : Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. S menjawab 10 pertanyaan dengan benar dan menjawab 0 pertanyaan dengan salah.

Berdasarkan hasil pemeriksaan, Ny. S termasuk dalam kategori Fungsi intelektual utuh.

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) No

Aspek kognitif

Nilai maks

Nilai klien

Kriteria

1

Orientasi

5

5

Menyebutkan dengan benar □ Tahun : 2018 (benar) □ Musim : kemarau (benar) □ Tanggal : 01 (benar) □ Hari: Kamis (benar) □ Bulan :November (benar)

Orientasi

5

5

Dimana kita sekarang □ Kabupaten temanggung (benar) □ Kecamatan parakan (benar) □ Kelurahan Bergas (benar) □ Dusun Bergas (benar) □ RW 01 (benar)

2

Registrasi

3

3

Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) □ Obyek 1 : Rumah Sakit(benar)

No

Aspek kognitif

Nilai maks

Nilai klien

Kriteria □ Obyek 2 : Kantor (benar) □ Obyek 3 : Puskesmas (benar)

3

Perhatian dan kalkulasi

5

1

Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali 100 - 7 = 93 93 - 7 = 87

4

Mengingat

3

3

Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing obyek □ Obyek 1 : Rumah Sakit(benar) □ Obyek 2 : Kantor (benar) □ Obyek 3 : Puskesmas (benar)

5

Bahasa

9

5

Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien □ Mengetahui nama : kertas(benar) Minta pada klien untuk mengulang kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 poin.

No

Aspek kognitif

Nilai maks

Nilai klien

Kriteria □ Tak ada jika (salah) □ Dan (salah) □ Atau (salah) □ Tetapi (salah)

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan anda. Lipat dua dan taruh di lantai” □ Ambil kertas (benar) □ Lipat dua (benar) □ Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal berikut Tutup mata anda □ Aktifitas sesuai perintahTutup mata anda (benar) Total nilai

23

>23

: Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22

: Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17

: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :

Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny.S memperoleh total skor sebanyak 22, Ny. S termasuk dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental baik.

3. Skala depresi No

Pertanyaan

Jawaban yang sesuai

1

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda

TIDAK

ya

2

Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda?

tidak

YA

3

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

tidak

YA

4

Apakah anda merasa sering bosan?

tidak

YA

5

Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?

TIDAK

-

6

Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?

-

YA

7

Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?

TIDAK

ya

8

Apakah anda merasa sering tidak berdaya?

tidak

YA

9

Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

-

YA

10

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

tidak

YA

11

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan?

TIDAK

ya

12

Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?

tidak

YA

13

Apakah anda merasa penuh semangat?

TIDAK

-

14

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak

tidak

YA

No

Jawaban yang sesuai

Pertanyaan ada harapan?

15

Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda?

-

Total score

5

*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1 Keterangan : Score 5 -9

: Kemungkinan depresi

Score 10 atau lebih

: Depresi

Interpretasi/kesimpulan : Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi,Ny.S memperoleh total skor sejumlah 5 sehingga Ny. S dapat dikategorikan dalam kategori kemungkinan depresi.

N.

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN Kebiasaan merokok

:

Ny. S tidak pernah merokok.

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari 1

2

3

Kebutuhan nutrisi Frekuensi makan

:

3 x sehari, teratur

Jumlah makanan yang dihabiskan

:

1 porsi habis

Snack

:

Kadang-kadang

Frekuensi minum

:

6 gelas

Jenis minuman

:

Air putih, susu, kopi

Pemenuhan cairan

Pola kebiasaan tidur

YA

4

5

6

Jumlah waktu tidur

:

8 jam

Gangguan tidur

:

Tidak ada. Tn.S dapat tidur nyenyak pada malam hari dan dapat tidur siang

Penggunaan waktu luang

:

Membaca majalah

Frekuensi BAB

:

1 hari sekali

Konsistensi

:

Lembek

Gangguan BAB

:

Tidak ada gangguan dalam BAB

Frekuensi

:

6-7 kali/hari

Warna urin

:

Kuning jernih

Gangguan BAK

:

Tidak ada gangguan dalam BAK

:

Tidak ada. Ny. S hanya menghabiskan waktu dirumah

Mandi

:

1x sehari pada oagi hari

Memakai sabun

:

Ya

Sikat gigi

:

2x sehari pagi dan sore

Menggunakan pasta gigi

:

Ya

Pola eliminasi BAB

Pola eliminasi BAK

Pola aktifitas Kegiatan produktif yg dilakukan

7

Pola pemenuhan personal hygiene

Berganti pakaian bersih

1x sehari pagi setelah mandi

O. PROGRAM TERAPI No

Nama obat

Dosis

1

Metformin

500 mg

3x1

2

Simvastatin

10 mg

1x1

P.

ANALISA DATA Hari/ Tgl/ Jam

Data

Etiologi

Problem

Senin

DS :

Hiperglikemi (DM)

Ketidak-efektifan perfusi jaringan perifer

4/03/19

 Klien mengeluh kedua kakinya terasa kesemutan namun tidak

09.00

mati rasa.  Klien

(00204) Komplikasi vaskuler

mengatakan

sudah lamamengalami keluhankesemutan seperti dirasakan

saat

yang

Mikro vaskuler

ini yaitu sejak 3

bulan yang lalu. DO :  CRT 4 detik.  Turgor kulitkering, akral dingin

Neuropati

Parestesia

Senin , 4/03/19

DS :

Hiperglikemi (DM)

 Klien mengatakan sejak 3 bulan

Keletihan (00090)

yang lalu mempunyai keluhan

09.05

cepat

merasa

lelah

saat

beraktivitas.

Glukosa intrasel menurun

DO : S Proses pembentukan ATP/energi terganggu termasuk dalam kategori mandiri

 Indeks

KATZ

Klien Ny.

dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi,pergi

ke

toilet

dan Kelesuan fisiologis

berpindah.  TD : 130/80 mmHg  Nadi : 82 x/menit  RR : 23 x/menit senin 4/03/19 09.10

DS:

Keletihan Hiperglikemi (DM)

 Klien

mengatakanfungsi

penglihatannya sudah berkurang,

Komplikasi vaskuler sudah tidak mampu lagi melihat Mikro vaskuler

Resiko Cedera (00035)

jarak jauh dengan jelas, dan menggunakan alat bantu kaca mata untuk membaca.  Klien mengeluh

Retinopati

kakinya

Penglihatan tidak jelas kesemutan tapi tidak mati rasa.  Klien mengatakan jarang Gangguan sensasi memakai alas kaki. DO :  Lingkungan tempat tinggal Ny. S bersih, jalan rata namun agak licin karena berlumut, tidak adasampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding, penerangan di rumah Ny. S cukup terang pada siang karena terdapat jendela dan ventilasi yang dibuka setiap pagi dan pada

malam hari lampu penerangan cukup terang namun penerangan di kamar mandi agak redup.  Klien mampu bergerak dengan bebas.  Ada tremor.  Barthel Indeks Ny. S memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. S dalam kategori mandiri. Senin 04/03/19 09.15

DS :

Kurangnya informasi tentang

 Klien mengatakan masih suka makan gorengan dan makanan bersantan

dan

minum

penyakit

yang

manis.  Klien mengatakan mengetahui

Kurang pengetahuan tentang dan program terapeutik kolesterol tinggi sejak 5 tahun menderita

penyakit

DM

yang lalu. Selama 5 tahun klien tidak rutin minum obat untuk DM dan kolesterol, klien juga tidak

Ketidak-efektifan manajemen kesehatan (00078)

mengatur pola makannya, klien masih

mengkonsumsi

banyak

gula dan makanan berminyak. DO :  GDS = 251 mg/dl  kolesterol = 386 mg/dl.  Terdapat parestesia dan retinopati diabetik.  SPMSQ : Ny. S termasuk dalam kategori intelektual normal.  MMSE : Ny. S termasuk dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental baik.  Skala Depresi : Ny. S dapat dikategorikan

dalam

kategorikemungkinan depresi.

Q.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes melitus (00204). 2. Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (00090). 3. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (00035) 4. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).

S.

INTERVENSI KEPERAWATAN No .

Hari/Tgl/J am

Diagnosa Keperawatan

Tujuan/Kriteria Hasil

1.

Senin

Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes melitus (00204).

Domain II : Domain II : Yuan Kesehatan Fisiologi Fisiologis Kompleks Kelas : Jantung Paru Kelas : Manajemen Perfusi Jaringan Outcomes : Perfusi Jaringan Perifer Intervensi : (0407) Pencegahan Sirkulasi (4070) Indikator : a. Lakukan a. Pengisian penilaian kapiler jari (4 sirkulasi perifer 5) (nadi perifer) b. Suhu kulit secara ujung kaki dan komprehensif. tangan (3 - 4) b. Monitor panas, c. Parestesia (3 kemerahan, 4) nyeri, parestesia pada ekstremitas. c. Ajarkan klien cara perawatan kaki dan kuku. d. Ajarkan senam kaki diabetik. e. Anjurkan klien menggunakan pelembab pada kulit kaki yang kering.

4/03/19 09.15

2.

Senin 4/03/19 09.20

Keletihan Domain I : Fungsi berhubungan Kesehatan dengan kelesuan Kelas : fisiologis Pemeliharaan

Rencana Keperawatan

Domain I : Fisiologis Dasar Kelas : Manajemen Aktivitas dan

Ttd

Yuan

(00090).

Energi

Latihan

Outcomes : Tingkat Kelelahan (0007)

Outcomes : Manajemen Energi (0180)

Indikator : a.

Kelelahan (3 -

b.

4) Kelesuan (3 -

c.

4) Tingkat

a. Diskusikan dengan

klien

jenis

dan

banyaknya stres

(3 - 4)

aktivitas

yang

bisa dilakukan. b. Anjurkan klien menjaga asupan nutrisi adekuat. c. Monitor sistem kardiorespirasi klien (TD, nadi, RR). d. Lakukan ROM aktif/pasif untuk mengurangi ketegangan otot. e. Anjurkan tidur

3.

Senin 4/05/19 09.25

Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (00035).

Domain IV : Pengetahuan tentang Kesehatan & Perilaku Kelas : Pengetahuan tentang Kesehatan Outcomes : Pengetahuan Pencegahan Jatuh (1828)

siang. Domain IV : Keamanan Kelas : Manajemen Risiko Outcomes : Pencegahan Jatuh (6490) a. Anjurkan keluarga klien menyediakan

Yuan

Indikator : a. Alas kaki yang tepat (2 - 4) b. Penggunaan pencahayaan lingkungan yang benar (2 4) c. Strategi untuk menjaga permukaan lantai tetap aman (2 - 4) d. Kondisi kronis yang meningkatkan risiko jatuh (2 4) 4.

Senin 4/03/19 09.25

Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).

Domain IV : Pengetahuan tentang Kesehatan & Perilaku Kelas : Manajemen Kesehatan Outcomes : Manajemen Diri : Diabetes (1619)

pencahayaan yang cukup terang. b. Anjurkan klien menggunakan alas kaki yang aman. c. Anjurkan klien menghindari permukaan lantai yang licin. d. Ajarkan klien untuk memodifikasi gaya berjalan (terutama kecepatan dan pergerakan). Domain III : Yuan Perilaku Kelas : Pendidikan Pasien Outcomes : Pengajaran : Proses Penyakit (5602)

a. Kaji tingkat pengetahuan Indikator : klien tentang proses penyakit a. Melakukan b. Berikan penyuluhan tindakan tentang pencegahan penyakit klien dengan (Diabetes perawatan kaki Mellitus). c. Jelaskan (1 - 4) tentang program b. Menjalani terapi. aturan

c.

d.

e.

f.

pengobatan d. Diskusikan sesuai resep (2 tentang 4) perubahan gaya Memantau hidup. glukosa darah e. Ajarkan (3 - 5) teknik Mengikuti diet relaksasi otot yang progresif. direkomendasik an (2 - 4) Berpartisipasi dalam olahraga yang direkomendasik an (1 – 4) Melakukan kebiasaan hidup secara rutin (2 4)

T.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Tanggal DX

Implementasi

Respon

TTD

1.

Mengajarkan senam kaki diabetik.

S : Ny. S mengatakan sudah memahami langkah-langkah senam kaki diabetik dan akan rutin mempraktekkan senam.

Yuan

Selasa 5/03/2019 09.30

O : Ny. S mampu mempraktekkan senam kaki diabetik. 1.

Selasa 5/03/2019

2. Mengajarkan klien cara perawatan kaki dan kuku.

10.00

S : Ny. S mengatakan sudah memahami cara merawat kaki dan kuku, dan akan mempraktekkannya.

Yuan

O : Ny. S mampu menyebutkan kembali cara merawat kaki dan kuku.

1.

Selasa 5/03/2019 10.30

3. Menganjurkan klien menggunakan pelembab pada kulit kaki yang kering.

S : Ny. S mengatakan akan menggunakan lotion pada kulit kakinya.

Yuan

O : Ny. S mengoleskan lotion pada kulit kaki dan kulit yang kering. 2.

selasa 5/03/19 11.00

4. Berdiskusi dengan klien jenis dan banyaknya aktivitas yang bisa dilakukan.

S : Ny. S mengatakan aktivitas yang bisa dilakukan hanya kebutuhan dasar seperti ke kamar

Yuan

mandi dan makan, dan mengisi waktu luang dengan membaca majalah. O : Ny. S mampu memilih dan membatasi aktivitas fisiknya. 2.

Rabu 6/03/19 09.15

2.

Rabu 06/03/19 09.45

1.

Rabu 06/03/19 10.00

2.

Rabu 06/03/19 10.00

5. Melatih ROM aktif untuk mengurangi ketegangan otot.

S : Ny. S mengatakan otot-ototnya terasa lemas setelah dilatih.

6. Menganjurkan klien menjaga asupan nutrisi adekuat dan menganjurkan untuk tidur siang.

S : Ny. S mengatakan akan tetap makan 3 kali sehari dan tidur siang jika bisa.

7. Monitoring panas, kemerahan, nyeri, parestesia pada ekstremitas, pengisian kapiler perifer.

S : Ny. S mengatakan kesemutan sudah berkurang dan sudah berlatih senam kaki.

8. Monitoring sistem kardiorespirasi klien (TD, nadi, RR).

S : Ny. S mengatakan sudah membatasi aktivitasnya.

Yuan

O : Ny. S mampu mengikuti gerakan dengan benar. Yuan

O : Ny. S tampak segar. Yuan

O : Tidak ada kemerahan pada ekstremitas. CRT 3 detik.

O : TD = 130/80 mmHg, Nadi = 85 x/menit, RR = 22

Yuan

x/menit. 3.

Rabu 06/03/19 13.00

9. Menganjurkan klien menyediakan pencahayaan yang cukup terang.

S : Ny. S mengatakan akan mengganti lampu dirumahnya dengan lampi yang lebih terang.

Yuan

O : Penerangan rumah Ny. S redup.

3.

Rabu 06/03/19

10. Menganjurkan klien menggunakan alas kaki yang aman.

13.10

3.

Rabu 06/03/19 13.15

S : Ny. S mengatakan akan memakai alas kaki yang aman.

Yuan

O : Ny. S memakai alas kaki yang aman. 11. Menganjurkan klien menghindari permukaan lantai yang licin.

S : Ny. S mengatakan akan berhati-hati bila berjalan di permukaan lantai yang licin.

Yuan

O : Lantai dikamar mandi Ny. S licin. 3.

Rabu 06/03/19 13.20

4.

Kamis 07/02/19 13.20

12. Mengajarkan klien untuk memodifikasi gaya berjalan.

S : Ny. S mengatakan akan berjalan pelanpelan.

13. Memberikan penyuluhan tentang lima pilar Diabetes Mellitus.

S : Ny. S mengatakan sudah memahami tentang lima pilar Diabetes Mellitus.

Yuan

O : Ny. S tampak mempraktekkan gaya berjalan yang pelanpelan.

O : Ny. S mampu menyebutkan lima

Yuan

pilar DM : obat, diet, edukasi, latihan fisik dan monitor kadar gula darah. 2,3. Kamis 07/03/19 08.30

14. Monitoring sistem kardiorespirasi klien (TD, nadi, RR), parestesia, kemerahan ekstremitas.

S : Ny. S mengatakan Yuan sudah rutin senam kaki sehingga kesemutan sudah mulai berkurang. O : TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit, RR = 20 x/menit, tidak tampak adanya kemerahan pada ekstremitas.

4.

Kamis, 07/03/19 09.00

15. Mengajarkan teknik relaksasi otot progresif.

S : Ny. S mengatakan otot tubuhnya terasa rileks. O : Ny. S mampu mengikuti teknik relaksasi otot progresif seperti yang diajarkan.

Yuan

U.

EVALUASI KEPERAWATAN Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

TTD

Kamis

Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes melitus (00204).

S:

Yuan

07/03/19 12.00

Ny. S mengatakan sudah memahami langkahlangkah senam kaki diabetik dan sudah rutin mempraktekkan senam. Ny. S mengatakan sudah memahami cara merawat kaki dan kuku, dan sudah mempraktekkannya. Ny. S mengatakan akan menggunakan lotion pada kulit kakinya. Ny. S mengatakan kesemutan sudah berkurang dan sudah berlatih senam kaki. O: Ny. S mampu mempraktekkan senam kaki diabetik. Ny. S mampu menyebutkan kembali cara merawat kaki dan kuku. Ny. S mengoleskan lotion pada kulit kaki dan kulit yang kering. Tidak ada kemerahan pada ekstremitas.

-

CRT 3 detik.

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi. P: Motivasi klien untuk mempertahankan senam kaki secara rutin. Motivasi klien untuk rutin melakukan perawatan kaki dan kuku secara rutin. Kamis 07/03/18 12.15

Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (00090).

S:

Yuan

Ny. S mengatakan aktivitas yang bisa dilakukan hanya kebutuhan dasar seperti ke kamar mandi dan makan, dan mengisi waktu luang dengan membaca majalah. Ny. S mengatakan ototototnya terasa lemas setelah dilatih ROM. Ny. S mengatakan mempertahankan asupan nutrisi dan tidur siang jika bisa. O: Ny. S mampu memilih dan membatasi aktivitas fisiknya Ny. S mampu mengikuti gerakan ROM dengan benar. -

Ny. S tampak segar.

TD = 130/80 mmHg, Nadi = 85 x/menit, RR = 22 x/menit A : Masalah keletihan teratasi. P: Motivasi klien untuk mempertahankan jenis aktivitas yang bisa dilakukan. Monitor sistem kardiorespirasi klien. Kamis 07/03/19 12.30

Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (00035).

S:

Yuan

Ny. S mengatakan sudah mengganti lampu rumah dengan yang lebih terang dan sudah berhati-hati saat berjalan. O: Penerangan rumah Ny. S sudah cukup terang. Gaya berjalan Ny. S pelan dan berhati-hati. Ny. S memakai alas kaki yang nyaman dan aman. TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80 x/menit, RR = 20 x/menit, tidak tampak adanya kemerahan pada ekstremitas. A : Masalah resiko cedera teratasi. P: -

Motivasi klien untuk

mempertahankan gaya berjalan yang pelan dan berhati-hati.

Kamis 07/03/19 12.45

Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik (00078).

S: Ny. S mengatakan sudah memahami tentang lima pilar Diabetes Mellitus dan akan mempraktekkan kelima pilar tersebut. Ny. S mengatakan otot tubuhnya terasa rileks setelah diajarkan teknik relaksasi. O: Ny. S mampu menyebutkan lima pilar DM : obat, diet, edukasi, latihan fisik dan monitor kadar gula darah. Ny. S mampu mengikuti teknik relaksasi otot progresif seperti yang diajarkan. A : Masalah ketidakefektifan manajemen kesehatan teratasi. P: Monitor perubahan gaya hidup klien.