Laporan Kasus Trauma Ginjal

LAPORAN KASUS

TRAUMA GINJAL

Oleh: Taufik Abidin H1A003048

Dosen pembimbing: Dr. Suharjendro H, SpBU

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI SMF BEDAH RSU MATARAM/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2008

LAPORAN KASUS Identitas pasien: Nama

: Tn “S”.

Usia

: 45 th.

MRS

: 03 oktober 2008

No. RM.

: 90 69 62

Keluhan Utama

:

Pasien mengeluh keluar darah ketika kencing lebih kurang 2 hari yang lalu. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh kencingnya berdarah sejak 2 hari yang lalu. Warna darah yang keluar merah kehitaman dan disertai nyeri pinggang sebelah kanan. Darah yang keluar bersamaan dengan air kencingnya. Riwayat BAB normal. Riwayat penyakit dahulu

:

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 3 minggu yang lalu dan mengalami kencing berdarah juga. Pasien pernah menjalani operasi tulang klavikula dextra dan kruris dextra. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada. Pemeriksaan fisik Vital sign

: •

Tekanan darah

: 110/70 mmHg.

•

Frekuensi nadi

: 80 x/menit.

•

Frekuensi napas

: 20 x/menit.

•

Suhu

: 37 oC.

Mata

: anemis +/+, ikterus -/-.

Pulmo

: dbn.

Cor

: dbn.

Abdomen

: distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri ketok +/-.

Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap

•

Hb

: 7,7 gr% (14-18).

•

Leukosit

: 19.800 /mm3 (4.000-11.000).

•

Trombosit

: 781.000 /mm3 (150.000-400.000).

2

•

Hematokrit

: 22,1 (25-42).

Urine lengkap •

Berat jenis

: 1020

•

pH

: 5,5

•

protein

: +3.

•

Darah

: +3

•

Leukosit

: 0-2 /lpb.

•

Eritrosit

: >20 /lpb.

•

Epitel

: 0-3 /lpb.

•

Bakteri

: penuh.

•

Jamur

:-

Kimia darah •

GDS

•

Kreatinin

: 154 (<160) : 2,3 mg% (0,9-1,3)

Diagnosis Gross Hematuria Penatalaksanaan: •

Infus RL 20 tts/menit.

•

Cefotaxime 1 gr/ 8 jam IV.

•

Kalnex 1 amp/ 8 jam IV.

•

Vit K 1 amp/ 8 jam IV.

•

Transfusi darah PRC 2 kolf.

•

Foley kateter.

Follow Up Tgl 04-05 oktober 2008. •

Observasi hematuria.

•

Transfusi darah PRC 2 kolf.

Tgl. 06 oktober 2008. Hasil USG:

3

•

Renal dextra

: Tampak garis ruptur di pole atas mencapai

kaliks >2 cm dengan gambaran hematome ukuran 5,3 cm x 3,4 cm. •

Vesika urinaria

: penuh terisi blood clothing.

•

Diagnosis

: Ruptur pole atas renal dextra grade II dan

penumpukan darah di Vesika urinaria.

4

Hasil laboratorium: •

Hb

: 8,8 gr%.

•

Leukosit

: 10.500 /mm3.

•

Trombosit

: 496.000 /mm3.

•

LED

: 74.

Diagnosis Ruptur renalis dextra grade II-III. Tgl. 07 oktober 2008 •

Terapi lanjut.

•

Observasi vital sign.

Tgl 08 oktober 2008 Instruksi: •

Bed rest

•

Konservative

•

Cefotaxime 1 g/8 jam.

•

Kalnex 500 mg/8 jam.

•

Ketorolac 1 g/12 jam.

5

•

BOF, diet bebas, transfusi 2 kolf WB.

Tgl 09 oktober 2008 •

Transfusi 1 kolf WB.

•

Cefotaxime 3x1

•

Kalnex 3x1

•

Antrain 3x1

Tgl 10 oktober 2008 Hasil laboratorium darah lengkap: Hb

: 12,4 gr%

Tgl 14 oktober 2008 •

Off DC dan infus.

•

Obat oral:

•

o

B complex

o

Ciprofolaxine 2x500

o

Transamin 3x500

o

Asam mefenamat 3x1

Observasi. Bila stabil, besok sudah boleh pulang. DISKUSI Dari anamnesis pasien dapat kita ambil informasi tentang penyebab trauma

yaitu kecelakaan. Kemudian pasien juga memiliki riwayat hematuria juga 3 minggu yang lalu ketika kecelakaan. Pemeriksaan penunjang dari laboratorium didapatkan adanya penurunan Hb sampai 7,7 gr%, eritrosit yang banyak (>20 /lpb), bakteri penuh, trombosit yang tinggi, lekosit juga meninggi. Sedangkan dari pemeriksaan USG, didapatkan adanya garis ruptur di pole atas mencapai kaliks >2 cm dengan gambaran hematome ukuran 5,3 cm x 3,4 cm di renal dextra, Vesika urinaria penuh terisi blood clothing, dan didiagnosis Ruptur pole atas renal dextra grade II dan penumpukan darah di Vesika urinaria. Pemeriksaan tersebut sudah mendukung adanya perdarahan aktif dari ginjal yang masih ada akibat kecelakaan. Untuk pengobatan, dilakukan konservatif dengan pemberian transfusi darah PRC dan WB, analgesik, antibiotik, dan anti-hemorragik, serta observasi tanda-tanda vital dan perdarahan.

6

Kesimpulan yang didapatkan bahwa pasien mengalami hematuria karena ruptur renal dextra derajat II-III. TINJAUAN PUSTAKA

TRAUMA GINJAL Pendahuluan Ginjal terletak di rongga retroperitonium dan terlindung oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah anteriornya. Karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera organ-organ yang mengitarinya. trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenital, lebih kurang 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal. Abdominal trauma merupakan cedera ke bagian perut. Mungkin tumpul atau tajam dan mungkin melibatkan kerusakan pada Abdominal organ. Tanda-tanda dan gejala meliputi nyeri pada perut, kesakitan, kaku, dan lebam dari perut eksternal. Abdominal trauma menyajikan risiko berat kehilangan darah dan infeksi. Diagnosa mungkin melibatkan ultrasonography, Computed Tomography, dan Peritoneal lavage, dan mungkin memerlukan perawatan operasi. Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam. Penyebab Trauma Cedera ginjal dapat terjadi secara (1) langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitonium. Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitonium menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya. Cedera ginjal dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal. Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal , yaitu 1. Trauma tajam 2. Trauma iatrogenik 3. Trauma tumpul Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian atas atau pinggang merupakan 10 – 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia.

7

Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography, percutaneous

nephrostomy,

dan

percutaneous

lithotripsy.

Dengan

semakin

meningkatnya popularitas dari teknik teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin meningkat , tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal . Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat. Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis. Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. Ginjal yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi. Kedua, trauma yang

demikian

dapat

menyebabkan

peningkatan

tekanan

subcortical

dan

intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya ruptur. Yang ketiga adalah keadaan patologis dari ginjal itu sendiri. Sebagai tambahan, jika base line dari tekanan intrapelvis meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Hal ini menjelaskan mengapa pada pasien yang yang memiliki kelainan pada ginjalnya mudah terjadi trauma ginjal.

8

Mekanisme Trauma Klasifikasi Trauma Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis. Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi (1) cedera minor, (2) cedera mayor, (3) cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal. Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera

9

minor (derajat I dan II), 15% termasuk cedera mayor (derajat III dan IV), dan 1% termasuk cedera pedikel ginjal. Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi oleh Federle : Derajat

•

Jenis kerusakan Kontusio ginjal.

•

Minor laserasi korteks dan medulla tanpa

Grade I

gangguan

pada

sistem

pelviocalices.

•

Hematom minor dari subcapsular atau perinefron (kadang kadang).

 75 – 80 % dari keseluruhan trauma −

ginjal. Laserasi

parenkim

yang

dengan

tubulus

sehingga

terjadi

berhubungan kolektivus

extravasasi urine. Grade II

− Sering terjadi hematom perinefron.  Luka

yang

terjadi

biasanya

dalam dan meluas sampai ke medulla.

 10 – 15 % dari keseluruhan −

trauma ginjal. Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis.

Grade III

−

Trauma pada vaskularisasi pedikel ginjal  5

− Grade IV

Grade V

%

dari

keseluruhan

trauma ginjal Laserasi sampai mengenai kalikes ginjal.

−

Laserasi dari pelvis renal

−

Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi trombosis arteri renalis.

10

−

Ginjal terbelah (shattered).

Ilustrasi Klasifikasi Trauma Ginjal Diagnosis Kecurigaan terhadap adanya cedera ginjal jika terdapat: 1. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu. 2. Hematuria.

3. Fraktur costa sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus spinosus vertebra. 4. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang. 5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas kerusakan yang terjadi. Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik

11

ataupun mikroskopik. Pada trauma mayor atau ruptur pedikel seringkali pasien dating dalam keadaan syok berat dan terdapat hematom di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan PIV karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk itu perlu segera dilakukan eksplorasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan. Pencitraan Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan klinis dan fasilitas yang dimiliki oleh klinik yang bersangkutan. Pemeriksaan dimulai dari IVP guna menilai tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral. IVP dilakukan jika diduga ada (1) luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal,

(2)

cedera

tumpul

ginjal

yang

memberikan

tanda-tanda

hematuria

makroskopik, dan (3) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok. Pemeriksaan USG juga dapat dilakukan untuk menemukan adanya kontusio parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler dan dapat pula diperlihatkan adanya robekan kapsul ginjal. CT scan dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal serta mendeteksi adanya trauma pada organ lain. Komplikasi Jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan tepat, trauma mayor dan trauma pedikel sering menimbulkan perdarahan yang hebat dan berakhir dengan kematian. Selain itu kebocoran system kaliks dapat menimbulkan ekstravasasi urine hingga menimbulkan urinoma, abses perirenal, urosepsis, dan kadang menimbulkan fistula renokutan. Dikemudian hari pasca cedera ginjal dapat menimbulkan penyulit berupa hipertensi, hidronefrosis, urolitiasis, atau pielonefritis kronis. Penatalaksanaan Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus dipikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan operasi. Terapi pada trauma ginjal adalah: 1. Konservatif

12

Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Dilakukan observasi tanda-tanda vital, kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang,

adanya

pembesaran

lingkaran

perut,

penurunan

kadar

haemoglobin darah, dan perubahan warna urine. Jika selama tindakan konservatif terdapat tanda-tanda perdarahan atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi, harus segera dilakukan tindakan operasi. 2. Operasi Operasi ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Indikasi eksplorasi ginjal, yaitu syok yang tidak teratasi dan syok berulang. Selanjutnya perlu dilakukan debridement, reparasi ginjal atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.

13