Koma Diabetikum

Koma diabetik  komplikasi akut 

Komplikasi akut: - Hipoglikemia - Koma lakto-Asidosis - Ketoasidosis Diabetik-Koma Diabetik - Koma Hiperosmoler Non-Ketotik (K.HONK)

I. Hipoglik emia Batasan :  Hipoglikemia = Hipoglikemia Murni = True Hypoglycemia : gejala hipoglikemia apabila glukosa darah kurang dari 60mg/dl. 

Reaksi Hipoglikemia = Hypoglycemic Reaction: gejala hipoglikemia apabila glukosa darah turun mendadak, misalnya dari 400mg/dl  150 mg/dl, meskipun glukosa darah masih> 100 mg/dl.





Koma Hipoglikemik : koma akibat glukosa darah turun sampai dibawah 30 mg/dl. Hipoglikemia Reaktif= Reactive Hypoglycemia: gejala hipoglikemia yang terjadi 3-5 jam sesudah makan. Biasanya pada anggota keluarga DM atau orang yang mempunyai bakat DM

Gejala   

Lapar, gemetar Keringat dingin, berdebar Pusing, gelisah  koma Gejala tersebut akibat dari hiperkathekolaminemia; apabila terdapat neuropati otonom, gejala klinik ini berkurang bahkan tidak ada (symptomless hypoglycemia)

Diagnosis 

Diagnosis ditegakkan apabila ada gejala klinis seperti diatas dan glukosa darah kurang dari 30-60 mg/dl tergantung pada macam hipoglikemia, maka diagnosis hipoglikemia dapat dibuat.

Penatalaksanaan Terapi hipoglikemia l Pisang /roti lain karbohidrat, bila gagal:  Nomer 2 l

Teh gula/tetesi gula kental atau madu dibawah lidah / bila gagal:  No 3

l

Injeksi glukosa 40 % i.v. 25 ml (encerkan dua kali)  infus martos (maltosa 10%) atau glukosa 10%, bila belum sadar dapat diulang 25 cc glukosa 40% setiap ½ jam (sampai sadar), dan dapat diulang sampai enam (6) kali, bila gagal  no. 4

RUMUS 1 2 3 injeksi Dextrose 40% 25 ml: rumus 1 : diberikan 1 flash bila kadar gula darah 60 – 90 mg/dl Rumus 2 : diberikan 2 flash bila kadar gula darah 30-60 mg/dl Rumus 3: diberikan 3 flash bila kadar gula darah < 30mg/dl

1.

Injeksi metilprednisolon 62,5-125 mg IV dan dapat diulang, serta dapat dikombinasi dengan injeksi fenitoin 3 x 100 mg IV atau fenitoin oral dengan dosis 3 x 100 mg sebelum makan.

3.

Bila perlu, injeksi efedrin (bila tidak ada kontra indikasi: jantung, dan lainlain) 25-50 mg atau injeksi glukagon 1mg i.m.

Pedoman 

Glukosa darah diarahkan  kadar glukosa puasa yaitu 120 mg/dl



Satu Flakon (25 ml) Dekstrosa 40% (10 gram Dekstrosa) dapat menaikan kadar Glukosa ± 25-50 mg/dl

Contoh 

Reaksi hipoglikemi : glukosa darah sebelumnya 400mg/dl lebih, kemudian turun mendadak menjadi 70 mg/dl. Dalam menangani kasus ini, tindak lanjut yang perlu dilakukan adalah pelaksanaan bolus 1 atau 2 atau 3 flakon sesuai dengan rumus 1-2-3, selanjutnya setiap 30 menit diberikan 1flakon lagi sampai 2-3 kali untuk mencapai kadar ≥ 120 mg/dl. Periksa Glukosa Darah lagi, 30 menit sesudah injeksi i.v .

Catatan :  Satu

Flakon Glukosa 25 ml 40% diperhitungkan dapat menaikan kadar glukosa darah ± 25-50 mg/dl  Kadar glukosa darah yang diinginkan adalah ≥ 120 mg/dl

Conto h 





Koma hipoglikemi dengan Kadar Glukosa 20 mg/dl. Karena kadar terletak antara <30mg/dl  maka diberi bolus 3 flakon glukosa 25 ml 40%, dan kadar glukosa akan menjadi: 20+ 75= 95 mg/dl Karena 95 mg/dl tersebut masih kurang dari 120mg/dl, maka berilah lagi 1 flakon setiap 30 menit

II. Koma Lakto-Asidosis (KLA) Klasifikasi (Krentz et al., 1997; Marshal et al., 1997; Tjokroprawiro 1991-1998) 1. Koma asidosis asam laktat (KAAL) Tipe A (Primer: hipoksia) - Semua jenis shock - Decomp. Cordis - Asfiksia - Intoksikasi CO

2. Koma asidosis asam laktat (KAAL) Tipe B Kelainan Sistemik - DM - Neoplasia - RFT/LFT terganggu - Konvulsi Obat - Biguanide - Salisilat - Alkohol (Metanol, Etanol) - Glukosa-Alkohol (Sorbitol dll)

Patofisiologi 

Didalam hepar, ginjal dan jaringan perifer terdapat reaksi pembentukan bikarbonat dari asam laktat Asam Laktat + H2O + O2  Bikarbonat

Namun apabila terdapat gangguan faal hepar dan atau ginjal dan hipoksia jaringan, asam laktat tidak dapat diubah menjadi bikarbonat; akibatnya akan timbul hiperlaktemia, dan kemudian menyebabkan koma lakto-asidosis

Keadaan ini akan lebih parah apabila terdapat angiopati diabetik (yang menyebabkan hipoksia jaringan). Beberapa faktor predisposisi KLA atau AAL (Asidosis Asam Laktat) Infeksi  Syok, dan gangguan kardiovaskular lainnya  Gangguan faal hepar atau ginjal  DM + Phenformin  Gangguan oksigenasi akibat dari : PPOK, Mikroangiopati, dan lain-lain. 

Secara ringkas semua yang diatas dapat dilihat pada gambar dibawah ini KAAL – Tipe A (Primer : Hipoksia) 2. Semua jenis Shock 3. Decomp. Cordis 4. Asfiksia 5. Intoksikasi CO

KOMA ASIDOSIS ASAM LAKTAT (KAAL)

(Tipe A dan Tipe B) (Summarized : Tjokroprawiro 1991-2006)

ASAM LAKTAT + H2O + O2 Bikarbonat

KAAL –Tipe B Kelainan sistemik 2. DM 3. Neoplasia 4. RFT/LFT treganggu 5. Konvulsi Obat 7. Biguanide 8. Salisilat 9. Alkohol (metanol, etanol) 10. Glukosa-Alkohol, (Sorbitol, dll)

Terganggu Infeksi, Shock, Peny. Kardiovaskular/Angiopati LFT-RFT↓, DM + Binguanide, Gg. Oksigenasi Dx: Hiperglikemia: PPOM, plus Andlllon Gap > 20mEq

(K + Na) – (CI + CO2) > 20 mEq atau (Na) – (CI + CO2) > 15 mEq Tx : Kausal

III. KETO ASIDOSIS DIABETIK-KOMA DIABETIK  Trias

Keto Asidosis Diabetik (KAD): 2. Hiperglikemia 3. Asidosis 4. Ketosis Kriteria Diagnosis KAD: • Kadar glukosa darah > 250 mg/dl • pH < 7,35 dengan HCO3 rendah • Anion gap yang tinggi • Keton serum positif

Patogenesis  Patogenesis

KAD pada dasarnya melalui 2 proses yang penting yaitu : Hiperglikemia - Hiperketogenesis Kedua proses ini juga diikuti oleh perubahanperubahan metabolik lain -

PATOGENESIS Patogenesis KAD adalah sebagai berikut : 1. Klinis : Poliuria, polidipsia, mual dan atau muntah, pernapasan Kusmaul (dalam dan frekuen), lemah, dehidrasi, hipotensi sampai syok, kesadaran terganggu sampai koma. 2. Darah : Hiperglikemia lebih dari 300mg/di (biasanya melebihi 500 mg/dl). Bikarbonatkurang dari 20 meq/1 (dan pH< 7,35) 3. Urine : Glukosuria dan ketonuria

Diagnosis Banding Diagnosis banding KAD yang perlu dipikirkan adalah (perbedaan klinis, darah, urin) :   

Koma hipoglikemia Koma hiperosmoler nonketotik (K. Honk) Koma lakto-asidosis (KLA)

Penatalaksanaan Prinsip terapi KAD: 1. Penggantian cairan dan garam yang hilang 2. Pemberian Insulin  menekan lipolisis dan glukoneogenesis 3. Mengatasi stres sebagai pencetus KAD 4. Mengembalikan fisiologi normal

Pedoman Kebutuhan Insulin (Tjokroprawiro) 1995   

Dalam Martos : insulin regular 6-12 unit Dalam potacol R : insulin reguler 4-8 unit Botol dibolak-balik sebelum diinfuskan

KAD ada 2 fase : Fase I (fase gawat) Fase II (fase rehabilitasi) Batas antaranya  glukosa darah 250 mg/dl.

Rumus menghitung kebutuhan cairan Defisit Cairan = (Berat jenis Plasma – 1,025) x BB x 4 liter Pedoman Defisit dam mEQ Per kg BB : Rumus 6, 5, 4, 3, 2, 1 (askandar Tjokroprawiro) Na = 6, K = 5, CI = 4, PO4 = 3, BIK = 2, Mg =I Rumus Defisit Bikarbonat : (25-Bik) = BB 5 Keterangan : Bik : Kadar bikarbonat penderita BB : Berat Badan (kg) Dosis Bik yang diberikan biasanya hanya separo dari Defisit.

Prognosis Prognosis baik selama terapi adekuat pada FASE 1 dan 2, dan selama tidak ada penyakit lain yang fatal (sepsis, syok, septik, infark miokard akut, trombosis, serebal, dan lain-lain)

Fase

Protokol Terapi KAD Uraian Terapi

2.

Rehidrasi

: NaCL 0,9% atau RL, 2 L/2 jam pertama, lalu 80 tt/m selama 4 jam, lalu 30 tt/m selama 18 jam (4-6 L/24 jam),

diteruskan sampai 24 jam berikutnya (20 tt/m) Fase 1 • IDRIV* : 4 unit/jam i.v (rumus minus satu) • Infus K+ per 24 jam : 25 mEq (bila K+= 3,0-3,5 mEq/I), 50 mEq (K+ = 2,5-3,0), 75 mEq (bila K+ = 2,0-2,0 dan 100 mEq (bila K+ 2,0 mEq) • Infus BIK : Bila pH ≤ 7,2-7,3 atau BIK < 12 mEq/I: 50-100 mEq drip dalam 2 jam (bolus BIK 50-100 mEq diberikan bila pH ≤ 7,0) • Antibiotika : Dipilih yang up to date dan dosis adekuat Glukosa Darah ± 250 mg/dl atau reduksi ± Fase II • • • •

Rumatan

: NaCI 0,9% atau pot. R (IR 4-8 u), Maltosa 10% (IR 6-12 u) Bergantian : 20tt/m (dimulai perlahan, berjalan perlahan, dan diakhiri perlahan) Kalium : p.e (bila K+ < 4 mEq/I) atau per os (air tomat/kaldu) IR : 3 x 8-12 U sc Makanan lunak, karbohidrat kompleks per oral

Rumus :

2

80

30

20

Atas

2

4

18

24

bawah

keterangan 

 





RL = Ringer Lactate; IR = Insulin Reguler; IDRIV = Insulin Dosis Rendah Intra Vena BIK = Bikarbonat. Maltosa 10% (R/. Martos – 10). Jumlah cairan yang diberikan per 24 jam disesuaikan dengan klasifikasi KAD (Stadium I sampai IV). **) satu botol kecil 25 cc berisi 25 mEq infus dapat dimasukan dalam NaCL 0,9% atau RL atau Martos Infus bikarbonat (jangan intravena dalam bolus) :dosis 100 mEq/100 mI dalam 2 jam atau ± 20 tetes/menit. tetapi apabila pH ≤ 7.0, maka bikarbonat diberikan 25 mEq/25 ml dalam bolus-pelan, sisanya 75 mEq/75 mI dalam bentuk drip (20 tt/menit). Dosis bikarbonat dapat diulang tergantung pada keadaan sewaktu follow Up. Kombinasi 2 dari 3macam antibiotik : sulbenisilin (ampisilin), sefalosporin, aminoglikosi. Bila infeksi berat dan bila tidak ada kombinasi, dapat dicoba antibiotika tunggal dosis tinggi.





Penjelasan rumus : - 2 liter (atas), dalam 2 jam (bawah) - 80 tt/menit (atas),dalam 4 jam berikutnya (bawah) - 30 tt/menit (atas) dalam 18 jam berikutnya (bawah) - 20 tt/menit (atas), dalam 24 jam berikutnya (bawah) IDRIV = Insulin Dosis Rendah Intravena

IV. Koma Hiperosmolar Non Ketotik (HONK) Gejala klinis: 2. Dehidrasi berat 3. Hiperglikemia berat 4. Sering dengan gejala neurologis 5. Dengan atau tanpa ketosis

Diagnosis pasti : Pentalogi HONK. 2. Hiperglikemia > 600 – 800 mg/dl 3. Riwayat DM negatif atau tidak jelas 4. Respirasi Kussmaul negatif 5. Ketonuria negatif atau meragukan Diagnosis ditegakkan apabila terdapat diagnosis klinis dan osmolaritas darah > 325-350 mOSM/1 OSM darah = 2 (Na +K) + Glukosa /18 + Ureum/6 OSM darah = 2 x Na (mEq/L) + Glukosa darah (mg/dl)/18

PATOGENESIS

Faktor-faktor pencetus : thiazide, glucose drinks, infection, corticosteroid, beta blocker, phenytoin, cimelidine, chlorpromazine. Patofisiologi: grossly elevated glucagon, defisiensi insulin relatif, dan sufficient insulin relatif, dan suffient insulin to inhibit lipolysis

DIAGNOSIS BANDING 3.Keto Asidosis Diabetik. 5.Koma Lakto Asidosis.

Penatalaksanaan Hampir sama dengan terapi KAD : Fase I  Fase II, tanpa infus bikarbonat tetapi berikan :  NaCL 0,45%  RI seperti pada terapi KAD  Antibiotika menurut indikasi apabila pasma Na < 150 mEq/1 diberi normal saline, namun apabila plasma Na > 150 mEq/I diberi hypotonic saline

Prognosis 

K.HONK mempunyai prognosis yang buruk, yaitu dengan mortalitas ± 50%