Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Skizofrenia Paranoid: M Rezki Saputra 1102013184

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA SKIZOFRENIA PARANOID M REZKI SAPUTRA 1102013184

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. NS

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat Tanggal Lahir

: Jakarta, 11/11/92

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan Terakhir

: SMK

Status Pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Buruh harian lepas

Masuk RS

: 23 november 2018

Tanggal Pemeriksaan

: 26 november 2018

RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : Pada tanggal 26 november 2018 di bangsal bunga rampai Alloanamnesis : Ny.J ( Ibu Kandung ) melalui wawancara saat menengok pasien.

Gelisah, sulit tidur Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Mendengar bisikan bersifat komentar Tertawa sendiri

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG 26 November 2018

Pasien dtg dg keluhan gelisah mudah tersinggung sejak 3 bulan lalu.

Pada saat autoanamnesis

Sebelum dibawa ke Rumah Sakit

mengalami sulit tidur karena merasa sering mendengar bisikanbisikan dan melihat adanya bayangan kuntilanak yang ingin melukai dan menculik dirinya pasien suka menyendiri dan sering marah-marah dengan saudara serta ibunya

Pasien mengaku keturunan jin sehingga pasien dapat berinteraksi dengan makhluk halus. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya dapat mengeluarkan uang dari tangan sehingga saldo rekeningnya di bank bisa bertambah banyak.

RIWAYAT GANGGUAN DAHULU Gangguan Psikiatrik Tahun 2011

• • • •

suka melamun berbicara sendiri emosi yang tidak stabil mendengar suara bisikan-bisikan serta melihat bayangan kuntilanak yang ingin menculik dirinya.

keluhan ini terjadi setelah pasien ditinggal pacarnya

Ibu pasien membawa pasien ke RSJ klender dan pasien dirawat selama 7 hari

Setelah pulang, pasien sempat melakukan kontrol sebanyak satu kali dan berhenti meminum obat dengan alasan bahwa ia merasa dirinya tidak sakit lagi sehingga obat yang diberikan oleh dokter tidak di minum

RIWAYAT GANGGUAN DAHULU tahun 2011

• Di rawat di RSJ klender Suka diam menyendiri • Berbicara sendiri • Marah tanpa sebab

tahun 2018

pasien dibawa ke RSJ dengan keluhan yg sama

RIWAYAT GANGGUAN DAHULU

Gangguan Medik

Tidak didapatkan riwayat trauma kepala, demam hingga kejang, hipertensi dan gangguan medis lainnya.

Gangguan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol dan zat adiktif lainnya.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat Perkembangan Kepribadian 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir dengan usia kehamilan cukup bulan dengan persalinan secara spontan. Kondisi ibu pasien saat melahirkan baik. Pasien lahir dengan kondisi baik secara fisik dan mental.

2. Riwayat Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun ) Pasien dirawat oleh kedua orang tua pasien. Pasien melewati proses pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak sebayanya. Pasien tidak pernah sakit, kejang, maupun demam tinggi atau sakit berat saat masa ini serta tidak ada tanda-tanda kelainan perilaku yang tampak.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat Perkembangan Kepribadian 3. Masa Dewasa

Pasien tumbuh dewasa seperti pada umumnya. Pasien mandiri dan bekerja.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat Pendidikan SD

: Pasien menyelesaikan pendidikan SD tanpa pernah tinggal kelas

SMP

: Pasien menyelesaikan pendidikan SMP tanpa pernah tinggal kelas

SMK

: Pasien menyelesaikan pendidikan SMK tanpa pernah tinggal kelas

Riwayat Pekerjaan Pasien sebelumnya pernah bekerja di pabrik kongguan namun sudah berenti Kehidupan Beragama

Pasien menganut agama Islam

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Kehidupan Sosial dan Perkawinan Status pernikahan pasien sekarang adalah belum menikah. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

RIWAYAT KELUARGA anak ketiga dari tiga bersaudara

memiliki dua kakak laki laki

keluarga pasien telah berusaha memberikan kasih sayang dan memenuhi seluruh kebutuhan pasien

Pasien tinggal dengan kakak laki-laki beserta keluarga

tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA Pasien mengatakan bahwa pasien tidak sakit, dan pasien menganggap banyak orang yang ingin jahat dan melukai pasien.

IMPIAN, FANTASI, DAN CITA-CITA PASIEN Pasien ingin dapat pulang ke rumah.

STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUM Perilaku dan aktivitas psikomotor

Penampakan fisik sesuai usia

Penampilan memakai kerudung

Kesadaran

Kulit berwarna sawo matang

Berpakain rapih dan bersih

Compos mentis

Dapat Menjaga kebersihan diri cukup baik

Sebelum wawancara : Pasien terlihat tenang

Selama wawancara : Pasien mau diajak berbicara dan terdapat kontak mata Sesudah wawancara : Pasien kembali ke tempat tidur dan beristirahat

DESKRIPSI UMUM Sikap terhadap pemeriksa

• kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa.

Pembicaraan

• Pasien dapat berbicara menceritakan kehidupan pasien secara spontan, lancar dan artikulasi jelas.

MOOD DAN AFEK Mood

•Eutim (saat pemeriksaan)

Afek

•Luas (saat pemeriksaan).

GANGGUAN PERSEPSI Ilusi

HALUSINASI

Tidak ada

alloanamnesis

Depersonalisasi

kakak pasien mengatakan pasien mendengar bisikan-bisikan dan sering marah-marah sendiri tanpa sebab

Tidak ada

Derealisasi

autoanamnesis pasien mengaku adanya bisikan dan terdapat bayangan kuntilanak yang dapat dilihatnya dan tidak dapat dilihat dan didengar orang lain.

Tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1.Taraf pendidikan

: SMK

2.Pengetahuan umum

: Baik

3.Kecerdasan

: Cukup baik

4. Konsentrasi

: Cukup baik

5. Orientasi :

Waktu hari)

: Baik (pasien dapat menyebutkan pemeriksaan pada pagi

Tempat

: Baik (pasien tahu sekarang sedang berada di Rumah Sakit)

Orang

: Baik (pasien mengenal dirinya dan orang sekitarnya)

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 6. Daya ingat Jangka panjang

:Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahir)

Jangka pendek

:Baik (Pasien ingat menu makan paginya )

Segera

:Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa).

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 7. Pikiran abstraktif Baik (Pasien dapat membedakan pensil dan pulpen)

8. Visuospasial Baik (Pasien dapat menggambarkan bentuk yang diminta oleh pemeriksa) 9. Kemampuan menolong diri Baik (Pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk makan, mandi dan berganti pakaian)

PROSES PIKIR Arus pikir Kontinuitas

: Ada

Hendaya bahasa

: Tidak ada

Isi pikir Preokupasi

: Tidak ada

Waham

:

•Waham kejar (Pasien meyakini bahwa orang-orang ingin menyakitinya) •Waham Bizzare (Pasien meyakini bahwa dirinya keturunan bangsa jin)

•Obsesi

: Tidak ada

Kompulsi

: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

PENGENDALIAN IMPULS Baik, selama wawancara pasien dapat bersikap tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.

DAYA NILAI Daya nilai sosial buruk)

: Baik (Pasien dapat membedakan perbuatan baik dan

Uji daya nilai : Baik (Bila berbelanja barang namun ditemukan harga yang berbeda, pasien memilih harga yang lebih murah) RTA

: Terganggu

TILIKAN

Derajat 1 (Pasien menyangkal terhadap penyakitnya)

RELIABILITAS (TARIF DAPAT DIPERCAYA)

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa beberapa jawaban pasien masih dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN FISIK Status Internus Keadaaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

TTV

:

TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit

HR : 80 x/menit Suhu : 36 ˚C

PEMERIKSAAN FISIK Sistem Kardiovaskular

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Sistem Respiratorius

: Vesikuler +/+, Rhonki-/-, Wheezing-/-

Sistem Gastrointestinal

: Tidak diperiksa

Ekstremitas

: Edema (-), sianosis (-), akral hangat.

Sistem Urogenital

: Tidak diperiksa

Status Neurologik

Tidak dilakukan pemeriksaan neurologis Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien datang ke Rumah Sakit diantar keluarganya karena gelisah sulit tidur sering marah. Pasien pertama kali mengalami gangguan seperti ini pada tahun 2011, yaitu setelah ditinggal dengan pacarnya. Pasien mendengar bisikan-bisikan (Halusinasi auditorik), serta tampak berbicara sendiri seakan-akan ada orang yang diajak bicara dan melihat bahayangan kuntilanak yang ingin menculik dan melukainya (Halusinasi visual), emosi yang tidak stabil, pasien sering mengamuk dan berkata kasar serta meludah sembarangan. Dan pasien saat itu dirawat selama 7 hari di RSJI KLENDER.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien sempat tidak mengenali saudara-saudaranya, dan menganggap orangorang disekitarnya ingin menyakiti diri pasien (Waham Kejar), pasien juga meyakini bahwa dirinya mempunyai kekuatan khusus seperti mengeluarkan uang dari tangannya (Waham Bizzare). Saat pemeriksaan dilakukan pasien tenang dan menjawab pertanyaan dengan spontan.

Saat pemeriksaan dilakukan tilikan pasien derajat 1

FORMULA DIAGNOSTIK 1. Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma atau perilaku dan psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan ketidakmampuan/ hendaya (disability/impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III. 2. Pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik karena pasien pada saat di periksa dalam keadaan sadar, tidak ada kelainan secara medis atau fisik yang bermakna. (F0) 3. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikotropika karena pasien tidak mengkonsumsi alkohol, rokok, dan zat psikotropika. (F1)

FORMULA DIAGNOSTIK 4. Pasien ini termasuk gangguan Skizofrenia Paranoid karena didapatkan adanya gejala halusinasi auditorik dan visual yang membuat pasien takut, waham kejar. (F2) 5. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan suasana perasaan karena tidak ada ganguan perasaan yang dialami (F3) 6. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan neurotik, gangguan somatoform, dan gangguan terkait stress (F4)

FORMULA DIAGNOSTIK Evaluasi multiaksial

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III Aksis IV : Masalah keluarga (saudara yang mengirim pasien ke Yayasan )

Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang) DIAGNOSIS Diagnosis kerja: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Diagnosis banding: F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik PROGNOSIS Ad Vitam

: ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

RENCANA TERAPI Remital (Olanzapine) 1 x 15 mg Psikofarmaka

Depacote ER 1x250 mg

RENCANA TERAPI Psikoterapi Psikoedukasi ◦ Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami pasien. ◦ Mengingatkan pasien tentang pentingnya minum obat sesuai aturan dan datang kontrol ke poli kejiwaan. ◦ Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu keadaan pasien.

Psikoterapi ◦ Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya. ◦ Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan. ◦ Reassurance : Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat penting untuk menghilangkan gejala.