Crs - Skizofrenia Paranoid Fix.docx

Case Report Session

NASKAH PSIKIATRI F20.0 Skizofrenia Paranoid

Nama Dokter Muda

Nama Perseptor

:Firmansyah

P 2581 A

Habibillah G.P

P 2587 A

: Dr. dr. Yaslinda Yaunin, SpKJ(K)

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS/ SMF PSIKIATRI RSJ RSUP Dr. M Djamil Padang 2018

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Skizofrenia merupakan gangguan jiwa yang paling banyak terjadi,

gejalanya ditandai dengan adanya distorsi realita, disorganisasi kepribadian yang parah, serta ketidakmampuan individu berinteraksi dengan kehidupan seharihari. Sebuah survei yang dilakukan oleh World Health Organization (WHO), peringkat skizofrenia berada di antara sepuluh penyakit yang berkontribusi terhadap beban penyakit global. Skizofrenia adalah bentuk yang berat dari penyakit mental yang memengaruhi sekitar 7 per 1000 dari populasi orang dewasa, terutama pada kelompok usia 15 - 35 tahun. Pada tahun 2013 terdapat sekitar 450 juta orang menderita gangguan neuropsikiatri, termasuk skizofrenia.1 Hasil dari data Riset Kesehatan Dasar atau (Riskesdas) pada tahun 2013 dan dikombinasikan dengan data rutin dari Pusat Data dan Informasi (Pusdatin), penduduk Indonesia secara Nasional mengalami gangguan mental berat (Skizofrenia) sebanyak 0,17% atau secara absolut penduduk Indonesia yang menderita gangguan jiwa sebanyak 400 ribu jiwa..2 Skizofrenia paranoid adalah salah satu klasifikasi skizofrenia yang dapat membahayakan diri pasien dan keluarga pasien, serta tetangga-tetangga pasien. Maka skizofrenia ini perlu ditatalaksana dengan baik agar tidak menimbulkan bahaya bagi siapapun terutama bagi pasien.2 Pasien dengan skizofrenia paranoid juga harus mendapatkan dukungan moril dari keluarga dan lingkungan sekitarnya sehingga pasien dapat menjalankan fungsinya sebagai anggota keluarga dan fungsi di masyarakat.

1

Berdasarkan hal di atas, penulis ingin mengangkat judul CRS kami dengan judul Skizofrenia paranoid.

1.2 Batasan Masalah CRS ini membahas tentang definisi, epidemiologi, etiologi, manifestasi klinis, pedoman diagnosis, jenis-jenis dan penatalaksanaan skizofrenia paranoid.

1.3 Tujuan Penulisan Penulisan CRS ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis dan pembaca mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, manifestasi klinis, pedoman diagnosis, jenis-jenis dan penatalaksanaan skizofrenia paranoid.

1.4 Metode Penulisan CRS ini disusun berdasarkan pada studi kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur.

2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Skizofrenia berasal dari bahasa Yunani, “schizen” yang berarti “terpisah”

atau “pecah”, dan “phren” yang artinya “jiwa”. Pada skizofrenia terjadi pecahnya atau ketidakserasian antara afeksi, kognitif dan perilaku.Skizofrenia merupakan suatu sindrom psikotik kronis yang ditandai oleh gangguan pikiran dan persepsi, afek tumpul, anhedonia, deteriorasi, serta dapat ditemukan uji kognitif yang buruk. Skizofrenia adalah istilah psikosis yang menggambarkan mispersepsi pikiran dan persepsi yang timbul dari pikiran/imajinasi pasien sebagai kenyataan, dan mencakup waham dan halusinasi. Emil Kraepelin membagi skizofrenia dalam beberapa jenis, menurut gejala utama yang terdapat pada pasien, salah satunya adalah skizofrenia paranoid. Skizofrenia paranoid merupakan subtipe yang paling sering ditemui dan paling stabil, dimana waham dan halusinasi auditorik jelas terlihat. Pada pasien skizofrenia paranoid, pasien mungkin tidak tampak sakit jiwa sampai muncul gejala-gejala paranoid. Skizofrenia menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJIII) adalah suatu sindrom dengan variasi penyebab dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik dan budaya. Skizofrenia merupakan satu gangguan psikotik yang kronik, sering mereda, namun hilang timbul dengan manifestasi klinik yang amat luas variasinya, penyesuaian pramorbid, gejala dan perjalanan penyakit yang amat bervariasi.

2.2

Epidemologi Saat ini diperkirakan ada 2,2juta pasien hidup dengan skizofrenia di

Amerika Serikat, dan sekitar 300.000 pasien dirawat dirumah sakit. Penelitian di China menunjukkan bahwa total penderita skizofrenia adalah 0,41% dari jumlah penduduk. Analisis umur bertingkat menunjukkan bahwa perbandingan

3

prevalensi antara laki- laki dan perempuan bervariasi. Prevalensi lebih tinggi pada laki-laki dikelompok usia muda (18-29tahun) dan prevalensi lebih tinggi pada wanita dikelompok usia yang lebih tua (40 tahun atau lebih).3 Gangguan jiwa di Indonesia merupakan penyakit yang merata dan hampir di setiap wilayah di dunia ada. Prevalensi gangguan jiwa berat pada penduduk Indonesia 1,7 per mil. Gangguan jiwa berat terbanyak di DI Yogyakarta (2,7per mil), Aceh (2,7 per mil), Sulawesi Selatan (2,6 per mil), Bali(2,3 per mil),dan Jawa Tengah 2,3 per mil).3

2.3

Etiologi

2.3.1

Faktor Biologis Penyebab skizofrenia tidak diketahui, tetapi semakin banyak penelitian

yang melibatkan peranan peranan patofisiologis untuk daerah tertentu di otak, termasuk sistem limbik, korteks frontalis, dan ganglia basalis. Selain itu hipotesis dopamin

untuk

skizofrenia

mengatakan

bahwa

skizofrenia

disebabkan

peningkatan aktifitas dopaminergik. Teori tersebut muncul dari pengamatan clozapine, potensi antipsikotik berhubungan dengan kemampuannya untuk berperan sebagai, antagonis reseptor dopaminergik tipe 2.4 Antagonis reseptor serotonin, (5-hydroxytryptamine) tipe 2 penting untuk menurunkan gejala psikotik. Gamma-aminobutyric acid (GABA) juga terlibat dalam patofisiologi skizofrenia. Hipotesis bahwa, beberapa pasien dengan skizofrenia mengalami kehilangan neuron GABA-ergik. Hilangnya neuron inhibitor GABA-ergik secara teoritis dapat menyebabkan hiperaktifitas neuron dopaminergik.4

2.3.2

Genetik Faktor genetik yang turut menentukan timbulnya skizofrenia. Hal ini telah

dibuktikan dengan penelitian tentang keluarga-keluarga penderita skizofrenia dan terutama anak-anak kembar. Angka kesakitan bagi saudara tiri adalah 0,9-1,8%, bagi saudara kandung 7-15%, bagi anak dengan salah satu orang tua yang menderita skizofrenia 7-16%, bila kedua orang tua menderita skizofrenia 40-68%, bagi kembar heterozigot 2-15%, bagi kembar monozigot 61-86%.4

4

2.3.3

Faktor Psikososial Freud memandang skizofrenia sebagai suatu respon regresif terhadap

frustasi dan konflik yang melanda seseorang dalam lingkungan. Neurosis melibatkan suatu konflik antara ego dan id, psikosis dapat dipandang sebagai suatu konflik antara ego dan dunia luar dimana kenyataan diingkari.4

2.4

Manifestasi Klinik Skizofrenia Gejala-gejala yang dialami pasien skizofrenia mencakup gangguan dalam

beberapa hal penting pikiran, persepsi, dan perhatian. Rentang masalah orangorang yang didiagnosis menderita skizofrenia sangat luas, meskipun dalam satu waktu pasien umumnya mengalami hanya beberapa dari masalah tersebut.5 1.

Dalam hal ini akan diuraikan beberapa simptom-simptom utama skizofrenia dalam tiga kategori. Simptom positif, simptom negatif, dan simptom disorganisasi.5 Simptom positif. Mencakup hal–hal yag berlebihan dan distorsi, seperti halusinasi dan waham, simptom–simptom ini, sebagian terbesarnya, menjadi ciri episode akut skizofrenia. a)

Delusi (waham), yaitu keyakinan yang berlawanan dengan kenyataan semacam itu merupakan simptom–simptom positif yang umum pada skizofrenia.

b)

Halusinasi, para pasien skizofrenia seringkali menuturkan bahwa dunia tampak berbeda dalam satu atau lain cara atau bahkan tidak nyata bagi mereka. Dan distorsi persepsi yang paling dramatis adalah halusinasi yaitu dimana pengalaman indrawi tanpa adanya stimulasi dari lingkungan.

2.

Simptom negatif. Simptom–simptom negatif skizofrenia mencakup berbagai devisit behavioral, seperti avolition, alogia, anhedonia, afek datar dan asosiolitas. Simptom–simptom ini cenderung bertahan melampaui suatu episode akut dan memiliki afek parah terhadap kehidupan para pasien skizofrenia.

5

2.5

Pedoman Diagnostik Berikut ini merupakan pedoman diagnostik untuk Skizofrenia berdasarkan

PPDGJ-III :6 1.

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) : a.

Thought echo : isi pikiran diri sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidakkeras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau-Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalampikirannya(insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.

b.

Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dariluar; atau- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dariluar; atau- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar.- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.

c.

Halusinasi auditorik: -

Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien,

-

Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara).

d.

Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagi tubuh

Waham - waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dam kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau komunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

6

e.

Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan (overvalued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus berulang.

f.

Arus

pikiran

yang

terputus

(break)

atau

mengalami

sisipan

(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; g.

Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;

h.

Gejala-gejala "negatif", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

3. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih. 4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek kehidupan perilaku pribadi (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendir (self absorbed atitude), dan penarikan diri secara sosial. Pedoman Diagnostik Skizofrenia Paranoid Berikut ini merupakan pedoman diagnostik untuk Skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III : -

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

-

Sebagai tambahan : 

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol; a. Suara-suara halusinasi yang mengncam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing); 7

b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol; c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of influence) atau passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas. 

Gangguan afetktif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.

2.6 Jenis-jenis Skizofrenia Kraeplin

membagi

skizofrenia

menjadi

beberapa

jenis.

Penderita

digolongkan ke dalam salah satu jenis menurut gejala utama yang terdapat padanya. Akan tetapi batas-batas golongan-golongan ini tidak jelas, gejala-gejala dapat berganti-ganti atau mungkin seorang penderita tidak dapat digolongkan ke dalam satu jenis.Pembagiannya adalah sebagai berikut:4 a.

Skizofrenia paranoid Jenis skizofrenia ini sering mulai sesudah usia 30 tahun. Permulaannya

mungkin subakut, tetapi mungkin juga akut. Kepribadian penderita sebelum sakit sering dapat digolongkan skizoid. Mereka mudah tersinggung, suka menyendiri, agak congkak dan kurang percaya pada orang lain. b. Skizofrenia herbefrenik Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa remaja atau antara 15 – 25 tahun. Gejala yang mencolok adalah gangguan proses berpikir, gangguan kemauan dan adanya depersonalisasi atau double personality. Gangguan psikomotor seperti mannerism, neologisme atau perilaku kekanakkanakan sering terdapat pada skizofrenia herbefrenik, waham dan halusinasinya banyak sekali. c.

Skizofrenia katatonik Timbulnya pertama kali antara usia 15 sampai 30 tahun, dan biasanya akut

serta sering didahului oleh stres emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah

8

katatonik atau stupor katatonik. Gejala yang penting adalah gejala psikomotor seperti: 1. Mutisme, kadang-kadang dengan mata tertutup, muka tanpa mimik, seperti topeng, stupor penderita tidak bergerak sama sekali untuk waktu yang sangat lama, beberapa hari, bahkan kadang-kadang beberapa bulan. 2. Bila diganti posisinya penderita menentang. 3. Makanan ditolak, air ludah tidak ditelan sehingga terkumpul di dalam mulut dan meleleh keluar, air seni dan feses ditahan. 4. Terdapat grimas dan katalepsi. d.

Skizofrenia simplex Gejalanya sering timbul pertama kali pada masa pubertas. Gejala utama

pada jenis simplex adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berpikir biasanya sukar ditemukan. Waham dan halusinasi jarang sekali ditemukan. e.

Skizofrenia residual Jenis ini adalah keadaan kronis dari skizofrenia dengan riwayat sedikitnya

satu episode psikotik yang jelas dan gejala-gejala berkembang kearah gejala negatif yang lebih menonjol. Gejala negatif terdiri dari kelambatan psikomotor, penurunan aktivitas, penumpukan afek, pasif dan tidak ada inisiatif, kemiskinan pembicaraan, ekspresi nonverbal yang menurun, serta buruknya perawatan diri dan fungsi sosial. 2.7 Penatalaksanaan Skizofrenia 2.7.1 Tatalaksana Farmakologi Obat yang digunakan untuk mengobati Skizofrenia disebut antipsikotik. Antipsikotik bekerja mengontrol halusinasi, delusi dan perubahan pola fikir yang terjadi pada Skizofrenia. Antipsikotik terdiri atas antipsikotik tipikal dan atipikal atau dikenal juga dengan anatipsikotik antagonis reseptor dipoamin (APG 1) dan antagonis serotonin dopamine (APG II). Obat APG I terutama mengontrol gejalagejala positif dan hampir tidak bermanfaat untuk gejala negatif. Baku emas baru adalah APG II yang efektif dan memiliki efek samping yang lebih ringan dan dapat digunakan secara aman tanpa memerlukan pemantauan jumlah sel darah putih setiap minggu. 9

Tabel 1. Antipsikotik yang sering digunakan4 Golongan

Nama Obat

APG 1

Haloperidol Klorpromazin

APG 2

Risperidone Olanzapine Quetiapine Clozapin Paliperidone Aripipirazole

2.7.2 Tatalaksana Non Farmakologi Rawat Inap / Hospitalisasi Pasien yang mengalami gejala-gejala skizofrenia akut harus dirawat di rumah sakit. Perawatan di rumah sakit menurunkan stress pada pasien dan membantu mereka menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan di rumah sakit tergantung pada keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Rawat inap diindikasikan terutama untuk: 1. Tujuan diagnostik 2. Stabilisasi pengobatan 3. Keamanan pasien karena adanya ide bunuh diri atau pembunuhan, maupun mengancam lingkungan sekitar 4. Untuk perilaku yang sangat kacau atau tidak pada tempatnya, termasuk ketidakmampuan mengurus kebutuhan dasar seperti pangan, sandang dan papan. 5. Tidak adanya dukungan dan motivasi sembuh dari keluarga maupun lingkungan 6. Timbulnya efek samping obat yang membahayakan jiwa Terapi Psikologis (Psikoterapi) dan Dukungan Sosial Terapi yang dapat membantu penderita skizofrenia adalah psikoterapi suportif individual atau kelompok, serta bimbingan yang praktis dengan maksud mengembalikan penderita ke masyarakat. Terapi perilaku kognitif (cognitive

10

behavioural therapy, CBT) seringkali bermanfaat dalam membantu pasien mengatasi waham dan halusinasi yang menetap. Tujuannya adalah untuk mengurangi

penderitaan,

ketidakmampuan,

dan

tidak

secara

langsung

menghilangkan gejala. Terapi keluarga dapat membantu mereka megurangi ekspresi emosi yang berlebihan dan terbukti efektif mencegah kekambuhan. 2.8

Prognosis Skizofrenia merupakan gangguan yang bersifat kronik. Pasien secara

berangsur-angsur menjadi semakin menarik diri dan tidak berfungsi selama bertahun-tahun. Berikut gambaran klinik yang berkaitan dengan prognosis:6 Tabel 2. Faktor penentu prognosis skizofrenia Prognosis Baik

Prognosis Buruk



   

       

Awitan lambat (>30 tahun), terutama perempuan Ada faktor presipitasi yang jelas Awitan akut Riwayat sosial, seksual, dan pelerjaan premorbid baik Gejala gangguan mood (terutama gangguan depresif) Menikah Riwayat keluarga dengan gangguan mood Sistem pendukung baik Gejala positif

         

11

Awitan muda Tidak ada faktor presipitasi Awita insidious Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid buruk Perilaku autistic, menarik diri Lajang, cerai Riwayat keluarga dengan skizofrenia Sistem pendukung buruk Gejala negatif Tanda dan gejala neurologis Riwayat trauma perinatal Tanpa remisi dalam 3 tahun Berulang kali relaps Riwayat melakukan tindakan penyerangan

BAB 3 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. J

MR

: 01.03.10.45

Jenis kelamin

: Laki-laki

Panggilan: J

Tempat dan tanggal lahir/ umur : Padang, 1 Juli 1994 / 24 Tahun Status perkawinan

: Lajang

Kewarganegaraan

: Indonesia

Suku bangsa

: Minangkabau

Negeri asal

: Pesisir Selatan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: -

Alamat

: Teluk kasai, Batang Kapas, Pesisir Selatan, Sumateran Barat

II. RIWAYAT PSIKIATRI Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini) 1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 07 November 2018 di bangsal Jiwa RSUP dr. M.Djamil Padang. 2. Alloanamnesis dengan Paman pasien pada tanggal 7 November 2011. 1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang sesuai) a. Sendiri b. Keluarga c. Polisi d. Jaksa/ Hakim e. Dan lain-lain

2. Sebab Utama Pasien merasa gelisah dan mengamuk dirumah 3 hari SMRS saat akan pengangkatan datuk di kampung nya. 3. Keluhan Utama (Chief Complaint) Pasien mengamuk dirumah 3 hari SMRS saat akan pengangkatan datuk di kampung nya. 4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Pasien dibawa oleh keluarga (nenek) ke IGD RS Jiwa Prof HB Saanin pada hari Minggu, 25 Agustus 2018, pukul 20.00 WIB disebabkan mengamuk dan menyebabkan kegaduhan dirumah saat akan pengangkatan datuk di kampungnya. Menurut keterangan pasien, 1bulan yang lalu pasien dibawa kerumah kakaknya di batang kapada dan pasien di pasung selama 21 hari dikarenakan sering berkelahi dengan orang sekitar rumahnya. Pasien mengaku ada melihat bayangan hitam yang biasa disebut siampa, siampa tersebut berbau amis dan sering mengimpit pasien ketika tidur sehingga pasien sesak nafas. Siampa tersebut juga mengatakan ‘apa guna nya hidup lagi?’ sehingga pasien memutuskan untuk meminum baygon. Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang perwira. Pasien juga merasa dirinya tidak dapat dibunuh oleh siapapun. Pasien merasa dikendalikan oleh seorang dukun yang sering menyuruhnya. Pasien merasa pikiran nya dapat dibaca oleh Siska, yang diakui sebagai calon tunangannya. Dulu, pasien mengaku pernah merasa dikejar dan ingin dibunuh oleh seseorang yang tidak dapat dilihat orang lain. Pasien juga mengatakan bahwa manusia itu menyembah nabi Adam bukan Allah dan kiamat tidak akan terjadi. Menurut keterangan paman pasien, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien gelisah, mengamuk dan marah-marah tanpa sebab. Pasien banyak bicara dan tertawa sendiri, serta bicara ngawur. Pasien sudah menderita gangguan jiwa sejak 7 tahun yang lalu, sudah dirawat di RS Jiwa Prof. HB Saanin sebanyak 2 kali dan ini rawatan pertama di RSUP M. Djamil.

13

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya a. Riwayat Gangguan Psikiatri Sejak 7 tahun yang lalu pasien sudah menderita gangguan jiwa dan di bawa ke RSJ Saanin Gadut (2011) Dari keterangan paman pasien, perubahan emosi pasien terlihat sejak pasien SMA. Pasien sering bicara sendiri, tertawa sendiri. Pasien juga sering berkelahi dengan teman-teman sebaya nya. Pasien sulit mengendalikan emosinya. Pasien dirawat di RSJ Saanin Gadut selama 20 hari dan kabur dari RSJ dan tidak minum obat. Tahun 2015 Pasien kembali dibawa ke RSJ Saanin Gadut karena mengamuk, bicara ngawur dan gelisah. Pasien dirawat selama 17 hari dan pulang, tetapi tidak melanjutkan kontrol. b. Riwayat Gangguan Medis Tidak ada penyakit medis, bedah, riwayat trauma kepala, tidak ada penyakit neurologis, tumor, kejang, gangguan kesadaran,dan penyakit fisik lainnya. Pulang rawat tidak ada minum obat. c. Riwayat Penggunaan NAPZA Pasien merokok sejak SMA dan minum alkohol sejak 2017. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

Riwayat keluarga a)

Identitas orang tua/ pengganti

IDENTITAS

Orang tua/ Pengganti Ayah

Kewarganegaraan Suku bangsa

Indonesia Minangkabau

Agama

Islam

Pendidikan

SMP

Pekerjaan

Nelayan

14

Ket

Umur Alamat

48 tahun Pesisir Selatan Akrab

Hubungan pasien

Biasa Kurang peduli Tak peduli

Ket : * coret yang tidak perlu b) Sifat/ Perilaku Orangtua kandung/ pengganti............. : Bapak (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan) Pemalas (-)**, Pendiam (-), Pemarah (-), Mudah tersinggung (-), Tak suka Bergaul (-), Banyak teman (+), Pemalu (-), Perokok berat (-), Penjudi (-), Peminum (-), Pencemas (-), Penyedih (-), Perfeksionis (-), Dramatisasi (-), Pencuriga (-), Pencemburu (-), Egois (-), Penakut (-), Tak bertanggung jawab (-).

Ibu (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan) : sudah meninggal Pemalas (-)**, Pendiam (-), Pemarah (-), Mudah tersinggung (-), Tak suka Bergaul (-), Banyak teman (+), Pemalu (-), Perokok berat (-), Penjudi (-), Peminum (-), Pencemas (-), Penyedih (-), Perfeksionis (-), Dramatisasi (),Pencuriga (-), Pencemburu (-), Egois (-), Penakut (-), Tak bertanggung jawab (-). c)

Saudara Pasien anak ke empat dari empat bersaudara.

d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien sendiri lingkari nomornya.* 1. Lk/ Pr (33 tahun) 2. Lk/ Pr (30 tahun) 3. Lk/ Pr (28 tahun) 4. Lk/ Pr (24 tahun)

e) Gambaran sikap/perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan yang dinyatakan pada gambaran sikap/perilaku pada orang tua*

15

Saudara

Gambaran sikap dan perilaku

Kualitas hubungan dengan saudara

ke

(akrab/ biasa/kurang/tak peduli) 1

Perhatian

Akrab/ biasa/kurang/tak peduli

2

Perhatian

Akrab/ biasa/kurang/tak peduli

3

Perhatian

Akrab/ biasa/kurang/tak peduli

Ket: *) coret yang tidak perlu **) diisi dengan tanda ( + ) atau (-) f)

Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah laku dan bagaimana pasien dengan mereka.* No

1.

Hubungan

dengan Gambaran

sikap Kualitas

hub

(akrab/

pasien

dan tingkah laku

biasa,/kurang/tak peduli)

Nenek

Perhatian

Akrab/biasa/kurang/tak peduli

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s: Anggota Keluarga

Penyakit Jiwa

Kebiasaan-

Penyakit Fisik

Kebiasaan Bapak

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Ibu

tidak ada

tidak ada

Kanker

Saudara 1

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Saudara 2

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Saudara 3

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Skema Pedegree (tiga generasi) Keterangan:

16

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien:

Meninggal

Pasien

h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien: No

Rumah tempat tinggal

Keadaan rumah Tenang

Cocok

Nyaman

Tidak nyaman

1.

Tabing

+

+

+

-

2.

Lubeg

+

+

+

-

3.

Batang Kapas

-

-

-

+

i) Dan lain-lain

7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang meliputi : a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan. -

Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu) 

-

Kesehatan Fisik

: tidak ada gangguan

 Kesehatan Mental Keadaan melahirkan : 

: tidak ada gangguan

Aterm (+), partus spontan (+), partus tindakan (-) sebutkan jenis tindakannya



Pasien

adalah

anak

(ya/tidak)

17

yang

direncanakan/

diinginkan



Jenis kelamin anak sesuai harapan (ya/tidak)

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak 

Pertumbuhan Fisik

: tidak diketahui



Minum ASI

: ( + ), tidak diketahui sampai usia berapa



Usia mulai bicara

: tidak diketahui



Usia mulai jalan

: tidak diketahui



Sukar makan (-), anoreksia nervosa (-), bulimia (-), pika (-), gangguan hubungan ibu-anak (-), pola tidur baik ( + ), cemas terhadap orang asing sesuai umum (-), cemas perpisahan (-), dan lain-lain

c) Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di tempat tidur (-), night teror (-), tempertantrum (-), gagap (-), tik (- ), masturbasi (-), mutisme selektif (-), dan lain-lain. d) Toilet training Umur

: tidak diketahui

Sikap orang tua: tidak diketahui Perasaan anak untuk toilet training ini: tidak diketahui e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak: demam tinggi disertai menggigau (-), kejang-kejang (-), demam berlangsung lama (-), trauma kapitis disertai hilangnya kesadaran (-), dan lain-lain. f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu (-), gelisah (-) overaktif (-), menarik diri (-), suka bergaul ( + ), suka berolahraga (-), dan lain-lain.

g) Masa Sekolah Perihal

SD

SMP

SMU

Umur

6-8 tahun

12-14

15-17

Prestasi*

Baik

Baik

Baik

Sedang

Sedang

Sedang

Kurang

Kurang

Kurang

18

Aktifitas Sekolah*

Baik

Baik

Baik

Sedang

Sedang

Sedang

Kurang

Kurang

Kurang

Baik

Baik

Baik

Kurang

Kurang

Kurang

Baik

Baik

Baik

Kurang

Kurang

Kurang

Kemampuan Khusus (Bakat)

( -

( -

( -

Tingkah Laku

Baik

Sikap Terhadap Teman *

Sikap Terhadap Guru

)

)

Baik

)

Tidak baik

h) Masa remaja: Fobia (-), masturbasi (-), ngompol (-), lari dari rumah (-), kenakalan remaja (-), perokok berat (-), penggunaan obat terlarang (-), peminum minuman keras (-), problem berat badan (-), anoreksia nervosa ( -), bulimia (-),perasaan depresi (-),rasa rendah diri (-),cemas (-), gangguan tidur (-), sering sakit kepala (-), dan lain-lain. Ket: * coret yang tidak perlu i) Riwayat Pekerjaan Pasien tidak bekerja. Keadaan ekonomi*: baik, sedang, kurang (menurut keluarga) j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga 

Hubungan seks sebelum menikah (-)



Riwayat pelecehan seksual (-)



Orientasi seksual (normal)

k) Situasi sosial saat ini: 1. Tempat tinggal : rumah sendiri (-), rumah kontrak (-), rumah susun (-), apartemen (-), rumah orang tua (-), rumah kakak kandung (+), serumah dengan mertua (-), di asrama (-) dan lain-lain (-). 2. Polusi lingkungan : bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (-) dan lain-lain. Ket: * coret yang tidak perlu, ** ( ), diisi (+) atau (-) ai : atas indikasi

19

l) Perihal anak-anak pasien meliputi: No

Sex

Umur Pendidikan

Sikap&perilaku

Kesehatan

Sikap pada anak

Fisik Mental

m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II) Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-) Kepribadian Skizoid

Gambaran Klinis Emosi dingin (-), tidak acuh pada orang lain (-), perasaan hangat atau lembut pada orang lain (-), peduli terhadap pujian maupun kecaman (-), kurang teman (-), pemalu (-), sering melamun (-), kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (-), suka aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )

Paranoid

Merasa akan ditipu atau dirugikan (+), kewaspadaan berlebihan (+), sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi (+), tidak mau menerima kritik (-), meragukan kesetiaan orang lain (-), secara intensif mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya (-), perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi (-), cemburu patologik (-), hipersensifitas (-), keterbatasan kehidupan afektif ( - ).

Skizotipal

Pikiran gaib (+), ideas of reference (-), isolasi sosial (-), ilusi berulang (- ), pembicaraan yang ganjil (+), bila bertatap muka dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh (-).

Siklotimik

Ambisi berlebihan (-),optimis berlebihan (-), aktivitas seksual yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan (-), melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan dirinya (-), melucu berlebihan (-), kurangnya kebutuhan tidur (-), pesimis (-), putus asa (-), insomnia (-), hipersomnia (-), kurang bersemangat (-), rasa rendah diri (-), penurunan aktivitas (-), mudah merasa sedih dan menangis (-), dan lain-lain.

Histrionik

Dramatisasi (-), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (-), mendambakan rangsangan aktivitas yang menggairahkan(-), bereaksi

20

berlebihan terhadap hal-hal sepele(-), egosentris (-), suka menuntut (-), dependen (-), dan lain-lain. Narsisistik

Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya (-), preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan (-), ekshibisionisme (-), membutuhkan perhatian dan pujian yang terus menerus (-), hubungan interpersonal yang eksploitatif (-), merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik (-) dan lain-lain.

Dissosial

Tidak peduli dengan perasaan orang lain(-), sikap yang amat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus (-), tidak mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari pengalaman (-), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan kewajiban sosial (-), tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama (-), iritabilitas (-), agresivitas (-), impulsif (- ), sering berbohong (-), sangat cendrung menyalahkan orang lain atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien konflik dengan masyarakat (-)

Ambang

Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil (-), kurangnya pengendalian terhadap kemarahan (+), gangguan identitas (-), afek yang tidak mantap (-) tidak tahan untuk berada sendirian (-), tindakan mencederai diri sendiri (-), rasa bosan kronik (-), dan lain-lain

Menghindar

Perasaan tegang dan takut yang pervasif (-), merasa dirinya tidak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain (-), kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi sosial (-), menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolak.

Anankastik

Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan (-), preokupasi pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi dan jadwal (-), perfeksionisme (-), ketelitian yang berlebihan (-), kaku dan keras kepala (-), pengabdian yang berlebihan terhadap pekerjaan

21

sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai hubungan interpersonal (-), pemaksaan yang berlebihan agar orang lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu (-), keterpakuan yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( -) dan lain-lain. Dependen

Mengalami kesulitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya (-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya(-)

6. Stresor psikososial (axis IV) Pertunangan (-), perkawinan (-), perceraian(-), kawin paksa (-), kawin lari (-), kawin terpaksa (-), kawin gantung (-), kematian pasangan (-), problem punya anak (-), anak sakit (-), persoalan dengan anak (-), persoalan dengan orang tua(-),persoalan dengan mertua (-), masalah dengan teman dekat (-), masalah dengan atasan/ bawahan (-), mulai pertama kali bekerja (-), masuk sekolah (-), pindah kerja (-), persiapan masuk pensiun (-), pensiun (-), berhenti bekerja (-), masalah di sekolah (-), masalah jabatan/ kenaikan pangkat (-), pindah rumah (-), pindah ke kota lain (-), transmigrasi (- ), pencurian (-), perampokan (-), ancaman (-), keadaan ekonomi yang kurang (+), memiliki hutang (-), usaha bangkrut (-), masalah warisan (-), mengalami tuntutan hukum (-), masuk penjara (-), memasuki masa pubertas(-), memasuki usia dewasa (-), menopause (-), mencapai usia 50 tahun (-), menderita penyakit fisik yang parah (-), kecelakaan (-), pembedahan (-), abortus (-), hubungan yang buruk antar orang tua (-), terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam keluarga (-), cara pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau kakek nenek (-), sikap orang tua yang acuh tak acuh pada anak (-), sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak (-), campur tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak ( -), orang tua yang jarang berada di

22

rumah (-), terdapat istri lain (-), sikap atau kontrol yang tidak konsisten (-), kontrol yang tidak cukup (-), kurang stimulasi kognitif dan sosial (-), bencana alam (-), amukan masa (-), diskriminasi sosial (-), perkosaan (-), tugas militer (-), kehamilan (-), melahirkan di luar perkawinan (-), dan lain-lain. 7. Pernah suicide (-). Ide bunuh diri (-). 8. Riwayat pelanggaran hukum Riwayat tindak kekerasan 11. Riwayat agama Pasien beragama Islam, tidak percaya Allah. 12. Persepsi dan Harapan Keluarga Keluarga dapat memahami kondisi pasien dan berharap pasien untuk sembuh. 13. Persepsi Dan Harapan Pasien Pasien menyadari penyakit jiwa yang dialaminya dan ingin cepat pulang.

23

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT TAHUN 2011-2018 SKEMA PERJALANAN PENYAKIT Tahun 2011

Tahun 2015

usia 17 tahun

Usia 21 Tahun

Pada

tahun

2011.

Dari

tahun 2018 24 tahun

Pasien dibawa oleh keluarga (nenek) ke IGD RS Jiwa Prof HB Saanin pada hari

Tahun 2015,

Minggu, 25 Agustus 2018, pukul 20.00 WIB disebabkan mengamuk dan

keterangan

paman

pasien,

Pasien kembali dibawa ke RSJ

perubahan emosi pasien terlihat

Saanin

sejak pasien SMA. Pasien sering

mengamuk, bicara ngawur dan

bicara sendiri, tertawa sendiri.

gelisah. Pasien dirawat selama

Pasien juga sering berkelahi

17 hari dan pulang, tetapi tidak

dengan

melanjutkan kontrol.

Gadut

karena

menyebabkan kegaduhan dirumah saat akan pengangkatan datuk pada kampungnya. Menurut keterangan pasien, 1bulan yang lalu pasien dibawa kerumah kakaknya di batang kapada dan pasien di pasung selama 21 hari dikarenakan sering berkelahi dengan orang sekitar rumahnya. Pasien mengaku ada melihat bayangan hitam yang biasa disebut siampa, siampa tersebut berbau amis dan sering mengimpit pasien ketika tidur sehingga pasien sesak nafas. Siampa tersebut juga mengatakan ‘apa guna nya hidup lagi?’ sehingga pasien memutuskan untuk meminum baygon. Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang

teman-teman

sebaya

nya. Pasien sulit mengendalikan emosinya. Pasien dirawat di RSJ Saanin Gadut selama 20 hari dan kabur dari RSJ dan tidak

perwira. Pasien juga merasa dirinya tidak dapat dibunuh oleh siapapun. Pasien merasa dikendalikan oleh seorang dukun yang sering menyuruhnya. Pasien merasa pikiran nya dapat dibaca oleh Siska, yang diakui sebagai calon tunangannya. Dulu, pasien mengaku pernah merasa dikejar dan ingin dibunuh oleh seseorang yang tidak dapat dilihat orang lain. Pasien juga mengatakan bahwa manusia itu menyembah nabi Adam bukan Allah dan kiamat tidak akan terjadi. Menurut keterangan paman pasien, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien gelisah, mengamuk dan marah-marah tanpa sebab. Pasien banyak bicara dan

minum obat.

terawa sendiri, serta bicara ngawur.

III. STATUS INTERNUS  Keadaan Umum

: Sakit sedang

 Kesadaran

: Composmentis cooperatif

 Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

 Nadi

: Teraba, kuat angkat, teratur, frekuensi 84x/menit

 Nafas

: 19x/menit

 Suhu

: 36,5°C

 Tinggi Badan

: 170 cm

 Berat Badan

: 55kg

 Status Gizi

: Gizi baik

 Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal  Sistem Respiratorik

: Dalam batas normal

 Kelainan Khusus

: tidak ditemukan

IV. STATUS NEUROLOGIKUS GCS

: E4V5M6

Tanda ransangan Meningeal

: tidak ada

Tanda-tanda efek samping piramidal : 

Tremor tangan

: tidak ada



Akatisia

: tidak ada



Bradikinesia

: tidak ada



Tardive diskinesia

: tidak ada



Cara berjalan

: biasa



Keseimbangan

: baik



Rigiditas

: tidak ada



Kekuatan motorik

: baik

555 555 555 555 

Sensorik

:baik



Refleks

: bisep (++/++), trisep (++/++), KPR (++/++), APR (++/++)

25

V. STATUS MENTAL(Pemeriksaan tanggal 7 November 2018) A. Keadaan Umum 1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis (+), somnolen (-), stupor (-), kesadaran berkabut (-), konfusi (-), koma (-), delirium (-), kesadaran berubah (-), dan lain-lain 2. Penampilan 

Sikap tubuh: biasa ( + ), diam (-), aneh (-), sikap tegang (-), kaku (-), gelisah (-), kelihatan seperti tua (-), kelihatan seperti muda (-), berpakaian sesuai gender (+).



Cara berpakaian : rapi (+),biasa (+),tak menentu (-), sesuai dengan situasi (-),kotor (-), kesan (bisa mengurus diri)*



Kesehatan fisik :sehat (+), pucat (-), lemas (-), apatis (-), telapak tangan basah (-), dahi berkeringat (-), mata terbelalak (-).

3. Kontak psikis Dapat dilakukan (+), tidak dapat dilakukan (-), wajar (+), kurang wajar (-), sebentar (-), lama ( + ). 4. Sikap Kooperatif ( + ),penuh perhatian (-),berterus terang (+), menggoda (-), bermusuhan (-), suka main-main (-), berusaha supaya disayangi (-), selalu menghindar (-), berhati-hati (-), dependen (-), infantil (-), curiga (-), pasif (-), dan lain-lain. 5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor  Cara berjalan : biasa (+), sempoyongan (-), kaku (-), dan lain-lain  Ekhopraksia (-), katalepsi (-), luapan katatonik (-), stupor katatonik (-), rigiditas katatonik (-), posturing katatonik (-), cerea flexibilitas (-), negativisme (-), katapleksi (-), stereotipik (-), mannerisme (),otomatisme(-), otomatisme perintah (-), mutisme (-), agitasi psikomotor (-), hiperaktivitas/hiperkinesis (-), tik (-), somnabulisme (-), akathisia (-), kompulsi(-), ataksia, hipoaktivitas (-), mimikri (-), agresi (-), acting out (- ), abulia (-), tremor (-), ataksia (-), chorea (-), distonia (-), bradikinesia (-), rigiditas otot (-), diskinesia (-), convulsi (-), seizure (-), piromania (-), vagabondage (-).

26

Ket : ( ) diisi (+) atau (-) B. Verbalisasi dan cara berbicara 

Arus pembicaraan*

: biasa, cepat, lambat



Produktivitas pembicaraan*

: biasa, sedikit, banyak



Perbendaharaan*

: biasa, sedikit, banyak



Nada pembicaraan*

: biasa, menurun, meninggi



Volume pembicaraan*

: biasa, menurun, meninggi



Isi pembicaraan*

: sesuai/ tidak sesuai



Penekanan pada pembicaraan*

: Ada/ tidak



Spontanitas pembicaraan *

: spontan/ tidak



Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ), gagap ( - ), afasia ( - ), bicara kacau (+)

C. Emosi 

Hidup emosi*: stabilitas (stabil/tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi (sempit/luas), arus emosi (biasa/lambat/cepat).

1. Afek Afek appropriate/ serasi ( + ),afek inappropriate/ tidak serasi(-), afek tumpul ( - ), afek yang terbatas (-), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ). 2. Mood Mood eutimik(+), mood disforik (-), mood yang meluap-luap (expansive mood) (-), mood yang iritabel (-), mood yang labil (swing mood) (-), mood meninggi (elevated mood/ hipertim)(-),euforia (-), ectasy (-), mood depresi (hipotim) (-), anhedonia (-), dukacita (-), aleksitimia (-), elasi (-), hipomania (-), mania(-), melankolia(-), La belle indifference (-), tidak ada harapan (-). 3. Emosi lainnya Ansietas ( - ), free floating-anxiety(-), ketakutan (-), agitasi ( - ), tension (ketegangan) (-), panic (-), apati (-), ambivalensi (-), abreaksional (-), rasa malu (-), rasa berdosa/ bersalah (-), kontrol impuls (-).

27

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia (-), hipersomnia ( - ), variasi diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi (- ), fatigue ( - ), pica (-), pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ). Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-) D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking) 

Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)



Mutu proses pikir (jelas/tajam)

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran Gangguan mental (+), psikosis (+), tes realitas ( terganggu/ tidak ), gangguan pikiran formal ( -), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik (-), dereisme ( - ), berpikir magis ( - ), proses berpikir primer (-). 2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran Neologisme (-), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas (-), inkohenrensia (+), perseverasi (-), verbigerasi (-), ekolalia (-), kondensasi (-), jawaban yang tidak relevan (+), pengenduran asosiasi (-), derailment ( - ), flight of ideas ( - ), clang association ( - ), blocking ( - ), glossolalia ( - ). 3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran 

Kemiskinan isi pikiran ( -), Gagasan yang berlebihan (-)



Delusi/ waham waham bizarre (+), waham tersistematisasi (+), waham yang sejalan dengan mood (-), waham yang tidak sejalan dengan mood (-), waham nihilistik (-), waham kemiskinan (-), waham somatik (-), waham persekutorik (-), waham kebesaran (+), waham kejar (+), waham referensi (-), delusion of influence (-),thought of withdrawal (-), thought of broadcasting (+), thought of insertion (-), thought of control (+), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan (-) waham menyalahkan diri sendiri (-), erotomania (+), pseudologia fantastika().



Idea of reference ( - )

28



Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( -), obsesi (-), kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), koprolalia ( -), fobia (- ) noesis ( - ), unio mystica ( -)

E. Persepsi 

Halusinasi Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ), Halusinasi auditorik (+),halusinasi visual (+), halusinasi olfaktorik(+), halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil (+), halusinasi somatik ( - ), halusinasi liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi yang tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ), halusinasi perintah (command halusination), trailing phenomenon ( - ).



Ilusi (-)



Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

F. Mimpi dan Fantasi Mimpi : Fantasi : G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual 1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu), orientasi personal (baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu). 2. Atensi

(perhatian)

(+),

distractibilty

(-),

inatensi

selektif

(-),

hipervigilance (-), dan lain-lain 3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi (baik/terganggu), 4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote (-), gangguan memori jangka menengah/ recent past (-), gangguan memori jangka pendek/ baru saja/ recent (-), gangguan memori segera/ immediate (-), amnesia (-), konfabulasi (-), paramnesia ( - ). 5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu 6. Pikiran konkrit :baik/ terganggu/ sulit dinilai 7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu/ sulit dinilai 8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia (-), pseudodemensia (-).

29

H. Dicriminative Insight* Derajat I (penyangkalan) Derajat II (ambigu) Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain) Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab) Derajat V (tilikan intelektual) Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya) I.

VI.

Discriminative Judgement: 

Judgement test

: tidak terganggu



Judgement sosial

: tidak terganggu

Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya Tidak ada

VII. VIII.

Pemeriksaan oleh Psikolog/petugas sosial lainnya Ikhtisar Penemuan Bermakna Telah diperiksa pasien Tn.J berusia 24 tahun, agama Islam, suku bangsa Minangkabau, pendidikan terakhir tamat SMP, dan tidak bekerja. Pasien dibawa oleh keluarga (nenek) ke IGD RS Jiwa Prof HB Saanin pada hari Minggu, 25 Agustus 2018, pukul 20.00 WIB disebabkan mengamuk dan menyebabkan kegaduhan dirumah saat akan pengangkatan datuk pada kampungnya. Menurut keterangan pasien, 1 bulan yang lalu pasien dibawa kerumah kakaknya di batang kapada dan

pasien di pasung selama 21 hari

dikarenakan sering berkelahi dengan orang sekitar rumahnya. Pasien mengaku ada melihat bayangan hitam yang biasa disebut siampa, siampa tersebut berbau amis dan sering mengimpit pasien ketika tidur sehingga pasien sesak nafas. Siampa tersebut juga mengatakan ‘apa guna nya hidup lagi?’ sehingga pasien memutuskan untuk meminum baygon. Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang perwira. Pasien juga merasa dirinya tidak dapat dibunuh oleh siapapun. Pasien merasa dikendalikan oleh seorang dukun yang sering menyuruhnya. Pasien

30

merasa pikiran nya dapat dibaca oleh Siska, yang diakui sebagai calon tunangannya. Dulu, pasien mengaku pernah merasa dikejar dan ingin dibunuh oleh seseorang yang tidak dapat dilihat orang lain. Pasien juga mengatakan bahwa manusia itu menyembah nabi Adam bukan Allah dan kiamat tidak akan terjadi. Menurut keterangan paman pasien, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien gelisah, mengamuk dan marah-marah tanpa sebab. Pasien banyak bicara dan terawa sendiri, serta bicara ngawur. Pasien sudah menderita gangguan jiwa sejak 7 tahun yang lalu, sudah dirawat di RS Jiwa Prof. HB Saanin sebanyak 2 kali dan ini rawatan pertama di RSUP M. Djamil. Pada pemeriksaan status mental didapatkan pasien dengan penampilan bersih, kesan bisa mengurus diri, sikap saat wawancara kooperatif; psikomotor

biasa,

arus

pembicaraan

biasa,

produktivitas

biasa,

perbendaharaan biasa, nada biasa, volume biasa, isi pembicaraan tidak sesuai, penekanan pada pembicaraan tidak ada, spontanitas ada, kontak psikis dapat dilakukan, wajar, orientasi baik, afek appropriate, mood eutimik, isi pikiran ada waham kebesaran, waham bizzare, waham kejar, thought of broadcasting, thpught of control dan persepsi ada halusinasi visual, auditorik, taktil, olfaktorik. Discriminative insight pasien derajat I, dan discrimintaive judgement tidak terganggu. Pada pemeriksaan neurologis tidak terdapat kelainan. VIII.

IX.

Diagnosis Multiaksial Axis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II

: F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Kesulitan ekonomi

Aksis V

: GAF 60-51

Daftar Masalah 

Organobiologik

31

Tidak ada gangguan medis yang mempengaruhi kondisi mental. 

Psikologis





Marah-marah tanpa sebab



Berkelahi dengan orang lain



Sering berbicara sendiri



Pasien memiliki keyakinan bahwa ia paling hebat

Lingkungan dan psikososial Pasien dapat bersosialisasi dengan temannya.

XI.

Penatalaksanaan

A. Farmakoterapi : 

Risperidone 2 x 3 mg



Asam valproat 2x 125 mg



Lorazepam 1x 2 mg



Haloperidol 3x 5mg



Clhorpromazine 1 x 100mg

B. Non Farmakoterapi 1. Psikoedukasi kepada pasien 

Psikoterapi suportif Berempati pada pasien, memahami keadaan pasien, membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya, serta mengarahkan untuk memecahkan permasalahan seperti menyuruh pasien untuk bekerja setelah keadaan kesehatannya membaik dan mengabaikan orang-orang yang mengejek/menghina dia.



Psikoedukasi Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang gangguan yang dialaminya. Diharapkan pasien dapat secara efektif mengenali gejala, penyebab dan terapi yang dibutuhkannya untuk mengurangi gejala dan menghindari terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan.

2. Kepada keluarga : diberikan psikoedukasi mengenai  Penyakit yang diderita pasien  Dukungan sosial dan perhatian dari keluarga kepada pasien  Terapi dan kepatuhan minum obat pasien 32

XII. PROGNOSIS Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam

3.7 Status Mental (Pemeriksaan tanggal 07 November 2018) 1. Autoanamnesis (di bangsal Jiwa M.Djamil Padang) Pertanyaan Jawaban Assalamu’alaikum

Jera,

kami Wa’alaikum salam, buliah bang.

dokter muda disini, dokter muda

Interpretasi Kesadaran baik, Kooperatif

Firman dan dokter muda habil . Buliah kami batanyo-tanyo jo Jera? Namo Lengkap Jera apa?

Jera Gusrianda.

Bara umur jera kini?

24 tahun bang

Jera asalnyo dari ma ko? Dari Dari batang kapeh bang, tp wak lahir Orientasi tempat batang kapeh ka siko bara jam?

nyo di Tabiang. Ado sekitar 2,5 jam baik kalo naiak honda.

Jera tau kini tanggal berapa? Kini Ndak ingek wak tanggal bang, wak Orientasi waktu siang sore malam?

ndak tau kalender do. Klo tahun lai baik tau tahun 2018.

Bilo ulang tahun Jera

17 Agustus 1994

Tau jera dima Jera ko kini?

Di Rumah Sakit M. Djamil, di jati bang

Sia presiden wak kini?

Pak Jokowi dan wakilnyo pak Jusuf Orientasi Kalla

Samo sia Jera kamari?

Sama kakek

33

situasional baik

Kami ko sia ko Jera? Tu a karajo Dokter, tu ngobatin orang disiko, tu Orientasi kami disiko? Tu setelah ini kami jadi dokter nyo, ndak mungkin jadi personal baik jadi apa? Itu sia jera?

perawat. Ha kalo itu perawat.

Sia yang mambao Jera ka siko? Kakek, kecek urang awak gilo, tu Manga Jera di bawa ka siko?

awak dikabek dek mamak awak selama 21 hari.

Manga Jera dikabek?

Iyo,

urang

ka

naikan

datuak

dikampuang

tu

awak

dikenal

pambuek kerusuhan tu dibawa awak ke rumah sakik gadut. Baa kok mambuek kerusuhan? Banyak pencetusnyo bang, kadang Baa kerusuhan nyo?

gara2 rokok bang. Nyo isok rokok wak, abis tu nyo patahan rokok wak. Bacakak wak lai. Bacakak batinju se bang.

A karajo jera sebelum masuk Awak nelayan dulu, ayah awak kasiko? Sekolah Jera?

nelayan lo. Putus sekolah awak, dek awak sakik, difitnah tu. Fitnah lebih kejam dari pembunuhan. Awak dek ndak urang situ, nyo fitnah seh awak. Wak

katoan

kampuang

anjiang

disinan tu. Kok ndak putus sekolah wak lah jadi pemain bola wak kini, lah sempat lo awak jadi pelatih U19 di batang kapeh Jera ado maliek bayang-bayang? Ado bayang-bayang hitam dulu wak Halusinasi mancaliak. Tu ado tadanga bisik-bisik ka Ado, namonyo bunian bukik sambuang, klo disiko namonyo si talingo Jerra? ampa. Jelmaan manusia nan mambisiakkan 34

visual Halusinasi auditorik

Aa kecek bisikannyo tu? Sajak Kecek nyo, “a guno hidup lai?”. Tu bilo bisikan nyo tu?

frustasi wak, minum ubek rangik lah awak. Nda ado wak mati do. Sejak malam lailatul qadr tahun 2013.

Siampa tu ado wujudnyo atu Ndak suara se nyo, bau amis siampa Halusinasi suara se? Ado bau si ampa tu?

tu.

olfatorik

Disuruah dek suaro tu minum Siampa. Sabananyo mah bang, Jin ubek rangik?

dan manusia menyembah nabi Adam. Ndak ado Allah do, Allah tu nda bawujud. Apo kecek nabi adam tu ka jera? Lah lupo wak

Alah pernah sobok nabi Adam? Nabi Adam tu samo jo manusia mah A kecek nyo?

kak, kulit nyo hitam. Pernah sobok di mimpi nyo. Lah lupo awak.

Siampa tu nda bisa tacaliak do? Indak

tacaliak

do

bang,

Cuma Halusinasi

bayangannyo bayangan itam.

visual

Ka urang nan lebih gadang dari awak Pernah mamacik jera nyo? Apo Lai, perasaan jera? Takuik ndak?

diimpik

gai

wak.

Caro Halusinasi taktil

mamarasiahan nyo mudah, pai ka ulakan. Sasak angok, raso ka mati. Indak, awak ndak panakuik do, jo Allah se ndak takuik. Ka urang nan labiah gadang baru takuik.

Awk nio jadi perwira bang, kini awak Waham perwira ma, di kapal kasijaru. Kini kebesaran alah agresi militer 3 mah bang. Jera ado raso-raso dikaja urang? Ado, dulu. Awak lah cukuik macam barubek ko kama kama kak. Ado orangnya tu? Dulu yo raso nyo bunuah wak. Iyo ado. Tp bang ndak bisa mangkaji Waham kejar wak do bang, beko gilo bang. Apo cita-cita Jera?

Ado ndak perasaan dikendalikan Lai, di kampuang tu urang hobi

35

Waham

samo urang lain?

badukun sadonyo. Tu didukunin dikendalikan awak, kayak disuruh kamari kasinan.

Apo seh nan nyo suruah wak, wak karajoan. Thought Ado ndak taraso dek jera, pikiran Lai. Ado nan bisa, siska namonyo. broadcasting jera tu tabaco jo urang? Calon tunangan awak. Nyo hebat ma dari wak. Jera lah bara kali dirawat disiko? Sakali baru. 20 hari di wisma merpati th 2011, tu Diateh bara kali dirawat? kabur awak dari sana. Tu 20 hari di wisma nuri tahun 2017. PK juo kasus yo, perilaku kekerasan Dek a dirawat tu? kak. Baa dikendalikannyo?

Lai rajin minum ubek?

Ubek lai minum lah 3 tahun habis tu ndak wak kontrol lai, takuit overdosis.

Menurut Jera lai pantas Jera Nda pantas ko do kak. Ko pelecehan Tilikan derajat 1 namonyo ko. disiko? Tu manga Jera disiko?

Untuk barubek tp wak nda sakik do.

Ado ndak manfaat ubek dek Ado, lamak lalok wak dek nyo Jera? Itu se nyo? Iyo. Klo pikiran wak, ndak masalah do. Menurut Jera dunia ka kiamek Ndak ka kiamek do bang ndak? Baa tu? Lai ado dunia ko?

Waham Bizzare

Lai, tp nda ka kiamek do. Kan ado surek alqoriah mah. Hari kiamat ado, percaya qadar baik dan buruk datang dari Allah, tp alah tatuka surek tu. Bisa. Alhamdulillah

Yolah Jera, minum ubek rutin yo Oke bang bia bisa capek pulang. Makasih Jera. 1. Alloanamnesis (telpon tanggal 07 November 2011) Pertanyaan Sore pak, perkenalkan saya Firman dokter muda di RS

Jawaban Iya, ini paman nya jera. Dari ayahnya. 36

Interpretasi

M.Djamil. Apakah bapak keluarga Jera? Siapa nama bapak? Tinggal dimana? Saya boleh bertanya beberapa hal mengenai Jera pak?

Suardi, tinggal di Lubeg. Iya, boleh silahkan.

Bapak sudah berapa lama kenal sama Jera? Apakah bapak tinggal bersama Jera?

Udah dari kecil, tetapi saya tinggal dengan Jera tidak sejak kecil. Tapi Jera tinggal sama saya sejak 1 tahun yang lalu, bekerja bersama saya.

Menurut bapak, bagaimana kondisi ibu Jera saat hamil Jera? Apakah ada sakit?

Yang saya tahu tidak ada sama sekali.

Bagaiman Jera saat tinggal sama bapak? Apakah jera sering ngamuk?

Sejak bilo Jera timbul gejala sering ngamuk pak?

Tu apak apoan Jera kalo timbul panyakiknyo?

Apo Jera ado raso-raso ka dibunuah jo orang pak? Tu nyo takuik-takuik se? Oh bantuak itu pak, ado keluhan lain-lain dari Jera selama iko pak? Iyolah pak. Makasih pak.

Saat tinggal sama saya, Jera baik-baik saja. Tidak pernah marah/ngamuk pada saya, mungkin karna lebih tua. Tetapi ia sering berantem sama teman sebaya nya.

Sajak SMA dulu, Jera sering berantem. Pas tibo gajalo nyo baru nyo ngamuk, ngecek surang, terus bantuak ngeliat sesuatu hal bayangan dan kecek nyo danga sesuatu hal. Kalo timbul panyakiknyo wak bawa ke kampung lai, tingga jo nenek nyo. Tu setelah dikampung nyo makin sering ngamuk dan bikin pertengkaran. Ado, keceknyo inyo dikaja jo orang tu ka dibunuah nyo. Tapi nyo ngecek nyo ndak bakal bisa dibunuah. Indak ado do diak. Itu se.

Samo-samo diak.

37

25

BAB 4 DISKUSI

Seorang pasien laki-laki berusia 24 tahun dibawa oleh keluarga (nenek) ke IGD RS Jiwa Prof HB Saanin pada hari Minggu, 25 Agustus 2018, pukul 20.00 WIB disebabkan mengamuk dan menyebabkan kegaduhan dirumah saat acara pengangkatan datuk di kampungnya. Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit, dan pemeriksaan pada pasien, ditemukan adanya perubahan isi pikir, perilaku, perasaan, dan persepsi yang secara klnis bermakna dan menimbulkan hendaya (disability) dalam fungsi sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa. Untuk memastikan diagnosis gangguan jiwa, diperlukan wawancara yang baik untuk mengumpulkan data dan informasi mengenai gejala yang bermakna, jangka waktu, awitam, episode, dan perjalanan penyakitnya. Pada pasien ditemukan gejala klinis yang mengarah pada skizofrenia paranoid yang sesuai dengan pedoman diagnosis pada PPDGJ III. Dari anamnnesis dan pemeriksaan psikiatri didapatkan pasien gelisah, mengamuk dan menyebabkan kegaduhan di rumah saat akan diadakan acara pengangkatan datuk di kampungnya. Pasien mengatakan bahwa ia juga ada melihat bayangan hitam, yang menurut bahasa pasien disebut dengan siampa. Siampa tersebut berbau amis dan sering menhimpit pasien ketika pasien tidur hingga pasien sulit bernapas. Pasien juga mengatakan bahwa siampa tersebut berbicara padanya. Selain itu, pasien mengaku bahwa dirinya adalah seorang perwira, tidak dapat dibunuh oleh siapapun, serta merasa bahwa dirinya dikendalikan oleh seorang dukun. Pasien merasa bahwa pikirannya juga dapat dibaca oleh seorang perempuan bernama Siska, yang diakui sebagai calon tunangan. Pasien juga mengaku merasa pernah dikejar-kejar oleh seseorang yang ingin membunuh dirinya. Dari tanda dan gejala di atas ditemukan bahwa didapati halusinasi berupa visual, auditorik, serta olfaktori, waham kebesaran, waham kejar, waham dikendalikan serta thought broadcasting.

33

Pada pemeriksaan status mental ditemukan pasien dengan penampilan biasa, kesan dapat merawat diri, sikap saat wawancara kooperatif, psikomotor biasa, arus pembicaraan yang cepat, produktivitas banyak, perbendaharaan biasa, nada biasa, volume biasa, isi pembicaraan tidak sesuai, penekanan pada pembicaraan tidak ada, spontanitas, kontak psikis dapat dilakukan, wajar, orientasi baik, afek appropriate, proses pikir yang inkoheren. Discriminative insight derajat I dan sicriminative judgement tidak terganggu. Tidak terdapat kelainan neurologis. Pasien mendapat terapi Risperidon 2 x 3mg, Lorazepam 1 x 2 mg, Haloperidol 3 x 5 mg, Chlorpromazine 1 x 100mg, dan Asam Valproat 2 x 125mg. Risperidon dipilih karena merupakan obat antipsikosis atipikal generasi kedua dan juga merupakan mood stabilizer. Risperidon memiliki efektivitas lebih baik dalam mengontrol gejala positif dan negatif. Efek samping sedasi, otonomik, dan ekstrapiramidal sangat minimal dibanding obat psikotik tipikal. Dosis yang biasa diberikan adalah 1-3 mg/hari sebagai dosis awal. Sementara itu, lorazepam yang termasuk dalam klasifikasi obat anti-ansietas diberikan pada pasien ini atas indikasi adanya ansietas penyerta supaya pasien tenang.7 CPZ dosis rendah memiliki manfaat efek sedasi dibandingkan dengan antipsikosis. Kombinasi obat antipsikotik tipikal dan atipikal adalah untuk mengatasi efek penurunan fungsi kognitif pada obat antipsikotik tipikal. Pemberian asam valproat bermanfaat sebagai mood stablizer atau anti manik. Terapi non farmakologis memegang peranan yang juga penting pada pasien ini. Jenis terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah psikoterapi suportif, psikoedukasi saat kondisi sudah mulai stabil dan bisa berkomunikasi. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperlihatkan minat dokter pada pasien, memberikan perhatian, dukungan, dan optimis. Dalam psikoterapi suportif, terapis menunjukkan penerimaan terhadap kasus dengan cara menunjukkan perilaku yang hangat, ramah namun tetap berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima dan dilindungi. Serta dokter juga dapat memberikan masukan-masukan yang positif terhadap pasien apabila pasien mengalami halusinasi dan wahamnya. Sehigga pasien dapat memiliki upaya pertahanan diri apabila waham dan halusinasi tersebut muncul lagi dikemudian harinya. Dukungan keluarga sangat diperlukan dalam proses terapi pada pasien

34

ini. Keluarga pasien memberikan support kepada pasien dengan memberikan motivasi motivasi agar pasien patuh minum obat dan dapat beraktivitas seperti biasa.

35

DAFTAR KEPUSTAKAAN 1. Elvira, Sylvia D dan Hadisukanto, Gitayanti. (2010). Buku Ajar Psikiatri. Jakarta:Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). 2013. 3. Kaplan, Sadock, Grebb. (2010) Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Prilaku Psikiatri Klinis Jilid Dua. Jakarta: Binarupa Aksara. 4. Maramis, Willy dan Maramis, Albert A. (2009). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Jakarta: Airlangga University. 5. Larson, Molly K., Walker, Elaine F., and Compton, Michael T. 2010. Early Signs,Diagnosis And Therapeutics Of The Prodromal Phase Of Schizophrenia And Related Psychotic Disorders. Volume 10, Issue 8, pages 1347-1359. 6. Hendarsyah F. (2016). Diagnosis dan Tatalaksana Skizofrenia Paranoid dengan Gejala-Gejala Positif dan Negatif. J Medula Unila; 4 (3): 57-62.

36