Laporan Kasus Hepatitis Anak.docx

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP PENYAKIT ANAK Nama

: Teguh Azhar

No RR / Ruang

: 260737 / IIIc

Tanggal masuk

: 01-01-2017

1. Identitas Pribadi

Nama pasien

: Teguh Azhar

Umur

: 4 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Orangtua Ayah

Ibu

Nama

: Surya Kesuma

Nama

: Elisia

Usia

: 49 tahun

Usia

: 42 tahun

Pekerjaan : T. Becak

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan : SMA

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Tangguk Gongkar II No. 9

Agama/Suku : Islam

I. Riwayat Penyakit Saat Ini II.

Keluhan Utama

: Kuning diseluruh tubuh

III. K. Tambahan

: Demam, mual dan muntah, batuk, dan lemas.

IV. Telaah

: Os datang ke RSHM dengan keluhan kuning diseluruh

tubuh dialami sejak ± 2 hari sebelum masuk RS. Keluhan disertai demam ± 3 hari. Demam dialami Os terus menerus. Mual & muntah di hari kedua demam dengan frekuensi 4x/hari. Muntah berisi yang di makan

1

Os. Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk tidak berdahak. Nafsu makan menurun. BAB (-) 2 hari & BAK Normal.

Riwayat Penyakit

:Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

:Paman Os Hepatitis

Riwayat Penggunaan Obat

:Sanmol

Riwayat Alergi Obat

:-

Riwayat Kelahiran

:

Normal

Vacum

Forceps √ Sectio Caesaria Lainnya :…

a. Ditolong oleh

: √ Dokter Bidan b. Keadaan Saat Lahir : √ Segera Menangis

√ √

c. BBL

: BBL: 1750gr

Riwayat Makanan a. ASI Eksklusif

: 3 bulan

b. Susu Formula

: 4 bulan

c. Nasi Tim

: ± 1 tahun

√

Tidak Segera Menangis

PBL:51 cm

√

d. Makanan Dewasa : ± 1 tahun R. Imunisasi

:

√ BCG

√√ R. Perkembangan:

√ Polio…kali

√ Hepatitis B...kali

√ DPT..kali√ √ Campak... kali

√Menegakkan Kepala √

Lainnya:...

(ibu OS lupa)√

Membalikkan badan (ibu OS lupa) Membalikan badan (ibu OS lupa) Berbicara (ibu OS lupa) Merangkak (ibu OS lupa) Duduk (ibu OS lupa) Berdiri (ibu OS lupa)

Lainnya (-)

2

Glasgow Coma Scale RESPONSE

SCORE

EYE Membuka mata spontan (normal)

4

Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta

3

Membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri

2

Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri

1

4

VERBAL Memiliki orientasi baik karena dapat member jawaban dengan

5

baik dan benar pada pertanyaan yang diajukan (nama, umur, dll) Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti

4

bingung Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya

3

5

berupa kata-kata tidak jelas Memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan

2

merupakan kata Tidak memberikan jawaban berupa suara apapun

1

MOTORIK Dapat menggerakan seluruh ekstremitas sesuai dengan

6

permintaan Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri

5

(lokalisasi nyeri) Respons gerakan menjauhi rangsang nyeri (menarik karena

4

6

nyeri) Fleksi ekstremitas karena nyeri

3

Ekstensi ekstremitas karena nyeri

2

Tidak ada respons berupa gerak

1

TOTAL

15

15

Nilai 12 – 14 Gangguan Kesadaran Ringan

3

Nilai 9 – 11

Gangguan Kesadaran Sedang

Nilai  8

Coma

PEMERIKSAAN FISIK I. Keadaan Umum Kesan Keadaan Sakit : Sakit Sedang Sensorium

: Kualitatif : Compos Mentis

Kuantitatif : GCS 15

(E:4V:5M:6) √ Reguler

Nadi

: 128 x/I

Pernafasan

: 32x/i (N:12-18/i)

Temperatur

: 39,1 oC (N:36˚C-37,4˚C)

Tekanan Darah

: 80/40 mmHg

Irreguler (N:55-85x/i)

Data Antropometri Berat Badan

: 12 kg

Tinggi Badan

: 92 cm

Lingkar Lengan Atas : 14,6 cm Lingkar Kepala

: 45 cm

Status Gizi BB / Umur

: 12/16 x 100% = 75 %

TB / Umur

: 92/102 x 100% = 90,2 %

BB / TB

: 12/14 x 100% = 86 % (gizi kurang)

Lingkar Lengan Atas

: 14,6 cm

Lingkar Kepala

: 45 cm

4

5

II. Pemeriksaan Perorgan 

Kulit a.

Sianosis

: Tidak ditemukan

b.

Ikterus

: Ya

c.

Pucat : Tidak ditemukan

d.

Turgor

: Kembali cepat

e.

Edema

: Tidak ditemukan

f.

Lainnya

: Tidak ditemukan



Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut



Kepala

: √ Normal

Mikrosefali

Makrosefali

Lainnya:

a. Wajah  Dismorfik

:

Ya

√ Tidak

Lainnya: -

b. Mata  Palpebra  Edema :

Ya √ Tidak

 Lainnya : 

Konjungtiva  Pucat

:

Ya

√ Tidak

 Hyperemis

:

Ya

√ Tidak

 Sekret

:

Ya

√ Tidak

 Lainnya

:-

 Sklera  Ikterus : √ Ya

Tidak

 Lainnya : 

Pupil  Isokor

:

√ Ya

Tidak

 Refleks Cahaya : +/+  Lainnya c. Hidung

:-

: Tidak Ditemukan Kelainan

6

d.Mulut 

Bibir

: Tidak ditemukan kelainan



Gusi

: Tidak ditemukan kelainan



Palatum

: Tidak ditemukan kelainan



Lidah

: Tidak ditemukan kelainan



Tonsil

: Tidak ditemukan kelainan



Faring

: Tidak ditemukan kelainan



Lainnya

:-

e. Telinga

: Tidak ditemukan kelainan

f. Leher a. Kelenjar Getah Bening  Pembesaran :  Jumlah

:

 Ukuran

: ............ cm

√

√ Tidak

Tunggal

 Konsistensi :

√ Lunak

b. Kaku Kuduk :

Positif

c. Lainnya 

Ya

Multipel

Keras √ Negatif

: -

Thoraks A. Paru  Inspeksi : Simetris fusiformis kanan=kiri  Palpasi

: Strem fremitus kanan=kiri

 Perkusi

: Sonor

 Auskultasi

: Vesikuler

Suara Tambahan : -

B. Jantung  Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat  Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

 Perkusi

: Batas Jantung sulit dinilai

 Auskultasi

: BJ I = BJ II  Murni Reguler

7



Abdomen a.

Inspeksi

: Distensi (+), Sikatrik (-)

b.

Auskultasi

: Peristaltik (+) Normal

c.

Perkusi

: Pekak (+) pada kuadran kanan atas dan bawah Timpani (+) pada kuadaran kiri atas dan bawah

d.

Palpasi 

Nyeri Tekan :



Turgor

: Kembali cepat



Ascites

: (-)



Hepar

: Membesar

√ Ya

Tidak Lokasi: Kuadran kanan atas

- Teraba nyata (membesar)

- Konsistensi

: Lunak

- Permukaan

: Licin

- Tepi

: Tumpul

- BXp = 4,5 cm BAC = 4 cm 

Lien

: Tidak teraba



Massa

: Tidak ditemukan



Ekstremitas

: Hangat



Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan



Anus/ Rectum

: Tidak dilakukan pemeriksaan



P. Neurologis

Oedema : - CRT <2”

a. R. Fisiologis

: Tidak dilakukan pemeriksaan

b. R. Patologis

: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. R. Meningeal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Kekuatan Otot

: Tidak dilakukan pemeriksaan

e. Nervus Kranialis

: Tidak dilakukan pemeriksaan

8

DIAGNOSIS BANDING  Hepatitis + Cholestasis e.c Viral hepatitis  Hepatitis + Cholestasis e.c Cholelithiasis  Hepatitis + Cholestasis e.c Cholangitis

DIAGNOSIS SEMENTARA  Hepatitis + Cholestasis e.c Viral hepatitis  Hepatitis + Cholestasis e.c Cholelithiasis  Hepatitis + Cholestasis e.c Cholangitis

TERAPI SEMENTARA Terapi pertama pada pukul 21.05 diberikan - IVFD RL 20 gtt/menit - Paracetamol 4 x Cth I - Curcuma 3 x Cth I Terapi di ganti pada pukul 21.45 WIB - IVFD RL 0 gtt/menit - Paracetamol Syr 4 x Cth 11/3 - Domperidon Syr 3 x Cth I

9

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Lab 02 Januari 2017 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Haemoglobin

*11.8

g/dl

12 – 16

Hitung Eritrosit

4.3

10^6/µL

3,9 – 5,6

Hitung Leukosit

9.500

/µL

4,000 – 11,000

Hematokrit

*33.2

%

36 – 47

Hitung Trombosit

287.000

/µL

150,000 –

HEMATOLOGI Darah Rutin

450,000 INDEX ERITROSIT MCV

*77.9

fL

80 – 96

MCH

27.6

pg

27 – 31

MCHC

*35.5

%

30 – 34

Eosinofil

2

%

1–3

Basofil

0

%

0–1

N. Stab

*0

%

2–6

N. Seg

*52

%

53 – 75

Limfosit

38

%

20 – 45

Monosit

8

%

4–8

Bilirubin Total

0,49

mg/dl

0.3-1

Bilirubin Direk

*13.63

mg/dl

<0,25

AST (SGOT)

*115

U/I

<40

ALT (SGPT)

*433

U/I

<40

HITUNG JENISLEUKOSIT

KIMIA KLINIK Fungsi Hati

10

IMUNOSEROLOGI Hepatitis Marker

Negatif

Negatif

HbsAg

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Lab 03 Januari 2017 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Ig M Anti HAV Non Reactive 0.07

Nilai rujukan Non Reactive < 4.40 Equivocal >=0.40 - <0.50 Reactive >=0.50

THE ULTRA SONOGRAPHY REPORT Hepar : Besar dan bentuk dalam batas normal. Echo parenkim homogen. Terlihart rongga dinding – dinding CBD Ginjal : Besar dan bentuk kedua ginjal normal. Tidak tampak batu. Lien

: Besar dan bentuk normal

GB

: Dinding menebal. Tidak tampak batu

Kesan : Susp Cholestasis

11

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Lab 05 Januari 2017 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Bilirubin Total

*18.94

mg/dl

0.3-1

Bilirubin Direk

*15.14

mg/dl

<0,25

Alkali Phospat

*940

U/I

15-70

AST (SGOT)

*95

U/I

<40

ALT (SGPT)

*218

U/I

<40

KIMIA KLINIK Fungsi Hati

IMUNOSEROLOGI Hepatitis Marker

Negatif

Negatif

HBsAg

URINE PROFILE Warna

Kuning Coklat

Glukosa

Negatif

Negatif

Bilirubin

Positif

Negatif

Negatif

Negatif

1,007

1,005-1,030

7,0

5,0-9,0

Protein

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Normal

Eritrosit

Negatif

Negatif

Leukosit

Negatif

Negatif

Darah

Negatif

Negatif

Berat jenis

12

MIKROSKOPIS Eritrosit

0-1/lpb

<3

Leukosit

0-1/lpb

<6

Sel Epitel

0-1/lpb Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

FECES Makroskopik Warna

Kuning

Konsistensi

Kecoklatan

Darah

Lembek

Negatif

Lendir

Negatif

Negatif

Mikroskopik

Negatif

Telur Cacing

Negatif

Amoeba

Negatif

Eritrosit

Negatif

Leukosit

1-2/lbp

Negatif

1-2/lbp

13

FOLLOW UP Tanggal

S

O

A

P

Senin

Kesan sakit : Sakit

TD : 80/40

Susp

- IVFD D5% +

02 Januari

sedang

mmHg

Hepatitis

2017

• Demam (+)

HR : 108

• Badan dan mata

x/i

kuning (+) • Derajat Kremer : 5

gtt/menit micro - Paracetamol 4 x

RR : 32 x/i T

NaCl 0,45 30

Cth 1 1/3

: 38,2c

- Curvit 1 x Cth I

BB : 12 kg

• Lemas (+) • BAB (+) sore Warna : keabuan (dempul) Konsistensi : kears dan kecilkecil • Flatus (+) • BAK (+) kuning

03 Januari

Kesan sakit : Sakit

TD :

Susp

2017

sedang

100/60

Hepatitis

• Demam (-)

mmHg

• Badan dan mata

HR : 92 x/i

kuning (+) • Derajat Kremer : 5 • Lemas (+) • BAB (-)

RR : 36 x/i T

: 37,3c

BB : 12 kg

- IVFD D5% + NaCl 0,45 30 gtt/menit micro - Paracetamol 4 x Cth 1 1/3 - Curvit 1 x Cth I - Diet M II rendah lemak

• Flatus (+) • BAK (+) kuning

14

Rabu

Kesan sakit : Sakit

TD : 80/60

DD :

04 Januari

sedang

mmHg

-

2017

• Demam (-)

HR : 116

• Badan dan mata

x/i

kuning (+) • Derajat Kremer : 5

NaCl 0,45 30 gtt/menit micro - Paracetamol 4 x

RR : 32 x/i T

- IVFD D5% +

Cth 1 1/3

: 367,7c

- Curvit 1 x Cth I

BB : 12 kg

- Urdafalk 3 x

• Lemas (+)

120mg

• BAB (+)

- Diet M II

Warna coklat

rendah lemak

pucat (dempul) Konsistensi Normal • Flatus (+) • BAK (+) kuning

Kamis

• Demam (+)

TD :

05 Januari

• Mual (+)

80/500

2017

• Badan dan mata

mmHg

kuning (+) • Derajat Kremer : 5 • Lemas (+) • BAB (+) Warna coklat pucat bercampur sedikit kuning

HR : 108

- Cholestasis + Susp

NaCl 0,45 30

Hepatitis

gtt/menit micro

- Inspissated

x/i RR : 30 x/i

Bile

T

Syndrome

: 37,7ºc

BB : 12 kg

- IVFD D5% +

- Paracetamol 4 x Cth 1 1/3 - Curvit 1 x Cth I - Urdafalk 3 x 120mg - Diet M II rendah lemak

Konsistensi : Normal • Flatus (+) • BAK (+) kuning

15

Jumat

Kesan sakit : Sakit

TD : 80/50

06 Januari

sedang

mmHg

NaCl 0,45 30

2017

• Demam (+)

HR : 82 x/i

gtt/menit micro

• Badan dan mata

RR : 36 x/i

kuning (+) • Derajat Kremer : 5

T

Cholestasis

- IVFD D5% +

- Paracetamol 4 x

: 37,1ºc

Cth 1 1/3

BB : 12 kg

- Curvit 1 x Cth I - Urdafalk 3 x

• Lemas (+)

120mg

• Nafsu makan

- Diet M II

menurun • BAB (-)

rendah lemak

• Flatus (+) • BAK (+) kuning Sabtu

Kesan sakit : Sakit

TD : 90/60

07 Januari

sedang

mmHg

Adam Malik

2017

• Demam (-)

HR : 92 x/i

Medan

• Badan dan mata

RR : 19 x/i

kuning (+) • Derajat Kremer : 5

T

Cholestasis

- Rujuk RSUD

: 35,7ºc

BB : 12 kg

• Lemas (+) • BAB (+) Warna coklat pucat bercampur sedikit kuning Konsistensi : Normal • Flatus (+) • BAK (+) kuning

16

DIAGNOSIS KERJA Cholestasis TERAPI Tanggal 05/01/2017

Terapi Obat - IVFD D5% + NaCl 0,45 30 gtt/menit micro - Paracetamol 4 x Cth 1 1/3 - Curvit 1 x Cth I - Urdafalk 3 x 120mg - Diet M II rendah lemak

06/01/2017

- IVFD D5% + NaCl 0,45 30 gtt/menit micro - Paracetamol 4 x Cth 1 1/3 - Curvit 1 x Cth I - Urdafalk 3 x 120mg - Diet M II rendah lemak

DIAGNOSA AKHIR Cholestasis

17

PEMBAHASAN NO KASUS 1. Anamnesis:

LITERATUR Anamnesis:

Os datang ke RSHM dengan Hepatitis + Cholestasis e.c Viral keluhan kuning diseluruh tubuh Hepatitis dialami sejak ± 2 hari SMRS.

1. Hepatitis A

Keluhan disertai demam ± 3 hari.

Anamnesis Hepatitis A

Demam dialami Os terus menerus.

Anak

yang

berusia

lebih

kecil

Mual & muntah di hari kedua seringkali tidak menunjukkan gejala demam dengan frekuensi 4x/hari. apa-apa. Walaupun begitu, mereka Muntah berisi yang di makan Os.

tetap dapat menularkan infeksi virus

Os juga mengeluhkan batuk dan ini pada orang lain di sekitarnya. pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk Sementara itu, anak yang lebih besar tidak

berdahak.

Nafsu

makan dapat merasa sangat lemah. Gejala

menurun.

yang mungkin dapat muncul adalah:

BAB (-) 2 hari & BAK Normal.

1. Demam 2. Kehilangan nafsu makan

Pemeriksaan Fisik :

3. Malaise

- Kulit : Ikterik (+)

4. Nyeri perut

- Mata : Sklera ikterik (+)

5. Muntah

- Dada: Tidak ditemukan

6. Warna BAK seperti teh

kelainan

7. Kulit dan mata yang terlihat

- Abdomen : Palpasi : Nyeri Tekan (+) Kuadran

kuning

kanan atas, Turgor Kembali cepat  Hepar

:

Teraba

nyata

(membesar), Konsistensi Lunak (normal), Permukaan Licin, Tepi Tumpul. BXp = 4,5 cm BAC = 4 cm  Lien : Tidak teraba Massa : Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik Hepatitis A - Mukosa kulit ikterus, - Sklera mata Ikterik, - Nyeri tekan kuadran kanan atas dan hepatomegali. Pemeriksaan Penunjang Hepatitis A

Pemeriksaan IgM anti HAV.

18

Tidak ada kondisi karier kronik Pemeriksaan penunjang:

HAV.

Hematologi  Hitung Eritrosit 4,3

2. Hepatitis B

 MCV 77,9

Anamnesis Hepatitis B

 MCHC 35,5

Fase preikterik (sekitar 1 minggu)

Faal Hati

- Sakit

 Bilirubin Total 18,94 mg/dl

- Anoreksia,

- Malaise,

 AST (SGOT) 95 U/I

Biasanya

 ALT (SGPT) 218 U/I

mendahului

awitan

terdeteksinya penyakit secara klinis.

Imunoserologi : Negaif : Non reactive

Gejala prodormal terutama pada anak-anak dapat menghilang ketika fase ikterik.

USG

: Besar dan bentuk Fase Ikterik Ditandai

dalam batas normal. Echo

- Mual dan

muntah

 Alkali Phospatase 940 U/I

• Hepar

-

Ketidaknyamanan pada perut

 Bilirubin Direk 15,14 mg/dl

• HBsAg • IgM anti HAV

kepala,

parenkim

dengan

ikterik

dan

homogen. hepatomegali yang nyeri.

Terlihat rongga dinding-dinding Pemeriksaan Fisik Hepatitis B - Mukosa kulit ikterus,

CBD. • Ginjal

: Besar dan bentuk

kedua ginjal normal.

Tidak

: Besar dan bentuk

normal. • GB : Dinding menebal. tampak batu.

- Palpasi Abdomen didapatkan nyeri tekan kuadran

tampak batu. • Lien

- Sklera mata Ikterik,

atas

dan

hepatomegali. Pemeriksaan Penunjang Hepatitis B

Tak - Enzim hati dapat meningkat 15-20 kali. dan

Penatalaksanaan :

kanan

Resolusi

hiperbilirubinemia

normalisasi

transminase

membutuhkan waktu 6-8 minggu.

- IVFD D5% NaCl 0,45 30 - Peningkatan alanin aminotransferase

19

gtt/menit micro

dan aspartat aminoransferase dan

- Paracetamol 4 x Cth 1 1/3

hal

- Curvit 1 x Cth I

inflamasi parenkimal.

- Urdafalk 3 x 120mg - Diet M II rendah lemak

ini

menggambarkan

tingkat

- Alkali phosphatase, 5α-nukleotidasa dan

bilirubin

total

(terkonjugasi) tingkat

dan

direk

mengindikasikan

kolestasis,

yang

terjadi

karena kerusakan hepatoseluler dan saluran empedu.

Hepatitis C Anamnesis Hepatitis C Hepatitis C akut Masa inkubasi sekitar 7 minggu yaitu antara 2-30 minggu. Anak atau dewasa yang terkena infeksi biasanya

tidak

menunjukkan

gejala dan apabila ada gejalanya tidak spesifik yaitu - Rasa lelah,

- Anoreksia

- Lemah,

- Penurunan

berat badan Sehingga

dikatakan

diagnosis

akut ini sangat jarang. Hepatitis C kronik Sekitar 85% pasien hepatitis C akut akan

berkembang

menjadi

kronis. Sebagian besar penderita tidak sadar terhadap penyakitnya selain gejala yang minimal dan tidak spesifik seperti

20

- Lelah,

- Gatal

- Mual,

- Tidak enak pada

perut kanan atas - Mialgia,

- Penurunan berat

badan. Pemeriksaan Fisik Hepatitis C - Mukosa kulit ikterus, - Sklera mata Ikterik, - Palpasi Abdomen didapatkan nyeri tekan kuadran kanan atas dan hepatomegali. Pemeriksaan Penunjang Hepatitis C

- Ribonucleic Acid (RNA) HCV ditemukan pada serum dalam 1-2 minggu setelah dengan

terpapar

virus.

- Terdapat

peningkatan

alanin

transferase (ALT) pada serum setelah beberapa minggu terpapar HCV

sebelum

gejala

klinis

muncul. - Pada pasien hepatitis C akut yang sembuh,

RNA

HCV

ditemukan lagi dalam minggu

dan

nilai

tidak

beberapa ALT akan

kembali normal. Beberapa

penderita

menunjukkan gejala ekstrahepatik yang dapat mengenai organ lain seolah-olah dengan

tidak

penyakit

berhubungan hati.

Pada

21

kebanyakan

kasus

hepatitis

C

gejala klinis akan hilang tetapi RNA HCV tetap positif dan nilai ALT

tetap

berfluktuasi.

tinggi

atau

Peningkatan

nilai

ALT pada hepatitis C dapat terjadi monofasik atau multifasik.

2.

Anamnesis:

Penatalaksanaan Hepatitis • Rawat jalan kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akaan menyebabkan dehidrasi • Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat • Batasi aktvitas fisik yang berat • Tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis A • Pemberian lamivudin atau adefevir pada hepatitis B akut • Pemberian interferon-alfa pada hepatitis C akut  menurunkan infeksi kronik • Pemberian prednison atau asam ursodioksikolat untuk mempersingkat perjalanan penyakit Cholestasis

Os datang ke RSHM dengan Anamnesis keluhan kuning diseluruh tubuh dialami sejak ± 2 hari SMRS.

- Riwayat

kehamilan

dan

persalinan ibu (infeksi TORCH)

Keluhan disertai demam ± 3 hari.

- Berat badan dan usia gestasi.

Demam dialami Os terus menerus.

- Riwayat pemberian vitamin K

Mual & muntah di hari kedua

- Riwayat

demam dengan frekuensi 4x/hari.

keluarga

Muntah berisi yang di makan Os.

keluhan

serupa

di

- Riwayat keluhan saat ini: awitan

Os juga mengeluhkan batuk dan

jaundice, warna feses dan urin,

pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk

riwayat

pengobatan,

nutrisi

22

tidak

berdahak.

Nafsu

makan

parenteral, perdarahan, riwayat

menurun.

pemberian

makanan,

BAB (-) 2 hari & BAK Normal.

diare dan muntah.

adanya

- Warna urine hitam atau gelap Pemeriksaan Fisik :

- Riwayat feses dempul

- Kulit : Ikterik (+)

- Adanya

gangguan

- Mata : Sklera ikterik (+)

kembang.

- Dada: Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik

kelainan

tumbuh

- Adanya ikterus

- Abdomen :

- Feses berwarna dempul atau

Palpasi : Nyeri Tekan (+) Kuadran

pucat

kanan atas, Turgor Kembali cepat

- Urin berwarna hitam atau gelap

 Hepar

- Tanda-tanda

:

Teraba

nyata

(membesar), Konsistensi Lunak (normal), Permukaan Licin, Tepi Tumpul. BXp = 4,5 cm BAC = 4 cm  Lien : Tidak teraba Massa : Tidak ditemukan

perdarahan

(defesiensi vitamin K) - Hepatomegali

atau

hepatosplenomegali - Massa abdominal, asites Pemeriksaan Penunjang Profil hematologi rutin untuk skrining dasar

Pemeriksaan penunjang: Hematologi  Hitung Eritrosit 4,3  MCV 77,9  MCHC 35,5 Faal Hati  Bilirubin Total 18,94 mg/dl  Bilirubin Direk 15,14 mg/dl  Alkali Phospatase 940 U/I

1. Tes biokimia hati: - Fraksi

bilirubin

serum,

peningkatan bilirubin direct > 20% - Kadar aspartat aminotransferanse (AST) & Alanin aminotransferase (ALT) peningkatan menunjukkan adanya kerusakan sel hati. - Alkaline peningkatan

phosphatase

(ALP),

serum

alkaline

23

 AST (SGOT) 95 U/I

phosphatase

 ALT (SGPT) 218 U/I

kolestasis,

Imunoserologi

maupun

• HBsAg • IgM anti HAV

: Negaif : Non reactive

USG • Hepar

baik

parenkim

pada

intrahepatik

ekstrahepatik.

Namun

peningkatan enzim ini tidak dapat membedakan antara keduanya. - Gamma-glutamil

: Besar dan bentuk

dalam batas normal. Echo

terjadi

transpeptidase

(GGT). Peningkatan menunjukkan adanya obstruksi saluran bilier.

homogen.

Interpretasi

sederhana

untuk

Terlihat rongga dinding-dinding

membedakan kausa intrahepatik dan

CBD.

ekstrahepatik.

• Ginjal

: Besar dan bentuk

kedua ginjal normal.

Tidak

tampak batu. • Lien

: Besar dan bentuk

normal. • GB : Dinding menebal.

Kolesta

Rasio

Rasio

Biliru

sis

ALT/AST

ALP/GGT

bin

Intrahe

+++

+

++

+

++++

+++

patik Ekstrah

Tak

epatik

tampak batu. 2. Tes fungsi sintesis hati: PT, aPTT, Penatalaksanaan :

albumin, profil kolesterol, profil

- IVFD D5% NaCl 0,45 30

glukosa.

gtt/menit micro - Paracetamol 4 x Cth 1 1/3 - Curvit 1 x Cth I - Urdafalk 3 x 120mg - Diet M II rendah lemak

3. Kultur bakteri: urine dan/atau darah, bila ada kecurigaan infeksi berat; 4. Urinalisis, termasuk pemeriksaan gula pereduksi 5. USG hati dua fase (puasa dan sesudah makan), biopsi hati 6. Pemeriksaan

radiologi:

kolangiongrafi (gold standard untuk atresia billier)

24

Penatalaksanaan Suportif - Stimulasi

asam

empedu:

asam

ursodeoksikolat 10-30 mg/KgBB dibagi 2-3 dosis. - Nutrisi

yang

adekuat

dan

mengandung lemak rantai sedang. - Vitamin yang larut lemak A 500025000 IU/hari, Vitamin D (kalsitriol 0,05-0,2 µg/KgBB/hari), Vitamin E 25-200 Iu/KgBB/hari, Vitamin K 2,3-5

mg/hari

diberikan

2-7

kali/minggu. - Mineral atau trace element: kalsium (25-100

mg/KgBB/hari).

Fosfat

(25-50 mg/KgBB/hari), Mangan (12

mEq/KgBB/hari),

Zink

(1

mg/KgBB/hari/oral), Selenium (1-2 µg/KgBB/Hari/Oral), zat besi (5-6 mg/KgBB/Hari/oral). - Terapi simtomatis untuk gejala pruritus:

difenhidramin

10/KgBB/Hari,

hidroksisin

52-5

mg/KgBB/Hari.

3.

Anamnesis:

(Sumber: Kapita Selekta, Edisi 4, Cetakan 1, 2014. Principles Of Antibacterial Therapy) Hepatitis + Cholestasis e.c

Os datang ke RSHM dengan Cholelithiasis

25

keluhan kuning diseluruh tubuh Anamnesis dialami sejak ± 2 hari SMRS.

Gejala Klinis

Keluhan disertai demam ± 3 hari.

-

Nyeri

hebat

mendadak

pada

Demam dialami Os terus menerus.

epigastrium atau abdomen kuadran

Mual & muntah di hari kedua

kanan atas

demam dengan frekuensi 4x/hari. -

Nyeri dapat menyebar kepunggung

Muntah berisi yang di makan Os.

dan bahu kanan

Os juga mengeluhkan batuk dan -

Nyeri dapat berlangsung selama

pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk

berjam-jam atau dapat kambuh

tidak

kembali setelah remisi parsial

berdahak.

Nafsu

makan

menurun.

-

Berkeringat banyak

BAB (-) 2 hari & BAK Normal.

-

Gelisah

-

Nausea dan vomiting

-

Riwayat dyspepsia

-

Intoleransi lemak

Pemeriksaan Fisik : - Kulit : Ikterik (+) - Mata : Sklera ikterik (+)

Pemeriksaan Fisik

- Dada: Tidak ditemukan

- Nyeri

kelainan

bilier

dan

jaundice.

- Abdomen : Palpasi : Nyeri Tekan (+) Kuadran

- Nyeri tekan pada perut kanan atas

kanan atas, Turgor Kembali cepat

yang

 Hepar

daerah epigastrium.

:

obstructive

Teraba

nyata

dapat

menyebar

sampai

(membesar), Konsistensi Lunak

- Tanda khas (Murphy’ssign) berupa

(normal), Permukaan Licin, Tepi

napas yang terhenti sejenak akibat

Tumpul.

rasa nyeri yang timbul ketika

BXp = 4,5 cm BAC = 4 cm

dilakukan palpasi dalam di daerah

 Lien : Tidak teraba

subkosta kanan.

Massa : Tidak ditemukan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang:

1. Pemeriksaan darah lengkap,

26

Hematologi

Pasien

dengan

 Hitung Eritrosit 4,3

kolesistitis

 MCV 77,9

memperlihatkan

 MCHC 35,5

lekosit.

akut

komplikasi akan peningkatan

2. Tes fungsi hepar

Faal Hati  Bilirubin Total 18,94 mg/dl

- Kadar lipase dan amilase serum.

 Bilirubin Direk 15,14 mg/dl

Pada keadaan kolik bilier kronis

 Alkali Phospatase 940 U/I

maupun episodik : kadar dapat

 AST (SGOT) 95 U/I

normal. - Peningkatan

 ALT (SGPT) 218 U/I

aminotransferase,

Imunoserologi • HBsAg • IgM anti HAV

alkalin

fosfatase dan bilirubin : Pada

: Negaif : Non reactive

kasus batu di saluran empedu dan kasus

USG • Hepar

kadar

dengan

komplikasi

kolesistitis.

: Besar dan bentuk

3. Pemeriksaan Radiologi

dalam batas normal. homogen.

Adanya batu kandung empedu bisa

Terlihat rongga dinding-dinding

dengan pemeriksaan ultrasonografi

CBD.

(USG), cholescintigraphy dan foto

Echo

• Ginjal

parenkim

kedua ginjal normal. tampak batu. • Lien

polos abdomen.

: Besar dan bentuk Tidak

Pengobatan

: Besar dan bentuk -

normal. • GB : Dinding menebal.

Hindari makanan tinggi lemak

-

Analgetik

Tak -

Antibiotik

tampak batu.

-

Asam empedu oral

Penatalaksanaan :

-

Tindakan litotripsi

- IVFD D5% NaCl 0,45 30 -

Pembedahan

gtt/menit micro - Paracetamol 4 x Cth 1 1/3

(Patofisiologi sylvia and prince jilid 1,

- Curvit 1 x Cth I

p 502)

27

- Urdafalk 3 x 120mg - Diet M II rendah lemak

4

Anamnesis:

Hepatitis

+

Cholestasis

e.c

Os datang ke RSHM dengan Cholangitis keluhan kuning diseluruh tubuh

Anamnesis

dialami sejak ± 2 hari SMRS.

Trias Charcot : Demam, nyeri

Keluhan disertai demam ± 3 hari.

epigastrium atau nyeri kuadran

Demam dialami Os terus menerus.

kanan atas, ikterik.

Mual & muntah di hari kedua  Riwayat kehamilan dan persalinan demam dengan frekuensi 4x/hari.

ibu (infeksi TORCH)

Muntah berisi yang di makan Os.

- Berat badan dan usia gestasi.

Os juga mengeluhkan batuk dan

- Riwayat keluhan serupa di keluarga

pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk

- Riwayat keluhan saat ini: awitan

tidak

berdahak.

Nafsu

makan

jaundice, warna feses dan urin,

menurun.

riwayat

BAB (-) 2 hari & BAK Normal.

parenteral,

pengobatan, perdarahan,

nutrisi riwayat

pemberian makanan, adanya diare Pemeriksaan Fisik :

dan muntah.

- Kulit : Ikterik (+)

- Warna urine hitam atau gelap

- Mata : Sklera ikterik (+)

- Riwayat feses dempul

- Dada: Tidak ditemukan kelainan

(Sumber: Kapita Selekta, Edisi 4,

- Abdomen :

Cetakan

1,

2014.

Principles

Of

Palpasi : Nyeri Tekan (+) Kuadran Antibacterial Therapy) kanan atas, Turgor Kembali cepat  Hepar

:

Teraba

nyata Pemeriksaan Fisik

(membesar), Konsistensi Lunak Pada

pemeriksaan

fisik

dapat

(normal), Permukaan Licin, Tepi ditemukan adanya Tumpul.

- Nyeri

abdomen

terutama

di

28

BXp = 4,5 cm BAC = 4 cm

epigastrium

atau

hipokondrium

kanan,  Lien : Tidak teraba

- Ikterus, dan

Massa : Tidak ditemukan

- Demam. - Dapat juga menunjukkan adanya

Pemeriksaan penunjang:

penurunan kesadaran, hipotensi,

Hematologi

takikardi dan hepatomegali.

 Hitung Eritrosit 4,3  MCV 77,9 Pemeriksaan Penunjang

 MCHC 35,5

1.Pemeriksaan Laboratorium

Faal Hati

- Tinja

 Bilirubin Total 18,94 mg/dl

jumlah sedikit

 Alkali Phospatase 940 U/I

- Urine mengandung urobilinogen

 AST (SGOT) 95 U/I

berlebihan dan bilirubin, bila

 ALT (SGPT) 218 U/I

penderita mengalami ikterus

Imunoserologi

- Pada : Negaif : Non reactive

: Besar dan bentuk

parenkim

homogen.

Terlihat rongga dinding-dinding

: Besar dan bentuk

kedua ginjal normal.

Tidak

lekositosis

Serum

bilirubin

konjugasi

- Demikian juga terdapat kenaikan alkali fosfatase dalam serum

: Besar dan bentuk

pankreatikus

terjadi

kenaikan serum amilase.

- Akan tampak pelebaran duktus koledokus dan

normal. • GB : Dinding menebal.

duktus

2.Ultrasonografi

tampak batu. • Lien

ditemukan

- Bila terdapat sumbatan pada

CBD. • Ginjal

tepi

menaik antara 10-30 mg %

dalam batas normal. Echo

darah

- Pada pemeriksaan tes faal hati ;

USG • Hepar

mengandung

sterkobilinogen, walaupun dalam

 Bilirubin Direk 15,14 mg/dl

• HBsAg • IgM anti HAV

biasanya

Tak

- Pelebaran duktus hepatikus dan

29

tampak batu.

intrahepatikus, serta pembesaran kandung empedu.

Penatalaksanaan : - IVFD D5% NaCl 0,45 30 gtt/menit micro - Paracetamol 4 x Cth 1 1/3 - Curvit 1 x Cth I - Urdafalk 3 x 120mg - Diet M II rendah lemak

3.Pemeriksaan CT - Gambaran obstruksi yaitu terlihat dilatasi saluran empedu intra dan ekstrahepatik serta pembesaran kandung empedu. 4.Foto polos abdomen - Jarang

dapat

membantu

diagnosis, hanya bila ditemukan batu radioopak yang mungkin sebagai penyebab kolangitis. 5.Biopsi Aspirasi Hati - Hanya dilakukan bila ikterusnya tidak diketahui sebabnya.

Penatalaksanaan: 2. Antibiotika (Sesuai biakan kuman) - Ampisilin

100-200

mg/kgBB/24jam dibagi dalam 48 jam IV dan aminoglikosid misalnya tobramisin. - Bila

24

jam

kemungkinan sebagai diberikan

tidak

respon,

kuman

anerob

penyebabnya,

dapat

klindamisin

atau

metronidazol. 3. Mengurangi obstruksi biliaris. - PTC dilanjutkan dengan PTCD (Percutaneous

Transheaptic

Cholangio Drainage).

30

4. Memberikan

infus

untuk

mengimbangi keseimbangan cairan dan elektrolit. 5. Menghilangkan

penyebab

Obstruksi. - Pembedahan.

(

Sumber

:

Gastroenterologi,

Prof.DR.dr. Sujono Hadi, 2013 )

31

32