Laporan Kasus Anestesi Kalis Waren.ppt

PRESENTASI KASUS ANESTESI

Disusun oleh Pembimbing

: Kalis Waren : dr. Erwin Mulyawan, Sp. An

IDENTITAS • • • • • • • •

Nama No.MR Jenis kelamin Tanggal lahir Umur Agama Pekerjaan Status

: Tn. FFC : 00 – 81 – xx – xx : pria : 27 mei 1992 : 26 tahun : Islam : wiraswasta : belum menikah

ANAMNESIS • Tanggal Autoanamnesis : 9 juli 2018 • Tanggal masuk rumah sakit : 9 juli 2018 • Tanggal operasi : 10 juli 2018

Keluhan utama • Benjolan di leher kanan dan kiri ± 1 tahun SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • Benjolan di leher kiri kira kira sebesar bola ping pong sejak ± 1 tahun SMRS • Benjolan disebelah kanan sekitar ± 4 x 3 cm • Benjolan disebelah kiri sekitar ± 2 x 2 cm • Benjolan tidak terasa nyeri pada saat digerakan • Benjolan awalnya kecil lalu bertambah besar sejak ± 1 tahun SMRS • Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 10 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Pasien belum pernah mengalami sakit dengan keluhan yang sama seperti sekarang • Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit karena penyakit tertentu sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • • • •

Riwayat alergi keluarga (-) Riwayat penyakit jantung keluarga (-) Hipertensi pada keluarga (-) Diabetes Mellitus pada keluarga (-)

Riwayat kebiasaan • Pasien mengaku merokok sebanyak 10 batang sehari selama 3 tahun. • Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap debu, asap, makanan, obat-obatan • Pasien juga menyangkal pernah menjalani perawatan tertentu di rumah sakit, menerima transfusi, sedang mengkonsumsi obat-obatan, maupun menjalani pengobatan tradisional.

RIWAYAT OPERASI • Pasien belum pernah di operasi sebelum nya.

RIWAYAT PENGOBATAN • Tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi

PEMERIKSAAN FISIK • • • • • • • •

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu GCS BB/TB/IMT

: sakit sedang : Compos Mentis : 130/70 mmHg : 90x per menit (reguler, kuat) : 18x kali per menit : 37°C : E 4; M 6; V 5 : 68 kg/ 169 cm/ 23.8 (normal)

Kulit keseluruhan • Sianosis (-) • Jaundice (-) • Kemerahan (-) • Edema (-) • Elastisitas dan turgor normal

Kepala • Normocephal • Deformitas (-) • Bekas Luka (-) • Rambut Hitam • Distribusi rambut merata

MUKA • Flushing (-) • Malar Rash (-)

Mata • Konjunctiva anemis (-) • Sklera Ikterik (-) • Injeksi konjunctiva (-)

Hidung • Septum deviasi (-) • Lubang hidung simetris • Sekret (-/-) • Hiperemis (-/-) • Polip/ Massa (-/-)

Telinga • Bentuk normal di kedua telinga • Kemerahan (-) • Nyeri tekan tragus (-) • Liang telinga normal • Otoskopi menunjukan membrane timpani normal • Serumen (-/-) • Sekret (-/-) • Darah (-/-) • Nyeri tekan (-/-)

Mulut • Bibir normal, merah, lembab, sianosis (-) • Mukosa normal • Faring Hiperemis (-) • Stomatitis (-) • Gigi utuh • Gangguan menelan (-) • Perubahan suara (-) • Karies (-) • Coated Tongue (-) • Palatum normal • Tonsil normal, T1, Tenang

Jalan nafas • Gangguan jalan nafas (-) • Sumbatan jalan nafas (-)

Leher & KGB • Pembesaran KGB (+) o Masa di kiri dan kanan leher o Diffuse o Permukaan rata o Batas tegas o Mobile o Tidak nyeri o Ukuran kiri 4 x 3 cm o Ukuran kanan 2 x 2 cm • Deviasi Trakea (-) Pembesaran parotis (-) • Pembesaran tiroid (-) • Bekas luka (-)

Thorax: Jantung • Inspeksi: Iktus kordis (-) • Palpasi: Thrill (-) • Perkusi: o Batas jantung normal o Kardiomegali (-)

• Auskultasi o o o o

Reguler S1>S2 Murmur (-) Gallop (-)

Thorax: Paru-Paru • Inspeksi: o Gerakan nafas simetris (+/+) o Retraksi intercostal, dan supraclavicular (-)

• Palpasi: o Taktil fremitus normal, dan simetris pada kedua lapang paru (+/+)

• Perkusi: o Sonor pada kedua lapang paru o Batas paru hepar normal

• Auskultasi: o Suara Nafas: Vesikuler o Ronki (-/-) o Wheezing (-/-)

ABDOMEN •

•

•

•

Inspeksi: o Datar o Distensi (-); Lesi (-); Ruam (-); Bekas luka (-); Striae (-); Caput Medusa (-); Spider naervi (-) Palpasi o Supel o Nyeri tekan (-) o Hepatomegali (-) o Splenomegali (-) Perkusi o Timpani pada seluruh bagian abdomen o Shifting dullness (-) Auskultasi o Bising usus (+) o Bruit (-) o Clicking sound (-) o Metallic Sound (-)

Ekstremitas •

Inspeksi o o o o o o

•

Palpasi o o o o

•

Kulit tidak dapat kelainan Deformitas (-) Petekiae (-) Jaundice (-) Sianosis (-) Tidak pucat

Edema (-) Akral hangat CRT <2 detik Turgor baik

Torniquet Test (-)

Pemeriksaan laboratorium darah Laboratorium Siloam; 28/06/18; 15:12; Hematologi; Full Blood Count Test

Result

Unit

Reference Range

Haemoglobin

15.30

g/dL

13.20-17.30

Hematocrit

45.20

%

40.00-52.00

Erythrocyte (RBC)

5.29

106 µL

4.40-5.90

White Blood Cell (WBC)

8.50

103 µL

3.80-10.60

Basophil

0

Eosinophil

2

% & %

0-1 1-3

Band Neutrophil

2

Segment Neutrophil

65

Lymphocyte

38

Monocyte

8

Platelet Count

364.00

103 µL

150.00-440.00

ESR

15

mm/hours

0-`15

MCV

85.40

fL

80.00-100.00

MCH

28.90

Pg

26.00-34.00

MCHC

33.80

g/dL

32.00-36.00

% % %

2-6 50-70 25-40 2-8

Pemeriksaan laboratorium darah Laboratorium Siloam; 28/06/18; 15:12;

Test

Result

Unit

Reference Range

• Control

11.10

Seconds

9.1-12.3

• Patient

9.90

Seconds

9.4-11.3

• INR

0.91

Prothrombin Time

A.P.T.T • Control

32.50

Seconds

27.7-37.5

• Patient

35.30

Seconds

27.70-40.20

• SGOT (AST)

16

U/L

5-34

• SGPT (ALT)

17

U/L

0-55

Blood Random Glucose

108.0

mg/dL

<200.00

Biochemistry

PEMERIKSAAN EKG 09/07/18; 13:20

Interpretasi ekg:

•

Rate: 300/2,5 = 120 bpm

•

Irama = gelombang P di ikuti QRS = sinus takikardia •

Sumbu = Positif di lead 1 dan aVF = aksis normal

PEMERIKSAAN FOTO THORAX 9 juli 2018; 13:20

DIAGNOSIS DAN RENCANA tindakan Diagnosis: Limfadenopati colli bilateral ec suspek infeksi TB Penggolongan status fisik pasien menurut ASA: ASA II Rencana tindakan: Biopsi dan Eksisi colli bilateral Rencanaan anestesi: Anastesi Umum dengan teknik LMA Resume: Pasien seorang pria berusia 26 tahun, datang dengan keluhan benjolan di leher bagian kiri dan kanan yang tidak nyeri. Sejak 1 tahun SMRS Tindakan yang akan dilakukan adalah biopsy dan eksisi colli bilateral. Pasien dengan status fisik ASA II. Rencana anestesi akan dilakukan anastesi umum dengan teknik LMA.

Persiapan anestesi

Status fisik menurut ASA

Rencana anestesi Rencana Anastesi: Anastesi umum dengan teknik LMA Riwayat Konsul Antar Departemen: mendapat konsulan dari bedah untuk pengawasan operasi. Rencana post-op pasien: Pasien dikembalikan ke bangsal

Persiapan pre-anestesi Ruang Perawatan: 1.Informed consent 2.Surat persetujuan operasi

Kunjungan pre-anestesi 1.Anamnesis 2.Pemeriksaan Fisik 3.Edukasi •Puasa 6 jam  09/07/18 •Pemberian cairan RL 500 mL/8 jam  10/07/18

Evaluasi Pre-sedasi Ruang persiapan operasi 1. Identifikasi pasien 2. Memakai pakaian operasi yang sudah disediakan 3. Anamnesa singkat 4. Pemeriksaan tanda-tanda vital • TD : 129/63 mmHg • Nadi : 74x/menit • RR : 16x/menit • SpO2 : 100%

Ruang Operasi 1.Posisi pasien 2.Pemasangan infus no.20, manset, EKG, dan oksimeter 3. Pemeriksaan tanda-tanda vital pre operatif.

Evaluasi pre-sedasi Tujuan Prosedur: Limfadenopati colli bilateral ec suspek infeksi TB Riwayat Operasi/ Anestesi sebelumnya: tidak pernah operasi sebelumnya. Pengobatan Sekarang: Tidak Ada Alergi: Tidak ada Riwayat Komplikasi anestesi pada keluarga: Tidak ada

Persiapan alat dan bahan • • • • • •

Infus set Abocath Cairan infus (Ringer Lactate) Plester/ Tape, dan gunting Handscoon Alchol Swab

• • •

Forsep LMA supreme size 4 Lubricant

Stetoskop Tube Suction Catheter Goedell (Oro-pharyngeal Airway) Sungkup muka dewasa Alat monitor tanda-tanda vital (EKG, pulse oximeter, Manset, SpO2) Syringe Suction

Persiapan alat dan bahan Persiapan Obat & Gas: • Midazolam 5mg/ml  Sedative, amnesia anterograde • Fentanyl 1 ampule @2 mL [0,0785 mg (equiv. 0,05 mg base) per 1 mL)]  Analgesic • Propofol: 20 ml Hipnotik • Atracurium 2,5 mL contains 25 mg atracurium besilate  Muscle relaxant • Ranitidine 25 mg/mL  Menurunkan gastric fluid dan hydrogen ion content  Menurunkan terjadinya aspirasi pneumonia • Ketorolac 3% 30 mg/mL  Useful pada immediate post operative period. Standard dose ketorolac untuk memberikan efek analgesia equivalen dengan pemberian 6-12 morfin dengan rute pemberian yang sama • Prostigmine atropine  Anticholinergic drugs • Ceftriaxone 2 g • Sevoflurane • N2O  Analgesic • Oksigen Cairan: • Ringer Lactate 500 mL

Evaluasi pre-sedasi/ anestesi (Pemeriksaan Jalan Nafas) • • • • • • •

Obstruksi Jalan Napas Thoraks/Abdomen Wajah Buka Mulut (Jarak 3 jari) Jarak Thryo-Mental (3 jari) Skor Mallampati Pergerakan Leher

: Tidak ada : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Ya : Ya : II

o Pasien dapat menggerakan rahang ke depan? o Pasien dapat flexi dan ekstensi kepala dan leher? o Pasien menggunakan penyangga leher?

• Jalan napas sulit

Ya Ya Tidak

: Tidak

Evaluasi Pre-Sedasi/ anestesi (Sistem) Pernapasan Batuk berdahak sejak 10 hari yang lalu

Hepato/ Gastrointestinal (DBN)

Neuro/ Muskuloskeletal (DBN)

Renal/ Endokrin (DBN)

• Rokok (+) • Alkohol (-)

Kardiovaskular (DBN)

Lain-lain • Obesitas (BMI: 23.8)

Waktu & Tanggal Operasi Waktu & Tanggal • Tanggal • Pasien masuk ruang operasi • Anestesi • Mulai Operasi • Selesai Operasi • Selesai Anestesi • Antibiotik Profilaksis gram

: 10 juli 2018 : 10 : 00 : 10 : 10 : 10:20 : 11:00 : 11:20 : 09:20  Ceftriaxone 2

Pelaksanaan Tahap-tahap yang dilakukan saat di ruang operasi: Masuk ruang operasi, pre-oksigenasi, induksi, serta airway management 1. Menidurkan pasien dalam posisi supine di meja operasi kemudian dipasangkan alat-alat monitor EKG, saturasi O2, Manset untuk mengukur tekanan darah pasien, serta infus norma saline 0.9% di lanjutkan. 2. Meja operasi ditinggikan hingga setinggi ± processus xyphoideus operator 3. Midazolam sebanyak 2 mg diberikan secara IV pada pukul 10:10 4. Fentanyl sebanyak 100 mcg diberikan secara IV pada pukul 10:10 5. Propofol sebanyak 200 mg diberikan secara IV pada pukul 10:10 dan 100 mg pada pukul 10:20 6. Dilakukan pemeriksaan kesadaran pasien dengan menyentuh bulu mata pasien

Pelaksanaan Tahap-tahap yang dilakukan saat di ruang operasi: Masuk ruang operasi, pre-oksigenasi, induksi, serta airway management 7. Kemudian dilakukan pre-oksigenasi dengan melakukan bagging dengan tangan kiri, dan tangan kanan memegang sungkup dengan teknik C&E yang menutupi hidung dan mulut pasien 8. Pemasangan LMA supreme regular ukuran 4 9. Dilakukan fiksasi LMA

Resume manajemen jalan nafas • • • •

Teknik Laryngeal mask airway Sleep, Apnea LMA Supreme ukuran 4 Percobaan pertama

Pelaksanaan Monitoring & Maintenance Maintenance • Sevoflurane 1,8% • N20 sebanyak 0,8 L/mnt • Oksigen sebanyak 1 L/mnt Monitoring • Dilakukan monitoring saturasi O2, Tekanan Darah, Laju Pernafasan, Denyut nadi, EKG monitor, serta cairan, dan obat-obatan yang diberikan selama operasi

Monitoring durante sedasi/ anestesi

Waktu

Tekanan Darah (mmHg)

Nadi (x/min)

Laju Nafas (x/min)

10:00

95/68

98

10:05

110/68

10:10

Obat IV

Satu rasi O2 (%)

FiO2

End Tidal CO2

EKG

Volume Tidal

Peak Pressur e

12

100

57

45

SR

450

14

96

12

100

57

45

SR

450

14

111/67

95

12

100

57

45

SR

450

14

10:15

109/70

97

12

100

57

45

SR

450

14

10:20

102/61

89

12

100

57

45

SR

450

14

10:25

108/69

86

12

100

57

45

SR

450

14

10:30

117/80

87

12

100

57

45

SR

450

14

10:35

128/83

92

12

100

57

45

SR

450

14

10:40

116/78

85

12

100

57

45

SR

450

14

10:45

109/71

82

12

100

57

45

SR

450

14

10:50

109/69

87

12

100

57

45

SR

450

14

10:55

110/81

84

12

100

57

45

SR

450

14

11:00

114/77

89

12

100

57

45

SR

450

14

11:05

112/74

92

12

100

57

45

SR

450

14

• • •

Midazolam 2 mg Fentanyl 100 mcg Propofol 100 mg

• Ranitidine 50 mg • Ketorolac 30 mg

Cai ran

NS 0.9 % 250 mL

Monitoring durante sedasi/ anestesi Waktu

Tekanan Darah (mmHg)

Nadi (x/min)

Laju Nafas (x/min)

11:10

121/86

89

11:15

119/78

11:20

112/72

• • • •

Obat IV

Cai ran

Satu rasi O2 (%)

FiO2

End Tidal CO2

EKG

Volume Tidal

Peak Pressur e

12

100

57

45

SR

450

14

83

12

100

57

45

SR

450

14

82

12

100

57

45

SR

450

14

Gas yang dipakai: Oksigen 1 L/Menit sepanjang operasi N2O 0,8 L/ Menit sepanjang operasi Sevoflurane 1.8% sepanjang operasi

Cairan intra operatif • Maintenance (M) / rumatan: – 10 kg x 4 = 40 cc – 10 kg x 2 = 20 cc – 48 kg x 1 = 48 cc Total = 108 cc • Deficit / Puasa (P) : – 6 jam puasa x 108 cc = 648 cc • Losses / Perdarahan : – ± 5 cc Rencana Pemberian Cairan Intra Operative = M(Rumatan) + O (Operasi) = 108 cc/ jam + 5 cc = 167 cc

Cairan pre operative: 648 cc

Post-operatif • • • • • • • •

Pasien masuk ke ruang pemulihan pada pukul 11:20 Kesadaran pasien compos mentis Tekanan Darah Pasien : 128/78 mmHg Nadi 86x/menit SpO2 pasien: 100% Pasien diberikan simple mask 6 L/menit Pasien mengatakan nyeri luka pasien hilang timbul Pasien kembali diberikan cairan RL 500 ml/ 8 jam

Post-operatif Dilakukan penilaian pulih sadar menurut Aldrete Score di ruang pemulihan dan ditemukan :

Total Nilai keseluruhan adalah 10 sehingga pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan

Instruksi post-operatif • Discharge ke bangsal • Boleh langsung makan + Minum

TINJAUAN PUSTAKA

General Anesthesia

Anestesi umum ( General Anesthesia)

Intravena / Total intravena anesthesia

Inhalasi

Mixed Balance Anesthesia

5 benefit penting anestesi umum • • • • •

Sedasi dan mengurangi kecemasan Amnesia Relaksasi otot skeletal Supresi dari reflex analgesik

klasifikasi • Gas inhalasi : Nitrous Oxide • Volatile Liquid : Halothane, Enflurane, Isoflurane, Desflurane, Sevoflurane • Intravena : Induksi : thiopentone, methohexitone, propofol, etomidate Slower acting : benzodiazepam, diazepam, lorazepam, midazolam.

Stages dari general anesthesia ( GUEDEL’S sign)

AGEN INHALASI

Nitrous Oxide • Tidak berwarna, tidak berbau, rasa sedikit manis • Tidak mudah terbakar, tidak mengiritasi • Anelgesik poten • biasanya di gunakan sebagai adjuvant untuk menghantarkan gas anestesi lain.

Indikasi Nitrous Oxide Keuntungan: • • • • •

Tidak terbakar dan tidak iritatif Induksi dan kepulihan cepat Anelgesik sanagt potent Tidak mengakibatkan mual dan muntah Tidak toxic terhadap hepar, ginjal, dan otak.

Kerugian: • • • •

Suplementasi Hipoksia Menghambat methionine sintase Menghambat metabolisme vitamin B12

sevoflurane • Konsentrasi alveolar anestesi lebih cepat • 4 – 8 % sevoflurane di campur dengan 50% campuran N2O dengan O2 dapat menginduksi pasien. • Cardio: depresi ringan konraktilitas otot jantung • Otak : menaikan CBF • Neuromuscular: dapat ekerja sebagai muscle relaxant pada pediatric. • Renal : menurunkan aliran darah ke ginjal

INTRAVENA

propofol • Menggantikan thiopenthone • Berkerja pada GABA receptor • Induksi : 15 – 45 detik dan tahan hingga 5 – 10 menit • Eliminasi dari sistem : 100 menit • Dosis induksi : 2 mg/kg bolus IV • Dosis maintenance : 9 mg/kgbb/ hr IV • Di metabolisme di hepar

propofol Keuntungan: • Induksi cepat • Tidak mengakibatkan mual dan muntah • Tidak irritant • TIVA Kerugian: • Induksi apnea • Hipotensi • Bradikardi • sakit saat di injeksi

fentanyl • Anelgesic opioid • Durasi : 30 – 50 menit • Bekerja pada receptor μ Keuntungan: • cepat pulih • Supresi muntah dan batuk • Menurunkan tekanan darah tidak terlalu parah Kerugian: • Depresi nafas • Meningkatkan tonus dari otot dada

Obat preanestesi 6A • Anxiolitik : midazolam, diazepam • Amnesia : Lorazepam • Antikolenergik : Atropine • Antacid : Ranitidine • Antiemetik : Metoclopramide, domperidone • Anelgesik : Morphine.

Alat-Alat Untuk anastesi umum Untuk persiapan induksi anestesi diperlukan ‘STATICS’ S: Scope: Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. LaringoScope, pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang. T :Tube: Pipa trakea.pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan > 5 tahun dengan balon (cuffed). A: Airway: Pipa mulut faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidungfaring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas. T: Tape: Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut. I : Introducer: Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang mudah dibengkokan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan. C: Connector: Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia S: Suction: Penyedot lender, ludah dan lain-lainnya.

ANATOMI

LMA (LARYNGEAL MASK AIRWAY)

indikasi • Digunakan untuk GA untuk prosedur operasi yang singkat seperti terapetik minor atau prosedur diagnostik. • Untuk mengamankan jalan nafas dalam pemberian CPR. • Primary airway device pada urgensi.

kontraindikasi • Keterbatasan buka mulut (<2 jari) • Patologi di faring, laring atau jalur nafas atas. • Trismus • Risiko inspirasi yang tinggi – obese morbid • Reduced lung compliance

Keuntungan: • Meningkatkan kecepatan pemasangan • Tidak merubah stabilitas hemodinamik pada saat induksi. • Minimal perubahan IOP dan ICP pada saat insersi • Menurunkan frekuensi batuk pada saat GA emergensi • Memperbaiki oksigen saturasi pada saat emergensi

Kerugian: • Ventilasi tekanan positif yang tidak adekuat • Kompresi vaskular dan merusak saraf.

Tipe tipe LMA • • • • •

LMA classic LMA unique LMA Fastrach LMA Flexible LMA ProSeal

Model baru: • LMA supreme • LMA CTrach

LMA classic • Cara memasukan dengan bantuan jari operator di telusuri kearah cranioposterior hingga terasa tekanan. • Kelemahan : jari jari akan terhalang oleh gigi pasien dan pembukaan mulut pasien yang kurang maksimal.

LMA unique • • • •

Disposable Pra rumah sakit dan gawat darurat Aman jalan nafas tanpa bantuan tangan Minimal trauma untuk jaringan ikat dan dental

LMA unique

LMA Fastrach Terdiri dari: • Lma • Tube trakea • Batang stabilisator

LMA Fastrach

LMA Flexible • Meningkatkan akses pembedahan • Mencegah bergesernya LMA pada saat pergeseran kepala dan leher. • Merupakan LMA classic yang di sambung dengan pipa fleksibel.

LMA Flexible

LMA ProSeal • Double cuff selang drainase terpisah • Memberikan perlindungan terhadap regurgitasi lambung

LMA ProSeal

LMA Supreme • Tekanan lebih tinggi dibandingkan dengan LMA yang lain. • Memberikan jalan untuk selang nasogastric

Supreme LMA ( model baru)

LMA CTrach • Merupakan gabungan antara LMA Fastrach dengan kabel fiberoptic, sehingga dapat di visualisasikan dengan menggunakan video.

LMA CTrach

Cara pemasangan LMA 1. Persiapan • Preoksigenasi 100% dengan nonrebreather mask • Pilih LMA sesuai ukuran • Cek balon cuff LMA • Berikan lubrikan pada bagian belakang sungkup • Berikan sedasi bila perlu • Posisikan pasien

2. Sniffing position

3. LMA dengan ibu jari dan jari telunjuk pada pipa dan kaf 4. ujung LMA menyusuri palatum hingga mencapai hipofaring 5. Pipa LMA dipegang dengan tangan yang tidak dominan untuk mempertahankan posisi jari telunjuk. 6. Cuff dikembangkan sesuai posisinya. 7. LMA di hubungankan dengan alat pernafasan dan di lakukan pernafasan bantu. 8. Setelah itu lakukan fiksasi.

Referensi • Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology 5th Edition. United States of America: Lange Medical Books/McGrawHill. 2013. • Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi kedua. Jakarta: FKUI.2011 • Dachlan, R.,dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi FK UI. Jakarta • Hurford E. W, dkk. 2002. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusets General Hospital. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. USA