Laporan Hemoroid.docx

LAPORAN KASUS HEMORRHOID

Disusun oleh: dr. Fathia Sabila Umar

Pembimbing: dr. Elisa Agustina B.A.P.A

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PERIODE IGD 7 OKTOBER 2018 – 7 FEBRUARI 2019 RS MARDI WALUYO METRO LAMPUNG 2019

BAB I PENDAHULAN

Hemoroid adalah pelebaran atau varises satu segmen atau lebih dari venavena hemoroidalis. Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena hemoroidalis. Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk, baik pria maupun wanita yang biasanya berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal, terbakar, pendarahan, dan terasa sakit. Penyakit ini biasanya hanya memerlukan perawatan ringan dan perubahan gaya hidup.

1

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 dentitas Pasien a. Nama/Jenis Kelamin/Umur

: Tn.S / Laki-laki / 55 tahun

b. Pekerjaan

: Pedagang

c. Alamat

: Pesawaran

2.2 Anamnesis Keluhan Utama

:

BAB disertai darah sejak ± 2 minggu Riwayat Penyakit Sekarang

: (autoanamnesa)

Pasien datang dengan keluhan BAB disertai darah sejak ± 2 minggu. Darah berwarna merah segar, saat BAB dirasakan ada benjolan yang keluar namun masih dapat masuk sendiri tanpa dibantu dengan jari. Keluar benjolan dari anus tersebut dirasakan sejak ± 5 hari yang lalu. Benjolan dirasakan muncul saat mengejan. Pasien tidak pernah berobattersebut keluhannya ke fasilitas kesehatan ataupun mengkonsumsi obat untuk mengobati keluhanya tersebut karena belum terlalu mengganggu aktivitasnya. Namun semakin hari keluhan semakin berat sehingga pasien langsung datang ke RSMW dari rumahnya untuk berobat. Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang berserat seperti sayuran dan buah buahan. Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari 8 gelas perhari dan pada saat buang air besar suka mengejan keras.

Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga : 1. Riwayat pernah mengalami sakit yang sama disangkal 2. Riwayat sembelit (+) 3. Riwayat Hipertensi disangkal

2

4. Riwayat diabetes melitus disangkal 5. Riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama disangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik

:

Keadaan Umum Keadaan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Suhu

: 36,5°C

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Berat badan

: 60 kg

Tinggi badan

: 155 cm

1.

Pemeriksaan Organ a. Kepala

b. Mata

Bentuk

: Normocephal

Simetri

: Simetris

Exopthalmus/enophtal: (-) Kelopak

: Normal

Conjungtiva

: Anemis (-)

Sklera

: Ikterik (-)

Kornea

: Normal

Pupil

: Bulat, isokor, reflex cahaya +/+

Lensa

: Normal, keruh (-)

Gerakan bola mata

: Baik

c. Hidung

: Tak ada kelainan

d. Telinga

: Tak ada kelainan

e. Mulut

Bibir

: Lembab

Bau pernafasan: Normal Gigi geligi

: Lengkap

3

Palatum

: Leviasi (-)

Gusi

: Warna merah muda, perdarahan (-)

Selaput Lendir : Normal

f. Leher

JVP

Lidah

: Putih kotor, ulkus (-)

KGB

: Tak ada pembengkakan

Kel.tiroid

: Tak ada pembesaran

: 5 - 2 cmH2O

g. Pulmo Pemeriksaan

Kanan

Inspeksi

Statis

Kiri &

dinamis: Statis

&

dinamis

simetris

simetris

Palpasi

Stem fremitus normal

Stem fremitus normal

Perkusi

Sonor

Sonor

:

Batas paru-hepar :ICS VI kanan Auskultasi

Wheezing (-), rhonki (-)

Wheezing (-), rhonki (-)

h. Jantung Inspeksi

Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula kiri

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri

Perkusi

Batas-batas jantung : Atas : ICS II kiri Kanan : linea sternalis kanan Kiri : ICS VI 2 jari bergeser ke lateral dari linea midclavicula kiri

Auskultasi

BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

i. Abdomen Inspeksi

Datar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-)

4

Palpasi

Nyeri tekan regio epigastrium (-), defans musculer (-), , hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketok costovertebra (-/-)

Perkusi

Timpani

Auskultasi

Bising usus (+) normal

j. Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah

: Edema (-), akral hangat, lihat status lokalis : Edema (-), akral hangat, lihat status lokalis

Status Lokalis 

Inspeksi: Perianal terlihat tonjolan massa dari anus (pasien diminta untuk batuk dan mengejan)



Rectal Toucher : Tidak dilakukan

2.3 Pemeriksaan penunjang  Anjuran 

Pemeriksaan Laboratorium



Anoskopi : untuk menilai mukosa rectal dan tingkat pembesaran hemoroid



Sigmoideskopi : untuk memastikan tidak adanya diagnose banding lain seperti kolitis, polip rektal, dan kanker.

2.4 Diagnosis Hematoskezia ec.Hemoroid Interna Grade II

2.5 Diagnosis Banding 

Hematoma Perianal



Fisura Anal

5

2.6 Tatalaksana  Non Medikamentosa  Tirah

baring

untuk

membantu

mempercepat

berkurangnya

pembengkakan.  Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali sehari selama 10 menit pagi dan sore selama 1 – 2 minggu, karena air hangat dapat merelaksasi sfingter dan spasme.  Makan makanan yang berserat (25-30 gram sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.  Mengkonsumsi cairan (6-8 gelas sehari)  Medikamentosa  IVFD RL 500cc/12 jam  Anti Hemoroid supp 1x1  Inj.Vit K 1amp/24 jam  Inj. Asam traneksamat 1amp/8 jam

6

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidales yang tidak merupakan keadaan patologis, hanya apabila menimbulkan keluhan atau penyulit diperlukan tindakan. Hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan superior . Hemoroid dibedakan menjadi dua, interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidales superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral, sedangkan hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ketiga letak primer tersebut. Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior yang terdapat di bagian distal garis mukokutan di dalam jaringan dibawah epitel anus .

1.1 Epidemiologi Sekitar 75% orang mengalami penyakit hemoroid setidaknya sekali seumur hidupnya, hemoroid banyak terjadi pada dewasa berusia 45 – 60 tahun, dan juga sering terjadi pada wanita hamil .

1.2 Etiologi dan Faktor Resiko Penyebab pasti timbulnya hemoroid masih belum pasti, hanya saja ada beberapa faktor pendukung terjadinya hemoroid, yaitu : 1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

7

2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis. 4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. 6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin. 7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.

1.3 Klasifikasi Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi. Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut. Secara anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas : a. Hemorrhoid eksterna Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang timbul di sebelah luar musculus sphincter ani. b. Hemorrhoid interna Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani. Kedua jenis hemorrhoid ini sangat sering dijumpai dan terjadi pada sekitar 35% penduduk yang berusia di atas 25 tahun. Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut dapat berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus yang merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung

8

saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemorrhoid eksterna kronis atau skin tag biasanya merupakan sequele dari hematoma akut.

Hemorrhoid interna dan hemorrhoid externa

Hemoroid interna dikelompokkan ke dalam 4 derajat, yakni: a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop. b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau dapat masuk kembali ke dalam anus secara spontan. c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu dengan dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus. d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan dan cenderung mengalami trombosis dan infark.

1.4 Gejala Klinis Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid, yaitu : 1. Hemoroid Interna

9

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri per rektum selama atau setelah defekasi. Gejala yang muncul pada hemoroid interna dapat berupa: 

Perdarahan Merupakan gejala yang paling sering muncul dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena prolaps bantalan pembuluh darah dan mengalami kongesti oleh sphincter ani.



Prolaps Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.



Nyeri dan rasa tidak nyaman Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll) hemoroid interna sendiri biasanya sedikit saja yang menimbulkan nyeri. Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemoroid yang terjepit oleh sphincter ani (strangulasi).



Keluarnya Sekret Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.

2. Hemoroid Eksterna 

Rasa terbakar



Nyeri, jika terjadi thrombosis yang luas dengan udem dan radang. 10



Gatal atau pruritus anus.

1.5 Patogenesis

11

1.6 Diagnosis Banding Diagnosa banding untuk hemoroid dapat bermacam, tabel dibawah ini akan membaginya berdasarkan gejala klinis yang dapat muncul. Jenis Penyakit

Nyeri

Perdarahan

Massa

Lainnya

Fisura Anal

+

+

-

Terdapat skin tag atau umbai kulit (radang Kronik

dengan

bendungan limfe dan fibrosis pada kulit) Karsinoma

-

+

+

Anal

Pembengkakan KGB sekitar

Abses

+

-

-

Anorektal

Demam, leukositosis, penderita tidak dapat duduk di sisi bokong

Hematom

+

+

+

Sering

terjadi

Perianal

orang

Ulseratif

mengangkat

pada yang barang

berat, leukositosis. Prolaps Polip

-

+

+

Kolorektal

Adanya gejala mual, muntah,dan konstipasi yang parah (jika ukurannya besar)

Karsinoma

-

+

+

Karsinoma rektum

Rektum

1.7 Diagnosis Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

12

1. Anamnesa Pada anamnesa biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya darah segar pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan bisa juga keluar terus menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya massa pada anus dan membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid interna derajat II dan hemoroid eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid interna derajat IV dan hemoroid eksterna. Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna yang sudah mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai menimbulkan gejala setelah terjadi prolapsus, sehingga mengakibatkan perdarahan, ulserasi, atau trombosis. Hemoroid eksterna juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan nyeri akut, rasa tak nyaman, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.

2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang mengindikasikan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang sudah mengalami prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid interna akan terlihat adanya mukus yang keluar saat pasien disuruh untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan perdarahan kemungkinan bisa menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat dari konjungtiva palpebra pasien yang sedikit anemis, tapi hal ini mungkin terjadi. Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip atau tumor. Pada rectal toucher juga dinilai ukuran, perdarahan dan tingkat keparahan inflamasi. Biasanya agak susah meraba hemoroid interna karena tekanan vena yang tidak tinggi dan biasanya tidak nyeri. Rectal toucher juga dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.

3. Pemeriksaan Penunjang

13

Pemeriksaan

penunjang

yang

dilakukan

dapat

berupa

pemeriksaan

laboratorium untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan pemeriksaan anoskopi serta sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Hasil anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps biasanya terlihat gambaran vascular yang menonjol keluar, dan apabila pasien diminta mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan menggunakan sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnose banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, colitis, polip rectal, dan kanker.

1.8 Penatalaksanaan 1. Terapi Non Farmakologi Dapat diberikan pada semua kasus hemoroid terutama hemoroid interna derajat 1, disebut juga terapi konservatif, diantaranya adalah : 

Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.



Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)



Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.



Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali sehari selama 10 menit pagi dan sore selama 1 – 2 minggu, karena air hangat dapat merelaksasi sfingter dan spasme.



Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

2. Terapi Farmakologi 

Salep anastetik lokal



Kortikosteroid



Laksatif



Analgesik

14



Suplemen

flavonoid,

membantu

mengurangi

tonus

vena

dan

mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi (Acheson dan Schirfield, 2008)

3. Terapi Pembedahan Hemorrhoid Institute of South Texas (HIST) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain : 

Hemoroid interna derajat II berulang



Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala



Mukosa rektum menonjol keluar anus



Hemoroid interna derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura



Kegagalan penatalaksanaan konservatif



Permintaan pasien

Adapun jenis pembedahan yang sering dilakukan yaitu : 

Skleroterapi Teknik ini dilakukan dengan menginjeksikan 5 % fenol dalam minyak nabati

yang tujuannya untuk merangsang. Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek dari injeksi adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast dan thrombosis intravascular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis pada submukosa hemoroid sehingga akan mencegah atau mengurangi prolapsus jaringan hemoroid. Terapi ini disertai anjuran makanan tinggi serat dapat efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II. Menurut Acheson dan Scholfield pada tahun 2009, teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat kegagalan yang tinggi. 

Ligasi dengan gelang karet (Rubber band ligation) Biasanya teknik ini dilakukan untuk hemoroid yang besar atau yang

mengalami prolaps. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus. Efek dari teknik ini adalah nekrosis iskemia, ulserasi, dan scarring yang akan menghasilkan 15

fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi nya dapat terjadi perdarahan setelah 7-10 hari dan nyeri. 

Bedah beku Teknik bedah beku dilakukan dengan pendinginan hemoroid pada suhu yang

sangat rendah. Teknik ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yg nekrosis sukar ditentukan luasnya. Teknik ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang inoperable. 

Hemoroidektomi Teknik dipakai untuk hemoroid derajat III atau IV dengan keluhan menahun,

juga untuk penderita denga perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana. Prinsipnya adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dan pada anoderm serta kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Selama pembedahan sfingter anus biasanya dilatasi dan hemoroid diangkat dengan klem atau diligasi dan kemudian dieksisi. 

Tindak bedah lain Infrared thermocoagulation Bipolar diathermy Laser haemorrhoidectomy Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation Cryotherapy o Stappled hemorrhoidopexy

BAB IV PENUTUP

16

KESIMPULAN Hemoroid adalah Suatu pelebaran dari vena-vena didalam pleksus Hemoroidalis (Muttaqin, 2011). Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah vena hemoroidalis dengan penonjolan membrane mukosa yang melapisi daerah anus dan rectum (Nugroho, 2011). Menurut Mutaqqin (2011) etiologi hemoroid yaitu : perubahan hormon (kehamilan), mengejan secara berlebihan hingga menyebabkan kram, berdiri terlalu lama, banyak duduk, sering mengangkat beban berat, sembelit diare menahun (obstipasi), makanan yang dapat memicu pelebaran pembuluh vena (cabe, rempah-rempah), keturuna penderita wasir(genetik). Sedangkan tanda dan gejala menurut Lumenta (2006) pasien hemoroid dapat mengeluh hal-hal seperti berikut : Perdarahan, Benjolan, Nyeri dan rasa tidak nyaman, Basah, gatal dan hygiene yang kurang di anus. Pemeriksaan penunjang hemoroid yaitu : anamnesa atau riwayat penyakit, pemeriksaan fisik yaitu inspeksi dan rektaltouche (colok dubur), pemeriksaan dengan teropong yaitu anoskopi dan rektoskopi, Pemeriksaaan dengan Proktosigmoidoskopi, rontgen (colon inloop) dan kolonoskopi, pemeriksaan darah, urin, feses sebagai pemeriksaan penunjang. Komplikasi dari hemoroid adalah Anemia, jarang terjadi dan trombosis akut pada prolaps hemorroid

DAFTAR PUSTAKA

17

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467 2. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update Desember 2009. 3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last update Desember 2009. 4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675 5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,Hal: 232 6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324. 7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59 8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.

18