Lapkas Susp Ca Mammae.docx

LAPORAN KASUS ILMU BEDAH SUSPEK CARSINOMA MAMMAE

Disusun oleh: Akhmad Ulil Albab 012106076

Pembimbing: dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD KOTA SEMARANG UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Akhmad Ulil Albab

NIM

: 01.210.6076

Fakultas

: Kedokteran Umum

Universitas

: Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan

: Ilmu Bedah

Pembimbing

: dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal

Juli 2015

Pembimbing,

dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN 

Nama

: Ny. P



Umur

: 55 tahun



Jenis Kelamin

: Perempuan



Alamat

: Kakap III No. 69



Pekerjaan

: Ibu rumah tangga



No. RM

: 329819



Bangsal

: Nakula I



Tanggal Masuk

: 6 Juli 2015

ANAMNESA 

Keluhan Utama

: benjolan pada payudara kiri

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak ± 8 tahun yang lalu pasien mengeluh adanya benjolan kecil pada payudara kirinya. Mula-mula benjolan itu sebesar kelereng, kemudian lamalama membesar hingga sebesar telur angsa. Benjolan tersebut dirasakan padat, berbatas tegas, tepi rata, masih bias digerakkan, dan tidak terasa nyeri.

Sejak ± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh

benjolan tersebut semakin membesar, memerah, dan terkadang keluar cairan berupa darah berwarna merah. Kemudian dari benjolan tersebut timbul luka

yang dialami pasien sekarang. Keluhan nyeri dan keluar cairan berupa nanah disangkal. Benjolan pada ketiak kiri disangkal. Keluhan tidak disertai dengan demam. Hal lain yang dikeluhkan pasien adalah batuk berdahak dan kadang terasa nyeri di daerah ulu hati. Pasien haid pertama pada usia kurang lebih 13 tahun, siklus 30 hari, teratur. Penderita menikah pada usia 19 tahun, lalu melahirkan anak pertama pada usia 20 tahun. Penderita menyusui anaknya selama 2 tahun. Saat ini pasien mempunyai 3 orang anak. Riwayat pemakaian pil KB selama 3 tahun diakui penderita. Pasien terakhir kali menstruasi pada usia 50 tahun. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu: 

R. Kencing manis

: disangkal



R. Sesak nafas

: disangkal



R. Penyakit Jantung : disangkal



R. Darah Tinggi

: (+) diketahui sejak 3 bulan yang lalu



R. Alergi

: disangkal



R. TBC

: (+) dialami sekitar 12 tahun yang lalu, menjalani

pegobatan selama 2 tahun dan saat itu telah dinyatakan sembbuh 

R. Maag

: (+)

Riwayat Penyakit Keluarga: 

R. Kencing manis

: disangkal



R. Sesak nafas

: disangkal



R. Penyakit Jantung : disangkal



R. Darah Tinggi

: disangkal



R. Alergi

: disangkal



R. Kanker

: disangkal

Riwayat Sosioekonomi: Pasien adalah seorang yang tidak bekerja

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis 

Keadaan Umum

: Baik



Kesadaran

: Compos Mentis



BB/TB

: 40/155 (BMI = 16,67)



IMT

: underweight



TTV -

TD

: 160/90 mmHg

-

N

: 86 x/menit

-

RR

: 23 x/menit

-

S

: 36,7 0c



Kulit

: Sawo matang



Kepala

: Normocephal



Rambut

: Sebagian besar putih, Persebaran rata, tidak mudah

dicabut 

Mata

: Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)



Hidung

: Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)



Telinga

: Normotia, Sekret (-)



Tenggorokan

: Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1



Leher

: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)



KGB

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada

axilla, supraklavikula, submandibular, submental, pre-aurikula, postaurikula 

Paru -

Inspeksi

: simetris, tarikan nafas sela iga (-)

-

Palpasi

: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama

kuat, massa (+) pada payudara kiri -

Perkusi

: terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan

-

Auskultasi

: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (+/+)

dan wheezing(-/-) 

Jantung -

Inspeksi

: sulit dinilai

-

Palpasi

: sulit dinilai

-

Perkusi :



 Batas kiri

: sulit dinilai

 Batas kanan

: sulit dinilai

 Batas atas

: sulit dinilai

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen o Inspeksi

: datar

o Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepar

dan limpa tidak teraba, massa (-)



o Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

o Auskultasi

: bising usus 6 x/menit

Ekstremitas : Akral Dingin (-), Oedem (-)

Status Lokalis

Pemeriksaan mammae sinistra :  Inspeksi : terdapat benjolan pada hemithoraks sinistra, ukuran sebesar telur angsa, warna kemerahan, retraksi (+), tepi meninggi (+), abses (+), darah (-), mammae dekstra dan sinitra tidak simetris, puting sulit dinilai. Tidak tampak benjolan pada axila sinistra, pectoralis, dan suscapula.warna kulit di sekitar axilla sama dengan warna kulit di daerah sekitarnya. Tidak terdapat adanya tanda-tanda inflamasi pada daerah axilla.  Palpasi : Teraba indurasi pada mammae sinistra, ukuran kurang lebih 10x7 cm, terbentang dari ICS III-VI, terfiksir, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tegas, nyeri tekan (-). Tidak teraba massa pada region

axilla sinistra, pembuluh limfe pectoralis sinistra, subscapula sinistra, infra clavicular sinistra, dan supraclavicular sinistra.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal Pemeriksaan

2 Sept 2014

Nilai normal

Hb

11,3

12,0 – 16 g/dL

Hematokrit

33,60

37– 47%

Leukosit

10,2

4,8 – 11 /uL

388.000

150.000 – 450.000

GDS

104

70 - 115

Ureum

7,3

15 - 43

Creatinin

0,6

0,7 – 1,1

Natrium

138

134 – 147

Kalium

3,6

3,5 – 5,2

Kalsium

1,2

1,12 – 1,32

HBsAg

Negatif

Negatif

Trombosit

Radiologi X Foto Thoraks PA 

Cor: normal



Pulmo: TB Paru lama dupleks aktif masih mungkin disertai atelectasis segmental paru atas dekstra

V.

RESUME Telah diperiksa prempuan umur 55 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri. Sejak ± 8 tahun yang lalu pasien mengeluh adanya benjolan kecil pada payudara kirinya. Mula-mula benjolan itu sebesar kelereng, kemudian lama-lama membesar hingga sebesar telur angsa. Benjolan tersebut dirasakan padat, berbatas tegas, tepi rata, masih bias digerakkan, dan tidak terasa nyeri. Sejak ± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh benjolan tersebut semakin membesar, memerah, dan terkadang keluar cairan berupa darah berwarna merah. Kemudian dari benjolan tersebut timbul luka yang dialami pasien sekarang. Keluhan nyeri dan keluar cairan berupa nanah disangkal. Benjolan pada ketiak kiri disangkal. Keluhan tidak disertai dengan demam. Hal lain yang dikeluhkan pasien adalah batuk berdahak dan kadang terasa nyeri di daerah ulu hati. Pasien haid pertama pada usia kurang lebih 13 tahun, siklus 30 hari, teratur. Penderita menikah pada usia 19 tahun, lalu melahirkan anak pertama pada usia 20 tahun. Penderita menyusui anaknya selama 2 tahun. Saat ini pasien mempunyai 3 orang anak. Riwayat pemakaian pil KB selama 3 tahun diakui penderita. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal 

BB/TB



TTV -

TD

: 40/155 (BMI = 16,67)

: 160/90 mmHg

Status Lokalis

Pemeriksaan mammae sinistra :  Inspeksi : terdapat benjolan pada hemithoraks sinistra, ukuran sebesar telur angsa, warna kemerahan, retraksi (+), tepi meninggi (+), abses (+), darah (-), mammae dekstra dan sinitra tidak simetris, puting sulit dinilai. Tidak tampak benjolan pada axila sinistra, pectoralis, dan suscapula.warna kulit di sekitar axilla sama dengan warna kulit di daerah sekitarnya. Tidak terdapat adanya tanda-tanda inflamasi pada daerah axilla.  Palpasi : Teraba indurasi pada mammae sinistra, ukuran kurang lebih 10x7 cm, terbentang dari ICS III-VI, terfiksir, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tegas, nyeri tekan (-). Tidak teraba massa pada region axilla sinistra, pembuluh limfe pectoralis sinistra, subscapula sinistra, infra clavicular sinistra, dan supraclavicular sinistra.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal Pemeriksaan

2 Sept 2014

Nilai normal

Hb

11,3

12,0 – 16 g/dL

Hematokrit

33,60

37– 47%

Leukosit

10,2

4,8 – 11 /uL

388.000

150.000 – 450.000

GDS

104

70 - 115

Ureum

7,3

15 - 43

Creatinin

0,6

0,7 – 1,1

Natrium

138

134 – 147

Kalium

3,6

3,5 – 5,2

Kalsium

1,2

1,12 – 1,32

HBsAg

Negatif

Negatif

Trombosit

Radiologi X Foto Thoraks PA 

Cor: normal



Pulmo: TB Paru lama dupleks aktif masih mungkin disertai atelectasis segmental paru atas dekstra

VI. DIAGNOSIS 

Diagnosis a. Susp. Ca Mammae sinistra b. Underweight c. Hipertensi Grade I d. TB Paru lama aktif



Diagnosis banding a. Fibroadenoma Mammae b. Nekrosis Lemak c. Perubahan fibrokistik d. Mastitis sel plasma e. Kista mammae f. Abses TB

VII. TATALAKSANA 

Operatif a. Insisi Biopsi b. Mastektomi c. BTA Sputum



Non operatif a. Radioterapi b. Terapi hormonal c. Kemoterapi

d. Antihipertensi  valsartan 1x160mg e. Edukasi konsumsi makanan rendah garam f. FDC  kategori 2 (2HRZES/5(HR)3E3) g. Edukasi konsumsi makanan sesuai dengan kebutuhan kalori harian. h. Edukasi mengenai penyakit yang diderita

VIII. KOMPLIKASI 

Metastase ke jaringan sekitar baik melalui penyebaran hematogen maupun limfogen



Fibrosis mammae

IX. PROGNOSIS 

Ad Vitam

: ad malam



Ad Functionam

: ad malam



Ad Sanam

: ad malam