Lapkas Ca Buli.docx

Bab I Pendahuluan

Tumor buli-buli atau juga dikenali sebagai karsinoma buli-buli merupakan suatu tumor yang berasal dari jaringan pada buli-buli. Tumor atau karsinoma buli merupakan 2% dari keganasan dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Rata-rata usia penderita adalah 65 tahun. Karsinoma ini lebih sering terjadi pada kelompok golongan kulit putih dibanding orang kulit hitam dimana rasio lakilaki dibanding perempuan yaitu 2,7:1. 85% terlokalisasi di buli-buli dan 15% menyebar ke limfonodus regional atau ke tempat yang lebih jauh. Sekali diagnosis ditegakkan maka tendensi untuk berulang sepanjang waktu dan lokasi yang baru pada traktus urinarius dapat terjadi sehingga diperlukan monitoring yang berkelanjutan. Faktor resiko kejadian tumor buli-buli terbagi kepada genetik dan non genetik, pada faktor resiko non genetik antaranya adalah dewasa diatas usia 50 tahun, yang mengkonsumsi kopi yang mengandung pemanis tiruan dalam kadar yang banyak dan dalam jangka masa yang panjang. Riwayat merokok dalam jangka masa yang lama juga merupakan antara faktor resiko terbanyak sehingga dikatakan 4 kali lipat lebih rentan terkena tumor buli-buli. Paparan terhadap zat kimiawi seperti benzidine, beta-naphthylamine, cat, petroleum dan lainnya, faktor resiko lain seperti infeksi kronis, Schistosomiasis, radioterapi pelvis, pengguna anti analgetik dosis tinggi, dan paparan terhadap agen sitotosik meningkatkan faktor resiko terjadinya tumor. Melihat tumor buli sebagai keganasan kedua setelah karsinoma prostat, tentu perlunya diagnosis yang tepat mulai dari anamnesis, pemeriksaan, hingga penatalaksanaanya. Bahkan melihat tendensi kekambuhannya, perlu juga ada pemeriksaan yang berkelanjutan. Untuk itu dari pembuatan makalah ini ditujukan mempelajari karsinoma buli, dari awal anamnesis hingga diagnosis, dan menyingkirkan diagnosis banding lainnya hingga rencana penatalaksanaan.

BAB II Status Pasien

I.

II.

Identitas Nama

: Tn. B

Jenis kelamin

: Laki - laki

Tanggal lahir / Umur

: 77 tahun

Alamat

: Pesinggahan

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Pensiunan TNI-AD

Suku

: Padang

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Masuk Rumah Sakit

: 12 Febuari 2019, pukul 14.45

No. Catatan Medik

: 32****

Anamnesis a. Anamnesis Anamnesis diambil dari autoanamnesis pada tanggal 12 Febuari 2019 jam 17.30 b. Keluhan utama BAK berdarah sejak 3 jam SMRS. c. Riwayat Penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan BAK(buang air kecil) berdarah sejak 3 jam yang lalu. BAK nyeri(+) sesaat sebelum mulai BAK. BAK sering namun tidak lancar semenjak 3 hari SMRS, BAK dimulai dengan mengedan. Dalam 1 bulan ini beberapa kali pasien BAK berdarah (+).Pasien mengalami penurunan berat badan sekitar 3-4 kg dalam 2-3 bulan terkahir kedua kaki membengkak. Riwayat BAK berdarah semenjak tahun 2014-2015 , dan rutin berobat rawat jalan sehingga keluhan berkurang. d. Riwayat penyakit dahulu riwayat Hematuria pada tahun 2014 Tidak ada riwayat penyakit kronis, walaupun penggunaan obat-obatan jangka panjang Tidak ada riwayat ISK e. Riwayat penyakit keluarga 2

Tidak ada keluhan serupa pasien Tidak ada keluarga dengan riwayat kanker

f. Riwayat social Pasien adalah seorang pensiunan tentara . Tidak ada riwayat merokok, maupun anggota keluarga yang merokok di rumah. Pasien tidak pernah ada riwayat bekerja di pabrik ataupun industri rumahan. Rumah pasien juga tidak berdekatan dengan daerah industri. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi

III.

Pemeriksaan fisik Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Karnofski Score : 70 Kesadaran : compos mentis GCS = E4 M6 V5 = 15 Tanda Vital :

Tekanan darah : 148/71 mmHg Frekuensi nadi : 97 x/menit, kuat, teratur Frekuensi napas: 20x/menit Suhu

: 36,5°C

Kepala: Normocephal, Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor  3 mm / 3 mm, reflex cahaya +/+. Leher : Jejas (-), deviasi trakea (-) Thoraks : Simetris, deformitas (-), retraksi (-) Paru :

Inspeksi : Jejas (-), pernapasan statis dan dinamis simetris

3

Palpasi : Krepitasi -/-, nyeri tekan -/-, fokal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor dikedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Jantung :

Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat Palpasi : Ictus kordis teraba di ics IV LMCS Perkusi : Pekak Auskultasi : BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Flat, jejas (-), distensi (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-), Buli kesan kosong, nyeri tekan suprapubik (-) Perkusi : Timpani, nyeri kotak CVA -/-

Genital

:

Ekstremitas :

Terpasang foley catether no 24 , urin 200cc, darah (+) Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), krepitasi (-)

Status Urologi Regio Plank dekstra : Inspeksi : Tampak Alignment tulang baik, gibbus tidak ada , edema dan hematom tidak ada Palpasi : nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada , tidak teraba Ballottement Perkusi : Nyeri ketok tidak ada

Regio Plank sinistra : Inspeksi : Tampak Alignment tulang baik, gibbus tidak ada , edema dan hematom tidak ada 4

Palpasi : nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada , tidak teraba Ballottement Perkusi : Nyeri ketok tidak ada

Regio Suprapubik : Inspeksi : Tidak tampak massa tumor, Hematom tidak tampak, jejas tidak ada Palpasi : tidak teraba benjolan, Teraba vesica urinaria.

Regio Genitalia Eksterna : Penis : Inspeksi : Tampak sudah disirkumsisi , Warna kulit lebih gelap dari sekitarnya. Terpasang catether folley no 24 F. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, Massa tumor tidak ada. Skrotum : Inspeksi : tampak menggantung , warna lebih gelap dari warna kulit sekitarnya, udem tidak ada, hematom tidak ada. Palpasi : teraba 2 buah testis dengan bentuk dan ukuran kesan normal, nyeri tekan tidak ada Perineum : Inspeksi : warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, massa tumor tidak tampak , edema dan hematom tidak ada. Palpasi : nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Rectal Toucher : -Tonus Sphincter ani menurun -mukosa rectum licin 5

-Ampula tidak kolaps - Feses (+) lendir (-) - Massa teraba (-)

IV.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 12 Febuari 2019 (pertama masuk IGD) Hematologi Hemoglobin

13,0 g/dL

(N:12-16 g/dL)

Hematokrit

35,%

(N: 37-47 g/dL)

Leukosit

7260/L

(N: 4800-10.800/L)

Trombosit

366.000/L

(N:150.000-400.000/L)

Ureum

13 mg/dL

(N: 20-50 mg/dL)

Kreatinin

0.9 mg/dL

(N:0,5-1,5 mg/dL)

Glukosa darah Sewaktu

92 mg/dL

(N: <140 mg/dL)

Natrium

125

(N: 135-147mmol/L)

Kalium

3.3

(N: 3.5-5.0 mmol/L)

Klorida

96

(N: 95-105 mmol/L)

Kimia Klinik

Pemeriksaan USG

6

7

8

9

10

11

Kesan : Nefropati ginjal bilateral dengan stenosis ringan A. renalis kanan dan kiri Suspek penonjolan Vesica Urinaria Pembesaran Prostat : Benign Prostat Hypertrhopy Pemeriksaan Echo Doppler

12

13

Kesan : Kontraktilitas LV dan RV baik Global Normokinetik Katup katup dalam batas normal LVH konsentrik

14

Pemeriksaan Foto Thorax

Kesan : Fibrosis minimal di lapangan atas paru kanan Tidak tampak infiltrate ataupun tanda – tanda TB aktif di kedua paru Pemeriksaan PA Dilakukan Sistokopi evaluasi tanggal 18 Febuari 2019 Hasil belom keluar

15

V.

Diagnosis Diagnosis Primer : 

Hematuria ec susp Ca buli

Diagnosis Sekunder : Benign Prostat Hipertrhopy Diagnosis komplikasi : Hidronefrosis VI.

Penatalaksanaan 

IVFD NaCl 0.9 % 500cc/8jam



TURBT



Sistokopi evakuasi blood cloth



Divertikel (+) diposterior



Blood cloth 50 cc



Massa di siterosuperior Dilakukan 1. TURBUS kesan : Sisa massa (+) 2. Dilakukakan evakuasi blood cloth

VII.



Inj Kolnex 3 x 5 mg



Inj Ketorolak 3x 1 amp



Catheter three way dengan spolling Nacl 0.9 %

Prognosis Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam

: dubia ad malam

16

BAB III Tinjauan Pustaka A. Definisi Karsinoma buli (vesica urinaria) adalah tumor ganas buli/ kandung kencing yang berkembang dari epitel transisional yang atipik atau displasia yang berupa lesi yang mengalami proliferasi.1 Perbedaan antara yang jinak dan ganas terletak pada perubahan sel dan inti, dimana pada kelainan jinak, epitel atipis mengalami hiperplasia tanpa perubahan sel dan inti, sedangkan pada keganasan didapat pertumbuhan displasia disertai perubahan sel dan inti. B. Anatomi Kandung kemih atau buli-buli adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah ‘kantung’ dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan ke kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kencing sendiri terletak di rongga retropubik bagian ekstraperitoneal. Tetapi bagian kubah kandung kencing terdiri dari peritoneum.2,3 Kandung kemih dibagi menjadi beberapa lapisan, yaitu : 

Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel kanker.



Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium.



Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan otot halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih.



Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringanjaringan, dan pembuluh darah.

Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di bagian dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli.3

17

Gambar 3.1 Anatomi Buli3 Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferolateral, dan permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, bulibuli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih 200-400 ml.3 Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.3 C. Epidemiologi Berdasarkan data dari Global Cancer Statistic, pada tahun 2012 ditemukan 386.300 kasus baru karsinoma buli-buli di seluruh dunia dengan angka kematian mencapai 150.200. Insiden terbanyak ditemukan di negara-negara Eropa, Amerika Utara dan Afrika Utara dan insiden paling rendah di negara-negara Melanesia dan Afrika Tengah. Di Asia Tenggara ditemukan pada pria 4,5/100.000 penduduk dan pada wanita 1,3/100.000 penduduk.4 Di Indonesia berdasarkan data yang dikumpulkan di 18

Universitas Indonesia pada tahun 1991, karsinoma buli-buli menempati urutan ke 9 dari 10 kanker terbanyak pada laki laki dengan jumlah 3,97%.5 D. Patofisiologi Kanker pada saluran urotelium ditandai dengan kecenderungan untuk mengalami kekambuhan, baik di tempat yang sama ataupun di tempat yang jauh dari saluran urotelial. Hal ini mendukung hipotesis yang menyatakan bahwa adanya defek pada urotelium dapat berkembang dan memiliki kecenderungan untuk membentuk suatu tumor yang baru. Meskipun pendapat bahwa tumor yang tumbuh pada tempat yang berbeda pada saluran urotelial berasal dari klon yang sama masih kontroversial, namun beberapa penelitian mendukung hal ini.3 Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot, dan lemak perivesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen. Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe, perivesika, obturator, iliaka eksterna, dan iliaka komunis. Penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang. Serangkaian peristiwa genetik cenderung mengarahkan ke perkembangan (peristiwa primer) dan progresi (peristiwa sekunder) dari karsinoma buli-buli. Hal ini diyakini mengakibatkan aktivasi protoonkogen dan/atau inaktivasi gen supresor tumor. E. Etiologi dan faktor resiko Penyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapa substansisubstansi dalam industri kimia diyakini bersifat karsinogenik. Salah satunya adalah sifat karsinogenisitas dari β-naphthylamine yang telah ditemukan. Substansi ini diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam kaitannya dengan kontak dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu lama. Substansi kimia lainnya yang diwaspadai bersifat karsinogenik adalah benzidine. Kurang lebih 80% dari kasus kanker buli berhubungan dengan polusi lingkungan. Di Amerika sendiri penyebab utama yang diduga adalah rokok, dan mulai berkembang juga di negara-negara berkumbang. Keganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. 2,3 19

Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah:3 1. Pekerjaan 25% dari kasus kanker buli berhubungan dengan pekerjaan seperti, pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut yang sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, benzidine, dan 4-aminobifamil). 2. Perokok Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin aromatik dan nitrosamin. 3. Infeksi saluran kemih Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen. 4. Kopi, pemanis buatan, dan terapi pengobatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika. Khusus untuk siklofosfamid, terdapat metabolitnya di dalam urin berupa akrolein yang berhubungan secara tidak langsung dengan perubahan epitel pada kandung kencing. Terapi radiasi pada pelvis juga dikatakan secara tidak langsung beresiko terhadap angka terjadinya kanker buli. F. Jenis histopatologi Sebagian besar (± 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel squamosa (± 10%) dan adenokarsinoma (± 2%).2,3,5 1. Karsinoma sel transisional Sebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi. karsinoma in situ berbentuk datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar 20

dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik, dapat juga fokal atau difus. CIS adalah tumor yang sangat agresif dan bertumbuh lebih cepat dari tumor papilari. CIS memiliki pola perkembangan yang awalnya pada lumen, lalu invasi ke membran basal, diteruskan hingga ke lamina propia, hingga ke otot-otot buli.3 2. Karsinoma non sel transisional 

Adenokarsinoma Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah: a) Primer terdapat di buli-buli Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa aksus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalanan lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli. b) Urakhus persisten Adalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma. c) Tumor sekunder Tumor yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain, diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan endometrium.



Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada bulibuli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi cacing schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat siklofosfamid secara intravesika. Perlu pertimbangan untuk mendiagnosis suatu tumor buli sebagai karsinoma sel skuamosa, mengingat jumlah sel skuamosa pada 21

kandung kencing sangat sedikit. Diagnosis baru ditegakkan juga sudah mendapat hasil patologi anatomi.3 

Karsinoma yang tidak berdiferensiasi Merupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari seluruh tipe tumor buli). Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang membedakannya dari tumor lain, dan kata undifferentiated merujuk kepada sifat alamiah sel-sel tersebut yang bersifat anaplastik. Dalam karsinoma yang tidak terdiferensiasi, sel-selnya belum matang sehingga diferensiasi ke arah pola yang jelas seperti papilari, epidermoid atau adenokarsinoma tidak terjadi.

G. Manifestasi klinik 85% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria yang bersifat total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersifat kambuhan (intermitten). Pada sebagian kecil kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti poliuria, urgensi dan disuria. Gejala ini sering ditemukan pada pasien dengan karsinoma insitu atau karsinoma yang telah mengadakan infiltrasi luas yang menurunkan kapasitas buli-buli atau juga disebabkan oleh overaktivitas dari buli-buli.1,2,5,6 Untuk itu pada pasienpasien usia tua dengan gejala-gejala poliuria, urgensi yang berulang dan tanpa ada sebab yang jelas, perlu dipertimbangkan adanya kanker buli.3 Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang dengan keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjut berupa obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai disebabkan karena penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar pada daerah pelvis. 5 Nyeri pada karsinoma buli-buli disebabkan karena tumor lokal yang makin berkembang atau karena telah bermetastasis. Nyeri pada daerah panggul dapat mengindikasikan adanya obstruksi uretra. Nyeri pada daerah suprapubik dapat disebabkan karena invasi tumor ke jaringan lunak perivesika, obstruksi pada muara

22

buli-buli dan adanya retensi urin. Nyeri pada tulang mengindikasikan bahwa tumor telah bermetastasis ke tulang.3 H. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik, tidak dapat ditemukan temuan khas. Mungkin pada pemeriksaan colok dubur atau bimanual masih bisa menilai adanya kanker buli tersebut. Nyeri tekan sudut kosto vertebra ataupun nyeri tekan suprapubik tidak begitu khas pada keadaan ini, kecuali jika sudah terjadi perluasan kanker buli sehingga menimbulkan hidronefrosis, yang nantinya masih bisa memungkinkan adanya nyeri tekan CVA. Pada palpasi langsung di suprapubik, hampir tidak mungkin teraba adanya massa, kecuali massa sudah mendorong kandung kencing bahkan sudah meluas ke jaringan perivesika.1,3 Colok dubur dengan bimanual dapat dilakukan dengan analgetik umum (agar otot buli-buli relaks) pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur sedangkan tangan kiri melakukan palpasi pada daerah suprasimfisis untuk memperkirakan infiltrasi tumor. Selain itu pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya massa dan penyebarannya, ukuran, mobilitas, dan derajat fiksasi pada organ lain. Jika buli-buli tidak mobile, hal ini menunjukkan fiksasi tumor pada struktur didekatnya melalui invasi langsung. 3 I. Pemeriksaan penunjang Pada kanker buli, pemeriksaan dapat dimulai dari pemeriksaan dasar yang non invasif hingga pemeriksaan paling invasif untuk menentukan derajat serta penyebaran kanker. Pemeriksaan dilakukan bukan hanya menentukan diagnosis, tetapi juga dapat menentukan diagnosis banding serta menentukan komplikasi serta menilai hasil terapi. 

Laboratorium darah Dapat menentukan derajat anemia akibat adanya hematuria yang dilihat dari jumlah hemoglobin. Peningkatan leukosit juga bisa dijadikan penanda adanya infeksi dari traktus urinarius sehingga bisa menyingkirkan adanya kanker buli, namun 50 % dari karsinoma sel skuamosa menunjukan adanya peningkatan dari leukosit.3

23

Selain itu dapat juga diperiksa ureum dan kreatinin untuk menilai fungsi ginjal. Pada kanker buli yang dimana massa menyumbat satu ataupun kedua ureter, terjadi gangguan pada ginjal. Selain itu pemberian media kontras atau obat-obatan intravesika hanya bisa dilakukan jika fungsi ginjal baik.3 Enzim liver juga tidak lupa diperiksakan pada pasien dengan kanker buli. Salah satu terapi untuk karsinoma in situ adalah pemberian vaksin BCG intravesika. Penyerapan sistemik vaksin ini dapat menginduksi hepatitis akut. Untuk itu sebelum pemberian terapi ini, perlu dinilai terlebih dahulu fungsi hati. Selama pemberian terapi juga dinilai fungsi hati untuk menilai apakah terapi masih bisa dilanjutkan atau malah harus dihentikan.3,5 

Urinalisis Pada urinalisis, dapat dinilai adanya sel darah merah, maupun sel darah putih. Sel darah merah menunjukan adanya darah pada urin. Menurut American Urological Association Guideline Committee, definisi hematuria adalah, adanya lebih dari 3 sel darah merah per lapang pandang besar, dari 2 sampai 3 spesimen urin. Sel darah putih juga diperiksakan, untuk menunjukan adanya infeksi. Untuk menyingkirkan diagnosis infeksi, perlu juga diperiksakan kultur urin. Mengingat gejala kanker buli yang hanya berupa hematuria sangat mirip dengan gejala dari infeksi traktus urinarius.3



Sitologi urin Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan standar non invasif untuk mendiagnosis kanker buli. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala simptomatik dan untuk mengevaluasi pengobatan. Sel urotelium yang terlepas dinilai apakah sudah perubahan morfologi ke arah displasia yang ditandai dengan adanya eksofiliasi pada sel urotelium.3,7,8 Sampel pemeriksaan berupa 100 ml urin segar hasil berkemih. Sampel sebaiknya tidak diambil pagi hari, karena pada urin pagi hari sel-sel urotelium banyak yang berubah akibat ditampung di kandung kencing semalaman sehingga sulit untuk dinilai. Pada urin yang encer juga sulit dinilai akibat

24

banyaknya jumlah air dibanding sel yang terlihat. Pada orang yang sedang dipasang kateter, dapat juga dilakukan bilas buli menggunakan air saline. Namun pemeriksaan ini memiliki kelemehan karena angka sensitivitasnya rendah berkisar antara 11%-76%, terutama pada kanker grade rendah dimana angka akurasinya adalah 10%-50%. Namun pada kanker grade tinggi angka akurasinya cukup tinggi bisa mencapai 95%. Semua hal ini tetap bergantung pada keahlian sitopatologis dan ketersediaan fasilitas penunjang yang ada.3,7 

Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defek pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum, dan dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.3,6,7 Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan IVP, maka dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan untuk melihat bila ada metastasis ke paru-paru.3

Gambar 3.2 Filling defect pada pemeriksaan IVP 3

25



CT-scan Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT scanning merupakan x-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan persimpanganpersimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar x-ray konvensional. MRI lebih sensitif dari CT Scan, yang memberikan keuntungan dapat mendeteksi kelenjar limfe yang membesar di dekat tumor yang menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke kelenjar limfe.3,6,7,8

Gambar 3.3 CT-scan non-contrast dengan Ca buli 7 

Sistoskopi Sistoskopi dilakukan oleh urologis, mengevaluasi kantung kemih dengan pemeriksaan visual langsung dengan menggunakan sebuah alat khusus yaitu sistoskop. Identifikasi dari sebuah tumor biasa dilakukan dengan sistoskopi. Sistoskopi adalah modalitas utama untuk diagnosis kanker buli karena memiliki resiko yang kecil serta sekaligus mampu mengambil jaringan untuk spesimen biopsi. Hal ini tercatat dalam European Association of Urology (EAU) guideline 2011 bahwa pada seluruh pasien dengan gejala kanker buli harus dilakukan sistoskopi dan tidak ada pemeriksaan non invasif lain yang dapat menggantikannya.3 Pemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial (permukaan) dalam satu prosedur sekaligus.3,7

26

J. Diagnosis

Gambar 3.4 Staging karsinoma buli 8 Tabel 3.1 Klasifikasi TNM karsinoma buli menurut American Joint Committee on Cancer 2002 1 TX

Tumor primer tidak dapat ditentukan

Tis

Intraepitelial (karsinoma insitu)

TA

Papillar, terbatas pada mukosa

T1

Subepitel

T2a

Lapisan otot superficial

T2b

Lapisan otot dalam

T3a

Jaringan perivesika secara mikroskopik

T3b

Jaringan perivesika secara makroskopik

T4a

Invasi ke organ sekitar seperti prostat, uterus, atau vagina

T4b

Invasi dinding pelvis atau abdomen

NX

Kelenjar limfe tidak dapat ditentukan

N0

Tidak ada penyebaran 27

N1

Kelenjar tunggal <2cm

N2

Kelenjar >2cm tetapi <5cm, multiple multipel masing-masing<5cm

N3

Kelenjar >5cm

MX

Metastasis jauh tidak dapat ditentukan

M0

Tidak ada metastasis jauh

M+

Terdapat metastasis jauh

Klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi :a. T = pembesaran lokal tumor primer, ditentukan melalui :

Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawahanestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi. Tis : Carsinoma insitu (pre invasive Ca) Tx : Cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapatdilakukan To : Tanda-tanda tumor primer tidak ada T1 : Pada pemeriksaan bimanual didapatkan massa yang bergerak T2 : Pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding buli-buli T3 : Pada pemeriksaan bimanual indurasi atau massa nodular yang bergerak bebas dapat diraba di bulibuli T3a : invasi otot yang lebih dalam T3b : Perluasan lewat dinding buli-buli T4 : Tumor sudah melewati struktur sebelahnya T4a : Tumor mengadakan invasi ke dalam prostat, uterus, vagina T4b : Tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalamabdomenb. N = Pembesaran secara klinis untuk pembesaran kelenjar limfe, pemeriksaan klinis,lympography, urography, operatif Nx : Minimal yang ditetapkan kelenjar limfe regional tidak dapat ditemukanNo : Tanpa tandatanda pembesaran kelenjar limfe regional N1 : Pembesaran tunggal kelenjar limfe regional yang homolateral N2 : Pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar linfe regional yangmultipel

28

N3 : Massa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebasantaranya dan tumorN4 : Pembesaran kelenjar limfe juxta regionalc. M = Metastase jauh termasuk pembesaran kelenjar limfe yang jauh, pemeiksaanklinis, thorax foto, dan tesbiokimia Mx : Kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanyametastase jauh, tak dapat dilaksanakan.M1 : Adanya metastase jauh M1a : Adanya metastase yang tersembunyi pada tes-tes biokimia M1b : Metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal M1c : Metastase multiple terdapat dalam satu organ yang multiple M1d : Metastase dalam organ yang multiple

K. Penatalaksanaan 

TUR(trans Uretrhal Reseksi) buli-buli TUR merupakan bentuk penatalaksanaan awal karsinoma buli-buli.TUR ini memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan tingkat tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma bulibuli. Jadi TUR merupakan sarana diagnosis, penentuan staging, serta terapi untuk tumor yang terlihat. 1,2,3,7,8

29

Menurut EAU tahun 2011 merekomendasikan terapi operatif. Pasien dengan tumor besar, grading tinggi, atau multifokal diharuskan untuk melakukan prosedur TUR kedua untuk memastikan reseksi yang menyeluruh dan staging yang akurat saat 4-6 minggu setelah TUR pertama.3 Selain itu faktor lain yang menentukan dilakukannya TUR kedua adalah, jika pada TUR pertama, tidak terdapat jaringan otot pada spesimen. 

Kemoterapi dan imunoterapi intravesika Agen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli via kateter untuk menghindari morbiditas sistemik yang terjadi pada banyak kasus.Terapi intravesika dapat menjadi profilaksis maupun terapi objektif dimana dapat menurunkan rekurensi tumor pada pasien yang telah diberikan TUR komplit. Kemoterapi intravesika digunakan pada dua keadaaan. Diberikan saat setelah dilakukan TUR yang bertindak sebagai profilaktik untuk mengurangi terjadinya implantasi sel tumor. Hal ini juga dapat digunakan sebagai terapi untuk mengurangi resiko terjadinya kekambuhan dan progresifitas tumor superfisisal dengan resiko rendah. Oleh karena itu kemoterapi atau imunoterapi intravesika dapat diberikan dalam 3 bentuk yakni adjuvan, profilaksis, maupun terapi. 2,8 Salah satu agen yang digunakan untuk imunoterapi intravesika adalah vaksin Bacillus-Calmette-Guerin (BCG). Vaksin BCG berguna sebagai profilaksis maupun terapi. Vaksin ini biasa diberikan pada saat 2-4 minggu pasca TUR pertama. Pertimbangan waktu tersebut adalah waktu pemulihan buli pasca TUR untuk menghindari distribusi sistemik organisme vaksin, terutama melalui luka TUR. Vaksin BCG berguna terutama pada stadium Tis. Hal ini dibuktikan melalui perbandingan rekurensi masing-masing staging pada pemberian BCG. Tabel 3.2 Rekurensi kanker buli per 5 tahun pada pemberian vaksin BCG 3

30



Operasi Operasi/pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah mencapai otot buli-buli. Jenis operasi yang dapat digunakan dalam menangani karsinoma buli-buli adalah sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi radikal. Sistektomi parsial merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan batas tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan terapi definitif untuk karsinoma superfisialis yang mengalami kekambuhan. Sistektomi radikal merupakan suatu tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan.2,3,5,7,8 Sistektomi radikal memiliki prosedur dengan cara mengangkat buli-buli, prostat, vesika seminalis, lemak perivesika pelvis peritonium, urakus remnant, uretra dan 1/3-1/4 bawah ureter dengan tambahan dilakukan diseksi pada limfatik disepanjang bifurkasio aorta. Indikasi dilakukan sistektomi radikal yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan sistektomi parsial, posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya pada dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel squamosa dan sarkoma yang radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah keganasan.8



Terapi Pasca Operasi I.

Radioterapi Penyinaran dengan irradiasi eksternal (5000-7000 cGy) diberikan selama 5-8 minggu merupakan alternatif pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal dimana karsinoma sangat berinfiltrasi. Pengobatan pada umumnya ditoleransi dengan baik. Namun kira-kira 15% pasien 31

memberikan komplikasi usus, buli-buli atau rektal yang signifikan. Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan T2T3 berada pada rentang 18-41%. Namun sayangnya angka ketahanan hidup 5 tahun dari radioterapi begitu kecil sekitar 20-40% dibanding dengan sistektomi radikal, dimana bisa mencapai 90%. Untuk itu radioterapi selain sebagai alternatif dari infiltrasi karsinoma yang luas, juga sebagai pengganti tindakan sistektomi jika terdapat kontraindikasi tindakan operatif.3 II.

Kemoterapi Sekitar 15% dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya metastasis regional maupun metastasis jauh dan 30-40% pasien dengan penyakit yang invasif dapat mengalami metastasis jauh meskipun telah dilakukan sistektomi radikal. Tanpa adanya pengobatan, kelangsungan hidup pasien akan terbatas. Pemberian agen kemoterapi tunggal dan yang paling sering kombinasi beberapa obat menunjukkan respon terapi parsial ataupun komplit yang signifikan terhadap sejumlah pasien karsinoma buli-buli dengan metastasis. Cisplatin merupakan agen tunggal yang paling aktif yang jika digunakan secara tunggal, memberikan respon terapi sekitar 30%. Agen efektif lainnya yakni methotrexate, doxorubicin, vinblastin, siklofosfamid,

gemcitabin,

dan

5-fluorouracil. Tingkat

respon

meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan aktif. Regimen methotrexate, vinblastin, doksorubicin (adriamicin) dan cisplatin (MVAC) merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien karsinoma buli-buli tahap lanjut dan sekitar 15-20% pasien yang menerima regimen ini memberikan respon komplit. Namun demikian angka harapan hidup 2 tahun sekitar 15-20%. Pengobatan dengan MVAC kadang dikaitkan dengan adanya toksisitas substansial meliputi kematian akibat keracunan sekitar 3-4%. 3

32



Skema terapi pada karsinoma buli Tabel 3.3 Penentuan terapi berdasarkan staging 8



Kontrol berkala Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala, dan secara rutin. Menurut EAU 2011, pada setiap kontrol dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Pada pasien dengan hasil sistoskopi tidak terlihat tumor, namun pemeriksaan sitologi urin positif, biopsi harus dilakukan saat kontrol. Jadwal pemeriksaan berkala ini adalah 3 bulan sekali sejak TUR pertama, dan dilanjutkan tiap 6 bulan sekali, pada satu tahun berikutnya. 3

L. Komplikasi Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulserasi tumor. Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor menginvasi leher buli, maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah, tetapi muncul dalam 30 persen kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan

33

kapasitas yang sangat kecil dapat mengikuti ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi ekstensif dalam dinding kantung kemih. 2,5,7 Kembalinya tumor dalam kandung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional dan kurang layak pada tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain di dalam kandung kemih harus berasal dari asal yang berbeda. Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut. Hidroneprosis dan urosepsis, dengan gagal ginjal, toxemia, cachexia, dan kelelahan fisik dari iritabilitas vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang harus diperhatikan. Hidronefrosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi bilateral, terjadilah uremia.5 M. Prognosis Karsinoma buli yang tidak diterapi menimbulkan morbidtas yang signifikan, termasuk: 

Hematuria



Disuria



Gejala iritatif



Retensi urin



Inkontinensia urin



Nyeri pinggang



Obstruksi ureter

Hal signifikan yang mempengaruhi prognosis karsinoma buli adalah grading, kedalaman invasi, dan ada tidaknya karsinoma in situ. Sementara untuk pasien yang telah dilakukan sistektomi, hal yang mempengaruhi prognosis adalah adanya nodul limfe atau tidak. Angka ketahanan hidup 5 tahun semakin turun seiring dengan peningkatan staging seperti berikut: 3

34



Ta, T1, CIS – 82-100%



T2 – 63-83%



T3a – 67-71%



T3b – 17-57%



T4 – 0-22%

Sementara pada pasien dengan metastasis menunjukan prognosis yang buruk, hanya 5-10% pasien yang bertahan hidup 2 tahun setelah diagnosis.3

35

BAB IV Analisa Kasus

Pada pasien ini, ditegakkan diagnosis sementara tumor buli karena pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang ditemukan: 

Terdapat gross hematuria yang sudah terjadi sejak 3 Jam SMRS yang lalu, yang tidak nyeri



Gross hematuria yang terjadi 1 bulan, sempat terhenti, dan terjadi kembali 3 jam SMRS, menandakan adanya intermitensi



Pasien juga menjadi lebih sering BAK, dan kadang-kadang mengompol karena tidak bisa menahan BAK, menandakan adanya urgensi dan inkontinensia



Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya konjungtiva yang anemis, mendukung terjadinya gross hematuria



Pemeriksaan colok dubur maupun bimanual dilakukan, pull atas prostat tidak teraba, menyingkirkan hipertrofi prostat.

Resume Pasien laki-laki 77 tahun datang dengan keluhan BAK berdarah 3 jam SMRS, nyeri saat BAK (+). Pasien juga mengeluh saat BAK dikit sehingga pasien sering merasa BAK yang tidak lampias. Terdapat riwayat penurunan berat badan sekitar 3-4 kg dalam 2 bulan. Pada pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal, pada foley catether tampak gross hematuria 200cc. Untuk mendukung diagnosis dari karsinoma buli, perlu dilanjutkan lagi dengan sistoskopi dimana selain mendapat gambaran visual, juga bisa mengambil spesimen untuk pemeriksaan histopatologi. Dari hasil histopatologi yang didapat, nantinya rencana tindakan apa yang dilakukan bisa mulai direncanakan.

36

Daftar Pustaka 1. Sjamsuhidajat R, Jong D. Buku ajar ilmu bedah, edisi 3. Jakarta:EGC.2013;896-8. 2. Brunicardi F.C, Andersen D.K, Billiar T.R, Dunn D.L, Hunter J.G, Matthews J.B, et

al. Schwartz’s principles of surgery, 10th ed.USA:Mc Grawhill. 2013;1653-4. 3. Steinburg G.D.

Bladder cancer, in medscape. April 2014. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/438262-overview#aw2aab6b2b7 . 5 maret 2016 4. International Agency of Research Cancer. Estimated cancer incidence, mortality, dan

prevalence

worldwide

in

2012.

2012.

Diunduh

dari

http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx . 5 Maret 2016 5. Purnomo,BB. Dasar-dasar urologi, edisi. Jakarta: Sagung Seto. 2003; 75-6. 6. Raftery A.T, Delbridge M.S, Wagstaff M.J.D. Churchill’s pocketbooks surgery, 4 th

ed. USA: Elsevier.2012;325-6 7. Doherty G.M. Current diagnosis and treatment surgery, 13th ed. USA: Mc Grawhil.

2010; ebook 8. Acosta J, Adams C.A, Alarcon L.H, Anaya D.A, Ashley S.W, Auerbach P.S, et al.

Towsend: Sabiston textbook of surgery, 18th ed. USA: Elsevier. 2007; ebook

37