Lapkas Morbili 3-4.pptx

Status Pasien Nama

: Arsyila Roomesa Adifa

Ruang

: II

Tanggal masuk

: 03-01-2019

Tanggal keluar

: 08-01-2019

Dokter

: dr.Khainir, Sp.A

1. IdentitasPribadi Nama pasien

: Arsyila Roomesa Adifa

Umur

: 2 tahun 8 bulan

Jeniskelamin

: Perempuan

Status Pasien Identitas

Ayah

Ibu

Nama

M. Alfiandhy

Purnama Sari Siregar

Umur

29 Tahun

27 Tahun

Agama

Islam

Islam

Pendidikan

SMA

Diploma IV

Pekerjaan

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta

Penyakit

-

-

Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : Demam K.Tambahan seluruh tubuh.

: Demam, batuk, pilek, mata merah, bercak merah pada

Telaah :Pasien datang dengan keluhan demam yang dialami sejak kurang lebih 5 hari sebelum ke RS. Demam bersifat terus menerus. Os juga mengeluhkan sesak nafas dalam satu hari ini. Sebelumnya ibu os juga mengatakan anaknya mengeluhkan batuk dan pilek sejak kurang lebih 6 hari yang lalu dan masih mengeluhkan sampai sekarang. Os juga mengeluhkan mata merah, terutama mata sebelah kiri sejak kurang lebih 4 hari ini dan terasa panas. Ibu os juga mengatakan dalam ± 5 hari ini timbul bercak merah dari belakang telinga os kemudian menyebar ke wajah, dada, tubuh, lengan dan kaki os. Os mengeluhkan terasa gatal pada bagian tubuhnya sejak timbul bercak merah tersebut. Ibu os juga mengatakan selera makan anaknya menurun. Os belum BAB selama 2 hari ini dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Terdahulu

:-

Riwayat Penyakit Keluarga

:-

Riwayat Penggunaan Obat

: Paracetamol Syr, Ambroxol Syr, Cephodroxil Syr, Citirizine Syr

Riwayat Alergi Obat

: Tidak ada

Riwayat Kelahiran

: Normal

Vacum

Forceps

Sectio Caesaria √ a. Ditolong oleh

: Dokter

b. Keadaan Saat Lahir:

:3900 gram

Tidak Segera Menangis

PBL: 50 cm

√

BCG kali √ Polio 3 kali

√

DPT 3 kali

√

√ Hepatitis B 3 kali

Berbicara 11 bulan Berjalan 12 bulan

HiB kali

Rota virus kali

√ Menegakkan kepala 3 bulan

√

LK : - cm

Campak kali

Meningitis kali

Riwayat Perkembangan:

Lainnya :…

Bidan

√S Segera Menangis

c. BBL Riwayat Imunisasi :

√

√

Lainnya

Duduk 7 bulan

Merangkak 8 bulan lainnya

Riwayat Nutrisi 0-6 bulan ASI Lainnya 6-8 bulan ASI Makan Pagi/Siang/Malam Makanan Selingan (Snacks) Lainnya

: sering kali/hari atau setiap menangis : frekuensinya ibu OS lupa : : : :

3 -

kali/hari kali/hari (tim) kali/hari

8-12 bulan ASI Makan Pagi/Siang/Malam Makanan Selingan (Snacks) Lainnya

: : : :

3 -

kali/hari kali/hari (tim+sayur) kali/hari

12-23 bulan ASI Makan Pagi/Siang/Malam Makanan Selingan (Snacks) Lainnya

: : : :

3 3

kali/hari kali/hari (tim+sayur) kali/hari

Glasgow Coma Scale SCORE

RESPONSE EYE Membuka mata spontan (normal) Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta Membuka mata bila diberikan rangsangann yeri Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri VERBAL

4 3 2 1

4

Memiliki orientasi baik karena dapat memberikan jawaban 5 dengan baik dan benar pada pertanyaan yang diajukan (nama, umur, dll) Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya4 seperti bingung Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya3 hanya berupa kata-kata tidak jelas Memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan2 merupakan kata 1 Tidak memberikan jawaban berupa suara apapun MOTORIK Dapat menggerakan seluruh ekstremitas sesuai dengan 6 permintaan Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri 5 (lokalisasi nyeri) Respons gerakan menjauhi rangsang nyeri (menarik karena 4 nyeri) 3 Fleksi ekstremitas karena nyeri 2 Ekstensi ekstremitas karenanyeri 1 Tidak ada respons berupa gerak 15 TOTAL

5

6

151

Nilai 12 – 14 :

Gangguan Kesadaran Ringan

Nilai 9 – 11 :

Gangguan Kesadaran Sedang

Nilai  8

Coma

:

Pemeriksaan Fisik I. Keadaan Umum Kesan Keadaan Sakit : Sakit sedang Sensorium

: Kualitatif : Compos Mentis Kuantitatif : GCS 15 (E:4, V:5, M:6)

Nadi

: 148 x/i

Pernafasan

: 40 x/i

Temperatur

: 38,8 oC

Tekanan Darah

:-

Data Antropometri Berat Badan

: 15 kg

Tinggi Badan

: 97 cm

Lingkar Lengan Atas : Lingkar Kepala

: 46 cm

Status Gizi BB / Umur

: Di antara – 2SD sampai + 2SD (BB Cukup)

TB / Umur

: Di antara – 2SD sampai + 3SD (TB Normal)

BB / TB

: Di antara – 2SD sampai + 2SD (Gizi baik)

Pemeriksaan Fisik I.

Pemeriksaan Fisik  Kulit a. Sianosis : tidak ditemukan b. Ikterus : tidak ditemukan c. Pucat

: kulit tampak pucat

d. Turgor : kembali cepat (<2 detik) e. Edema : tidak ditemukan f. Lainnya : ditemukan bercak merah pada seluruh tubuh  Rambut

: hitam, lebat dan bersih tidak mudah di cabut

 Kepala

:

√ Normal

Mikrosefali

Makrosefali

 Lainnya : a. Wajah  Dismorfik :Ya

Tidak

√

Lainnya: ..

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik a. Leher a. Kelenjar Getah Bening  Pembesaran :

Ya

 Jumlah

:

Tunggal

 Ukuran

: .... cm

 Konsistensi : b. Kaku Kuduk : c. Lainnya 

√ Tidak

Multipel

Lunak

Keras

Positif √

Negatif

:-

Thoraks a. Paru b. Inspeksi

: Simetris ka=ki

c. Palpasi

: Simetris ka=ki / krepitasi (-)

d. Perkusi

: Sonor Kanan dan kiri

e. Auskultasi : SP = Vesikuler ka / ki ST = -/-

Pemeriksaan Fisik 

Abdomen a. Inspeksi

: Simetris

b. Palpasi  Nyeri Tekan: Ya  Turgor

: kembali cepat

 Ascites

: tidak ditemukan

 Hepar

: tidak teraba pembesaran

 Lien

: tidak teraba pembesaran

 Massa

: tidak ditemukan

c. Perkusi

: bunyi timpani

d. Auskultasi

: peristaltik normal (+)



Ekstremitas

: Hangat



Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan



Anus/ Rectum

: tidak dilakukan pemeriksaan

Oedem : -

CRT <2”

Pemeriksaan Fisik 

P. Neurologis 1. Kesadaran : Kualitatif : Compos Mentis Kuantitatif : GCS 15 2. Rangsangan Meningeal : kaku kuduk (-); brundzinksi I (-); brundzinksi II (-); kernig sign (-); Laseque (-). 3. Refleks Fisiologis : biceps (+); triceps (+); KPR (+); APR (+). 4. Refleks Patologis : Babinski (-); Oppenheim (-); chaddock (-); Gordon (-); Schaeffer (-); Hoffman (-); Tromner (-).

Diagnosis dan Terapi DIAGNOSIS BANDING 1. Morbili 2. Rubeolla 3. Rosela Infantum DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Morbili/ Campak

TERAPI SEMENTARA Penanganan awal : Terapi cairan: 1000 + 50 (50-10)/ hari = 1000 + 2000 = 3000/24 jam = 125 gtt/i macro = 41 gtt/i micro

Follow Up Tanggal

S

Kamis, 03/01/2019

• Demam (+) • Batuk kering (+) • Pilek (+) • Bercak pada telinga (+) • Bercak merah seluruh tubuh (+) • BAK (+) normal • BAB (-) 2 hari

O

A

P

HR: 96x/I Morbili RR: 24x/i Temp:38,5oC SP: Vesikuler ST : (-/-)



Koplik spot (+)



 

 

IVFD Ringer Laktat 40 gtt/i (micro) Cetirizine Syr 1 x 5 cc Ambroxol Syr 3 x 7,5 cc Paracetamol Syr 4 x 7,5 cc Iliadin Drop (Tetes Hidung) 2x3 tetes Ventoline Nebulizer 1 fls/8 jam

Pemeriksaan Penunjang : dilakukan tes darah rutin Jumat, 04/01/2019

• Demam (-) • Batuk kering (+) • Pilek (+) • Bercak pada telinga (+) • Bercak merah seluruh tubuh (+) • BAK (+) normal • BAB (-) 3 hari

HR : 100 x/i Morbili RR : 30 x/i T : 36,9ºC SP: Vesikuler ST : (-/-)



Koplik spot (+)



 

 

IVFD Ringer Laktat 40 gtt/i (micro) Cetirizine Syr 1 x 5 cc Ambroxol Syr 3 x 7,5 cc Paracetamol Syr 4 x 7,5 cc Iliadin Drop (Tetes Hidung) 2x3 tetes Ventoline Nebulizer 1 fls/8 jam

Hasil Laboratorium (4 Januari 2019) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Haemoglobin

11,7

g/dl

11-12,5

Hitung eritrosit

4,1

10*6/uL

3,8- 5.7

Hitung leukosit

3700

/Ul

5.000-15.000

Hematokrit

32,3

%

32- 42



IVFD Ringer Laktat 40 gtt/i (micro)

Hitung trombosit

193,000

/uL

181.000-



Cetirizine Syr 1 x 5cc

521.000



Ambroxol Syr 3 x 7,5 cc



Paracetamol Syr 4 x 7,5 cc

Hematologi

Index eritrosit

DIAGNOSIS KERJA Morbili

TERAPI

MCV

79,2

fL

69-93

MCH

28,8

Pg

26 – 34



Cefixime 2 x 3,5 cc

MCHC

36,3

%

32 – 36



Iliadin Drop (Tetes Hidung) 2x3 tetes



Ventoline Nebulizer 1 fls/8 jam

Hitung jenis leukosit Eosinofil

3

%

1-3

Basofil

0

%

0-1

N.Stab

0

%

2-6

N.Seg

64

%

53-75

Limfosit

29

%

20-45

Monosit

4

%

4-8

Follow Up Sabtu, 05/01/2019

Minggu, 06/01/2019

• Demam (-) • Batuk kering menurun (+) • Pilek (+) • Bercak pada telinga (+) • Bercak merah seluruh tubuh (+) • BAK (+) normal • BAB (-) 4 hari

HR : 95x/i Morbili RR : 28 x/i T : 37ºC SP: Vesikuler ST : (-/-)

• Demam malam hari (+) • Batuk kering menurun (+) • Pilek (+) • Bercak pada telinga (+) • Bercak merah berkurang (+) • BAK (+) normal • BAB (-) 5 hari

HR : 130 x/i Morbili RR : 32 x/i T : 37,9ºC SP: Vesikuler ST : (-/-)

     

     

IVFD Ringer Laktat 40 gtt/i (micro) Cetirizine Syr 1 x 5 cc Ambroxol Syr 3 x 7,5 cc Paracetamol Syr 4 x 7,5 cc Iliadin Drop (Tetes Hidung) 2x3 tetes Ventoline Nebulizer 1 fls/8 jam

IVFD Ringer Laktat 40 gtt/i (micro) Cetirizine Syr 1 x 5 cc Ambroxol Syr 3 x 7,5 cc Paracetamol Syr 4 x 7,5 cc Iliadin Drop (Tetes Hidung) 2x3 tetes Ventoline Nebulizer 1 fls/8 jam

Follow Up Senin, 07/01/2019

• Demam (-) • Batuk kering menurun (+) • Pilek (+) • Sakit gigi (+) • Bercak merah berkurang (+) • BAK (+) normal • BAB (-) 6 hari

HR : 90 x/i Morbili RR : 28 x/i T : 36ºC SP: Vesikuler ST : (-/-)

     

Selasa, 08/01/2019

• Demam (-) • Batuk kering menurun (+) • Pilek (+) • Sakit gigi (+) • Bercak merah berkurang (+) • BAK (+) normal • BAB (+)

HR : 90 x/i Morbili RR : 26 x/i T : 36ºC SP: Vesikuler ST : (-/-)

      

IVFD Ringer Laktat 40 gtt/i (micro) Cetirizine Syr 1 x 5 cc Ambroxol Syr 3 x 7,5 cc Paracetamol Syr 4 x 7,5 cc Iliadin Drop (Tetes Hidung) 2x3 tetes Ventoline Nebulizer 1 fls/8 jam IVFD Ringer Laktat 40 gtt/i (micro) Cetirizine Syr 1 x 5 cc Ambroxol Syr 3 x 7,5 cc Paracetamol Syr 4 x 7,5 cc Iliadin Drop (Tetes Hidung) 2x3 tetes Ventoline Nebulizer 1 fls/8 jam Cefixime 2 x 3,5 cc

Diagnosis DIAGNOSIS AKHIR

Morbili/Campak

PEMBAHASAN KASUS

LITERATUR

Campak/Morbili

Campak/Morbili

Pasien datang dengan keluhan demam yang dialami sejak kurang lebih 5 hari sebelum ke RS. Demam bersifat terus menerus. Os juga mengeluhkan sesak nafas dalam satu hari ini. Sebelumnya ibu os juga mengatakan anaknya mengeluhkan batuk dan pilek sejak kurang lebih 6 hari yang lalu dan masih mengeluhkan sampai sekarang. Os juga mengeluhkan mata merah, terutama mata sebelah kiri sejak kurang lebih 4 hari ini dan terasa panas. Ibu os juga mengatakan dalam ± 5 hari ini timbul bercak merah dari belakang telinga os kemudian menyebar ke wajah, dada, tubuh, lengan dan kaki os. Os mengeluhkan terasa gatal pada bagian tubuhnya sejak timbul bercak merah tersebut.

Definisi :

Campak adalah penyakit akut yang sangat menular, disebabkan oleh infeksi virus yang umumnya menyerang anak. Campak memiliki gejala klinis khas yaitu terdiri dari 3 stadium yang masing-masing mempunyai ciri khusus: (1) stadium masa tunas berlangsung kira-kira 10-12 hari, (2) stadium prodromal dengan gejala pilek dan batuk yang meningkat dan ditemukan enantem pada mukosa pipi (bercak Koplik), faring dan peradangan mukosa konjungtiva, dan (3) stadium akhir dengan keluhan ruam mulai dari belakang telinga menyebar ke muka, badan, lengan dan kaki. Ruam timbul didahului dengan suhu badan yang meningkat, selanjutnya ruam menjadi menghitam dan mengelupas.

PEMERIKSAAN FISIK ▪ Vital Sign : ▪ ▪ ▪ ▪

Nadi : 148 x/i Pernafasan : 40 x/i Temperatur : 38,8 oC Tekanan Darah: -

▪ Pemeriksaan Fisik : ▪ Ditemukan bercak merah pada seluruh tubuh (diawali dari belakang telinga kemudian menjalar ke wajah, tubuh, lengan dan kaki) ▪ Konjungtiva hiperemis ▪ Koplik spot (+) pada mukosa mulut

▪ Vital Sign : Demam tinggi dalam beberapa hari ▪ Pemeriksaan Fisik : Muncul ruam khas: yaitu diawali dari belakang telinga kemudian menyebar ke muka, dada, tubuh, lengan dan kaki bersamaan dengan meningkatnya suhu tubuh dan selanjutnya mengalami hiperpigmentasi dan mengelupas. Pada stadium prodromal dapat ditemukan enantema di mukosa pipi (bercak Koplik)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Campak/Morbili Darah Rutin:Terlampir

Campak/Morbili Pemeriksaan Sitologik: ditemukan sel raksasa pada lapisan mukosa hidung dan pipi Pemeriksaan serologi: Ditemukan IgM spesifik

TERAPI Tatalaksana : Tatalaksana di bangsal : ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

IVFD Ringer Laktat 40 gtt/i (micro) Cetirizine Syr 1 x 5 cc Ambroxol Syr 3 x 7,5 cc Paracetamol Syr 4 x 7,5 cc Iliadin Drop (Tetes Hidung) 2x3 tetes Ventoline Nebulizer 1 fls/8 jam Cefixime 2 x 3,5 cc

Tatalaksana Umum: Campak/Morbili Anak harus diberikan cukup cairan dan kalori, sedangkan pengobatan bersifat simtomatik, dengan pemberian: 1. Antipiretik 2. Antitusif 3. Ekspektorand 4. Antikonvulsan bila diperlukan. Sedangkan pada campak dengan penyulit, pasien perlu dirawat inap. Di rumah sakit pasien campat dirawat di bangsal isolasi sistem pernafasan, diperlukan perbaikan keadaan umum dengan memperbaiki kebutuhan cairan dan diet yang memadai. Vitamin A 100.000 IU per oral diberikan satu kali, apabila terdapat malnutrisi dilanjutkan 1500 IU tiap hari

DISKUSI DIAGNOSA

TATALAKSANA

Menurut kelompok kami, anamnesa sesuai dengan kriteria gejala klinis dari diagnosa dan dari pemeriksaan fisik yang kami jumpai sesuai dengan literatur.

Pengobatan yang diberikan sesuai dengan gejala klinis yang dijumpai.