Morbili: Soraya Verina

Morbili Soraya Verina

Identitas Pasien • An. A • laki-laki • 3 tahun 3 bulan • Jawa,islam • Jl.Tenaga listrik 007/016 Tanah Abang

Ayah • Tn.D, 25 tahun • Karyawan swasta, gaji 2.500.000 • islam,jawa

Ibu • Ny. J, 24 tahun • Ibu RT • Islam, jawa

Anamnesis

Keluhan Utama Keluhan tambahan

• Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

• • • • •

Batuk pilek nyeri tenggorokan kemerahan pada kulit diare

Perjalanan Penyakit 5 hari SMRS Demam mendadak, suhu tinggi terus menerus

batuk berdahak dan pilek yang berwarna putih bening

Nyeri tenggorokan

2 hari SMRS kemerahan pada kulit yang muncul awalnya dari leher kemudian ke wajah, perut, punggung, dan ekstermitas secara berurut.

1 hari SMRS bab cair ± 10 kali. Ampas (+) . Lendir(-) darah (-). Volume bab kurang lebih ½ gelas aqua. Pasien menjadi lebih sering minum.

Riwayat kehamilan dan kelahiran Perawatan Antenatal

Pasien rutin kontrol ke dokter pada saat kehamilan

Penyakit Kehamilan

Tidak ada, ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan apapun

selama hamil Tempat Kelahiran

Bidan

Penolong Persalinan

Bidan

Cara Persalinan

Normal

Masa Gestasi

36 minggu

Riwayat kelahiran

Berat Badan : 3000 gram

Panjang Badan Lahir : Tidak ingat Lingkar kepala : Tidak ingat Langsung menangis: ya APGAR score : Orangtua pasien tidak mengetahui

Kelainan bawaan : Tidak ada

Riwayat perkembangan Pertumbuhan gigi pertama

8 bulan

Psikomotor Tengkurap

4 bulan

Duduk

7 bulan

Berdiri

9 bulan

Bicara

10 bulan

Berjalan

12 bulan

Baca dan tulis

- tahun

Perkembangan pubertas

belum ada

Gangguan Perkembangan

Tidak terdapat gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan

Tumbuh kembang sesuai dengan usia

Riwayat Imunisasi VAKSIN

DASAR (umur)

ULANGAN (umur)

BCG

1 bulan

-

-

DPT/ DT

2 bulan

4 bulan

6 bulan

Polio

0 bulan

2 bulan

4 bulan

Campak

-

-

-

Hepatitis B

0 bulan

1 bulan

6 bulan

MMR

-

-

-

6 bulan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap. Tidak dilakukan imunisasi campak.

Riwayat Makanan Umur (Bulan)

ASI/ PASI

BUAH/ BISKUIT

BUBUR SUSU

NASI TIM

0–2

ASI

-

-

-

2–4

ASI

-

-

-

4–6

ASI

-

-

-

6–8

ASI+PASI

-

√

-

8 – 10

ASI

√

√

-

10-12

ASI

√

-

√

Kesan: pasien mendapatkan ASI ekslusif selama 6 bulan dan mulai mendapatkan PASI sesuai dengan usianya.

JENIS MAKANAN

FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti

3x/ hari

Sayur

2-3x/ hari

Daging

1-2x/ minggu

Ayam

3-5x/ minggu

Telur

5x/ minggu

Ikan

2-3x/ minggu

Tahu

4-5x/ minggu

Tempe

4-5x/ minggu

Susu (merek/ takaran)

Susu Frisian flag 2x/hari. Tiap minum 1 botol.

Kesan: makanan bervariasi dan memenuhi gizi

RPD

• Tidak ada

Riwayat Keluarga Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis seperti penyakit darah tinggi, penyakit kencing manis, penyakit jantung pada keluarga pasien. Tidak ditemukan juga anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

Data Perumahan  Kepemilikan : Kontrak  Keadaan rumah:

Luas rumah 40 m2, 1 lantai dengan 1 kamar tidur. Rumah selalu dibersihkan setiap hari, tempat penampungan air rumah hanya ada di kamar mandi. Pencahayaan dan ventilasi cukup. Sampah dibuang setiap hari. Terdapat 3 orang yang tinggal di rumah yaitu ayah, ibu, dan satu orang anak.  Keadaan lingkungan:

Rumah berada di lingkungan padat penduduk. Aliran got terbuka namun lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil tiap hari oleh petugas kebersihan.  Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal baik.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

• Tampak sakit sedang

Kesadaran

• Compos mentis

Tanda vital

• Nadi : 140x/menit,reguler,volume cukup,equalitas sama kanan kiri • Suhu : 390C • RR : 40x/menit

• BB

Data Antropometri

: 13 kg

• PB : 97 cm • Lingkar kepala : 49 cm • Lingkar dada : 50 cm • Lingkar Lengan Atas : 16 cm

Status gizi

BB/TB : 13/15 x 100% = 86,6%  Gizi kurang ringan

Pemeriksaan Sistematis Bentuk dan ukuran kepala

• normocephali

• warna rambut hitam, tipis, tersebar merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala bersih. Rambut dan kulit kepala

Mata

• palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva anemis (-/-), injeksi konjungtiva ODS , sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga

• normotia, sekret (-/-), serumen (-/-),

• normosepti, terdapat sekret , tidak ada deviasi septum Hidung dan nafas cuping hidung Bibir

Mulut

• warna merah muda, kering • mukosa mulut kering, tidak adastomatitis aphtosa

Gigi Lidah

Tonsil Faring

• hygiene baik, karies (-) • normoglossia, lembab, tidak ada papil atrofi • T1-T1 tenang

• Tampak hiperemis, tidak ada sekret

Leher

Thorax

• tidak teraba kelenjar getah bening dan pembesaran kelenjar tiroid, trakea terletak di tengah, tidak ada kaku kuduk • I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

Paru • I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksi • P : Vocal fremitus simetris di kedua lapang paru • P: Sonor di seluruh lapang paru • Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra • Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior • A: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus (+/+), wheezing (+/+)

Jantung • I : Ictus cordis tidak tampak • P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV • P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V • Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V • Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II • A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Anus Genital Anggota gerak

• I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena • A : Bising usus normal • P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-) • P: timpani di keempat kuadran abdomen

• Tidak ditemukan kelainan

• Jenis kelamin laki-laki, tidak ditemukan kelainan

• Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

Kulit

KGB

Pemeriksaan neurologis Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+

Makulopapular eritema generalisata.

Tidak teraba kelenjar getah bening Refleks patologis : Babinski -/- , Chaddock -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-. Tanda rangsang meningeal (-)

Pemeriksaan Penunjang (29/10/2015) PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Lekosit

4.300/μL

5.000 – 10.000 /μL

Eritrosit

4,90 juta/μL

4.2 – 5.4 juta/ μL

Hemoglobin

12,7 gr/dL

10.8 – 15.6 g/dL

Hematrokit

38 %

33-45 %

Trombosit

237 ribu/μL

150 – 450 ribu/μL

LED

19 mm/jam

<10 mm/jam

Darah rutin

Hitung Jenis Basofil

0%

0-1 %

Eosinofil

0%

0-5 %

Netrofil Batang

2%

2-6 %

Netrofil Segmen

70 %

50 – 70 %

Limfosit

26 %

20 – 40 %

Monosit

2%

2-8 %

Kesan : Hasil laboratorium menunjukan kesan leukopenia dan peningkatan LED.

Resume 5 hari SMRS Demam mendadak, suhu tinggi terus menerus

batuk berdahak dan pilek yang berwarna putih bening

Nyeri tenggorokan

2 hari SMRS

1 hari SMRS

kemerahan pada kulit yang muncul awalnya dari leher kemudian ke wajah, perut, punggung, dan ekstermitas secara berurut.

bab cair ± 10 kali. Terdapatt Ampas (+) . Volume bab kurang lebih ½ gelas aqua.

Pasien menjadi lebih sering minum.

Imunisasi • Tidak dilakukan campak

Pemeriksaan fisik • suhu 39˚c. • Gizi kurang ringan. • Terdapat Injeksi konjungtiva ,sekret hidung, bibir kering, faring hiperemis, ronki basah halus , wheezing, kulit makulopapular eritema generalisata.

Pemeriksaan Lab • leukopenia • LED ↑

Diagnosis kerja

Diagnosis banding

• Morbili • Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang • Faringitis akut • Gizi kurang ringan

• Bronkopneumonia

Anjuran pemeriksaan

Foto Thorax

Prognosis

ad vitam : ad bonam

ad functionam : ad bonam

ad sanationam: ad bonam

Medikamentosa Medikamentosa • Infus KAEN 3B 24 tetes/menit • Vitamin A 200.000 IU • Inj. Cefotaxime 2 x 500 • Paracetamol 3 x 1 ½ cth • Tabet zinc 1 x 20 mg • Lacto b 3x1 sach

Non medikamentosa • Rawat di ruang isolasi • Monitor keadaan umum dan tanda vital • Tirah baring dan istirahat yang cukup • Pasien dimandikan dengan air matang • Edukasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi

Tanggal

S

O

7/11/2015

6/11/2015 Demam (+), batuk (+), pilek (+), Bab cair 2x, intake

Demam (+), batuk (+), pilek (+), kemerahan pada

sulit, kemerahan pada seluruh badan

seluruh badan

KU : tampak sakit sedang

KU : tampak sakit sedang

Kes : compos mentis

Kes : compos mentis

S: 38,8oC, N: 136 x/menit (reguler, kuat),

S: 38,1oC, N: 130 x/menit (reguler, kuat),

RR: 36x/m

RR: 34x/m

Mata: injeksi konjungtiva ODS.

Mata: injeksi konjungtiva ODS.

Hidung: sekret (+/+),

Hidung: sekret (+/+),

Mulut: kering, Faring hiperemis

Mulut: Faring hiperemis

Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves

A

+/+, Wh +/+ Rh +/+

+/+, Wh +/+ Rh +/+

Abdomen: BU (+), timpani, NT epigastrium (-)

Abdomen: BU (+), timpani, NT epigastrium (-)

Kulit : makulo papular eritema generalisata

Kulit : makulo papular eritema generalisata

Morbili, diare akut dehidrasi ringan sedang,faringitis,

Morbili, faringitis, gizi kurang ringan

gizi kurang ringan P

Infus KAEN 3B 24 tetes/menit Inj.Cefotaxime 2 x 500 mg Paracetamol 3 x 1 ½ cth Tabet zinc 1 x 20 mg Lacto b 3x1 sach

Infus KAEN 3B 12 tetes/menit Inj. Cefotaxime 2 x 500 mg Paracetamol 3 x 1 ½ cth Tabet zinc 1 x 20 mg Lacto b 3x1 sach

Tanggal

8/11/2015

S

Demam naik turun, (+), batuk makin sering, pilek

9/11/2015 Demam (-), batuk (+)

(+)

O

S: 37,2oC, N: 120 x/menit (reguler, kuat),

S: 37,1oC, N: 120 x/menit (reguler, kuat),

RR: 30x/m

RR: 30x/m

Mata: tidak ada injeksi konjungtiva .

Mata: tidak ada injeksi konjungtiva .

Hidung: sekret (+/+)

Hidung: sekret (+/+)

Mulut: Faring tidak hiperemis

Mulut: Faring tidak hiperemis

Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh Ves +/+, Wh +/+ Rh +/+

+/+ , Rh +/+

Abdomen: BU (+), timpani, NT epigastrium (-)

Abdomen: BU (+), timpani, NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-)

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-)

Kulit : makulo papular eritema generalisata

Kulit : makula hiperpigmentasi dan deskuamasi daerah wajah dan leher, makulo papular eritema daerah abdomen dan exermitas

A

Morbili, gizi kurang ringan

Morbili, gizi kurang ringan

P

Aff infus Paracetamol 3 x 1 ½ cth Tabet zinc 1 x 20 mg

Tabet zinc 1 x 20 mg Pasien boleh pulang

Analisa kasus  Pasien laki-laki usia 3 tahun 8 bulan , berat badan 13 kg

dengan diagnosis morbili, diare akut dengan dehidrasi ringan sedang, faringitis akut, dan gizi kurang ringan.