Kuesioner Survei Mawas Diri.docx

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD) PUSKESMAS PASIRJAMBU TAHUN 2018 A. IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden

:

Alamat

:

Tanggal Wawancara

:

B. DATA KELUARGA 1. Nama KK

: ……………………………….............................................

2. Umur

: …………………….........................................................…

3. Jenis Kelamin

:L/P

4. Agama

:

5. Pendidikan

: ...........................................................................................

6. Pekerjaan

: ..........................................................................................

7. Anggota keluarga NO

Nama

Status dlm klrg

L/P

Umur

Pendidikan

7 C. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN No. Pertanyaan 1 2 3 4 5

6

Apakah anda pernah mengikuti penyuluhan di desa/posyandu? Apakah anda pernah mengikuti penyuluhan didalam Puskesmas? Apakah anda pernah didatangi petugas puskesmas untuk pendataan keluarga sehat? Apakah anda pernah melakukan konseling perorangan/sendiri dengan petugas puskesmas? Apakah anda pernah mendapat media informasi seperti leaflet, brosur, poster, selebaran atau media cetak lain yang berisi informasi tentang kesehatan? Apakah dalam keluarga anda ada yang merokok didalam rumah? *

Jawaban Ya Tidak

7

8 9 10

Apakah anda rutin melakukan pemeriksaan kesehatan ke fasilitas kesehatan seperti puskesmas? Apakah anda melakukan aktivitas/pergerakan/kegiatan fisik rutin setiap hari? Apakah anda mengonsumsi buah dan sayur setiap hari? Apakah anda melakukan cuci tangan pakai sabun sebelum makan?

D. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN No. Pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Apakah didalam rumah anda mempunyai jamban keluarga? Apakah jamban di rumah anda telah menggunakan septic tank? Apakah di rumah anda mempunyai sumber mata air (sumur, SDAM, dst)? Apakah sumber air dirumah telah memenuhi syarat kesehatan (tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna)? Apakah dirumah anda terdapat tempat sampah? Apakah anda sudah memilih sampah organik (cepat busuk) dan anorganik (dipisah tempat sampahnya)? Apakah rumah anda memiliki ventilasi di tiap ruangannya? Apakah ventilasi rumah anda dibuka setiap hari? Apakah rumah anda mempunyai saluran pembuangan air limbah yang tertutup? Apakah anda membakar sampah? *

E. PROGRAM GIZI MASYARAKAT No. Pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8

Jawaban Ya Tidak

Jawaban Ya Tidak

Apakah anda melakukan penimbangan rutin pada bayi/balita ke posyandu? Apakah bayi/balita anda memiliki KMS? Apakah bayi/balita anda rutin diberikan vitamin A? Apakah anda tidak mengonsumsi tablet Fe ketika hamil? * Apakah bayi/balita anda diberikan PMT di posyandu? Apakah di keluarga anda melakukan sarapan setiap pagi? Apakah bayi/balita anda tidak naik berat badannya? * Apakah anda memberikan ASI eksklusif kepada bayi/balita anda?

F. PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK - KB No. Pertanyaan

Jawaban

Ya 1 2 3 4 5

6 7

G. PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT (P2) No. Pertanyaan 1 2 3 4 5

Tidak

Apakah anda melakukan pemeriksaan kehamilan kepada pelayanan kesehatan/puskesmas/bidan? Apakah anda melakukan persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan (bidan/dokter)? Apakah anda memiliki buku KIA? Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi/KB? Apakah anda melakukan pemeriksaan bayi dan balita ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan poned? Apakah anda pernah melakukan persalinan di paraji/dukun bayi? Apakah anda pernah mengikuti kegiatan kelas ibu hamil?

Jawaban Ya Tidak

Apakah keluarga anda melakukan imunisasi lengkap di puskesmas? Apakah anak anda memperoleh imunisasi MR dan BIAS di sekolah? Apakah dalam keluarga anda ada yang mendapat pengobatan TB selama 6 bulan? Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan dahak di puskesmas? Apakah keluarga anda ada yang melakukan control rutin untuk penyakit Hipertensi?

Dalam 6 bulan terakhir, apakah ada didalam keluarga anda yang sakit: No. Pertanyaan Jawaban Ya Tidak 1 Batuk, pilek 2 Diare (BAB cair >3x) 3 Demam Berdarah Dengue 4 TBC (batuk lebih dari 2 minggu) 5 Demam tifus/Thypoid fever 6 Gatal-gatal 7 Campak/Gabagen 8 Hepatitis (Sakit kuning) 9 Varicella /Cacar air 10 Penumonia balita/ bronkhitis H. PROGRAM PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT No. Pertanyaan 1

2

Apakah anda mencari informasi kesehatan dari tenaga kesehatan seperti bidan, perawat dan dokter? Apakah anda yakin untuk melakukan pengobatan ke fasilitas kesehatan bila sedang sakit?

Jawaban Ya Tidak

3 4 5

I.

Apakah anda dapat merawat anggota keluarga yang sedang sakit? Apakah anda dapat melakukan pencegahan penyakit dalam keluarga? Apakah anda mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan di masyarakat?

PROGRAM PENGEMBANGAN No. Pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jawaban Ya Tidak

Apakah anggota keluarga anda rutin menggosok gigi minimal 2 kali sehari? Apakah anda terbiasa mandi 2 kali sehari? Apakah di keluarga anda ada yang memiliki gangguan jiwa? Apakah keluarga anda yang mengalami gangguan jiwa meminum obat secara rutin? Apakah ada anggota keluarga yang dipasung? Apakah anggota keluarga anda pernah memiliki gangguan penglihatan? Apakah anda pernah memeriksakan kesehatan mata di puskesmas? Apakah anda rutin melakukan olahraga minimal 30 menit? Apakah Anda mengetahui tentang adanya Posbindu? Apakah anda dan keluarga anda pernah datang ke posbindu?

J. MASUKAN DAN SARAN Sebutkan saran anda untuk upaya kesehatan masyarakat Puskesmas Pasirjambu: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................