Format Survei Mawas Diri.docx

FORMAT SURVEI MAWAS DIRI

A

B8 No

Anggota Keluarga Nama

Satus dlm keluarga

L/P

Pendidikan

IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden Alamat C C1

Tanggal Wawancara Nama Pewawancara B B1

DATA KELUARGA Nama Kepala Keluarga

B2 B3

Umur Jenis Kelamin

B4

Agama

B5

B6

B7

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Berapa jumlah pendapatan anda dalam sebulan?

C2

1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2.

Laki-Laki Perempuan Islam Kristen Katolik Budha Hindhu Konghucu Perguruan Tinggi (S1/D3) SMA/SMK/MA SMP/MTS SD/MI Tidak Sekolah PNS Pegawai Swasta Buruh Petani Wiraswasta Tidak Bekerja Lainnya, ........... < 2.300.000 ≥ 2.300.000

C3

C4 D D1 D2

D3 D4

D5

AKSES DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN Bila anda atau anggota keluarga sakit dimana berobatnya ?

1. Puskesmas 2. Klinik Swasta 3. Tradisional (Dukun) 4. Diobati sendiri 5. Lainnya,............ Berapa jarak dari rumah anda ke 1. < 1 km Puskesmas? 2. 1 – 5 km 3. 6 – 10 km 4. > 10 km Apa sarana transportasi yang anda 1. Jalan Kaki gunakan? 2. Kendaraan Pribadi 3. Angkutan Umum Apakah anda dan keluarga anda 1. Iya menggunakan BPJS Kesehatan? 2. Tidak KESEHATAN IBU DAN ANAK, KELUARGA BERENCANA Apakah di keluarga anda mempunyai ibu 1. Iya hamil? 2. Tidak Dimana rencana tempat melahirkan? 1. Rumah Sakit 2. Bidan 3. Dukun 4. Rumah Sendiri Apakah anda sudah menempel stiker 1. Iya P4K? 2. Tidak Siapa rencana penolong persalinan? 1. Dokter 2. Bidan 3. Dukun 4. Sendiri/Keluarga Pertanyaan bagi yang mempunyai ibu 1. Iya hamil dan bayi 2. Tidak Pada kehamilan terakhir apakah ibu

D5.1 D6

D6.1

D7

D8

D9

D10 D11 D11.1

mengalami gangguan kehamilan? (sesuai buku KIA) Jika Iya, sebutkan ...

E2

Pertanyaan bagi yang mempunyai bayi Pada kehamilan terakhir apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Jika Tidak, Apakah alasannya?

1. 2.

Pertanyaan bagi yang mempunyai bayi Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda? Di keluarga anda apakah pernah terlahir bayi BBLR? (Berat Badan Lahir Rendah, < 2500 gram) cukup umur? Pertanyaan bagi yang memiliki bayi usia > 10 bulan Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap? Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi? Jika menggunakan apa alat kontrasepsi yang digunakan?

1. 2. 3. 1. 2.

Tenaga Kesehatan Dukun Lain-Lain, ..... Iya Tidak

E3.1

1. 2.

Iya Tidak

E4.1 E5

1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Iya Tidak Iya Tidak Suntik Pil Implant IUD MOW MOP Kondom

E6

D11.2

Jika tidak, apa alasannya

E E1

GIZI Pertanyaan bagi yang memiliki balita Apakah dalam keluarga anda ada balita

Iya Tidak

E2.1 E3

E4

E6.1

E7 E7.1 E8 F F1

yang 2 bulan tidak naik berat badannya atau dibawah garis merah? (Cek KMS) Pertanyaan bagi yang memiliki balita Apakah anda sering membawa balita ke posyandu setiap bulan secara rutin? Jika Tidak sering membawa balita ke posyandu, apa alasannya? Pertanyaan bagi yang memiliki bayi usia < 12 bulan Apakah bayi anda diberikan ASI Eksklusif? (ASI diberikan selama 6 bulan) Jika Tidak memberikan ASI Eksklusif, apa alasanya? Pertanyaan bagi yang memiliki bayi usia < 6 bulan. Apakah yang diberikan pada bayi anda?

1. 2. 1. 2.

Tidak Iya Iya Tidak

1. 2.

Iya Tidak

1. 2. 3. 4.

ASI Susu Formula Makanan lain ASI dan lainnya

Jika tidak ASI, apa alasannya? Pertanyaan bagi yang memiliki balita. Mulai usia berapa anak diberikan ..... bulan makanan tambahan? Apakah keluarga anda selalu 1. Iya mengkonsumsi aneka ragam 2. Tidak makanan/menu seimbang? Gizi seimbang : makanan terdiri dari nasi, sayur, (ikan /telur/, tempe/,tahu),susu Jika Tidak mengkonsumsi makanan/menu seimbang, apa alasanya? Apakah keluarga anda mengkonsumsi 1. Iya garam ber iodium? 2. Tidak Jika Iya apa nama mereknya? Bagaimana anda menyimpan garam 1. Wadah tertutup beriodium? 2. Wadah terbuka PEMBERANTASAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT Apakah dalam 6 bulan terakhir anda atau 1. Iya keluarga anda pernah terkena penyakit 2. Tidak Demam Berdarah?

F1.1

F2

F2.1

F3

F4

F5

F5.1 F6 F7

F7.1

Apakah dalam 6 bulan terakhir ada tetangga di sekitar anda yang pernah terkena penyakit Demam Berdarah? Apakah anda melakukan pemeriksaan jentik ? (kalau tidak seminggu sekali berarti tidak) Apakah di rumah anda terdapat jentik nyamuk? (Dilakukan pemeriksaan jentik nyamuk di dalam dan luar rumah) Apakah di rumah anda masih ada pakaian yang digantungkan? (Dilakukan pengecekan langsung) Berapa kali dalam sebulan anda membersihkan tempat penampungan air? (Tempat penampungan air tidak hanya bak mandi tetapi juga vas bunga, ember, penampungan dispenser, kulkas,dll) Apakah anda dan keluarga anda memelihara hewan peliharaan berupa anjing atau kucing? Jika Iya, Apakah rutin diberikan vaksin di dokter/klinik hewan? Apakah di sekeliling lingkungan anda banyak anjing atau kucing liar? Apakah dalam 3 bulan terakhir anggota keluarga anda terkena penyakit diare ? (Ditandai dengan BAB cair > 3 kali dalam sehari) Jika ada, apa yang dilakukan ketika anda atau keluarga anda terkena diare?

1. 2.

Iya Tidak

1. 2.

Iya Tidak

3. 4.

Iya Tidak

1. 2.

Iya Tidak

Pertanyaan bagi yang memiliki balita. Apakah selama 3 bulan terakhir ada balita

1. 2.

F9

F9.1 1. 2. 3.

Seminggu sekali Sebulan sekali Lainnya, .......

1. 2.

Iya Tidak

1. 2. 1. 2. 1. 2.

Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak

1.

Langsung dibawa ke fasilitas kesehatan Diberikan oralit Diberikan obat yang dijual di warung Dibiarkan saja Lainya, ..... Iya Tidak

F9.2

F10

2. 3.

F8

F8.1

di keluarga anda yang memiliki penyakit yang ditandai dengan sesak nafas, panas, batuk? Jika ada, apa yang anda lakukan?

4. 5. 1. 2.

F10.1 F10.1.1 F11

F11.1 F12 F12 .1

F12.2

Apakah anda atau keluarga anda ada yang pernah terkena penyakit Tuberkulosis? Jika Iya, apakah sudah melakukan pengobatan selama minimal 6 bulan? Dimana melakukan pengobatan?

Langsung dibawa ke fasilitas kesehatan Diberikan obat yang dijual di warung/apotek Dibiarkan saja Lainnya, ....

1. 2.

3. 4. Iya Tidak

1. 2. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2.

Iya Tidak Puskesmas Rumah sakit Lainnya, ... Iya Tidak Iya Tidak

Apakah anda atau keluarga anda ada yang batuk hingga 2 minggu? Jika ada, apakah sudah pernah dibawa ke fasilitas kesehatan? Jika tidak pernah dibawa ke fasilitas kesehatan, apa alasannya? Apakah anda atau anggota keluarga anda 1. Iya memiliki bercak pada kulit di tubuh yang 2. Tidak tidak terasa gatal? Jika ada, apakah sudah pernah dibawa ke 1. Iya fasilitas kesehatan? 2. Tidak Dalam 3 Bulan Terakhir apakah anda atau anggota keluarga anda yang sakit Batuk Pilek 1. Iya Jika iya, sebutkan 2. Tidak penderitanya:

Sakit yang ditandai dengan panas disertai nyeri perut

1. 2.

Iya Tidak

Jika iya, sebutkan penderitanya:

G4.2 F12.3

F12.4

F13 F13.1 F14 G G1

G1.1 G2 G3

Sakit yang ditandai dengan nyeri perut, disertai warna kuning pada mata dan air kencing berwarna seperti teh Sakit yang ditandai dengan bercak merah di kulit disertai dengan demam dan mata merah

1. 2.

Iya Tidak

Jika Iya sebutkan penderitanya:

1. 2.

Iya Tidak

Jika Iya sebutkan penderitanya:

Apakah ada keluarga anda yang pernah didiagnosis hipertensi (darah tinggi? Jika iya, apakah meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur? Apakah keluarga anda ada yang pernah didagnosis DM ( kencing manis) KESEHATAN LINGKUNGAN Apakah keluarga anda menggunakan jamban sehat? (Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan (misalnya sumur gali) dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih dan memiliki septi tank) Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar di Jamban? Apakah keluarga anda menggunakan air bersih? Penyediaan air untuk keluarga berasal dari

1. 2. 1. 2. 1. 2.

G4

Apakah ada kamar mandi yang digunakan di keluarga anda?

G4.1

Jika ada, apa jenis lantai kamar mandi ?

G5

1. 2. 3.

Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Ada sarana, memenuhi syarat Ada sarana, tidak memenuhi syarat Tidak ada sarana, alasan ...

Pembuangan limbah kamar mandi

1.

Pembuangan sampah rumah tangga

2. 3. 4. 5. 1. 2.

G6

Keadaan ventilasi rumah

3. 1. 2. 3.

G7

Keadaan jendela di rumah

G8

Keadaan lantai rumah

1. 2. 3. 1. 2.

1. 2. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.

Iya Tidak Iya Tidak PDAM Sungai Sumur Lainnya, ... Ada, didalam rumah Ada, diluar rumah Tidak ada, alasannya ... Ubin/Keramik Semen Tanah Lainnya, sebutkan ...

3. 4. 5.

G9

Keadaan ruang tidur

G10

Keadaan atap rumah

G11

Keadaan langit-langit rumah

6. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2.

Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL Ke selokan atau sungai Ke sawah atau kebun Tergenang di pekarangan rumah Lainnya, sebutkan .... Tersedia tempat pembuangan sampah tertutup Tersedia tempat pembuangan sampah terbuka Tidak tersedia, alasan ... Ada jendela, ada lubang ventilasi Ada jendela, tidak ada lubang ventilasi Tidak ada jendela, tidak ada lubang ventilasi Ada di seluruh kamar dan cukup Ada di beberapa kamar Tidak ada Tanah pada seluruh ruang/kamar Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah Plester/semen pada seluruh ruangan Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar Ubin/keramik pada seluruh ruangan Lainnya ... Terang dan tidak lembab Tidak terang dan lembab Tidak ada ruang tidur, alasan ... Seng/Genting Anyaman ijuk daun kelapa Asbes Triplek

G12

Apakah anda memiliki hewan ternak?

G12.1

Jika Iya, apa jenis hewan ternak yang dimiliki?

G12.2

Apakah memiliki kandang ternak ?

G12.2.1

Jika punya, bagaimana keadaan kandang ternak?

G12.2.2 H H1 H2 H3 H4

H5

H6

H7 H8

J

Jika tidak punya kandang, apa alasannya ? PERILAKU KESEHATAN Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok? Apakah ada anggota keluarga anda yang minum minuman keras? Apakah ada anggota keluarga anda yang menggunakan narkoba? Apakah keluarga anda sering melakukan cuci tangan menggunakan air mengalir dan sabun sebelum makan dan setelah makan? Apakah keluarga anda sering melakukan cuci tangan menggunakan sabun setelah BAB atau BAK? Apakah anda dan keluarga sering melakukan pemeriksaan kesehatan rutin ? Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik sehari? Apakah keluarga anda biasa melakukan olahraga minimal 30 menit sehari? KESEHATAN LANSIA

3. 4. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 1. 2.

Anyaman Bambu Tanpa langit-langit Iya Tidak Unggas Hewan berkaki empat Ikan Lainnya, .... Iya Tidak Terpisah dari rumah Menempel/menjadi satu dengan rumah

J1 J2 J3 J4 K K1 K1.1 K1.2 K2

1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2.

Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak Iya Tidak

1. 2.

Iya Tidak

1. 2.

Iya Tidak

1. 2. 1. 2.

Iya Tidak Iya Tidak

L L1

L2

L3

L4

L5

Apakah di keluarga anda memiliki lansia ? (lansia = usia > 60 tahun) Jika lansia sakit berobat ke mana ? Apakah lansia melakukan pemeriksaan kesehatan sebulan sekali? Jika tidak, apa alasannya? KESEHATAN JIWA Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita gangguan jiwa? Jika Iya, Dibawa berobat ke mana?

1. 2. 1. 2. 1. 2.

Iya Tidak Fasilitas Kesehatan Bukan Fasilitas Kesehatan Iya Tidak

1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2.

Iya Tidak Fasilitas Kesehatan Bukan Fasilitas Kesehatan Iya Tidak Iya Tidak

Apakah selama ini penderita tersebut minum obat secara teratur? Apakah ada anggota keluarga atau mengetahui tetangga sekitar yang dipasung? KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT Apakah perlu dilakukan kunjungan 1. rumah terhadap penderita hipertensi 2. (darah tinggi) 3. 4. Perlukah dilakukan kunjungan rumah 1. terhadap penderita kencing manis 2. 3. 4. Perlukah dilakukan kunjungan rumah 1. terhadap penderita TB Paru 2. 3. 4. Perlukah dilakukan kunjungan rumah 1. terhadap penderita kusa 2. 3. 4. Perlukah dilakukan kunjungan rumah 1. terhadap anak kurang gizi 2. 3.

Sangat perlu Perlu Tidak Perlu Sangat tidak perlu Sangat perlu Perlu Tidak Perlu Sangat tidak perlu Sangat perlu Perlu Tidak Perlu Sangat tidak perlu Sangat perlu Perlu Tidak Perlu Sangat tidak perlu Sangat perlu Perlu Tidak Perlu

L6

M M1

M2

M3

M4

M5

N N1

N2

Perlukah dilakukan kunjungan rumah terhadap penderita gangguan jiwa

KESEHATAN GIGI MASYARAKAT Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari?

Kapan waktu anda dan keluarga biasa menggosok gigi?

Apa yang dilakukan jika anda atau keluarga anda sakit gigi?

Apakah anda mengetahui makanan yang baik untuk mencegah terjadinya gigi berlubang? (Contoh makanan yang mencegah terjadinya gigi berlubang : buahbuahan, sayuran, makanan dan minuman rendah gula) Pertanyaan bagi yang memiliki balita Kapan mulai menyikat gigi pada balita? KESEHATAN MATA Apakah anda tahu ciri-ciri penyakit katarak? (Ciri-Ciri : Pandangan berkabut atau terasa berasap, ada putih di bagian hitam kecil di mata) Apakah anda mengalami gangguan ketajaman penglihatan? (rabun jauh : tidak jelas dalam melihat objek dalam jarak 6 meter oleh orang

4. 1. 2. 3. 4.

Sangat tidak perlu Sangat perlu Perlu Tidak Perlu Sangat tidak perlu

1. 2. 3. 4. 1.

2. 3. 4. 5. 1. 2.

3 kali dalam sehari 2 kali dalam sehari 1 kali dalam sehari Tidak sama sekali Pagi, setelah sarapan dan malam sebelum tidur Pagi dan sore setelah mandi Lainnya, .... Membeli obat sendiri di warung/apotek Pergi berobat ke klinik Pergi berobat ke mantri Pergi berobat ke puskesmas Lainnya, ... Tidak tahu Tahu

1. 2. 3.

Saat gigi mulai tumbuh Umur 1 tahun Tidak usah disikat

1. 2.

Iya Tidak

1. 2.

Iya Tidak

2. 3. 1.

N3

normal, rabun dekat : tidak jelas dalam melihat objek dalam jarak 30 cm) Dimana anda atau keluarga anda periksa apabila mengalami gangguan penglihatan?

Apa masukan atau saran untuk Puskesmas Nagrak :

1. 2. 3. 4.

Optik Klinik Swasta Puskesmas Lainnya, ....