Kuesioner Survei Mawas Diribr.docx

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI I.

DATA KELUARGA 1. Nama KK : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Agama : 5. Pendidikan : 6. Pekerjaan : 7. Anggota keluarga No. Nama

Status dalam keluarga

L/P

Umur

Pendidikan

8. Jumlah penghasilan perbulan : 9. Apakah penerima bantuan dari pemerintah (BLT/PKH) : A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobat? a. Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi) b. Tradisional c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan.......... 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek swasta, klinik swasta) yang ada? a. Kurang dari 1km b. 1-5 km c. 6-10 km d. >10 km 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi (mobil/motor) c. Angkutan umum 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak b. Asuransi swasta : 1. Ya 3. Tidak c. Tidak mengikuti sama sekali B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil? a. Ya, lanjut ke No. 2 b. Tidak, lanjut ke No. 12 2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? a. Rumah sakit b. Bidan c. Dukun d. Rumah sendiri 3. Siapakah rencana penolong persalinan ? a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Sendiri/keluarga KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir 4. Pada kehamilan terahir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ? bagi keluarga yang mempunyai bayi a. Ya b. Tidak, alasan .........

1

5. Pada kehamilan terahir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil a. Ya, sebutkan ......... b. Tidak 6. Dikeluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian ? a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : ............................................ 2. Tidak b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ............................................ 2. Tidak c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ............................................ 2. Tidak d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : ........................................ 2. Tidak 7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur ? (tahun 2016-2017) a. Ya b. Tidak 8. Apakah anak terahir Anda memperoleh imunisasi lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan a. Ya b. Tidak, alasan .......................... 9. Apakah anak terahir Anda memperoleh imunisasi ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan a. Ya b. Tidak, alasan ........................ 10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali pertahun) di posyandu ? keluarga yang mempunyai balita a. Ya b. Tidak, alasan ........................ 11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk Lihat dalam KMS a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan : .................. b. Tidak 12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Ekslusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)? Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan a. Ya b. Tidak, alasan : ......................... 13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Beberapa usia saat menikah? Dan berapa usia pernikahan? a. Ya, sebutkan ...................... alasan .................... b. Tidak, alasan ...................... 14. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi) a. Ya b. Tidak 15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu seimbang a. Ya b. Tidak 16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber iodium? a. Ya b. Tidak 17. Bagaimana Anda menyimpan garam beriodium? a. Ya b. Tidak C. SURVEILANS Dalam 3 bulan terahir, apakah ada anggota keluarga yang sakit. Lingkari jawaban yang pernah dan boleh lebih dari 1 jawaban 1. Batuk pilek 2. Diare, Gejala : BAB cair > 3 kali/hari 3. Hipertensi (tekanan darah > 140/90) 4. Demam berdarah , Gejala : Demam tinggi memdadak disertai bintik-bintik merah, mimisan 5. TBC (Flek paru), Gejala : batuk > 3 minggu, keringat dingin malam hari 6. Demam tifus, Gejala : panas disertai nyeri perut 7. Gatal-gatal 8. Campak 9. Hepatitis, Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh 2

10. Varicella (cacar air) 11. Diabetes melitus (penyakit gula) 12. Pneumonia (Balita), Gejala : sesak nafas, panas, batuk D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Berapakah luas rumah yang ditempati ? Luas : .......................... m2 2. Pembuangan kotoran (jamban keluarga) : Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10meter, ketersediaan air bersih, jamban leher angsa, dan memiliki safety tank a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat c. Tidak ada sarana, alasan ....................................... 3. Penyediaan air bersih, dari sumber Jawaban bisa lebih dari satu a. Sumur b. PDAM c. Sungai d. Lainnya, sebutkan ................ 4. Kualitas air yang dipakai sehari-hari a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh c. Lainnya, sebutkan ................ 5. Kamar mandi yang dipakai keluarga a. Ada, dialam rumah b. Ada, diluar rumah c. Tidak ada, alasan ............... 6. Jenis kamar mandi a. Terbuka b. Tertutup 7. Lantai kamar mandi a. Tanah b. Semen c. Ubin d. Lainnya 8. Pembuangan limbah kamar mandi a. Tergenang dipekarangan b. Kesawah / kekebuh c. Selokan/sungai d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL e. Lainnya, sebutkan .............. 9. Pembuangan sampah rumah tangga a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c. Tidak tersedia, alasan ................... 10. Pembuangan sampah pekarangan a. Tersedia b. Tidak tersedia, alasan .................. 11. Pembuangan air limbah dapur a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................ 12. Jendela a. Ada diseluruh jenis ruang/kamar dan cukup b. Ada, pada sebagian ruang/kamar c. Tidak ada ventilasi 13. Ventilasi a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi c. Tidak ada jendela , tidak ada lubang angin/pentilasi, alasan ................. 14. Lantai rumah a. Tanah pada seluruh ruang/kamar b. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah 3

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

c. Plester/semen pada seluruh ruangan d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan f. Lainnya, sebutkan ..................... Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat dirumah a. Ya b. Tidak Ruang tidur a. Terang dan tidak lembab b. Ada, tidak terang dan lembab c. Tidak ada ruang tidur, alasan ................ Atap rumah a. Seng/genteng b. Anyaman injuk/daun kelapa Langit-langit rumah a. Asbes b. Triplex c. Anyaman bambu d. Tanpa langi-langit Kandang ternak a. Terpisah dari rumah b. Menempel/ menjadi satu dengan rumah c. Tidak punya kandang, alasan ................. Apakah mempunyai TOGA atau P3K a. Ya, Minimal 3 jenis b. Ya, kurang dari 3 jenis c. Tidak, alasan .................... Apakah Anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / kesehatan tubuh sehari hari a. Ya b. Tidak Apakah Anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin, batuk dll a. Ya b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada keluarga anggota Anda yang merokok a. Ya b. Tidak, alasan ................ 2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan a. Ya b. Tidak, alasan ................ 3. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi 2x sehari a. Ya b. Tidak, alasan ................ 4. Apakah ada anggota keluarga ada yang meminum minuman kesar/narkoba a. Ya b. Tidak, alasan ................ 5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan Pemberantasan Srang Nyamuk (PSN) minimal 1minggu sekali a. Ya b. Tidak, alasan ................ 6. Apakah anggota keluarga Anda mandi 2x sehari a. Ya b. Tidak, alasan ................ 7. Apakah anggota keluarga andabiasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu a. Ya b. Tidak, alasan ................ 8. Apakah keluarga Anda biasa buang air besar di jamban a. Ya b. Tidak, alasan ................ 9. Apakah keluarga Anda biasa mencuci tangan pakai sabun setelah BAB a. Ya 4

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

b. Tidak, alasan ................. Apakah keluarga Anda biasa membuang sampah pada tempatnya a. Ya b. Tidak, alasan ................. Apakah keluarga Anda biasa makan 3x sehari a. Ya b. Tidak, alasan ................ Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu a. Ya b. Tidak, alasan ............... Apakah keluarga Anda biasa melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit setiap hari a. Ya b. Tidak, alasan ............... Apakah keluarga Anda rutin membersihkan rumah/menyapu setiap hari a. Ya b. Tidak, alasan .............. Apakah keluarga Anda biasa membuka jendela saat pagi hati atau minimal setengah hari a. Ya b. Tidak, alasan ................ Apakah sampah yang Anda buang sudah dipilah sesuai jenisnya (organik, anorganik,sampah lainnya) a. Ya b. Tidak, alasan ................

F. EKONOMI 1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan a. < 800 perbulan b. 800 perbulan c. > 800 perbulan 2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan a. < 1 juta perbulan b. 1-2 juta perbulan c. > 2 juta perbulan 3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga a. Ya b. Tidak 4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan a. Ya b. Tidak 5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan c. Ya d. Tidak 6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya ekreasi a. Ya b. Tidak G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tingal sudah aman a. Ya b. Tidak 2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan ke luar, alat transportasi apakah yang biasa digunakan a. Sepeda kayuh b. Sepeda motor c. Mobil d. Lainnya H. KESEHATAN REMAJA 1. Apakah kebiasaan remaja diwaktu senggang a. Pengangguran b. Hal positif : olah raga, rohani c. Lainnya 2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang narkoba, dan sex bebas a. Pernah 5

3.

4.

5.

6.

7.

I.

b. Tidak Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/i a. Ya b. Tidak Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah a. Berbiacara dengan orang tua dankeluarga b. Benbicara ke teman c. Diam saja d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, narkoba) e. Lainnya, sebutkan ...................... Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6bulan terahir a. Ya b. Tidak Apakah terdapat organisasi remaja ditempat Anda a. Ya b. Tidak Apakah organisasi remaja ditempat Anda masih aktif a. Ya, setiap kapan pertemuannya b. Tidak

KESEHATAN LANSIA 1. Apakah terdapat posyandu lansia ditempat Anda a. Ya b. Tidak 2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia a. Ya b. Tidak 3. Penyakit apakah yang pernah dialami lansia a. Rematik b. Darah tinggi c. TBC d. Kencing manis 4. Masalah kesehatan yang mungkin dikeluhkan Gejala .........................................

6