Kuesioner Survey Mawas Diri.docx

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI I. IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden

:..........................................................................

Alamat

:.........................................................................

Tanggal Wawancara :.......................................................................... : II. DATA KELUARGA 1. Nama KK

:.............................................................................

2. Umur

:.............................................................................

3. Jenis Kelamin

:.............................................................................

4. Pendidikan 5. Pekerjaan 6. Anggota keluarga no

nama

Status dalam keluarga

L/P

umur

pendidika n

7.Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .............. a. kurang dari 750.000 b. 750.000 – 1.500.000 c. lebih dari 1.500.000 8. Adakah kegiatan dusun yang rutin dilakukan :........................................................ A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter,bidan desa,puskesmas, rumah sakit) b. Tradisional (dukun atau alternatif) c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan : 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada? a.Kurang dari 1 km c. 6-10 km b.1-5 km d. > 10 km

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil) c. Angkutan umum 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS kesehatan? a.Ya b.Tidak B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 1.Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi? a. Ya, berapa jumlahnya (usia 0-6 lbn :...bayi dan usia 6-12 bln ...bayi) b. Tidak, pertanyaan langsung lanjut ke nomor 1 2. Siapakah yang menolong persalinan bayi Anda? a. Tenaga Kesehatan (dokter,bidan desa,puskesmas,rumah sakit) 1 NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan b