Kuesioner-survei-mawas-diri-puskesmas.docx

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT PUSKESMAS SENTEBANG 2017 Survei mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survei mawas diri.

IDENTITAS RESPONDEN Nama Alamat

DATA KELUARGA *) No.

Nama

Umur

L/P

Status dalam keluarga

Pendidikan

Pekerjaan

*) Harap menunjukkan Kartu Keluarga

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survei mawas diri yang dilakukan oleh petugas medis Puskesmas Masni. Petugas survei

(……………………………………………...)

…………………………………

(…………………………………) Nama responden

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1.

Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di manakah tempat berobatnya?

a) Tenaga kesehatan b) Tradisional (dukun/ alternatif

c) Diobati sendiri d) Lain-lain; ………………

2.

a) Kurang dari 1 km b) 1-5 km

c) 6-10 km d) >10 km

3.

Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek swasta) yang ada? Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?

a) Jalan kaki b) Kendaraan pribadi

c) Angkutan umum

4.

Jaminan kesehatan yang Anda miliki

a) Jamkesmas b) Iuran dana sehat

c) Asuransi lain d) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI 1. 2. 3.

Apakah di keluarga Anda ada balita atau ibu hamil? Bila mempunyai ibu hamil, di mana rencana melahirkan? Siapakah rencana penolong persalinannya?

a) a) b) a) b) a)

Ya, lanjut ke no.2 Rumah sakit/ puskesmas Bidan Dokter Bidan Tidak pernah, alasan ……………

4.

Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan?

5.

Pada kehamilan anak terakhir, apakah Ibu a) Ya, sebutkan ……………… mengalami gangguan kehamilan? Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir a) Dokter Ibu? b) Bidan Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (1 tahun terakhir)? a) Bayi : 1) Ya, penyebabnya: ……………………………………………… b) Balita : 1) Ya, penyebabnya: ……………………………………………………... c) Ibu hamil : 1) Ya, penyebabnya: ………………………………………………….….. d) Ibu melahirkan : 1) Ya, penyebabnya: ……………………………………………………...

6. 7.

8. 9. 10.

11. 12. 13.

Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR a) Ya cukup umur? b) Tidak Berapa usia anak terakhir Anda? Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda? a) BCG b) Hepatitis B ..... kali c) DPT ….. kali d) Polio ….. kali Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang a) 1-7x, alasan (posyandu/puskesmas)? ………………………… Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan a) Ya, status gizi kurang/BGM/buruk? Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif? a) Ya, ………. bulan

14. 15.

Kapan usia anak terakhir diberi MPASI? Alat kontrasepsi apa yang digunakan Anda dan pasangan?

16.

Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi tersebut? Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu seimbang? Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium?

17. 18. 19.

………. bulan a) Hormonal, sebutkan …………… b) Non hormonal, sebutkan ……………………………………

a) Ya a) Ya a) Ya

b. Tidak, lanjut ke no.12 c) Dukun d) Rumah sendiri c) Dukun d) Sendiri/ keluarga b) 1-3x, alasan ………………………… c) > 4x b. Tidak c) Dukun d) Sendiri/ keluarga 2) Tidak 2) Tidak 2) Tidak 2) Tidak

e) Campak f) Lainnya;…………………… g) Tidak lengkap sesuai usia b) > 8x b) Tidak b) Tidak, alasan ………………………. c) Alamiah, sebutkan ………………. d) Tidak menggunakan apapun

b) Tidak, alasan ………………………. b) Tidak, alasan ………………………. b) Tidak, alasan ……………………….

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari jawaban): -

Batuk pilek Malaria Demam berdarah TBC Tifus

- Sesak napas - Diare - Campak - Cacar air - Hepatitis

- Sakit gigi - Polio Kaki gajah Gatal-gatal

Jika ada salah satu di atas, isi data di bawah ini: No.

Nama penderita

Umur

Penyakit

RUMAH DAN LINGKUNGAN 1.

Pembuangan kotoran (jamban keluarga)

2.

Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan a) < 10 mtr dengan sumber air bersih Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang a) Sumur : (jawaban bisa lebih dari satu) b) PDAM

3.

4.

5. 6. 7. 8.

9.

a) Ada sarana, memenuhi syarat

Kualitas Air bersih yang dipakai sehari-hari : a) Bebas dari pencemaran (jawaban bisa lebih dari satu) b) Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh) Kamar mandi yang dipakai keluarga : a) Ada, didalam rumah b) Ada, diluar rumah Jenis kamar mandi : a) terbuka Lantai kamar mandi : a) tanah b) semen Pembuangan limbah kamar mandi : a) tergenang di pekarangan b) ke sawah atau kebun c) ke selokan / sungai Pembuangan sampah :

10. Pembuangan air limbah dapur :

11. Jendela :

12. Ventilasi rumah :

13. Ventilasi dapur :

14. Lantai rumah :

a) Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup

c.

Ada sarana, tidak memenuhi syarat d. Tidak ada sarana b) > 10 mtr c) Sungai d) Lainnya, sebutkan : … c) Tidak berasa, berbau, atau keruh d) Lainnya, sebutkan … c) Tidak ada b) tertutup c) ubin / keramik d) lainnya, sebutkan … d) dibuatkan sarana pembuangan khusus / SPAL e) lainnya, sebutkan … b) tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c) tidak tersedia b) tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka

a) Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air / SPAL a) ada di seluruh jenis ruang b) ada, hanya pada / kamar dan cukup sebagian ruang / kamar c) tidak ada a) ada jendela, ada lubang b) ada, hanya pada angin / ventilasi sebagian ruang / kamar c) tidak ada a) ada jendela, ada lubang b) ada jendela, tidak ada angin / ventilasi lubang angin / ventilasi c) tidak ada a) tanah pada seluruh ruang d) ubin / keramik pada / kamar sebagian ruang / kamar b) plester / semen pada e) ubin / keramik pada sebagian ruang / kamar, seluruh ruang/ kamar

sebagian tanah f) lainnya, sebutkan : c) plester / semen pada seluruh ruangan 15. Ruang tidur : 16. Atap rumah : 17. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) 18.

19.

20. 21. 22

a) terang dan tidak lembab b) tidak ada ruang tidur a) seng / genting

a) asbes b) triplek Kandang ternak : a) terpisah dari rumah b) menempel / menjadi satu dengan rumah Jenis hewan ternak : a) ungags b) hewan berkaki empat : sapi, kuda, kerbau Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat a) Ya, miminal 3 jenis Keluarga) : b) Ya, kurang dari 3 Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam a) ya, minimal rumah : Kepadatan hunian : a) padat (<8 m2 per orang) b) Cukup (=9 m2 per orang)

c) ada, tidak terang dan lembab b) anyaman ijuk atau dan kelapa c) anyaman bamboo d) tanpa langit-langit c) tidak punya kandang

c) ikan d) lainnya, sebutkan : … c) tidak b) ya, cukup c) tidak padat (≥ 10 m2 per orang)

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ? a. Ya b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? a. Ya b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? a. Ya b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? a. Ya b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ? a. Ya. b. Tidak, alasan ..................................................................................................... 8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ? a. Ya. b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ? a. Ya. b.Tidak alasan ......................................................................................................... 10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya? a. Ya. b. Tidak, alasan...................................................................................................... 11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ? a. Ya. b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? a. Ya. b. Tidak, alasan ..................................................................................................... 13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ? a. Ya. b. Tidak, alasan ...................................................................................................... 14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ? a. Ya. b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari? a. Ya. b.Tidak,alasan .........................................................................................................