Kuesioner Ibu Hamil.docx

“KUESIONER IBU HAMIL”

1 bulan 

Berapa umur kandungan [Ibu] saat ini?



Selama kehamilan, pakah [Ibu] pernah melakukan pemeriksaan kehamilan kepada tenaga kesehatan (bidan, perawat, dokter, dokter kandungan)?



Apakah pada periode 1 Januari 2014sampai dengan saat wawancara[Ibu] pernah mengalami kehamilan yang berakhir keguguran (kehamilan berakhir pada usia kandungan < 22 minggu?



Apakah sejak tahun 2017 sampai saat wawancara (Ibu) pernah mendapat atau membeli TTD ?

2 bulan

3 bulan

˂

Ya

Lainnya, sebutkan...

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN



Apakah selama (Ibu) hamil, ibu pernah merasakan mual-mual atau kepala pening?



Jika ya, Pada umur Kehamilan keberapakah (Ibu) sering mengalami nya ?

Ya

Tidak

sekitar 1-3bulan

3-5 bulan

6-9 bulan

Lainnya, sebutk



Selama kehamilan ini, apakah [Ibu] pernah melakukan pemeriksaan kehamilan kepada tenaga kesehatan (bidan, perawat, dokter, dokter kandungan)?



Berapa kali [NAMA] melakukan pemeriksaan kehamilan sekarang ini oleh tenaga kesehatan? Dan usia kehamilan umur keberapa



Siapa tenaga kesehatan yang paling sering memeriksa kehamilan ibu, saat hamil ?

Ya

Tidak

1 kali usia kehamila…..?

2 kali usia kehamilan…?

3 kali usia kehamilan….?

lainnya,,, sebutkan.

1. Dokter Kandungan 2. Dokter umu

3. Bidan 4. Perawat

‘’ KUESIONER PEMILIHAN BAHAN MAKANAN ‘’

WAWANCARA KEBIASAAN MEMILIH BAHAN MAKANAN



Membeli di warung/pasar

Diberi oleh tetangga

Dari manakah anda biasa mendapatkan bahan makanan? Lainnya, sebutkan... Hasil panen



Berapa kali anda dalam seminggu membeli/mendapatkan bahan makanan?



Bahan makanan pokok yang sering anda konsumsi sehari-hari adalah..

˂10 Kali

Nasi/Beras

Lainnya, sebutkan...

Lainnya, sebutkan...

PENGETAHUAN MEMILIH 

Menurut anda, apakah penampilan fisik bahan makanan itu penting?

Ya

Tidak



Pada pemilihan bahan makanan, apakah anda memperhatikan sanitasi lingkungan penjual?

Ya

Tidak



Pada pemilihan bahan makanan, apakah anda memperhatikan kadaluwarsa pada bahan makanan tersebut?

Ya

NO 1.

Tidak

MEMBERSIHKAN DAN MENGOLAH BAHAN PANGAN Apakah jika mengonsumsi buah dicuci terlebih dahulu?

1.YA 2.TIDAK

2.

Apakah jika mengolah sayuran dicuci terlebih dahulu?

1.YA 2.TIDAK

3.

4.

Apakah jika mengolah sayuran dicuci dulu baru dipotong atau sebaliknya?

1.YA

Apakah jika mngolah ikan insangnya dibuang?

1.YA

2TIDAK

2.TIDAK 5.

Apakah jika merebus sayuran airnya mendidh?

1.YA 2.TIDAK

6.

Apakah ibu selalu mengkonsumsi sayur ?

1.YA 2.KADANG-KADANG

3.JARANG 4.TIDAK PERNAH 5.SELALU 7.

Kapan penambahan garan dilakukan ?

1.DIAWAL 2.DIAKHIR 3.TIDAK TENTU

8.

Berapa kali mencuci beras dilakukan?

1.TIGA KALI 2. DUA KALI 3.SEKALI

9.

Apakah pernah menggunakan minyak jelantah berulang-ulang?

1.YA 2.KADANG-KADANG 3.SELALU 4.TIDAK PERNAH

10. Apakah menggunakan kain lap yang sama untuk membersihkan meja dan membersikan tangan

1.YA

11. Berapakali ibu mengolah sayuran selama 1 hari

1.SATU KALI

2.TIDAK

2.DUA KALI 3.TIGA KALI

PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN a. YA b. TIDAK a. YA b. TIDAK

Apakah ibu melakukan proses penyimpanan Bahan makanan?

Apakah ada ruangan khusus untuk penyimpanan bahan makanan

Apa bahan bahan makanan kering dan segar disimpan ditempat yang terpisah Apakah ada teknis kusus yang digunakan sebelum penyimpanan

Jika YA, Perlakuan apa yang ibu lakukan sebelum melakukan penyimpanan bahan makanan tersebut

Berapa lama bahan makanan biasanya disimpan

Apakah dalam proses penyimpanan, beras disimpan menggunakan rak? Adakah perlakuan khusus yang ibu berikan terhadap bahan makanan seperti Daging dan ikan

Jika Ya, Perlakuan apa yang ibu lakukan terhadap daging dan ikan tersebut

Apa wadah yang ibu gunakan dalam menyimpan bahan makanan ?

a. YA b. TIDAK a. YA b. TIDAK a. MENCUCI b. MEMOTONG c. LAINNYA a. <2 hari b. 2 hari c. > 2 hari a. YA B. TIDAK a. YA b. TIDAK a. MEMOTONG b. MENGGARAMI c. MENCUCI d. SEMUA ADA a. PLASTIK b. BASKOM c. LAINNYA

B.KESEHATAN BALITA B.1 ASI DAN MP-ASI (KHUSUS ART UMUR 0-23 BULAN)

B01

B02

a.Apakah ketika bayi baru lahir (NAMA) di letakkan secara tengkurap di dada atau perut ibu tanpa ada penghalang(kulit bayi nempel pada kulit ibu)

1.Ya

2.Tidak (B03)

b.Berapa lama proses pelekatan kulit bayi dan kulit ibu berlangsung?

1.<1 jam

2. >1 jam

a.Kapan proses pelekatan tersebut mulai dilakukan?

1.<15 mnt 2.15-<30 mnt 3.30 mnt -<1jam 4.1jam -<24jam 5.> 24jam

b.Apakah pada saat pelekatan (NAMA) menghisap puting ibu? B03

1. Ya (B04) 2.Tidak b......jam

c......hari

a.Kapan ibu mulai melakukan proses menyusui (sampai bayi menghisap puting susu ibu) untuk yang pertama kali, setelah [NAMA] dilahirkan? 1. < 1 Jam ( B04 ) 2. 1 jam - < 24 jam(B03b)(isi dalam Jam) 3. 24 jam atau lebih(B03c)(isi dalam hari) 4. Belum Pernah( B04 ) 5. Tidak Pernah( B07 ) 6. Tidak Tahu(B07 ) B04 a. Apakah sebelum [NAMA] mulai disusui atau diberi ASI pertama kali (bayi menghisap puting susu ibu) pernah diberikan minuman/makanan selain ASI ? 1 =Ya 2=Tidak (B07)

B05 a.Apa jenis minuman/makanan yang pernah diberikan kepada [NAMA] ? (TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak) a. Susu formula e. Air Tajin

i. Air putih

f. Air kelapa/Air Santan

j. Bubur tepung/bubur saring

g. Kopi/Air Kopi

k. Buah dihaluskan (Pisang,dll)

h. Teh Manis

L. makanan padat yang dihaluskan

b. Susu non formula

c. Madu/Air Madu

d. Air gula

(nasi / papeda / biscuit, dll)

B06

Apa alasan minuman/makanan tersebut diberikan kepada [NAMA] ? (TULIS KODE :1=Ya atau 2=Tidak)

a. ASI belum keluar

d.Ibu Sakit/Meninggal

g.Disuruh orang tua/mertua/saudara

b. Anak Sakit

e. Rawat Pisah

h.Anak angkat

c. Anak tidak bisa menyusu Apakah saat ini [NAMA] masih diberi ASI ?

f. Disuruh petugas kesehatan

i.lainnya, sebutkan………………….

1. Ya 2. Tidak B09 3. Belum Pernah B12 4. Tidak Pernah B12

a. Apakah dalam 24 jam terakhir [NAMA] hanya mendapatkan air susu ibu (ASI) saja (tidak diberi minuman (cairan) atau makanan selain ASI) ?

1. Ya

2. Tidak

b. Apakah sejak lahir sampai dengan sebelum 24 jam terakhir [NAMA] pernah diberi minuman

1. Ya 2. Tidak lanjut B12/B23

(cairan) atau makanan lain selain Air Susu Ibu (ASI) Pada saat [NAMA] umur berapa, pertama kali mulai diberi minuman (cairan) atau makanan lain selain ASI ?

a. Satuan umur

1. Hari (jika umur < 30 hari) 2. Bulan (jika umur ≥ 30 hari)

b. Umur (satuan hari atau bulan sesuaikan dengan isian B09a (……… hari/bulan)

B10

Apa jenis minuman (cairan) atau makanan selain ASI, yang pertama kali mulai diberikan kepada [NAMA] pada umur tersebut (Sesuai jawaban pertanyaan B09b) TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak)

a. Susu formula

b. Susu non formula

c. Madu/Air Madu

j. Bubur tepung/bubur saring

B11 a. Apakah [NAMA] sudah disapih (tidak diberi ASI/tidak disusui lagi) ?

1. Ya 2. Tidak

B12/B23

b. Sejak kapan [NAMA] sudah disapih (tidak diberi ASI/tidak disusui lagi) ? …….Bulan

B.2. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (6-59 bulan B12

Apakah selama tahun 2017 sampai saat ini [NAMA] pernah menderita kurang gizi ? (cek dokumen)

1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu

B13

Apakah selama tahun 2017 [NAMA] pernah mendapat makanan tambahan (PMT) ? 1. Ya 2. Tidak( B21 ) B.14 Bentuk PMT

a. Biskuit

Tuliskan kode 1= Ya 2=Tidak baris berikutnya

b. Biskuit Lokal

B.15 Selama Tahun 2017, Bulan apa pertama kali [NAMA] mendapat PMT tersebut ?

c.Susububuk

B.16 Tempat biasanya mendapatkan PMT tersebut. 1. Posyandu 2. Puskesmas/ TFC 3. Polindes 4. Bidan 5. Rumah Kader 6. CFC 7. Rumah responden

d. Susu cair

B.18 Total Hari Makan

B.19 Apakah seluruh PMT dikonsumsi oleh [NAMA] ? 1. Ya, dihabiskan baris berikutnya 2. Ya, tidak dihabiskan 3. Tidak

e. Bahan makanan mentah f. Makanan matang (menu lengkap)

B.19 Apakah seluruh PMT dikonsumsi oleh [NAMA] ? 1. Ya, dihabiskan baris berikutnya 2. Ya, tidak dihabiskan 3. Tidak

g. Makanan kudapan (mis: kacang ijo)

KUESIONER PENIMBANGAN BALITA DIPOSYANDU PENGETAHUAN a.Penimbangan Balita b. Imunisasi

1

Menurut Ibu, kegiatan apa saja yang ada diposyandu? ( Beri Tanda Ceklis pada Kolom)

c. Pemberian kapsul Vitamin A d. Pemberian Makanan Tambahan e. Penyuluhan Kesehatan f. Lainnya, sebutkan ……………….

2

Menurut Ibu, Kegiatan Posyandu dilakukan berapa kali?

a. 1 kali setiap bulan b. 2 kali setiap bulan c. 3-4 kali setiap bulan d. 1 kali dalam 2 bulan

3

Menurut ibu, anak umur berapakah yang perlu ditimbang keposyandu ?

a. b. c. d.

4

Apa manfaat menimbangkan balita secara teratur tiap bulan ke Posyandu?

a. Anak akan sehat

Anak balita (0-5 tahun) Bayi saja (0-1 tahun) Semua anak (0-> 5 tahun) Lainnya, sebutkan…….

b. Anak terhindar dari sakit c. Anak sehat, dan dapat menjalin pertemanan dengan ibu balita lainnya. d. Mengetahui pertumbuhan, perkembangan dan kesehatan anak

5

Menurut Ibu, KMS (Kartu Menuju Sehat) , Apa kegunaan KMS tersebut?

a.Sebagai alat untuk melihat berat badan anak b. Sebagai alat untuk memantau kesehatan anak dan pertumbuhan anak c. Sebagai alat untuk memantau perkembangan anak d. Sebagai syarat yang harus dibawa untuk menimbang balita

PENIMBANGAN BALITA DIPOSYANDU

6

Apakah (NAMA) memiliki KMS ( baik didalam buku KIA ataupun KMS tersendiri)

1.Ya, ada dokumen 2.Ya, menurut pengakuan ibu 3.Tidak

7

Apakah (NAMA) pernah ditimbang ?

1.Ya 2.Tidak

8

Dimana biasanya (NAMA) ditimbang? (TULIS KODE : 1 = Ya, 2 = Tidak)

a.Posyandu

b.Paud

9

c.Puskesmas/Pustu/Polind es

e.RS

d.Dokter/Bidan/Perawat Praktek

f.Rumah

g.Lainnya, Sebutkan… …………… ……

Berapa kali [NAMA] ditimbang dalam 6 bulan terakhir ? .…kali

10 Sumber informasi hasil penimbangan 6 bulan terakhir?

1.KMS/Buku KIA/register penimbangan 2.Pengakuan ibu

YODIUM /GAKY

Identitas Responden: 1. NomorUrut: 2. Nama

:

3. Umur

:

4. Alamat

:

5. Pekerjaan : a. Petani

d. PegawaiSwasta

b. Buruh Tani f. IRT

e. Pedagang/Wiraswasta c. PNS/ABRI

6. Pendidikan a. TidakSekolah b. TamatSD c. TamatSLTP d. TamatSLTA e. Akademi/Perguruan Tinggi I. Pengetahuan 1. Apakahibu pernah mendengartentang garamberiodium? a. Ya b. Tidak 2. Darimana ibu memperolehinformasitentang garamberiodium? a. Daripetugaskesehatan b. DariKepala Desa c. Tidakpernah 3. Menurutibuapamanfaatgaramberiodium? a. Mencegahpenyakit gondok b. Sebagaipenyedapmakanan c. Tidaktahu 4. Bagaimana menurutibumemilihgaramberiodiumyang baik? a. Garamyangdikemasdanbermerek b. Garamyangdikemasdantidak bermerek c. Garamyangtidak pakaikemasan 5. Pada saatkapan ibumemasukkan garamberiodiumdalammasakan? a. Padasaatmakanan/masakan akan dihidangkan b. Padasaatmakanan/masakan mendidih c. Pada saatmakanan mulaidimasak 6. Menurutibu garamberiodiumyang paling baik adalah? a. Garamhalus b. Garamkrosok/curai/kasar c. Garambata 7. Menurutibu,caramenyimpan garamberiodiumyang benaradalah: a. Disimpan pada wadahyangtertutup rapatdan tidakdekatdenganhawa panas b. Disimpan pada plastik

c. Disimpan sembarang saja

8. Apakahibumengetahuimengapatempatpenyimpanangaramberiodiumharus tepat? a. Supayakadar iodiumtidakmengalamipenguapan/kerusakan

b. Supayagaramnya tetap kering/tidak basah c. Supaya garamnya tetap asin

II. SIKAP No 1

Pertanyaan Garamyangpalingbaguskandunganiodiumnyaadalah

SS

S

TS

STS

Garamhalus 2

Untuk mencari informasi tentang garam beriodium Sebaiknyadaripetugaskesehatan

3

Dalampembeliangaramibuharusmemperhatikanlabel yang bertuliskan kandungan iodium30-80 ppm

4

Untuksetiappembeliangaramibuharusmemperhatikan Kemasangaram

5

Sebaiknyakemasangaramdalamwadahyangtertutup rapatatau plastik yang tebaldantransparan

6

Dalam membeli garam harus yang berlabel “garam beriodium”

7

Garam beriodium sebaiknya disimpan dalam wadah yang tertutup dankering

8

Sebaiknyamenambahkangarampadasaatmakanansiap untuk dihidangkan agariodiumnyatidak rusak

9

Pada saat memasak garam digiling bersama bumbu sedikitdanditambahkansetelahdiangkatdarikompor dan ditutup

10

Dalam setiap pengambilan garam dari wadah/tempat sebaiknyamenggunakansendok

III. TINDAKAN No 1

Pertanyaan Dalammencariinformasitentanggaramberiodiumibubertanya kepadapetugaskesehatan

2 3

Apakahibumembeligaramdalambentuk garamhalus? Setiap membeli garam ibu selalu memperhatikan label yang

Ya

Tidak

PEMBERIAN ASI 1. Factor diet 2. Factor social

01.

KEP merupakan penyakit lingkungan, karena adanya beberapa factor yang bersama-sama berinteraksi menjadi penyebab timbulnya penyakit ini

3. Kepadatan

Termasuk di factor manakah anda ?

5. Kemiskinan

penduduk 4. Infeksi,

6.

02.

Anak yang mendapat makanan yang cukup baik tetapi sering menderita diare atau demam, akhirnya akan menderita kurang gizi

Dan lain-lain

1. Ya 2. tidak

Apakah anak anda sering menderita diare atau demam ?

03.

04

Bila iya mengapa demikian terjadi ?

Pelayanan gizi balita KEP pada dasarnya setiap balita yang berobat dilakukan pengukuran berat badan, tinggi badan dan lila untuk menentukan status gizinya

1. Kontaminasi makanan 2. Kebersihan lingkungan 3. Pola asupan tidak bersih 4. Dan lain lain

1. ya 2. tidak

Apakah ibu sudah pernah melakukan pengukuran bb dan tb kepada balita ibu ? 05.

Bila iya, diman a ?

1. 2. 3. 4.

Puskesmas Rumah sakit Posyandu Dan lain lain

06

Bila tidak apa alasannya

1. Pelayanan kesehatan jauh 2. Ibu sibuk 3. Tidak ada kendaraan 4. Lain-lain

07

Apakah anak ibu pernah diimunisasi ?

1. Ya 2. tidak

B. KUISIONER TANDA - TANDA MARASMUS IDENTITAS LOKASI 1

Provinsi

2

Kabupaten

3

Kecamatan

4

Desa/kelurahan

5

Tipe desa/kelurahan

6

Nomor klaster

7

Nomor urut rumah tangga KETERANGAN PETUGAS

1

Nama enumerator

2

Tanggal pengukuran /wawancara

3

Tanda tangan petugas

4

Nama supervisor

5

Tanggal editing oleh supervisor

5

Tanda tangan supervisor IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN

1

Nama kepala rumah tangga

Nama ibu rumah tangga

2

Tempat/tanggal lahir

Tempat/tanggal lahir

3

Umur

Umur

4

Pekerjaan

Pekerjaan

5

Pendapatan

Pendapatan

6

Pendidikan

Pendidikan

Pengukuran antropometri

Pengukuran antropometri

1

Berat badan (BB)

Berat badan (BB)

2

Tinggi badan (TB)

Tinggi badan (TB)

IDENTITAS BALITA TERMUDA 1

Nama balita

2

Jenis kelamin

3

Umur/Tempat , tanggal lahir Pengukuran antropometri

1

Berat badan (BB)

_____kg

2

Tinggi badan (TB)

_____cm

3

Lingkar kepala

_____cm

MONITORING DAN EVALUASI PEMBINAAN GIZI 1

Bagaimana kondisi anak saat dilahirkan?

1. Normal 2. Prematur

2

3

Jika normal, berapa BB dan TB anak saat

Jika prematur, berapa BB dan TB

itu?

anak saat itu?

a. BB = ____kg

a. BB = ___kg

b. TB = ____cm

b. TB = ___cm

1.Ya

Apakah anak rutin mendapat imunisasi

2. Tidak Jika ya, imunisasi apa saja yang sudah didapatkan ?

a. DPT b. BCG c. Campak

……....kali ………kali

d. Hepatitis B e. Polio 4

Apakah balita/ anak tampak sangat kurus?

1.Ya

(hasil pengamatan wawancara)

2. Tidak

a. Apakah balita dalam kurun waktu 3 bulan

1.Ya

terakhir menderita sakit?

2. Tidak b. Jika ya, penyakit yang sering diderita?

1. Mencret/ diare 2. Batuk 3. Pilek

1. Apakah anak anda sering rewel? a. Ya b. Tidak Jika ya, berapa lama anak anda rewel pada saat itu? 1. Apakah anak anda sering diare? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 2. Apakah terjadi perubahan warna rambut pada anak anda? a. Ya b. Tidak Jika ya, apakah rambut anak anda mudah rontok atau di cabut? 3. Apakah terjadi pembengkakan pada tubuh anak anda terutama pada bagian kaki? a. Ya b. Tidak 4. Apakah anak anda suka menolak segala jenis makanan? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 5. Apakah anak anda suka mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, seperti ikan, telur, daging, tahu, atau tempe? a. Ya b. Tidak Jika ya, apa jenis makanan yang anak anda sukai? 6. Apakah anak anda pernah mengalami ganggguan kulit seperti bercak merah? a. Pernah b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 7. Apakah pandangan mata anak anda terlihat sayu atau tidak? a. Ya b. Tidak 8. Apakah wajah anak anda terlihat membulat dan sembab? a. Ya b. Tidak KUESIONER JAMBAN KELUARGA

PILIHLAH SALAH SATU JAWABAN YANG BENAR DIBAWAH INI DENGAN (√)

KEBERSIHAN JAMBAN KELUARGA 1. Dimana anggota keluarga bila ingin buang air besar ?

2. Kemana tempat penyaluran buangan air

Jamban Pribadi

Ke kebun

WC Umum

Ke Lubang galian

Ke sungai

Lainnya .....

Tangki septi tank

Lubang tanah

tinja ?

3. Dari manakah sumber air utama yang

Ke Parit

Ke Kebun

Ke sungai/laut

Lainnya .....

Air PDAM

Air dari sungai

anda gunakan ?

4. Berapakah jarak sumber air bersih

Air dari sumur

Air dari mata air

>10 meter

<10 meter

terhadap septik tank dari sistem pembuangan air limbah ?

5. Jenis Jamban seperti apa yang

Leher angsa

Cemplung

digunakan dikeluarga anda ? Ke sunga/kolam 6. Menurut anda apakah jamban yang anda

Lainnya .....

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Seminggu sekali

Seminggu sekali

Sebulan sekali

Lainnya

miliki termaksud jamban sehat ? 7. Apakah anda membersihkan jamban

dengan baik ? 8. Jika Ya, berapa kali anda membersihkan

jamban ?

III. KESEHATAN LINGKUNGAN C. PENGGUNAAN AIR BERSIH 1 a. Jenis sumber air yang utama untuk seluruh keperluan rumah tangga : 1. 2. 3.

2

Air ledeng/PDAM Air ledeng eceran/membeli Sumur bor/pompa

4. Sumur gali terlindung 5. Sumur gali tak terlindung 6. Mata air terlindung

7. Mata air tak terlindung 8. Penampung air hujan 9. Air sungai/danau/irigasi –> P.2

Jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum ? 01. 02. 03. 04.

Air kemasan Air isi ulang Air ledeng/PDAM Air ledeng eceran/membeli

05. Sumur bor/pompa 06. Sumur gali terlindung 07. Sumur gali tak terlindung 08. Mata air terlindung

09. Mata air tak terlindung 10. Penampungan air hujan 11. Air sungai/danau/irigasi

3 a. Apakah [RUMAH TANGGA] melakukan pengolahan air minum sebelum di minum ? 1. Ya

2. Tidak

–> P.3c

b. Bagaimana cara pengolahan air sebelum diminum/konsumsi oleh rumah tangga 1. 2. 3.

Dengan pemanasan/dimasak Dengan penyinaran matahari/UV Ditambah larutan tawas/klorin

4. Disaring dan ditambah larutan tawas/klorin 5. Disaring/filtrasi saja

c. Apa jenis sarana/tempat penyimpanan air siap minum ? 1. 2. 3. 4

Dispenser Teko/ceret/termos/jerigen Kendi

4. Ember/panci tertutup 5. Ember/panci terbuka

Bagaimana kualitas fisik air minum? (BACAKAN dan OBSERVASI POINT a SAMPAI DENGAN e) ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1= YA

ATAU 2= TIDAK

a. b. c.

Keruh Berwarna Berasa

5

Bila jawaban P2 = 05 s.d 09 (pompa/sumur/mata air), berapa jarak ke tempat penampungan 1.

6

2. ≥10 meter

kotoran/ tinja terdekat ?

3. Tidak tahu

Berapa jarak dan lama waktu yang diperlukan untuk memperoleh air kebutuhan minum ? a. b.

7

<10 meter

d. Berbusa e. Berbau

Jarak : 1. Dalam rumah Waktu : 1. <6 menit

2. <=100 meter 3. 101-1000 meter 2. 6-30 menit 3. 31-60 menit

4. >1000 meter 4. >60 menit

Bila jawaban P.6a = 2 s.d 4 , siapa yang biasanya mengambil air untuk kebutuhan minum tersebut 1. 2.

Orang dewasa perempuan Orang dewasa laki-laki

dari sumbernya ?

3. Anak perempuan (dibawah 15 tahun) 4. Anak laki-laki (dibawah 15 tahun)

A. PENGETAHUAN KUESIONER KEBERSIHAN RUMAH PILIHLAH SALAH SATU JAWABAN YANG BENAR DIBAWAH INI DENGAN (√)

KEBERSIHAN RUMAH 1. Apakah menurut anda lingkungan rumah anda bersih ? 2. Lalu berapa kali keluarga ini menyapu rumah dalam sehari?

Ya

Tidak

2x sehari

1 minggu x

3. Dimana anda membuang sisa kotoran yang anda sapu ?

4. Bagaimana cara mengolah sisa

3x sehari

2x seminggu

Tong sampah

Halaman depan

Balik pintu

Lain lain

Dibakar

Ditanam

kotoran (sampah) tersebut ? Ditumpuk/dibiarkan

Lain lain

begitu saja

5. Berapakah jarak pembuangan sampah

≥ 5 meter

< 5 meter

dengan rumah ? 6. Apakah keluarga ini memiliki kamar

Ya

Tidak

mandi yang bersih ? 7. Berapa kali sehari keluarga ini

Seminggu sekali

Setiap hari

membersihkan k.mandi tersebut? 8. Apakah sumber air yg digunakan

Ya

Tidak

bersih atau tidak ?

9. Dari

mana didapatkan ?

sumber

air

Sumur

Sungai

PDAM

Lain lain

< 2 meter

>2 meter

tersebut

10. Berapa jarak sumber air kerumah ?

KUESIONER

PENGETAHUAN TENTANG VENTILASI ATAU PENCAHAYAAN RUMAH 1

Apakah ventilasi/jendela rumah Anda selalu di buka setiap hari ?

1.Ya 2.Tidak

2

Apakah setiap ruangan di dalam rumah Anda ada ventilasi/jendela ?

1.Ya 2.Tidak

3

Apakah dapur Anda memiliki ventilasi ?

1.Ya 2.Tidak

4

5

Berapa kali Anda membersihkan jendela dan ventilasi rumah?

a.setiap hari

c.seminggu 2 kali

b.seminggu sekali

d. sebulan sekali

e.sebulan 2 kali

g. setahun sekali

f. setahun 2 kali

h. tidak pernah

Apakah setiap ventilasi Anda diberikan jaring kelambu/kawat?

1.Ya 2.Tidak

6

Apakah ventilasi/jendela rumah Anda berdekatan dengan kandang ternak?

1.Ya 2.Tidak

KUESIONER LANTAI RUMAH

Terbuat dari apa lantai rumah Sdr?

1.

01. Tanah 02. Papan

03. Semen 04. Keramik

2.

Berapa kali dalam seminggu Sdr membersihkan lantai rumah?

3.

1. 1x seminggu 2. 3x seminggu 3. 5x seminggu 4. Setiap hari Menurut Anda, bagaimana sebaiknya keadaan lantai rumah ? 1. Bersih dan tidak lembab 2. Bersih dan lembab

3. Tidak menjadi masalah bila tidak bersih & lembab 4.

Jenis lantai terluas di ruangan dalam rumah ? 01. Tidak kedap air 02. Kedap air

5.

Apakah menurut Sdr penting untuk menjaga kebersihan lantai rumah? Jika ya maka alasannya.... 1. Ya 2. Tidak

2.

3.

4.

5.

6.

7.

rvasi) a. Rumah batu b. Rumah papan c. Rumah panggung d. Dll.....................(tuliskan) Bahan atap rumah a. Seng/asbes b. genteng c. daun nipa d. dll........................(tuliskan) Plafond......(observasi) Ada Berbahan ................ Bahan dasar dinding.....(observasi) a. Tembok b. Seng c. Kayu d. Bambu e. Dll......................(tuliskan) Beranda/teras......(observasi) a. Ada b. Tidak ada Pembagian ruangan.......(ceklis pada kotak) Ruang tamu Ruang keluarga Ruang makan Ruang dapur Pencahayaan Rumah.....(observasi) a. Baik b. Sedang/cukup c. Buruk/jelek

tidak ada

PERT ANYA AN MEN GENA I RUM AH 1. M acam/j enis rumah. ...(obse

XIV.HYGIENE A. KEBERSIHAN DIRI BLOK PENGENALAN TEMPAT Pro v

Kab/Kota

Ke c

Desa/K el

Nomor Kluster

No.Urut RT

BLOK VI. KETERANGAN WAWANCARA INDIVIDU 1

Tanggal kunjungan pertama: Tgl -Bln-Thn

-

-

3 Nama Pengumpul data

2

Tanggal kunjungan akhir: Tgl -Bln-Thn

-

-

4 Tanda tangan Pengumpul data

A. IDENTIFIKASI RESPONDEN A01 Tuliskan nama dan nomor urut responden

Nama ART ……………………

Nomor urut ART:

A02 Bila responden dalam proses wawancara didampingi/diwakili*, tuliskan nama dan nomor urut ART yang mendampingi/mewakili* *coret yang tidak perlu

Nama ART ……………………

Nomor urut ART:

Bila yang mendampingi bukan ART dalam Ruta No urut ART di is i "00"

Petunjuk pengisian : berilah tanda cek/centang (√) pada pertanyaan yang menunjukkan peryataan responden dan tayakan keterangannya. NO

PERTAYAAN

1

Dalam sehari berapa kali anda mengganti baju ? a. 1 kali ( pilih keterangan ) b. 2 kali (pilih keterangan) c. 3 kali d. berkali-kali

YA

TIDAK

KETERANGAN Waktu mengganti baju : a. pagi b. siang c. sore Alasan mengganti baju ? a. kotor b. baju sudah bau

c. lainnya……. 2

Dalam sehari berapa kali anda mandi ? a. 1 kali ( pilih keterangan ) b. 2 kali ( pilih keterangan )

Waktu mandi : -

Pagi hari Siang hari Sore hari

c. 3 kali 3

Apakah anda mandi menggunakan sabun ? (jika ya maka tayakan keterangan)

Jenis sabun apa yang di pakai ? a. Cair b. Batang c. Lainnya… Penggunaan sabun : a. Sendiri b. Bersama c. Lainnya…..

4

Dalam seminggu berapa kali membersihkan rambut ? a. 1 kali b.2 kali c. 3 kali

Frekuensi membersihan rambut : -

1 x/hari 1x/minggu Lainnya…..

B. KAMAR MANDI 01.

Apakah [RUMAH TANGGA] pernah membersihkan kamar mandi?

1. Ya

2. Tidak

1. Sekali 02.

Berapa kali [RUMAH TANGGA] membersihkan kamar mandi dalam seminggu?

2. Lebih dari satu kali 3. Tidak pernah

03.

Apakah kamar mandi [RUMAH TANGGA] pernah mengeluarkan bau yang tidak sedap?

1. Pernah 2. Tidak Pernah

C.KEBERSIHAN KUKU 1. Ya 04.

Apakah [RUMAH TANGGA] memotong kuku tangan dan kaki secara teratur?

2. Kadang-kadang 3. Tidak 1. Dua minggu sekali 2. Sebulan sekali

05.

Seberapa sering [RUMAH TANGGA] memotong kuku tangan dan kaki? 3. Jarang 4. Lain-lain,.........................

Apakah kuku tangan dan kaki [RUMAH TANGGA] dalam keadaan bersih? 06.

1. Ya

2. Tidak

Imunisasi a. Tahun 2014

%

, 1

Berapakah Cakupan Imunisasi lengkap bayi ,

b. Tahun 2015

% SALIN DARI LAPORAN TAHUNAN IMUNISASI ATAU REKAPAN LAPORAN BULANAN (TAHUN 2014 dan TAHUN 2015) JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI JUMLAH BAYI YANG JENIS IMUNISASI (2014) DIIMUNISASI (2015) 1

2

3

a. Hepatiitis B0

b. BCG

c. DPT-HB1 /DPT-HB-HIB 1 2 V

d. DPT-HB2/DPT-HB-HIB 2

e. DPT-HB3/DPT-HB-HIB 3

V

f. Polio 1

g. Polio 2

h. Polio 3

V

i. Polio 4

j. Campak

Referensi dari RISKESNAS PUSKESMAS 1

Apakah ibu setuju dengan program imunisasi lengkap ?

A. Ya

B. Tidak

Apakah ibu takut bila anak ibu diimunisasi?

A. Ya

B. Tidak

a. Takut anaknya menjadi demam

2 Bila ‘takut’ mengapa?

b. Takut anaknya menjadi kejang c. Takut anaknya menjadi lumpuh

Sudahkah anak ibu selesai diimunisasi dasar?

A. Sudah Selesai

B. Belum Selesai

a. Tidak ada biaya 3

Bila ‘belum’, mengapa?

b. Karena merasa anak tidak perlu diimunisasi c. Takut anak menjadi sakit

4

Pernahkah anak ibu dibawa untuk imunisasi ketika sedang sakit?

A. Pernah

B. Tidak

5

Apakah puskesmas memberikan penyuluhan tentang imunisasi dasar?

A. Pernah

B. Tidak

A. Ya

B. Tidak

A. Pernah

B. Tidak pernah

A. Ya

B. Tidak

6 7 8

Apakah ibu akan tetap turut serta mengikuti program imunisasi dasar lengkap walaupun jarak ke Puskesmas/Posyandu jauh? Apakah ibu pernah menyarankan ibu-ibu lain untuk mengikuti program imunisasi dasar lengkap? Menurut ibu, apakah penyuluhan tentang imunisasi dasar di puskesmas sudah cukup lengkap?

9

Menurut ibu, apakah penyuluhan tentang imunisasi dasar di puskesmas mudah dimengerti?

A. Ya

B. Tidak

10

Menurut ibu, apakah penyuluhan tentang imunisasi dasar di puskesmas cukup sering diberikan?

A. Ya

B. Tidak

KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

SUMBER AIR 1. Berasal dari manakah sumber air bersih di rumah ibu?

AIR KEMASAN

SUMUR

AIR DANAU

PDAM

AIR SUNGAI

LAINNYA ………………………

2.Jika memakai sumur , berapa jarak dengan sumber pencemaran

> 10 meter

< 10 meter

( abaikan jika tidak menggunakan sumur ) 3.Apakah ibu mencuci peralatan makan dan minum dengan sabun dan air bersih sebelum digunakan?

Ya

Tidak

4.Apakah menurut ibu air bersih yang tersedia mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari?

Ya

Tidak

5.Berapa kali ibu membersihkan tempat penampungan air bersih ? 6.Apakah menurut ibu, penyakit diare dapat disebabkan karena penggunaan air bersih yang tidak sehat?

Seminggu sekali Ya

Setiap hari

Tidak

PENGGUNAAN AIR MINUM 1. Apakah ibu memasak air sampai mendidih sebelum diminum?

Ya

2. Bagaimana keadaan tempat penyimpanan air minum?

Bersih, bertutup, dan menggunakan gayung khusus untuk mengambil air

3. Berapa kali ibu membersihkan tempat penampungan air minum?

Setiap hari

Tidak

Tidak bersih, tidak bertutup

Setiap minggu

1.

Apakah Bapak/Ibu memiliki asuransi kesehatan ?

a. Ya b. Tidak

2.

Apakah Bapak/Ibu masuk asuransi kesehatan inisiatif sendiri ?

a. Ya

Dari manakah Bapak/Ibu mengetahui asuransi kesehatan ?

a. Teman

3.

b. Tidak

b. Iklan c. Tetangga d. Saudara

4.

Apa jenis asuansi kesehatan yang dipercayakan keluarga ?

a. BPJS b. Asuransi Swasta

(boleh memilih lebih dari satu) 5.

Apakah seluruh keluarga memiliki Asuransi Kesehatan?

a. Ya b. Sebagian ___________ (sebutkan jlh) c. Tidak

Bila BPJS 5.

Apa nama jenis kelas BPJS yang digunakan

a. Kelas I b. Kelas II c. Kelas III 6. Apakah keluarga rutin membayar BPJS a. Ya b. Tidak 7. Bila Tidak Membayar, Mengapa a. Dibayari Negara b. Tidak Punya Biaya c. Tidak Merasa Penting d. Dibayari oleh Perusahaan Petunjuk Pengisian Silahkan Anda pilih jawaban yang menurut Anda paling sesuai dengan kondisi yang ada dengan jalan memberikan tanda (√) pada pilihan jawaban yang tersedia. Keterangan : SS = Sangat Setuju S = Setuju KS = Ragu-ragu TS = Tidak Setuju STS = Sangat Tidak Setuju Pertanyaan Bila Mengggunakan BPJS No

Pertanyaan

Jawaban

SS

S

KS

TS STS

Relibiltas 1.

BPJS memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien sesuai yang dijanjikan

2.

Pelayanan di BPJS tepat waktu

3.

Pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di BPJS dilakukan secara cepat.

4.

Pemeriksaan laboratorium, kunjungan dokter dan perawatan di BPJS dijalankan dengan tepat.

5.

Pelyanan BPJS memberikan informasi mengenai pasien secara jelas

Daya Tanggap (Responsiveness) 6.

Dokter memberikan kesempatan bertanya kepada pasien

7.

Dokter memberi penjelasan tentang penyakit.

8.

Dokter selalu menanyakan keluhan pasien.

Jaminan (Assurance) 9.

BPJS didukung dengan tenaga medis yang handal sehingga dapat menimbulkan kepercayaan pasien untuk sembuh

10. Dokter mampu menjawab pertanyaan yang diajukan pasien

KUSIONER POLA ASUH BALITA 1. Nama Balita

: ……………………………………………………………

2 Nomor Urut Anggota Rumah Tangga : 3 Tanggal Lahir Balita

: ......... / .......... / .....................

4 Umur Balita (bulan)

: ……… bulan

5 Pemberian ASI a. Usia Balita : 1 = 0-5 bulan 29 hari (Tanyakan poin b - d) 2 = 6-59 bulan 29 hari (Langsung ke poin e - f) b. Sehari kemarin diberi makan atau minum apa saja? 1 = Tidak diberi makanan/minuman lain (Hanya ASI Saja) (Lanjut ke nomor 6) 2 = Diberi makan/minum lain selain ASI 8b c. Jenis makanan/minuman lain yang diberikan selain ASI? 1 = Madu

2 = Susu formula

(Sebutkan: …………………………….)

3 = Air tajin

4 = Pisang

5 = Nasi lumat

6 = Lainnya

d. Pada umur berapa bulan, bayi pertama kali diberi makan atau minum lain selain ASI? 1 = 0 bulan (<30 hari);

2 = 1 bulan;

3 = 2 bulan;

4 = 3 bulan;

5 = 4 bulan;

6 = 5 bulan

e. Apakah masih diberi ASI? 1 = Ya (Lanjut ke Nomor 7)

2 = Tidak

f. Sampai umur berapa diberi ASI/disapih? ……………..….. Bulan 6 Penimbangan Balita a. Apakah Balita memiliki buku KIA/KMS? 1 = Ya

2 = Tidak

b. Apakah Balita pernah ditimbang? 1 = Ya

2 = Tidak (Lanjut ke nomor 7)

c. Ditimbang dimana? 1 = Posyandu

2 = PAUD

3 = Puskesmas

4 = Dokter/Bidan Praktek

6 = Rumah

7 = Lainnya (Tuliskan: …………………………)

5 = RS

d. Berapa kali ditimbang dalam 6 bulan terakhir ? (cek pada Buku KIA/KMS Balita) 1 = 1 kali

2 = 2 kali

3 = 3 kali

4 = 4 kali

5 = 5 kali

6 = 6 kali

KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK) PADA IBU HAMIL A. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL Khusus ART Perempuan 10-54 tahun dan sedang hamil A1

A2

Apakah selama kehamilan,[NAMA] pernah mendapatkan Makanan Tambahan? 1. YA 2. Tidak →

Bentuk PMT

Tuliskan Kode 1= YA 2= Tidak → baris berikutnya

A3. Sejak kehamilan berapa bulan? [NAMA] mendapatkan PMT?

A4. Jumlah paket yang didapat

A5. Total hari makan

A6.Apakah seluruh PMT yang diterima dikonsumsi oleh [NAMA]? 1.YA,Semua→bari sberikutnya 2.YA,sebahian 3.TIDAK

A7. Alasan PMT tidak dikonsumsi atau dihabiskan oleh [NAMA] 1. Tidak suka 2. Jenis kurang bervariasi 3. Rasa kurang bervariasi 4. Baru mendapat / belum waktunya habis 5. Dimakan ART lain 6. Lainnya, Sebutkan……..… …

a.biskuit program

……………… …..

b. Biskuit Lokal

……………… …..

c.Susu bubuk

……………… …..

d. Susu cair

……………… …..

e. Bahan makanan mentah

……………… …..

f. Makanan matang

……………… …..

g. Makanan kudapan (mis: kacang ijo)

……………… …..

A. Identitas Responden

Nama

:

Umur

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

B. Kekurangan Energi Kronis Lila Ibu : ……………..cm D. Pemeriksaan Kesehatan 1. Kemana ibu memeriksakan kesehatan ? a. Bidan b.Dokter c. Tidak ada 2. Apakah ibu rutin memeriksakan kehamilan setiap bulan? a. Iya b. Tidak 3. Apakah ibu memiliki KMS/buku KIA? a. Iya b. Tidak c. Tidak tahu