Kuesioner Gigi.docx

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR ( KESEHATAN GIGI DAN MULUT ) INSTRUMEN

PUSKESMAS JANGKAR

A

No. Kode

:

Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman

: : : : Diisi Petugas

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

: : : : : : : :

Tahun 1 1

Laki - laki SD Ke bawah

2 5

Perempuan S1

2 3 4 1 2 3

SLTP SLTA D1-D3-D4 PNS / TNI / Polri Pegawai Swasta Wiraswasta

6 7

S 2 Ke atas Tidak sekolah

4 5 6

Pelajar / Mahasiswa Buruh / Petani Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih. Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin meluasnya penularan penyakit. Kegiatan kesehatan gigi dan mulut antara lain: 1) Promotif preventif: Dental Health Education (DHE), kontrol plak, aplikasi topikal dan penumpatan pit fissure 2) Kuratif Pencabutan tanpa komplikasi, penumpatan gigi, perawatan saluran akar untuk gigi yang berakar satu, terapi periodontal, pembuangan karang gigi, penyakit mulut dan rujukan 3) Pelayanan darurat dasar a) Mengurangi rasa sakit

b) Pembersihkan karang gigi c) Penambalan sementara d) Ekstraksi gigi e) Fissure sealant f) Restorasi tumpatan g) Perawatan saluran akar h) Perawatan penyakit/ kelainan jaringan mulut Menghilangkan traumatik oklusi B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA Nama : NIP / Data Lain : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini 1. Menurut bapak ibu apakah menjaga kesehatan gigi dan mulut adalah hal yang penting? a. Ya b. Tidak 2. Gigi mulut yang sehat adalah …. a. Tidak sakit b. Tidak bau mulut c. Gigi bersih, Mahkota gigi utuh dan tidak sakit d. Gigi rapid an tidak berantakan 3. Menyikat gigi yang baik seharusnya dilakukan …. a. 1x sehari b. 2x sehari pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur c. 2x sehari segera setelah bangun tidur dan sebelum tidur d. 3x sehari segera setelah bangun tidur, siang setelah makandan saat mandi sore

4. Apakah bapak ibu menyikat gigi menggunakan pasta gigi berfloride? a. Ya b. Tidak

c. Tidak tahu

5. Apa penyebab gigi berlubang? a. Ulat b. Terlalu banya makan makanan keras c. Makan dan minuman manis dan lengket d. Tidak tahu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.