Kp4 Cpns Punya Rima Fix.doc

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Nama Instansi Alamat Lengkap Instansi Induk Bendahara

: UPTD Puskesmas Brajacaka : Brajacaka, Kecamatan Way Jepara, Kabupaten Lampung Timur : Pemerintah Kabupaten Lampung Timur : Sampurna Jaya, SE

DAFTAR PEGAWAI 1. Nama Lengkap 2. Tempat / Tgl. lahir 3. NIP. 4. NIK 5. NPWP 6. Pangkat / Golongan (ruang) 7. T.M.T Golongan (ruang) 8. Jenis kelamin 9. Kebangsaan 10. Alamat Lengkap a) Jalan b) RT/RW c) Desa(Kelurahan) d) Kecamatan e) Kota 11. Pendidikan ,Tahun Lulus 12. Agama 13. T.M.T CPNS & PNS 14. Jenis Kepegawaian 15. Status Kepegawaian 16. Gaji Menurut (PP/SK) a) Gaji Pokok b) Besar Penghasilan 17. Jabatan Struktural/Fungsional 18. Jumlah Keluarga tertanggung 19. S.K Terakhir yang dimiliki 20. a. Masa Kerja Golongan b. Masa Kerja Keseluruhan

: Jasinda Nova Wijaya, S.Tr.AK : Gunung Madu / 02 November 1995 : 19951102 201903 2 003 : 1802184211950005 : 90.012.502.2-321.000 : Penata Muda / ( III/a ) : 01 Maret 2019 : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu) : Indonesia : Jl. Budi Utomo : 009/002 : Rejomulyo : Metro Selatan : Metro : D-IV ANALIS KESEHATAN ( 2018 ) : Islam : 01 Maret 2019 : Pegawai Negeri Sipil Daerah : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah : PP No.30 Tahun 2015 : Rp. 1.965.360 : Rp. 1.965.360 ::1 : CPNS Gol : Penata Muda ( III/a ) : 0 Tahun 0 Bulan : 0 Tahun 0 Bulan Tanggal

N o

Nama Istri/Suami/ Anak

Tempat Lahir

Lahir

Perkawinan

1 2 3

Dista Agung Priantoro

Metro

23 Desember 1993

16 Maret 2019

Pekerjaan/NIP/ Sekolah/sudah/ belum Swasta

Ket (Tertunjang/tidak tertunjang Tertunjang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengambalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Sukadana, Mengetahui; Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Timur Sekretaris U. B. Kasubbag Umum dan Kepegawaian ,

SUPARJO, SKM NIP. 19690510 199303 1 006

25 Maret 2019

Pegawai yang bersangkutan,

JASINDA NOVA WIJAYA, S.Tr.AK NIP. 19951102 201903 2 003

Catatan 1. Setiap KP4 melampirkan Fotokopy, Surat Nikah, Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran Anak 2. Anak sudah berusia lebih dari 21 tahun yang masih kuliah untuk melampirkan surat keterangan kuliah