Komunitas Diare.docx

ANGKET PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS (DIARE)

Data Responden No Responden

:

Umur

:

Jenis kelamin

: L/P

Pendidikan terakhir

:

Petunjuk Pengisian 1.

Berikan tanda (√) pada jawaban yang menurut Ibu/Bapak sesuai

2.

Jawaban bisa lebih dari satu

A. LINGKUNGAN 1. Dalam rumah a.

Terdapat tempat pembuangan sampah ( ) Ya

b.

Keberadaan tempat sampah dalam rumah ( ) Terbuka

c.

( ) Tidak

Keberadaan lalat dalam rumah ( ) Ya

e.

( ) Tertutup

Keberadaan lalat dalam sampah ( ) Ya

d.

( ) Tidak

( ) Tidak

Jenis jamban ( ) Leher angsa

( ) Jumbleng

2. Luar rumah a.

Terdapat tempat pembuangan limbah dapur ( ) Ada

b.

( ) Tidak

Keberadaan kandang ternak ( ) Ada

( ) Tidak

c.

Jika ada, berapa jarak kandang ternak dengan rumah .....

d.

Kebersihan kandang ( ) Bersih

( ) Kotor

e.

Keberadaan lalat dan serangga dalam kandang ( ) Ada

f.

( ) Tidak

Jenis ternak ( ) Kerbau

g.

( ) Ayam

Keberadaan tempat pembuangan sampah di luar rumah ( ) Ada

h.

( ) Kambing ( ) Tidak

Kondisi tempat pembuangan sampah di luar rumah ( ) Bersih

( ) Berserakan

i. Keberadaan lalat disampah luar rumah ( ) Ada

( ) Tidak

j. Penggunaan air minum/masak di rumah ( ) Sumur gali

( ) Isi ulang

( )artesis

( ) PDAM

k. Jika dari sumur kondisi sumur memenuhi syarat kesehatan atau tidak ( ) kedalaman minimal 6 meter ( ) bibir sumur terbuat dari tembok ( ) lantai sumur terbuat dari ubin ( ) pembuangan limbah sumur B. PERILAKU Pernyataan

Selalu

Sering

Jarang

Tidak Pernah

Cuci tangan sebelum dan sesudah makan. Menutup makanan di dalam rumah. Kebiasaan jajan. Konsumsi makanan pedas. Kebiasaan potong kuku. Cuci tangan setelah BAB. Membuang sampah pada tempatnya. Menutup sampah yang berada di dalam rumah. C. PENGETAHUAN 1. Apa yang dimaksud dengan diare? 2. Apa penyebab diare? 3. Apa gejala dari diare ? 4. Bagaimana cara pencegahan diare ?

5. Bagaimana cara perawatan saat ada anggota keluarga yang terkena diare? 6. Apakah keluarga memanfaatkan pelayanan kesehatan saat ada anggota keluarga yang terkena diare ?