Askep Kmb 2.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG RAJAWALI 3B RSUP DR.KARIADI SEMARANG A.PENGKAJIAN FOKUS Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 November 2018 hari Selasa jam 07.00 WIB. Data diperoleh dari pasien, keluarga pasien, catatan keperawatan pasien dan tim kesehatan lainnya dengan metode Autoanamnesa. 1. Identitas Pasien Nama

: Tn.M

Umur

: 49 tahun

Pendidikan

: Tamat SMTA

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Kembangarum, Mranggen, Demak, Jawa Tengah

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Tanggal MRS

: 01-11-2018

Diagnosa Medis

: Efusi Pleura

2. Identitas Penanggungjawab Nama

: Ny.S

Umur

: 48 tahun

Pendidikan

: Tamat SMTA

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Kembangarum, Mranggen, Demak, Jawa Tengah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan pasien : Istri

3. Status Kesehatan 1.

Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada

2.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUP Dr.Kariadi pada tanggal 01 November 2018 ± 1 bulan lalu pasien mengalami sesak nafas dan nyeri dada, sesak semakin bertambah sejak ±2 minggu yang lalu membuat pasien tidak bisa bekerja sebagai petani. Keluhan diperberat pada saat beraktivitas, keluhan diperingan dengan istirahat dan posisi miring kekanan. Sesak tidak berbunyi mengi, tidak dipengaruhi cuaca, debu. Sesak disertai demam(-), mual(+) muntah(-), pasien tidur 2-3 jam/hari, BAB/BAK tidak ada keluhan, nyeri pinggang kiri.

3.

Riwayat kesehatan dahulu Pasien memiliki riwayat kolesterol, merokok (+) 1pack/hari, tidak memiliki riwayat diabetes mellitus dan hipertensi.

4.

Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti penyakit asma, jantung, diabetes mellitus, dll.

5.

Pemeriksaan fisik a.

Keadaan umum Kesadaran : Composmetis, GCS : E4 V5 M6

b.

c.

d.

Tanda vital : TD

: 120/ 80 mmHg

N

: 89x/mnt

RR

: 24x/mnt

S

: 36,4O C

BB

: 57 kg

TB

: 162 cm

Head to Toe 1) Kulit Kulit lembab, warna kulit pucat, turgor kulit elastis.

2) Kepala Bentuk kepala mecocephal, rambut bersih, rambut berwarna hitam, kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. 3) Wajah Tidak ada edema, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan. 4) Mata Mata simetris, konjungtiva annemis, pupil isokor, sklera anikterik, penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. 5) Hidung Bentuk simetris, tidak terdapat pengeluaran sekret maupun perdarahan, tidak terdapat penggunaan napas cuping hidung, tidak ada polip hidung. 6) Telinga Telinga simetris, bersih, tidak ada ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak memakai alat bantu pendengaran. 7) Mulut Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat lesi, kebersihan gigi cukup baik, tidak menggunakan gigi palsu, tidak terdapat sariawan, bibir berwarna coklat kehitaman. 8) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, denyut nadi karotis teraba. 9) Dada a. Paru - Inspeksi : Simetris, takipnea - Palpasi : Nyeri tekan daerah pemasangan WSD, taktil fremitus (kurangnya getaran) - Perkusi : Redup di SIC V kebawah paru kanan - Auskultasi : Suara nafas menurun

b. Jantung - Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : Ictus cordis tidak teraba - Perkusi : Pekak - Auskultasi : S1 > S2, suara reguler 10) Abdomen - Inspeksi : Cekung, tidak ada lesi - Auskultasi : Bising usus 12x/menit - Perkusi : Terdengar tymphani - Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada luka pemasangan WSD 11) Ekstremitas • Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal, tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit), tidak ada luka pada ekstremitas atas, dapat digerakkan dengan bebas, dan tidak ada edema. • Ekstremitas Bawah : a) Kanan

: Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan

maksimal. b) Kiri

: Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan

maksimal. 12) Ganetalia Tidak terpasang DC, tidak ada masalah. 6.

Pola Fungsi Gordon a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Sebelum sakit

:

Pasien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat

memperhatikan masalah kesehatan. Jika ada anggota keluarga yang sakit, segera diberi obat atau diperiksakan ke Puskesmas atau mantri. Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal harganya jadi keluarga akan merawat Tn.M dengan baik. Pasien mengatakan jika sudah sembuh nanti akan lebih memperhatikan kesehatannya.

b. Nutrisi, Cairan dan metabolik Sebelum sakit

: Pasien mengatakan nafsu makan baik 3x/hari dengan menu

makanan nasi, lauk pauk dan sayur. Alergi makanan tidak ada, minum 2-3 botol air mineral, BB awal = 57 kg, TB = 162 cm Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan nafsu makan sedikit, hanya menghabiskan 2-3 sendok dari diit yang diberikan RS, minum hanya 2-4 gelas air mineral/hari. c. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : Pasien mengatakan melakukan aktivitas secara mandiri tidak dibantu alat/keluarga, bisa bergerak dengan aktif. Saat sakit : Pasien tampak lemas. Pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya dibantu keluarga. d. Pola Istirahat dan tidur Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidurnya teratur tidak ada gangguan, tidur malam ± 7-8 jam dan tidur siang tidak menentu. Saat sakit: Pasien mengatakan selama dirawat pasien mengalami gangguan tidur akibat nyeri pada luka pemasangan WSD dan sesak nafas. Tidur tidak menentu seperti siang dan malam hari. e. Sirkulasi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, jantung dan tidak ada alergi obat, riwayat edema tidak ada, nyeri dada ada, TD: 120/80 mmhg, tekanan nadi teraba kuat, membrane mukosa bibir kering, konjungtiva annemis. f. Eliminasi Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit bak 4-6x/hari dan bab 1-2x/hari dengan konsistensi padat, warna kuning, tidak ada keluhan saat BAK dan BAB. Saat sakit : -Pola BAK : Frekuensi ±4-6x/hari dengan konsistensi kuning keruh, dan bau khas. -Pola BAB : Frekuensi 1x/hari tetapi waktunya tidak menentu, warna feses kuning kecoklatan, bau khasdan tidak ada lendir/darah. g. Neurosensori dan kognitif Pasien mengatakan nyeri pada dada kanan.

P : nyeri akibat luka pemasangan WSD dan sesak nafas, saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat Q : seperti tekanan R : di dada sebelah kanan S : skala nyeri VAS 3 T : hilang timbul h. Keamanan Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi makanan dan obat, tidak memiliki riwayat kejang, suhu tubuh: 36,4oC. i. Seksual dan Reproduksi Sebelum sakit : Pasien tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Saat sakit : Pasien tidak ada keluhan dengan alat genetalianya, tidak terpasang DC. j. Persepsi diri, konsep diri dan Koping - Gambaran diri : Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini, tetapi pasien bisa menerima kondisinya saat ini karena masih banyak orang yang lebih menderita. - Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu/ rendah diri dengan keadaannya sekarang ini, keluarga dan saudara selalu memberi semangat menjalani hidup. - Peran : Pasien mengatakan seorang kepala keluarga, suami serta ayah dari anaknya. Saat ini pasien tidak dapat bekerja karena sakitnya. - Identitas : Pasien dapat menyebutkan nama, usia, dan alamatnya dengan benar. - Ideal diri : Pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti sediakala sebelum sakit dan dapat berkumpul dengan keluarga, saudara, dan sahabat. k. Interaksi social Pasien mengatakan orang yang berpengaruh dalam hidupnya yaitu istri, anak dan keluarganya. Pasien dan keluarga mengatakan pola hubungan dan interaksi dengan dokter, perawat dan pasien yang lainnya baik tidak ada masalah. l. Pola nilai dan keyakinan Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah karena keadaannya saat ini tetapi pasien selalu berdo’a kepada Allah SWT agar cepat sembuh.

4. Data Penunjang 1. Laboratorium Pemeriksaan pada tanggal 03-11-2018 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Keterangan

Glukosa sewaktu

135

80-160

mg/dL

LDH

412

120-246

U/L

H

Total protein

6.1

6.4-8.2

g/dL

L

Kimia Klinik

2. Radiologi * Pemeriksaan Radiologi X Foto Thoraks AP Semirect-Lateral pada tanggal 02-11-2018 COR

: Jantung bergeser kelateral kanan

PULMO

: corakan vascular paru kiri tampak normal

Tak tampak

bercak pada lapangan paru kiri Tampak opasitas homogen pada hampir seluruh lapangan paru kanam di penarikan trachea dan struktur mediastinum kekanan Kesan : - Cor sulit dievaluasi - Gambaran atelectasis paru kanan - Pulmo kiri tak tampak infiltrat 3. Terapi Obat -

Cairan infus Ringer Laktat

intravena 20 tpm/8jam

-

Ampicillin sulbaktan

intravena 1.5 gr/24jam

-

Nebul combivent

-

Paracetamol

1/ 8 jam PO

500 mg/8 jam

ANALISA DATA Hari/ Data Fokus

Problem

Etiologi

Tanggal Selasa, 06-11-2018

DS : - Pasien mengatakan sesak nafas, nyeri pada dada

Pola nafas tidak

Adanya

efektif

penumpukan cairan pada

DO : - Pasien tampak lemah

rongga pleura - Pasien terlihat sesak - Perkusi paru redup - Terpasang oksigen nasal kanul 3 l/menit - RR : 24x/menit Rabu, 07-11-2018

DS : Pasien mengatakan nyeri dada pada daerah pemasangan WSD P : nyeri akibat luka pemasangan WSD dan sesak nafas, saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat Q : seperti tekanan R : di dada sebelah kanan S : skala nyeri VAS 3 T : hilang timbul DO : - Pasien terpasang selang WSD - Terdapat luka pada dada sebelah kanan pemasangan selang WSD - Tanda Vital :

Nyeri akut

Agen injury fisik

TD : 120/80 mmHg N : 89x/menit RR : 24x/menit S Selasa, 22-05-2018

: 36,4oC

DS : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui penyakit yang diderita pasien - keluarga pasien mengatakan sebelum sakit parah hanya di bawa

Defisit pengetahuan

Kurang terpapar informasi mengenai proses penyakit dan pengobatan

ke pelayanan kesehatan terdekat dan kadang hanya dibelikan obat diwarung DO : - keluarga dan pasien terlihat bingung saat ditanya tentang penyakit yang diderita pasien

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan cairan pada rongga pleura. 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik 3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi mengenai proses penyakit dan pengobatan

PATHWAYS KEPERAWATAN KASUS Nyeri dada

Sesak nafas

Penumpukan cairan pada rongga pleura

Pemasangan WSD

Reaksi inflamasi

Pola nafas tidak efektif

Nyeri akut

C. FOKUS INTERVENSI

No. DX 1.

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : Indikator Irama nafas sesuai Tekanan nafas sesuai Ekspansi dada simetris Bernafas mudah Tidak otot bantu pernafasan

Awal

Target 5

2

5

2

5

2

Airway Management 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Lakukan fisioterapi dada chest terapi ( perkusi, vibrasi postural drainase, latihan nafas dalam, batuk efektif, pursed lip breathing( pernafasan dengan bibir dirapatkan) ) 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

5

2

5

2

Keterangan : 1. : keluhan ekstrim 2. : keluhan berat 3. : keluhan sedang 4. : keluhan ringan 5. : tidak ada keluhan

2.

Respiratory Monitoring 1. Monitoring frekuensi, irama dan kedalaman nafas 2. Monitoring gerakan dada, lihat kesimetrisan 3. Monitor pola nafas : takipneu 4. Beri terapi pengobatan respirasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nyeri hilang/terkendali dibuktikan dengan kriteria hasil : Indikator

Awal

Target

Mengenali kapan nyeri terjadi

2

5

Menggambarkan faktor penyebab

2

5

Managemen Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus 2. Gali bersama-sama pasien faktor yang dapat memperberat atau meringankan nyeri 3. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi nafas dalam 4. Beri metode farmakologi (analgetik) untuk mengurangi nyeri

Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgetik

2

5

Menggunakan analgetik yang direkomendasikan

2

5

Melaporkan nyeri terkontrol

2

5

5. Dorong tidur/istirahat yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan

3.

2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Secara konsisten menunjukkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mengetahui proses penyakit dan pengobatannya kebutuhan dibuktikan dengan kriteria hasil : Indikator

Awal

Target

Karakteristik spesifik penyakit

2

5

Tanda dan gejala penyakit

2

5

Faktor resiko

2

5

Komplikasi penyakit

2

5

Strategi unyuk meminimalkan penyakit

2

5

Keterangan : 1. : pengetahuan tidak ada 2. : pengetahuan terbatas 3. : pengetahuan sedang 4. : pengetahuan banyak 5. : pengetahuan sangat banyak

Pengajaran : proses penyakit   

  

Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

D. IMPLEMENTASI Tanggal/Jam 06 November 2018

Implementasi

Respon

1. Memonitor tanda-tanda vital

S : pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada O : TD : 120/ 80 mmHg N : 89x/mnt RR : 24x/mnt S : 36,4O C

2. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

S : pasien mengatakan sesak agak sedikit berkurang O : pasien tampak relaks

3.melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus

S : pasien mengatakan nyeri di dada O: P : nyeri akibat luka pemasangan WSD dan sesak nafas, saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat Q : seperti tekanan R : di dada sebelah kanan S : skala nyeri VAS 3 T : hilang timbul

4.menggali bersama-sama pasien faktor yang dapat memperberat atau meringankan nyeri

S : -pasien mengatakan nyeri dada setelah dipasang wsd - Pasien mengatakan nyeri hilang jika dibuat tidur - pasien menceritakan sakit yang diderita selama ini O : -pasien tampak lemas -Pasien tampak menahan nyerinya

08.00 WIB

5.mengidentifikasi S : pasien mengatakan sebelumnya kemungkinan penyebab dengan tidak mengetahui penyakit yang cara yang tepat dideritanya sekarang -keluaraga pasien mengatakan penyakit yang diderita pasien baru pertama kali ini O : pasien dan keluarga tampak kebingungan saat ditanya tentang penyakit yang diderita pasien

Ttd

07 November 2018 08.0 IB

1.melakukan fisioterapi dada chest terapi ( perkusi, vibrasi postural drainase, latihan nafas dalam, batuk efektif, pursed lip breathing( pernafasan dengan bibir dirapatkan) 2. mengajarkan tentang teknik non-farmakologi nafas dalam

S : pasien mengatakan sesak nafas berkurang -pasien kooperatif O : pasien tampak bingung -pasien tampak relaks

S: pasien kooperatif O : pasien tampak melakukan

3..menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana S : pasien dan keluarga kooperatif hal ini berhubungan dengan O : pasien tampak kooperatif anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 4. mendiskusikan pilihan terapi S : pasien mengatakan selama sakit atau penanganan hanya di bawa kepuskesmas atau beli obat ke warung -pasien mengatakan baru pertama ini dia mengalami penyakit seperti ini -pasien mengatakan ini adalah pilihan terapi dan penanganannya yaitu di bawa ke RSUP DR.KARIADI semarang dan dipasang WSD - pasien mengatakan jika nanti sudah pulang pasien siap merawat dirinya O : pasien tampak kooperatif 09 November 2018 14.00 WIB

1.melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

S : pasien mengatakan sesak nafas hilang timbul dan nyeri dada hilang timbul O : suara nafas menurun

2.memberi metode farmakologi S : pasien mengatakan sesak nafas (analgetik) untuk mengurangi hilang timbul dan nyeri dada nyeri hilang timbul O: memberikan Ampicillin sulbaktan intravena 1.5 gr/24jam

3.menginstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

S : pasien mengatakan setelah sembuh nanti pasien akan menjaga dirinya -pasien mengatakan pasien siap memeriksakan dirinya ke pelayanan yang seharusnya O : pasien tampak kooperatif

E. EVALUASI Tanggal/Jam

Evaluasi

06 November 2018

S : - pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada -pasien mengatakan dirinya sudah sedikit mengetahui tentang penyakitnya O : TD : 110/ 80 mmHg N : 86x/mnt RR : 24x/mnt S : 36,4O C P : nyeri akibat luka pemasangan WSD dan sesak nafas, saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat Q : seperti tekanan R : di dada sebelah kanan S : skala nyeri VAS 3 T : hilang timbul -Pasien tampak relaks -pasien tampak melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -mengajarkan chest terapy - menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. -mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan

13.30 WIB

07 November 2018 13.30 WIB

- pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada hilang timbul -pasien mengatakan dirinya sudah sedikit mengetahui tentang penyakitnya -pasien mengatakan kalau sesak nafas pasien melalukan chest teraphy yang sudah diajarkan kepada pasien O : TD : 120/ 70 mmHg N : 86x/mnt RR : 22x/mnt S : 36,4O C

Ttd

P : nyeri akibat luka pemasangan WSD dan sesak nafas, saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat Q : seperti tekanan R : di dada sebelah kanan S : skala nyeri VAS 2 T : hilang timbul -Pasien tampak relaks -pasien tampak melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -catat adanya suara tambahan -memberi metode farmakologi (analgetik) untuk mengurangi nyeri -menginstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat 09 November 2018 20.30 WIB

pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada hilang timbul -pasien mengatakan dirinya sudah mengetahui tentang penyakitnya -pasien mengatakan kalau sesak nafas pasien melalukan chest teraphy yang sudah diajarkan kepada pasien -pasien mengatakan sudah bisa tidur agak lama karena nyeri dan sesak nafas udah agak sedikit berkurang O : TD : 110/ 70 mmHg N : 86x/mnt RR : 20x/mnt S : 36,4O C P : nyeri akibat luka pemasangan WSD dan sesak nafas, saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat Q : seperti tekanan R : di dada sebelah kanan S : skala nyeri VAS 2 T : hilang timbul -Pasien tampak relaks -pasien tampak melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -memberi metode farmakologi (analgetik) untuk mengurangi nyeri