Kista Ovarium.docx

I.

Pengkajian Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 25 Maret 2019 I.

Identitas 1. Identitas Klien Nama

: Nn. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 19 Tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Belum berkerja

Alamat

: Banjarmasin

Status Perkawinan

: Belum kawin

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Banjar/Indonesia

Tanggal Masuk RS

: 25 Maret 2019

Diagnosa Medis

: Kista ovarium

Nomor Rekam Medik

: 1-41-xx-xx

2. Identitas Penanggung Jawab

II.

Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 45 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Banjarmasin

Hubungan dengan klien

: Orang tua

Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien mengatakan ingin kontrol ulang untuk pengobatan kemoterapi

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang Klien mengatakan ingin melakukan kontrol ulang untuk pengobatan kemoterapi yang ke 6 pada tanggal 25 Maret 2018 di RSUD Ulin Banjarmasin, klien mengatakan efek dari kemoterapi rambut rontok

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu Klien mengatakan awalnya perutnya terasa sangat nyeri lalu di bawa ke rumah sakit pada tanggal 9 November 2018 lau diperiksa hanya mengalami kesusahan

BAB dan diberikan obat pencahar lalu klien diperbolehkan pulang, 2 hari kemudian perut klien masih sakit dan dibawa lagi ke rumah sakit pada tanggal 11 November 2018 dan dialkukan pemeriksaan didapatkan adanya kista, lalu klien dianjurkan untuk melakukan tindakan operasi pada tanggal 20 November 2018, setelah dilakukan tindakan operasi pasien rutin melakukan kontrol ulang dan kemudian pasien dianjurkan untuk dilakukan tindakan kemoterapi. 4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM) Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang dialaminya sekarang

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

: Laki- Laki

: Perempuan

: Pasien

12. Full Set Vital Sign TD

: 110/80 mmHg

Nadi

: 91 x/mnt (Irama : regular ; Pulse : kuat angkat )

Respirasi

: 20x/mnt (Irama: cepat dan reguler; Kedalaman : dangkal)

T

: 36,2 0C

Tingkat Kesadaran

: Composmentis

GCS

: E: 4; V: 6; M:5

13. Sample (Khusus Pada Kasus Trauma) a. S (Sign & Symtomps) …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… b. A (Allergy) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… c. M (Medication) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… d. P (Past Medical History) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… e. L (Last Meal) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… f.

E (Even) …………………………………………………………………………………………

III.

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Pasien tampak lemah, dan hanya berbaring di tempat tidur 2. Kulit Keadaan kulit bersih, warna kulit putih, terdapat kemerahan disekitar payudara kanan, adanya benjolan di paudara kanan.

3. Kepala dan Leher Tidak ada nyeri tekan dikepala, tidak ada lesi, distribusi rambut merata. Pada leher tidak ada peningkatan JVP, nadi karotis teraba tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 4. Penglihatan dan Mata Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan pada mata, tidak ada nistagmus, reflek pupil mengecil ketika ada cahaya. Tidak ada gangguan pada penglihatan, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. 5. Penciuman dan Hidung

Keadaan hidung baik, tidak ada lesi, tidak ada polip pada lubang hidung dan tidak ada masalah pada penciuman. 6. Pendengaran dan Telinga Bentuk telingan simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi pada telingan, tidak terdapat pengeluaran cairan pada lubang telinga. Fungsi pendengaran baik, pasien tidak menggunakan alat bantu dengar. 7. Mulut dan Gigi Keadaan mulut baik, bibir tampak lembab, tidak ada gangguan menelan, tidak ada pendarahan pada gusi. 8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi Paru-paru : Inspeksi

: Bentuk dada normo chest, pergerakan dinding dada simetris cepat, pasien nampak sesak nafas, adanya retraksi dinding dada, tidak mengunakan nafas cuping hidung. Terpasang nasal canul 3 lpm

Auskultasi

: Terdengar suara ronkhi pada paru-paru kanan bagian basal

Palpasi

: Taktil premitus teraba pada paru-paru kiri dan tidak teraba pada paru-paru kanan.

Perkusi

: Terdapat suara redup saat diperkusi pada paru-paru kanan bagian basal.

Jantung : Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba namun tidak kuat angkat, PMI teraba di ICS 5

Perkusi

: Terdapat suara redup saat diperkusi

Auskultasi:

: Terdengar bunyi S1 dan S2 tunggal

9. Abdomen Diisi hasil pengkajian yang meliputi: Inspeksi

:Tidak terdapat adanya lesi, tidak ada penumpukan cairan (asites), tidak ada peningkatan HJR

Auskultasi

: Bising usus terdengar 11x/menit

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

Perkusi

: Terdengar bunyi timpani pada abdomen

10. Genetalia dan Reproduksi Pasien berjenis kelamin perempuan, belum menikah, pasien tidak terpasang DC. Tidak ada keluhan pada area genetalia.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah Ekstremitas atas dextra bengkak, berasa nyeri dan sulit digerakkan. Ekstremitas bawah dextra terpasang infus NaCl 20 tpm. Skala gerakan otot pada ektremitas atas dextra 5, ektremitas atas sinistra 5, ekstremitas bawah dextra 5, ekstremitas bawah sinistra 5. Keterangan: 0= tidak ada kontraksi 1= sedikit kontraksi 2= aktif, tetapi tidak dapat melawan gravitasi 3= aktif, dapat melawan gravitasi tapi tidak tahan lama 4= aktif, dapat melawan gravitasi 5= aktif, dapat menahan tekanan penuh. 12. Sirkulasi: Perpusi darah kejaringan perifer normal, ditandai dengan tidak adanya kebiruan pada ujung-ujung jari. CRT kembali < 2 detik. Akral teraba hangat, SpO2 97% dengan nasal canul 3 Lpm. IV.

Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual 1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit) Di Rumah : Pasien dapat beraktifitas dengan normal tanpa dibantu, pasien tidur ± 7 jam/hari.

Di RS

:Pasien dirumah sakit dibantu sebagian oleh keluarga, dengan skala aktivitas 2. Tidur ± 7 jam/hari.

2. Personal Hygiene Di Rumah : Pasien mengatakan mandi 2x sehari Di RS

: Pasien mengatakan di rumah sakit hanya diseka 1x sehari.

3. Nutrisi Di Rumah : Pasien mengatakan makan 3x sehari dan mampu menghabiskan 1 porsi dengan menu nasi + lauk + sayur.

Di RS

: Pasien mengatakan makan 3x sehari dan mampu menghabiskan 1 porsi makan yang telah disediakan

4. Eliminasi (BAB dan BAK) Di Rumah : Pasien mengatakan BAK dirumah ± 8x/hari dan 1x BAB

Di RS

: Pasien mengatakan BAK dirumah ± 8x/hari dan 1x BAB

5. Seksualitas Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien belum menikah. 6. Psikososial Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien tampak sabar dan beranggapan semua penyakit ada obatnya. 7. Spiritual Pasien beragama islam, pasien dan keluarga selalu berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhannya.

V.

Data Fokus Data Subjektif: Pasien mengeluh sesak nafas

Data Objective: Pasien tampak sesak SpO2 97% dengan nasal canul 3 lpm RR: 32x/menit, cepat dan dangkal. Hasil USG: 

Tampak efusi pleura kanan volume 640 cc dengan punctum optimum 41 mm dari subcutan inferior scapula kanan.

Inspeksi

: adanya retraksi dinding dada, Terpasang nasal canul 3 lpm.

Palpasi

: Taktil premitus teraba pada paru-paru kiri dan tidak teraba pada paru-paru kanan.

Perkusi

: Terdapat suara redup saat diperkusi pada paru-paru kanan bagian basal

Auskultasi

VI.

: Terdengar suara ronkhi pada paru-paru kanan bagian basal

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Tanggal pemeriksaan: 28 Desember 2018 Pemerisaan HEMOSTASIS

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

Hasil PT INR Control Normal PT Hasil APTT Control Normal APTT KIMIA DIABETES Glukosa Darah Sewaktu HATI DAN PANKREAS Albumin SGOT SGPT GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida

VII.

11.7 1.08 10.8 21.4 24.8

9.9 - 13.5

Detik

22.2 - 37.0

Detik

79

<200.00

Mg/dl

2.5 60 19

3.5 – 5.2 5 – 34 0 – 55

g/dl U/L U/L

16 0.38

0 – 50 0.57 – 1.11

Mg/dl Mg/dl

136 3.9 101

136 – 145 3.5 – 5.1 98 - 107

Meq/L Meq/L Meq/L

Pemeriksaan Diagnostik

31 Desember 2018 Pemeriksaan USG Kesimpulan: 

Tak tampak metastase hepar



Tak tampak hipertrofi KGB paraaorta



Secara radiologi Liver, GB, Pankreas, dalam batas normal

USG Thorak Maker: 

Tampak efusi pleura kanan volume 640 cc dengan punctum optimum 41 mm dari subcutan inferior scapula kanan.

VII. Terapi Farmakologi No

1.

Nama Obat (Isi)

Natrium Klorida 0,9%

Dosis

Cara Pemberian

500ml

IVFD

20 tpm

Komposisi

Natrium Chloride

Golongan Obat

Isotonik

Indikasi/ Kontaindikasi

Indikasi: Kehilangan cairan,

Ranitidin

2x1

IV

Ranitidin

30mg

3.

Asam Tranexamat

3x500mg

IV

Asam Tranexamat

Mual, muntah, diare, radang saluran pencernaan

kekurangan natrium Kontraindikasi: asidosis

2.

Efek Samping

Hipernatremia,

Antasid, antielserasi, antirefluks

Indikasi: Sakit maag

Antifibrinolitti k

Indikasi: Fibrinolisis lokal

Kontraindikasi: Aleri, menyusui, gagal ginjal

ibu

Kontraindikasi: Gg. Ginjal berat

Sakit kepala, konstipasi, mual, nyeri perut

Mual, diare

muntah-muntah,

II.

Analisa Data

No.

DATA

1. DS: Pasien mengeluh sesak

ETIOLOGI Hipoventilasi sindrom

MASALAH Pola Nafas tidak efektif

nafas DO:  Pasien tampak sesak  SpO2 97% dengan nasal canul 3 lpm  RR: 32x/menit, cepat dan dangkal. Hasil USG:  Tampak efusi pleura kanan volume 640 cc dengan punctum optimum 41 mm dari subcutan inferior scapula kanan.  Inspeksi: adanya retraksi dinding dada, Terpasang nasal canul 3 lpm.  Palpasi:

Taktil premitus

teraba pada paru-paru kiri dan tidak teraba pada paruparu kanan.  Perkusi:

Terdapat suara

redup saat diperkusi pada paru-paru kanan bagian basal  Auskultasi : Terdengar suara ronkhi pada paru-paru kanan bagian basal

No.

DATA

ETIOLOGI Terganggunya sirkulasi

MASALAH Kerusakan integritas jaringan

No.

DATA Faktor resiko:

ETIOLOGI

MASALAH Resiko infeksi

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

III.

Prioritas masalah …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

IV. No

Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi sindrom

No

NOC

NIC

Respiratory Status Terapi Oksigen Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pertahankan jalan nafas yang paten selama 8 jam diharapkan pola nafas  Atur peralatan oksigenasi menjadi efektif, dengan Kriteria Hasil :  Monitor aliran oksigen  Suara nafas yang bersih,  Pertahankan posisi pasien  Tidak ada sianosis  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Tidak ada dyspneu  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap  Menunjukkan jalan nafas yang oksigenasi paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

Kerusakan integritas jaringan

Wound Healing Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapkan integritas jaringan semakin baik dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang

Wound care  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

berhubungan dengan terganggunya sirkulasi



No

Diagnosa Keperawatan

No

  

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) selama 8 jam, diharapkan resiko infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal tidak terjadi, dengan Kriteria Hasil :  Monitor hitung granulosit, WBC  Klien bebas dari tanda dan gejala  Monitor kerentanan terhadap infeksi infeksi  Batasi pengunjung  Menunjukkan kemampuan untuk  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang mencegah timbulnya infeksi beresiko  Inspeksi kondisi luka / insisi bedah  Jumlah leukosit dalam batas normal  Dorong masukkan nutrisi yang cukup  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara menghindari infeksi  Laporkan kecurigaan infeksi

Resiko Infeksi

V.

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Implementasi Keperawatan Hari / Tanggal

No

Implementasi Keperawatan

Diagnosa ………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

………..…

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

Paraf

No

………………..

……..……

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

…..………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

…………..

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

………..…

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……..……

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

…..………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

…………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

.……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

………..…

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……..…….

………………………………………………………………………………………………………….

Hari / Tanggal

No

Implementasi Keperawatan

Diagnosa ………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

………..…

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

Paraf

VI. No

………………..

……..……

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

…..………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

…………..

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

………..…

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……..……

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

…..………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

…………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

.……………

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

………..…

………………………………………………………………………………………………………….

………………..

……………

………………………………………………………………………………………………………….

Evaluasi Hari / Tanggal

Pukul

Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan

(SOAP)

……………………

………………………………………………………………………………………

……… …………………… ………

Paraf

…………………… ………

……………………

…..…………………………………………………………………………………

…………………… ………

……………………

………..……………………………………………………………………………

…………………… ………

……………………

……………..………………………………………………………………………

…………………… ………

……………………

…………………..…………………………………………………………………

…………………… ………

……………………

………………………..……………………………………………………………

…………………… ………

……………………

……………………………..………………………………………………………

…………………… ………

……………………

…………………………………..…………………………………………………

…………………… ………

……………………

………………………………………..……………………………………………

…………………… ………

……………………

……………………………………………..………………………………………

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………..…………………………………

…………………… ………

…………………….

………………………………………………………..……………………………

…………………… ………

…………………….

……………………………………………………………..………………………

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………..…………………

…………………… ………

…………………….

………………………………………………………………………..……………

…………………… ………

…………………….

……………………………………………………………………………..………

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………..…

…………………… ………

…………………….

………………………………………………………………………………………. .……………………………………………………………………………………..

No

Hari / Tanggal

Pukul

Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan

(SOAP)

……………………

…………………………………………………………………………………………..

……… …………………… ………

Paraf

VII. No

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

………………………………………………………………………………………….

Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan

(SOAPIE)

Catatan Perkembangan Hari / Tanggal

Pukul

Paraf

………

No

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan

(SOAPIE)

Hari / Tanggal

Pukul

Paraf

……… …………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

……………………

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

…………………………………………………………………………………………..

…………………… ………

…………………….

………………………………………………………………………………………….