Kista Endometriosis

Presentasi Kasus

KISTA ENDOMETRIOSIS

Oleh: Aidia Fitri Yeni Ayu Wedyanti Derma Bahari Putri Raihana

Pembimbing: dr. Imelda E.B Hutagaol, Msi. Med SpOG (K)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2009

BAB I PENDAHULUAN

Endometriosis adalah suatu penyakit yang lazim menyerang wanita di usia reproduksi.1 Penyakit ini merupakan kelainan ginekologis yang menimbulkan keluhan nyeri haid, nyeri saat senggama, pembesaran ovarium dan infertilitas.2 Endometriosis terjadi ketika suatu jaringan normal dari lapisan uterus yaitu endometrium menyerang organ-organ di rongga pelvis dan tumbuh di sana. Jaringan endometrium yang salah tempat ini menyebabkan iritasi di rongga pelvis dan menimbulkan gejala nyeri serta infertilitas.1 Jaringan endometriosis memiliki gambaran bercak kecil, datar, gelembung atau flek-flek yang tumbuh di permukaan organ-organ di rongga pelvis. Flek-flek ini bisa berwarna bening, putih, coklat, merah, hitam, atau biru. Jaringan endometriosis dapat tumbuh di permukaan rongga pelvis, peritoneum, dan organ-organ di rongga pelvis, yang kesemuanya dapat berkembang membentuk nodul-nodul. Endometriosis bisa tumbuh di permukaan ovarium atau menyerang bagian dalam ovarium dan membentuk kista berisi darah yang disebut sebagai kista endometriosis atau kista coklat. Kista ini disebut kista coklat karena terdapat penumpukan darah berwarna merah coklat hingga gelap. Kista ini bisa berukuran kecil seukuran kacang dan bisa tumbuh lebih besar dari buah anggur. Endometriosis dapat mengiritasi jaringan di sekitarnya dan dapat menyebabkan perlekatan (adhesi) akibat jaringan parut yang ditimbulkannya.1 Endometriosis terjadi pada 10-14% wanita usia reproduksi dan mengenai 40-60% wanita dengan dismenorhea dan 20-30% wanita subfertil. Saudara perempuan dan anak perempuan dari wanita yang menderita endometriosis berisiko 6-9 kali lebih besar untuk berkembang menjadi endometriosis.3 Endometriosis menyebabkan nyeri panggul kronis berkisar 70%. Risiko untuk menjadi tumor ovarium adalah 15-20%, angka kejadian infertilitas berkisar 30-40%, dan risiko berubah menjadi ganas 0,7-1%. Endometriosis sekalipun sudah mendapat pengobatan yang optimum memiliki angka kekambuhan sesudah pengobatan berkisar 30%.2 Penanganan endometriosis baik secara medikamentosa maupun operatif tidak memberikan hasil yang memuaskan disebabkan patogenesis penyakit tersebut belum terungkap secara tuntas. Keberhasilan penanganan endometriosis hanya dapat dievaluasi saat ini dengan 2

mempergunakan laparoskopi. Laparoskopi merupakan tindakan yang minimal invasif tetapi memerlukan keterampilan operator, biaya tinggi dan kemungkinan dapat terjadi komplikasi dari yang ringan sampai berat. Alasan yang dikemukakan tadi menyebabkan banyak penderita endometriosis yang tidak mau dilakukan pemeriksaan laparoskopi untuk mengetahui apakah endometriosis sudah berhasil diobati atau tidak.2 Berikut ini akan disampaikan kasus seorang pasien yang datang ke Poliklinik Ginekologi RSUD Arifin Achmad dengan keluhan benjolan di perut bawah disertai keluhan tambahan berupa nyeri haid yang hebat. Pasien ini didiagnosis sebagai kista endometriosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, serta diperkuat oleh temuan operasi laparatomi yang dilakukan pada pasien ini.

BAB II 3

KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny.S

Nama suami : S

Umur

: 36 tahun

Umur

: 43 tahun

Pendidikan : SLTA

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: Melayu

Suku

: Melayu

Alamat

: Jl. Yos Sudarso

No. MR

: 57 02 57

II. ANAMNESIS (dilakukan tanggal 6 Juni 2009 pukul 07.00 WIB secara autoanamnesis) Seorang pasien masuk melalui Poliklinik Ginekologi RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dan dirawat di ruang Camar III pada tanggal 5 Juni 2009, pukul 17.00 WIB dengan diagnosis kista endometriosis dan direncanakan operasi keesokan harinya. Keluhan Utama : Benjolan di perut bagian bawah Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 10 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri haid yang hebat, seperti ditusuktusuk, terus menerus selama haid, haid berlangsung selama 7 hari, ganti duk tiga kali perhari, pasien tidak mampu beraktifitas seperti biasa, nyeri saat bersenggama tidak ada, riwayat perdarahan di luar haid tidak ada, tidak ada teraba benjolan, tidak ada demam, mual muntah tidak ada, tidak ada perubahan pada pola BAB dan BAK. Pasien rujukan dari RS Santa Maria dengan diagnosis kista ovarium dan hidronefrosis dari hasil USG. Pasien di rawat selama 1 minggu. Selama perawatan pasien dianjurkan untuk USG ulang dan dikonsulkan ke bagian urologi. Bbagian urologi menganjurkan untuk dilakukan BNO-IVP dan menunggu jadwal BNO-IVP pasien diperbolehkan pulang. 4

5 bulan yang lalu pasien mengeluhkan teraba benjolan pada perut bagian bawah sebesar telur puyuh, lunak, tidak dapat digerakkan, licin, tidak nyeri, semakin lama benjolan semakin membesar hingga sekarang sebesar telur ayam. Pasien rutin berobat ke Poli dan selama rawat jalan telah dilakukan pemeriksaan USG ulang (tanggal 25 Mei 2009) dengan diagnosis kista endometriosis dengan ukuran 9 x 7,4 cm. Pasien juga melakukan pemeriksaan BNO-IVP dengan hasil ureterolitiasis kiri dan hidronefrosis kanan. Konsul ke bagian urologi (tanggal 27 Mei 2009) memberi jawaban tidak ditemukan kelainan pada foto BNO-IVP pasien. Pasien kemudian direncanakan operasi tanggal 6 Juni 2009. Pasien tidak ada mengeluhkan demam, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, mual muntah, maupun gangguan pada BAK dan BAB. Tidak ada riwayat perdarahan di luar haid. Riwayat Haid: •

Menarche usia 14 tahun.

•

Siklus haid teratur 28 haid, lama 7 hari, ganti duk 3x/ hari, dismenorhea (+) sejak 1,5 tahun yang lalu.

•

Perdarahan di luar siklus haid tidak ada.

•

HPHT: 26-05-2009

Riwayat Perkawinan: •

Menikah 1 kali usia 18 tahun.

Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: •

P2A1H2

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi: •

Memakai KB suntik setelah kelahiran anak pertama selama 3 bulan. 5

•

Sejak 3 tahun yang lalu, pasien tidak ada menggunakan kontrasepsi.

Riwayat Penyakit Dahulu: •

DM (-), hipertensi (-), asma (-),

•

Riwayat tumor di tempat lain (-).

Riwayat Penyakit Keluarga: •

Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor.

Riwayat Operasi Sebelumnya •

Riwayat kuretase atas indikasi abortus 3 tahun yang lalu.

III.PEMERIKSAAN FISIK (6 Juni 2009 Pukul 07.00 WIB) Keadaan umum

: Baik

Edema : (-)

Kesadaran

: Komposmentis

Anemis: (-)

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Sianosis: (-)

Nadi

: 80x/ menit

Gizi

: Baik

Suhu

: 36,5°C

TB

: 156 cm

Nafas

: 20x/ menit

BB

: 48 kg

Supraklavikula

: KGB tidak teraba

Dada

: Paru dan jantung dalam batas normal

Abdomen

: Status Ginekologi

Genitalia

: Status Ginekologi

Inguinal

: KGB tidak teraba

Ekstremitas

: Edema tungkai (-)

IV. STATUS GINEKOLOGIS Abdomen : Inspeksi

: Perut datar, tidak tampak benjolan, striae (-)

Palpasi

: Teraba massa di regio suprapubis sebesar telur ayam, dengan konsistensi kistik, 6

permukaan licin, batas tegas, terfiksir, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Perkusi

: Pekak daerah massa, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal Genitalia : Inspeksi

: Vulva dan uretra tenang

Inspekulo : Vulva dan vagina tenang Portio kenyal, permukaan licin, OUE tertutup, fluksus (-), erosi (-), laserasi (-), polip (-), massa (-), fluor albus (-) Pemeriksaan Dalam/Bimanual: -

Vagina tenang

-

Portio kenyal, permukaan licin, OUE tertutup

-

Korpus uteri tidak teraba

-

Teraba massa kistik di parametrium sinistra

-

Kavum Douglass: menonjol

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah (5 Juni 2009): Hb

: 11,3 gr%

Leukosit

: 7.600/ mm3

Trombosit

: 250.000/ mm3

Hematokrit

: 34 vol%

BT

: 2’

CT

: 4’

Hasil USG

7

Kesan: Kista endometriosis (kista coklat) dengan ukuran 9 x 7,4 cm DD/: Kista dermoid VI. DIAGNOSIS KERJA Kista endometriosis VII. PENATALAKSANAAN Rencana laparatomi IX. PROGNOSIS Dubia ad bonam Pada pukul 08.45 WIB dilakukan laparatomi pada pasien ini. Berikut ini adalah laporan operasinya: • Diagnosis pre-operatif: Kista ovarium

• Diagnosis post-operatif: Post Salphingo-Ooforektomi Sinistra + Adhesiolisis a/i Kista Endometrium Sinistra + Perlengketan hebat ileum et kolon • Jaringan yang dieksisi/insisi : Kista ovarium sinistra • Macam operasi: SOS (Salphingo-Ooforektomi Sinistra) • Temuan operasi: tampak perlengketan hebat antara tuba fallopi dan ovarium sinistra

(massa berwarna putih keabu-abuan) dengan ileum dan kolon. Konsul durante operationum

dengan

dokter

SpB,

dilakukan

adhesiolisis

untuk

membebaskan

perlengketan. Kista pecah berwarna merah kecoklatan, kesan: kista coklat. Setelah itu dilakukan SOS. Jaringan tumor dilakukan pemeriksaan PA. 8

• Terapi : -IVFD D5% : RL = 2 : 1 28 gtt/i -Cefotaxim 2 x 1 gr -Transfusi PRC bila Hb < 10 gr%

X. FOLLOW UP 7 Juni 2009 •

Keluhan: nyeri di tempat bekas operasi (+), mual muntah (-), mobilisasi (-)

•

Pemeriksaan Fisik :

TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, nafas : 20x/menit, suhu : 37 °C •

Konjungtiva tidak anemis

•

Abdomen :

Inspeksi : tampak verban bekas operasi pada linea mediana, tidak tampak darah dan cairan merembes pada verban. Palpasi : nyeri tekan di sekitar luka operasi Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) normal

•

•

Diuresis : 50 cc/jam

•

Laboratorium darah rutin (tanggal 6 Juni 2009):

Hb

: 11,5 gr%

Leukosit

: 14.300/ mm3

Trombosit

: 212.000/ mm3

Hematokrit

: 34 vol%

Diagnosis : Post Salphingo-Ooforektomi Sinistra + Adhesiolisis a/i Kista Endometriosis Sinistra + Perlengketan hebat ileum et kolon hari I

•

Terapi : - IVFD D5% : RL = 2 : 1 28 gtt/i

- Cefotaxim 2 x 1 gr 9

8 Juni 2009 • Keluhan: nyeri di tempat bekas operasi (+), mual muntah (-), mobilisasi (+)

• Pemeriksaan Fisik : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, nafas : 20x/menit, suhu : 37 °C • Konjungtiva tidak anemis • Abdomen : Inspeksi : tampak verban bekas operasi pada linea mediana, tidak tampak darah dan cairan merembes pada verban. Palpasi : nyeri tekan di sekitar luka operasi Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) normal • Diagnosis : Post Salphingo-Ooforektomi Sinistra + Adhesiolisis a/i Kista Endometriosis Sinistra + Perlengketan hebat ileum et kolon hari I • Terapi : - Folley katheter aff - IVFD aff - Metronidazol 3x500mg - Ketorolac 3x1 - Ciprofloxazin 2x500mg

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

10

3.1 Definisi Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma.4 Kista endometriosis adalah suatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium. Ukuran kista bisa bervariasi antara 0.4-4 inchi. Jika kista mengalami ruptur, isi dari kista akan mengisi ovarium dan rongga pelvis.5

Gambar 1. Kista endometriosis 3.2 Etiologi Teori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut: 1. Teori retrograde menstruasi Teori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori implantasi jaringan endometrium yang viable (hidup) dari Sampson. Teori ini didasari atas 3 asumsi: 1. Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii 2. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum 3. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke peritoneum

dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.6,7 Teori diatas berdasarkan penemuan: 1.

Penelitian terkini dengan memakai laparoskopi saat pasien sedang haid, ditemukan darah haid berbalik dalam cairan peritoneum pada 75-90% wanita dengan tuba falopii paten.

11

2.

Sel-sel endometrium dari darah haid berbalik tersebut diambil dari cairan peritoneum dan dilakukan kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat melekat serta menembus permukaan mesotelial dari peritoneum.

3.

Endometriosis lebih sering timbul pada wanita dengan sumbatan kelainan mulerian daripada perempuan dengan malformasi yang tidak menyumbat saluran keluar dari darah haid.

4.

Insiden endometriosis meningkat pada wanita dengan permulaan menars, siklus haid yang pendek atau menoragia.6,7

2. Teori metaplasia soelomik Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya. Teori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat di tempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing dan saluran pencernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor vaskular dan limfatik dari sel endometrium.6,7 3. Teori transplantasi langsung Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut.5

4. Teori genetik dan imun Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalami haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain tidak, 12

dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian tentang genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab pertanyaan diatas.6,7 Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik. Matriks metaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. Tampilan abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakitpenyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita endometriosis, MMP yang disekresi oleh endometri-um luar biasa resisten (kebal) terhadap penekanan progesteron. Tampilan MMP yang menetap didalam sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.6,7 Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif. Makrofag merupakan bahan kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak antigen-spesifik dan tidak mencakup memori imunologik. Makrofag mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan, fagositosis, dan penghancuran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan, membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. Makrofag mensekresi berbagai macam sitokin, faktor pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain. Makrofag terdapat dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya meningkat pada wanita dengan endometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar teraktivasi sehingga penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi pemakannya. Natural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses terjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada wanita dengan stadium endometriosis yang lanjut.6,7 5. Faktor endokrin 13

Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen (estrogendependent disorder). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan daam patogenesa endometriosis. Aromatase, suatu enzim yang merubah androgen, androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol. Aromatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia seperti sel granulosa ovarium, sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit.6,7 Lihat gambar 2.

Gambar 2. Biosintesa estrogen wanita usia reproduksi Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. Dengan kata lain, wanita dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan produksi estrogen endometrium lokal. Disamping itu, estrogen juga dapat merangsang aktifitas siklooksigenase tipe-2 lokal (COX-2) yang membuat prostaglandin (PG)E2, suatu perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis, sehingga produksi estrogen berlangsung terus secara lokal. 6,7 Lihat gambar 3.

14

Gambar 3. Sintesis estrogen pada susukan endometriosis Estron dan estradiol saling dirubah oleh kerja 17β-hidroksisteroid dehidrogenase (17βHSD), yang terdiri dari 2 tipe: tipe-1 merubah estron menjadi estradiol (bentuk estrogen yang lebih poten) dan tipe-2 merubah estradiol menjadi estron. Dalam endometrium eutopik normal, progesteron merangsang aktifitas tipe-2 dalam kelenjar epitelium, enzim tipe-2 ini sangat banyak ditemukan pada kelenjar endometrium fase sekresi. Dalam jaringan endometriotik, tipe-1 ditemukan secara normal, tetapi tipe-2 secara bersamaan tidak ditemukan. Progesteron tidak merangsang aktiftas tipe-2 dalam susukan endometriotik karena tampilan reseptor progesteron juga abnormal. Reseptor progesteron terdiri dari 2 tipe: PR-A dan PR-B, keduanya ini ditemukan pada endometrium eutopik normal, sedangkan pada jaringan endometriotik hanya PR-A saja yang ditemukan.6,7 3.3 Klasifikasi Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan tipe lesi, yaitu:8 1. Peritoneal endometriosis Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga menimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan timbulnya perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan fibrosis dan sembuh. Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal dan setelah itu lesi akan berubah menjadi lesi putih yang miskin vaskularisasi dan ditemukan debris glandular.

15

2. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma) Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis. Kista endometrium bisa besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista.

3. Deep Nodular Endometriosis Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-nodul dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan secara klinis yangberhubungan dengan endomeriosis nodular dalam. Ada banyak klasifikasi stadium yang digunakan untuk mengelompokkan endometriosis dari ringan hingga berat, dan yang paling sering digunakan adalah sistem American Fertility Society (AFS) yang telah direvisi (Tabel 1). Klasifikasi ini menjelaskan tentang lokasi dan kedalaman penyakit berikut jenis dan perluasan adhesi yang dibuat dalam sistem skor. Berikut adalah skor yang digunakan untuk mengklasifikasikan stadium:9 - Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal) - Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang) - Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat) - Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat)

Tabel 1. Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi AFS Endometriosis

<1 cm

16

1-3 cm

>3 cm

Peritoneum

Permukaan

Ovarium

Kanan

1

2

4

2

4

6

1

2

4

4

16

20

Permukaan

1

2

4

Dalam

4

16

20

Dalam Permukaan

Dalam Kiri

Perlekatan kavum Douglasi Sebagian

Komplit

Ovarium

4

40

<1/3

1/3-2/3

>2/3

1

2

4

4

8

16

1

2

4

4

8

16

1

2

4

4

8

16

1

2

4

4

8

16

Perlekatan Tipis Kanan Tebal Tipis Kiri Kiri

Tuba

Tebal Kanan

Tipis Tebal Tipis

Kir Kiri Tebal

Martin pada tahun 2006 mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk mengetahui tingkat kepercayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap endometriosis. Tingkat kepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan:10 Tingkat 1: Mungkin endometriosis – Vesikel peritoneal, polip merah, polip kuning, hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesi Tingkat 2: Diduga endometriosis – Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan coklat.

17

Tingkat 3: Pasti endometriosis – Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan area mottle merah dan gelap dengan latar belakang putih. Tingkat 4: Endometriosis – Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.

Gambar 4. Adhesi akibat endometriosis

3.4 Histogenesis Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak dianut adalah teori dari Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis. 4 Teori lain dikemukakan oleh Robert Meyer bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu sehingga terbentuk jaringan endometrium. 4 Teori hormonal bermula dari kenyataan bahwa kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH dan E2 dapat menghilangkan endometriosis. Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH dan E2. Pendapat yang sudah lama dianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar estrogen dalam tubuh. Pendapat ini mulai diragukan karena pada tahun 1989 Baziad dan Jacoeb menemukan kadar E2 yang cukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis. Jacoeb pada tahun 18

1990 pun menemukan kadar E2 serum pada setiap kelompok derajat endometriosis hampir semuanya tinggi. Keadaan ini juga tidak bergantung pada beratnya derajat endometriosis. Kalau memang dianggap perkembangan endometriosis bergantung pada kadar estrogen dalam tubuh, seharusnya terdapat hubungan bermakna antara beratnya derajat endometriosis dengan kadar E2 di lain pihak, apabila kadar E2 dalam tubuh maka senyawa ini akan diubah kembali menjadi androgen melalui proses aromatisasi. Akibatnya, kadar testosterone pun akan meninggi. Tetapi kenyataannya pada penelitian ini, kadar T tidak berubah secara bermakna menurut beratnya penyakit. 11 Sedangkan teori terakhir, endometriosis dikaitkan dengan aktivitas imun. Teori imunologis menerangkan bahwa secara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum parietal dan permukaan ovarium memiliki asal yang sama, oleh karena itu sel-sel endometriosis akan sejenis dengan mesotel. Telah diketahui bahwa CA-125 merupakan suatu antigen permukaan sel yang semula diduga khas untuk ovarium. Karena endometriosis merupakan proses proliferasi sel yang bersifat destruktif, maka lesi ini tentu akan meningkatkan kadar CA-125. Banyak yang berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu penyakit autoimun karena memiliki kriteria yang cenderung lebih banyak pada wanita, bersifat familiar, menimbulkan gejala klinik, melibatkan multiorgan dan menunjukkan aktivitas sel B-poliklonal.11

3.5 Patologi Gambaran mikroskopik dari endometrium sangat variabel. Lokasi yang sering terdapat ialah pada ovarium dan biasanya bilateral. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai besar berisi darah tua menyerupai coklat. Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista dan menyebabkan akut abdomen. Tuba pada endometriosis biasanya normal.4 Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis yakni kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel 19

radang dan jaringan ikat sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya. Jaringan endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus dapat dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang endometriosis berdarah secara periodik yang menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.4 Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. Apabila kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi sarang endometriosis. Pengaruh baik dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormon untuk mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu (pseudopregnancy).4

3.6 Gejala Klinis Gejala-gejala yang sering ditemukan pada kista endometriosis adalah:1,4 •

Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid (dismenore). Sebab dari dismenore ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat dapat menyebabkan mual, mntah, dan diare. Dismenore primer terjadi selama tahun-tahun awal mestruasi, dan semakin meningkat dengan usia saat melahirkan anak, dan biasanya hal ini tidak berhubungan dengan endometriosis. Dismenore sekunder terjadi lebih lambat dan akan semakin meningkat dengan pertambahan usia. Hal ini bisa menjadi tanda peringatan akan terjadinya endometriosis, walaupun beberapa wanita dengan endometriosis tidak terlalu merasakannya.

•

Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya endometriosis di kavum Douglasi.

•

Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding rekstosigmoid. Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.

20

•

Poli dan hipermenorea, dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium sangat luas sehingga fungsi ovarium terganggu.

•

Infertilitas, hal ini disebabkan apabila motilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan disekitarnya. Sekitar 30-40% wanita dengan endometriosis menderita infertilitas.

3.7 Diagnosis Tidak ada pemeiksaan yang sederhana untuk mendiagnosis endometriosis. Dalam kenyataannya, satu-satunya cara untuk mendiagnosis pasti endometriosis adalah dengan melakukan laparoskopi dan melakukan biopsi jaringan. Pemeriksaan ini merupakan standar emas dalam mendiagnosis endometriosis.12 Endometriosis dicurigai bila ditemukan adanya gejala nyeri di daerah pelvis dan adanya penemuan-penemuan yang bermakna selama pemeriksaan fisik. Melalui pemeriksaan rektovaginal (satu jari di dalam vagina dan satu jari lagi di dalam rectum) akan teraba nodul (jaringan endometrium) di belakang uterus dan di sepanjang ligamentum yang menyerang dinding pelvis. Suatu saat bisa saja nodul tidak teraba, tetapi pemeriksaan ini sendiri dapat menyebabkan rasa nyeri dan tidak nyaman.13

3.8 Penatalaksanaan Endometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan/atau pembedahan. Pengobatan endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan/atau memperbaiki fertilitas.6,13,14 •

Endometriosis dan subfertilitas o

Adhesi peritubal and periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi ovum secara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas. Endometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas 21

dengan cara berinterferensi dengan motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsi korpus luteum. Aromatase dipercaya dapat meningkatkan kadar prostaglandin E melalui peningkatan ekspresi COX-2. Endometriosis juga dapat menyebabkan subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampulla sehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal. o

Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harus dioperasi.

o

Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah inseminasi intrauterin, superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian case-contol, rata-rata kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruih oleh kehadiran endometriosis. Lebih jauh, analisi lainnya menunjukkan peningkatan kejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosis tingkat 3 dan 4 dengan agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH).

•

Terapi interval o

Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog GnRH, medroksiprogesteron, atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang asimtomastik dan mengatasi fertilitas subsekuen.

o

Ablasi melalui pembedahan untk endometriosis simptomatik juga dapat meningkatkan kesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up.

•

Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapat mengurangi angka kejadian abortus.

•

Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan analog GnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan durasinya. o

Pil

kontrasepsioral

kombinasi

berperan

dalam

supresi

ovarium

dan

memperpanjang efek progestin. o

Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi endometrium. 

Medroksiprogesteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri.



Megestrol asetat juga memiliki efek yang sama 22



The levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) berguna dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis.

o

Analog GnRH berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan GnRH menurunkan gejala nyeri pada 85-100% wanita dengan endometriosis.

o

Danazol berperan untuk menghambat siklus follicle-stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) dan mencegah steroidogenesis di korpus luteum.

Terapi Bedah Terapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi reproduksi berusaha dipertahankan, semikonservatif jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium diangkat secara keseluruhan. Usia, keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menajdi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi.6, 13,14 •

Pembedahan konservatif o

Tujuannya adalah merusak jaringan endometriosis dan melepaskan perlengketan perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan mengganggu transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Ablasi bisa dilakukan dengan dengan laser atau elektrodiatermi. Secara keseluruhan, angka rekurensi adalah 19%. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efktif dalam menghilangkan gejala nyeri pada 87%. Kista endometriosis dapat diterapi dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase. Terapi medis dengan agonis GnRH mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri.

o

Flushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka kehamilan pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis.

o

Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundel saraf yang dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral III, dan bagian distalnya diligasi. 23

o

Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) berguna untuk mengurangi gejala dispareunia dan nyeri punggung bawah.

o

Untuk pasien dengan endometriosis sedang, pengobatan hormonal adjuvant postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada berefek pada fertilitas. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal ini.

•

Pembedahan semikonservatif o

Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak dengan lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasa terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalah histerektomi

dan sitoreduksi dari

jaringan

endometriosis

pelvis.

Kista

endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang dilakukan histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang dilakukan histerektomi dan ooforektomi. o

Terapi medis pada wanita yang telah memiliki cukup anak yang juga memiliki efek dalam mereduksi gejala.

•

Pembedahan radikal o

Histerektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari endometrium yang terlihat. Adhesiolisis ditujukan untuk memungkinkan mobilitas dan menormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis.

o

Obstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi begian yang mengalami kerusakan. Pada endometriosis dengan obstruksi usus dilakukan reseksi anastomosis jika obstruksi berada di rektosigmoid anterior.

24

Gambar 5. Algoritma Penatalaksanaan Endometriosis 3.9 Diagnosis Banding Adenomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahanperubahan berupa benjolan kecil di kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina. Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan. Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista ovarium. Sedangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma.4 3.10 Prognosis Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan histerektomi dan ooforektomi bilateral. Angka kejadian rekurensi endometriosis setelah dilakukan terapi pembedahan adalah 20% dalam waktu 5 tahun. Ablasi komplit dari endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 90% kasus. Beberapa ahli mengatakan eksisi lesi

25

adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala-gejala endometriosis. 8 Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat ringannya penyakit. Pasien dengan endometriasis sedang memiliki peluang untuk hamil sebanyak 60%, sedangkan pada kasus-kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya 35%.8

BAB IV PEMBAHASAN 4.1 Resume Kasus Sejak 10 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri haid yang hebat, seperti ditusuktusuk, terus menerus selama haid, haid berlangsung selama 7 hari, ganti duk tiga kali perhari, pasien tidak mampu beraktifitas seperti biasa, nyeri saat bersenggama tidak ada, riwayat perdarahan di luar haid tidak ada, tidak ada teraba benjolan, tidak ada demam, tidak ada mual 26

muntah, tidak ada perubahan pada pola BAB dan BAK. Pasien rujukan dari RS Santa Maria dengan diagnosis kista ovarium dan hidronefrosis dari hasil USG. 5 bulan yang lalu pasien mengeluhkan teraba benjolan pada perut kiri bagian bawah sebesar telur puyuh yang teraba lunak, tidak dapat digerakkan, licin, tidak nyeri, semakin lama benjolan semakin membesar hingga sekarang sebesar telur ayam, Pasien rutin berobat ke Poli dan selama rawat jalan telah dilakukan pemeriksaan USG ulang dengan kesan kista endometriosis dengan ukuran 9 x 7,4 cm. Pasien juga melakukan pemeriksaan BNO-IVP dengan hasil ureterolitiasis kiri dan hidronefrosis kanan. Konsul ke bagian urologi memberi jawaban tidak ditemukan kelainan pada foto BNO-IVP pasien. Pasien kemudian direncanakan operasi tanggal 6 Juni 2009. Pasien tidak ada mengeluhkan demam, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, mual muntah, maupun gangguan pada BAK dan BAB. Tidak ada riwayat perdarahan di luar haid. Dari pemeriksaan fisik didapatkan benjolan di regio iliaca sinistra berukuran teraba massa di regio suprapubis sebesar telur ayam, konsistensi kistik, permukaan licin, batas tegas, terfiksir, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-). Perkusi pekak daerah massa, bising usus (+) normal. Dari pemeriksaan ginekologi, teraba massa kistik di parametrium sinistra dan kavum Douglass tampak menonjol. Dari pemeriksaan penunjang USG tampak massa kistik dengan ukuran 9 x 7,4 cm dengan kesan kista endometriosis dan diagnosis bandingnya adalah kista dermoid. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis kista endometriosis. Pasien direncanakan untuk dilaksanakan laparatomi.

4.2 Permasalahan Beberapa permasalahan pada pasien ini adalah: 1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat? 2. Apakah penatalasanaan pasien ini sudah tepat?

4.3 Pembahasan 27

a. Diagnosis Diagnosis kerja pada pasien ini sudah tepat, karena berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, penyakit pasien ini mengarah ke kista endometriosis, meskipun pada awalnya pasien didiagnosis sebagai kista ovarium. Dari anamnesis diperoleh data timbulnya benjolan pada perut bagian bawah yang membesar secara perlahan-lahan, disertai adanya keluhan nyeri hebat saat haid yang berlangsung terus-menerus. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa gejala kista endometriosis adalah nyeri perut bawah yang progresif yang terjadi selama haid (dismenorhea). Sebab dari dismenorhea ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan massa tumor di regio suprapubis, sebesar telur ayam, permukaan licin, kistik, terfiksir, batas tegas, tidak nyeri. Dari pemeriksaan ginekologi, teraba massa kistik di parametrium sinistra dan kavum Douglass tampak menonjol. Hal ini menunjukkan bahwa massa tersebut merupakan suatu kista, tapi untuk menentukan identifikasi asal kista dan jenis kista perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Dalam kasus ini pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan USG. Hasilnya adalah tampak massa kistik dengan ukuran 9 x 7,4 cm yang memberi kesan kista endometriosis.

b. Penatalaksanaan

Pada pasien ini dilakukan tindakan bedah berupa laparatomi. Penatalaksanaan pasien ini kurang tepat, karena menurut algoritma penatalaksanaan endometriosis, pasien seharusnya menjalani prosedur laparoskopi terlebih dulu. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Kista endometriosis dapat diterapi dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase.

28

Pada pasien ini dilakukan salphingo-ooforektomi sinistra dan adhesiolisis. Adapun pemilihan tindakan bedah pada pasien ini sudah tepat karena berdasarkan kepustakaan, kista endometriosis yang ukurannya lebih dari 2 cm atau yang sudah terjadi perlengketan lebih baik diobati dengan pembedahan, yang bertujuan untuk mengangkat kista endometriosis dan membebaskan perlengketan endometriosis. Pengangkatan adneksa dari endometriosis yang berat dilakukan bila adneksa sebelahnya normal. Pada wanita yang usianya kurang dari 40 tahun, perlu dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian jaringan ovarium yang sehat. Adhesiolisis pada pasien ini sudah tepat karena bertujuan untuk memungkinkan mobilitas dan menormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis. Pada pasien ini ditemukan kista pecah berwarna merah kecoklatan yang memberi kesan kista coklat. Selain itu juga tampak perlengketan hebat antara tuba fallopi sinistra dan ovarium sinistra (massa berwarna putih keabu-abuan) dengan ileum dan kolon. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa gambaran kista endometriosis akan tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat). Pada kista coklat, darah tua keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat di sekitar kavum Douglasi.

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan Kesimpulan kasus ini terdiri dari: 1.

Diagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu USG. 29

2.

Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu tindakan bedah.

5.2 Saran 1.

Diperlukan deteksi dini terhadap semua penyakit kandungan terutama kista endometriosis karena dapat menyebabkan infertilitas, oleh karena itu tenaga kesehatan hendaknya meningkatkan kemampuannya dalam mendiagnosis penyakit kista endometriosis terutama bila dijumpai gangguan berupa nyeri haid dan nyeri saat senggama.

2.

Pada

pasien

ini

sebaiknya

diberikan

pengobatan

hormonal

adjuvant

postoperative untuk mencegah endometriosis rekuren. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron dapat menjadi pilihan.

DAFTAR PUSTAKA 1.

American

Society.

Endometriosis

a

guide

for

patient

http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/endometriosis.pdf [diakses 7 Juni 2009] 2.

Oepomo TD. Concentration of TNF-α in the peritoneal fluid and serum of endometrioticpatients. http://www.unsjournals.com/DD0703D070302.pdf [diakses 7 Juni 2009]

3.

NHS Evidence, Annual Evidence Update on Endometriosis – Epidemiology and aetiology.

http://www.library.nhs.uk/womenshealth/ViewResource.aspx?

resID=258981&tabID=290&catID=11472 [diakses 7 Juni 2009] 30

4.

Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP, 2002. p.314-36

5.

Lee BM, The Endometriosis cyst. http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cystin-the-Walls-of-the-Womb&id=1794678 [diakses 7 Juni 2009]

6.

Wellbery

C.

Diagnosis

and

Treatment

of

Endometriosis

1999;

http://www.aafp.org/afp/991015ap/contentshtml [diakses 7 Juni 2009] 7.

Overton C, Davis C, McMillanL, Shaw R. An Atlas Of Endometriosis, 3rd ed. London: Informa Healthcare, 2007. p.2-3, 36

8.

Sud

S,

Tulandi

T.

Endometriosis

http://www.obgyn.net/medical.asp?

page=/english/pubs/features/mcgill-student-projects/endometriosis. london.1999 [diakses 7 Juni 2009] 9.

Kandeel

M,

Endometriosis:

An

update

http://www.gfmer.ch/GFMER_members/pdf/Endometriosis_Kandeel_2008.pdf [diakses 7 Juni 2009] 10. Martin DC. Endometriosis staging. http://www.memfert.com/endostage.htm [diakses 7

Juni 2009] 11. Farid.

Endometriosis

di

Sekitar

Kita.

http://www.majalah-

farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=201 [diakses 06 Juni 2009] 12. Endometriosis

Research

Foundation.

Diagnosing

endometriosis,.

http://www.endometriosis.org/endometriosis.html [diakses 7 Juni 2009] 13. Stoppler MC, Endometriosis http://www.medicinenet.com/endometriosis/page3.htm#tocg

[diakses 7 Juni 2009] 14. Kapoor D, Davila. Endometriosis: Treatment & Medication. http//www.emedicine.com

[diakses 7 Juni 2009]

31