Laporan Pendahuluan Kala 2 Lama.docx

LAPORAN PENDAHULUAN A. ANATOMI FISIOLOGI

1.

Anatomi sistem reproduksi bagian luar: 1)

Mons pubis / Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior simfisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis.

2)

Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior).

3)

Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf.

4)

Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina.

Homolog

embriologik

dengan

penis

pada

pria.

Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.

5)

Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.

6)

Vagina Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid..

7)

Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma

urogenitalis

(m.perinealis

transversus

m.constrictor

profunda, urethra).

Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur. 2.

Anatomi sistem reproduksi bagian dalam a.

Uterus Fungsi: tempat menerima, mempertahankan dan memberi makan ovum yang telah dibuahi. Bagian-bagian:

b.

1)

Fundus : terletak di atas muara tuba uterine

2)

Corpus : terletak dibawah bagian tuba uterine

3)

Cervix : bagian bawah korpus yang menyempit

Tuba Faloppi Fungsi: 1)

Menerima ovum dari ovarium

2)

Saluran yang dilalui spermatozoa untuk mencapai ovum

3)

Tempat terjadinya fertilisasi (biasanya terjadi di ampulla)

4)

Menyediakan makanan untuk ovum yang terfertilisasi dan membawanya ke cavitas uteri

c.

Ovarium Fungsi Ovarium: 1)

Mengembangkan dan mengeluarkan ovum

2)

Menghasilkan hormon steroid

B. DEFINISI Persalinan lama adalah dimana fase laten lebih dari 8 jam ,dan persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih bayi belum lahir. Persalinan kala II lama atau di sebut juga partus tak maju adalah suatu persalinan dengan his yang

adekuat namun tidak menunjukkan kemajuan pada

pembukaan servik, turunnya

kepala dan putaran paksi selama 2 jam

terakhir. C. ETIOLOGI 1.

Faktor Ibu a.

His tidak efisien (adekuat) Timbulnya his adalah indikasi mulainya persalinan, apabila his yang timbul sifatnya lemah, pendek, dan jarang maka akan mempengaruhi turunnya kepala dan pembukaan serviks atau yang sering disebut dengan inkoordinasi kontraksi otot rahim, dimana keadaan inkoordinasi kontraksi otot rahim ini dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengusiran janin dari dalam rahim, pada akhirnya ibu akan mengalami partus lama karena tidak adanya kemajuan dalam persalinan.

b.

Faktor jalan lahir (pinggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor) Penyebab partus lama sebagian besar adalah karena panggul ibu yang terlalu sempit, atau gangguan penyakit pada tulang sehingga kepala bayi sulit untuk berdilatasi sewaktu persalinan. Faktor

genetik,

fisiologis,

dan

ingkungan

termasuk

gizi

mempengaruhi perawakan seorang ibu. Perbaikan gizi dan kondisi kehidupan juga penting karena dapat membantu mencegah terhambatnya pertumbuhan. Selain itu servik yang terlalu kaku juga

dapat berdampak pada lambannya kemajuan persalinan, karena akibat servik yang kaku akan menghambat proses penipisan portio yang nantinya akan berdampak pada lamanya pembukaan. Adanya tumor

juga

sangat

berpengaruh

terhadap

proses

lamanya

persalinan. Jika terjadi tumor di organ reproduksi khususnya pada jalan lahir tentunya akan menghalangi proses lahirnya bayi yang kemungkinan besar akan mengakibatkan partus lama. c.

Usia Jika dilihat dari sisi biologis manusia 20 - 35 merupakan tahun terbaik wanita untuk hamil karena selain di usia ini kematangan organ reproduksi dan hormon telah bekerja dengan baik juga belum ada penyakit-penyakit degenerative seperti hipertensi, diabetes, serta daya tahan tubuh masih kuat. Tidak semua ibu dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun dipastikan mengalami partus lama, akan tetapi pada sebagian wanita dengan usia yang masih muda organ reproduksinya masih belum begitu sempurna dan fungsi hormon-hormon yang berhubungan dengan persalinan juga belum sempurna pula. Ditambah pengalaman

dengan yang

keadaan

belum

pernah

psikologis, dialami

emosional

dan

sebelumnya

dan

mempengaruhi kontraksi uterus menjadi tidak aktif, yang nantinya akan mempengaruhi lamanya persalinan. Sedangkan pada ibu dengan usia lebih dari 35 tahun diketahui kerja organ-organ reproduksinya sudah mulai lemah, dan tenaga ibu pun sudah mulai berkurang, hal ini akan membuat ibu kesulitan untuk mengejan yang pada akhirnya apabila ibu terus menerus kehilangan tenaga karena mengejan akan terjadi partus lama. d.

Paritas Menurut Wiknjosastro salah satu penyebab kelainan his yang dapat menyebabkan partus lama terutama ditemukan pada primigravida khususnya primigravida tua, sedangkan pada multipara ibu banyak ditemukan kelainan yang bersifat inersia uteri. Salah satu penyebab terjadinya partus lama adalah kelainan his, his yang tidak normal baik kekuatan maupun sifatnya ridak menghambat persalinan. Kelainan his dipengaruhinya oleh herediter, emosi, dan

ketakutan menghadapi persalinan yang sering dijumpai pada primagravida. Dikatakan bahwa terdapat kecenderungan kesehatan ibu yang berparitas rendah lebih baik dari yang berperitas tinggi. e.

Respons stress Stres psikologis memitiki efek fisik yang kuat pada persalinan. Hormon stres, seperti adrenalin, berinteraksi dengan reseptor-beta di dalam otot uterus dan menghambat kontraksi, memperlambat persalinan. Ini merupakan respons involunter ketika ibu merasa terancam atau tidak aman, persalinannya berhenti baginya untuk mencari tempat yang dirasakannya aman.

2.

Faktor Janin Faktor janin (mal presentasi, malposisi, janin besar) a.

Mal presentasi dan mal posisi Mal

presentasi

adalah

semua

presentasi

janin

selain

varteks,sedangkan mal posisi adalah posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referensi. Pada kejadian mal presentasi kerja uterus kontraksinya cenderung lelah dan tidak teratur. b.

Bayi yang besar Bayi yang besar merupakan faktor partus lama yang sangat berkaitan dengan terjadinya malposisi dan malpresentasi, janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan besar akan menyebabkan partus lama atau partus macet

D. TANDA GEJALA 1.

Pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam in partu

2.

Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik

3.

Dehidrasi

4.

Tanda infeksi : temperatur tinggi, nadi dan pernapasan, abdomen meteorismus

5.

Kelainan presentasi

6.

Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, tetapi tidak ada kemajuan penanganan

7.

Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

8.

Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum &/ vagina

9.

Perineum terlihat menonjol

10. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka 11. Peningkatan pengeluaran lendir darah Gejala klinik partus lama terjadi pada ibu dan juga pada janin. 1.

Pada Ibu Ibu merasakan gelisah , letih, suhu badan meningkat, berkringat, nadi cepat, pernafasan cepat. Di daerah lokal sering di jumpai :

2.

a.

Lingkaran bandl

b.

Edema vulva

c.

Edema servik

d.

Cairan ketuban berbau

e.

Terdapat mekonium.

Pada Janin a.

Denyut jantung janin cepat atau hebat atau tidak teratur bahkan negative.

b.

Air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau- hijauan dan berbau.

c.

Caput succedaneum yang besar.

d.

Moulage kepala yang hebat .

e.

IUFD (intra uterin fetal death)

E. PATOFISIOLOGI Ada 4 faktor yang mempengaruhi proses persalinan kelahiran yaitu passenger (penumpang yaitu janin dan placenta), passagway (jalan lahir), powers (kekuatan) posisi ibu dan psikologi 1.

Penumpang Cara penumpang atau janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin.

2.

Jalan lahir Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu lebih berperan dalam proses

persalinan janin. Maka dari itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan. 3.

Kekuatan ibu (powers) Kekuatan ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter. Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan, posisi tegak memberi sejumlah keuntungan yaitu rasa letih hilang, merasa nyaman dan memperbaiki sirkulasi. Pada kala II memanjang upaya mengedan ibu menambahi resiko pada

bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke placenta dianjurkan mengedan secara spontan jika tidak ada kemajuan penurunan kepala maka dilakukan ektraksi vakum untuk menyelamatkan janin dan ibunya (Simkin, 2005). Dengan tindakan vakum ekstraksi dapat menimbulkan komplikasi pada ibu seperti robekan pada servik uteri dan robekan pada dinding vagina. Robekan servik (trauma jalan lahir) dapat menyebabkan nyeri dan resiko terjadinya infeksi dan komplikasi pada janin dapat menyebabkan subgaleal hematoma yang dapat menimbulkan ikterus neonatorum jika fungsi hepar belum matur dan terjadi nekrosis kulit kepala yang menimbulkan alopenia.

F.

PATHWAY

Kehamilan cukup bulan (>37 minggu)

Ibu mengejan ketika ada kontraksi

Tidak ada kemajuan kepala janin

Nyeri Persalinan

Ibu kelelahan Ansietas

Tindakan vacum ekstraksi

Perdarahan Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Robekan serviks uteri

Resiko infeksi

G. KOMPLIKASI Persalinan lama dapat menimbulkan konsekuensi serius bagi salah satu atau keduanya sekaligus. 1.

Komplikasi pada Ibu a.

Infeksi Intrapartum Infeksi bahaya yang serius yang mengancam pada ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri didalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakterimiaa dan sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi, adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina kedalam uterus. Pemeriksaan ini harus

dibatasi selama persalinan, terutama apabila dicurigai terjadi persalinan lama. b.

Ruptura uteri Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat seksio sesarea. Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar sehingga kepala tidak cakap (engaged) dan tidak terjadi penurunan, kemudian

segmen dapat

bawah

uterusmenjadi

menyebabkan

rupture.

sangat Pada

teregang kasus

ini

mungkinterbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah kista trasversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simfisis dan umbilicus. Apabila dijumpai keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominam segera. c.

Cincin retraksi patologis Walaupun sangat jarang, dapat timbul kontriksi atau cincin local uterus pada persalinan yang berkepanjang. Tipe yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl, yaitu pembebtukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akubat persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. Pada situasi semacam ini cincin dapat terlihat sebagai suatu identitas abdomen dan menandakan ancaman akan rupturnya segnen bawah uterus. Kontriksi uterus local jarang dijumpai saat ini karena terhanbatnya persalinan secara berkepanjangan tidak lagi dibiarkan. Konstriksi local ini kadangkadang masih terjadi sebagai konstriksi jam pasir (haourglass constriction) uterus setelah lahirnya kembar pertama. Pada keadaan ini, konstriksi tersebut kadang-kadang dapat dilemaskan dengan anestesi umum yang sesuai dan janin janin dilahirkan secara normal,

tetapi kadang-kadang

seksio

sesarea yang

dilakukan dengna segera menghasilkan progonis yang lebih baik bagi kembar kedua. d.

Pembentukan Fistula Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas pinggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama,

bagian jalan lahir yang terletak diantaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi narcosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal,

atau

rektovaginal.

Umumnya

narcosis

akibat

penekanan ini pada persalinan kala II yang berkepanjangan. Dulu saat tindakan operasi ditunda selama mungkin, penyulit ini sering dijumpai, tetapi saat ini jarang terjadi kecuali Negara-negara yang belum berkembang. e.

Cedera otot-otot dasar panggul Suatu anggapan yang telah dipegang adalah bahwa cedera otot-otot dasar panggul atau persarfan ata fasia penghubungannya merupakan konsekuensi yang tida terlelakan pada persalinan pervaginam, terutama apabila persalinannya sulit. Saat kelahiran bayi, dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin serta tekanan kebawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya-gaya inimeregangkan dan melebarkan dasar panggul selama melahirkan ini akan menyebabakan inkontinensa urin dan alvi serta prolaps organ panggul.

2.

Komplikasi pada Janin Partus lama itu sendiri dapat dirugikan. Apabila panggul sempit dan juga terjadi ketuban pecah lama serta infeksi intrauterus, risiko janin dan ibu akan muncul. Infeksi intrapartum bukan saja merupkan penyulit yang serius pada ibu, tetapi juga merupakan penyebab penting kematian janin dan neonates. Hal ini disebakan bakteri didalam cairan amnion menembus selaput amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion, sehingga terjadi bakteremia pada ibu dan janin. Pneumonia janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi, adalah konsekuensi serius lainnya. a.

Kaput Suksedeneum Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedeneum yang besar terjad terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabakan kesalahan diagnostic yang serius. Kaput hamper dapat mencapai dasar panggul sementara kepala sendiri belum cakap.

b.

Molase kepala janin Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain disutura-sutura besar, suatu proses yang disebut molase. Biasannya batas median tulang parietal yang berkontak dengan promotorium bertumpang tindih dengan tulang disebelahnya; hal ini sama terjadi pada tulangtulang frontal. Namun tulang oksipetal terdorong kebawah tulang parietal. Perubahan-perubahan ini sering terjadi tanpa menimbulkan kerugian yang nyata. Di lain pihak, apabila distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan robekan tentorium, laserasi pembuluh darah janin, tanpa perdarahan intra karinial pada janin. Fraktur tengkorak kadang-kadang dijumpai, biasanya setelah dilakukan upaya paksa pada persalinan. Fraktur ini juga dapat terjadi pada persalinan spontan atau bahkan sekseo sesarea.

H. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu dengan kala II memanjang yaitu dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forceps, sectio caesaria, dan lain-lain. Penatalaksanaannya yaitu sebagai berikut : 1.

Tetap melakukan Asuhan Sayang Ibu, yaitu : a.

Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. Hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan dukungan dari keluarga yang mendampingi ibu selama proses persalinan.

b.

Anjurkan ibu untuk minum selama kala II persalinan Ibu bersalin mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Cukupnya asupan cairan dapat mencegah ibu mengalami hal tersebut.

c.

Ada kalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala II persalinan. Berikan rasa aman dan semangat serta tentramkan hatinya selama proses persalinan berlangsung. Dukungan dan perhatian kelancaran

akan

mengurangi

proses

persalinan

perasaan dan

tegang,

kelahiran

membantu

bayinya.

Beri

penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap kali

penolong akan melakukannya, jawab aetiap pertanyaan yang diajukan ibu, jelaskan apa yang dialami oleh ibu dan bayinya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan (misalnya TD, DJJ, periksa dalam) 2.

Melakukan kala II persalinan a.

Cuci tangan (Gunakan sabun dan air bersih yang mengalir)

b.

Pakai sarung tangan DTT/steril untuk periksa dalam

c.

Beritahu ibu saat, prosedur dan tujuan periksa dalam

d.

Lakukan periksa dalam (hati-hati) untuk memastikan pembukaan sudah lengkap (10cm) lalu lepaskan sarung tangan sesuai prosedur PI

e.

Jika pembukaan belum lengkap, tentramkan ibu dan bantu ibu mencari posisi nyaman (bila ingin berbaring) atau berjalan-jalan disekitar ruang bersalin. Ajarkan cara bernafas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayinya dan catatkan semua temuan dalam partograf

f.

Jika ibu merasa ingin meneran tapi pembukaan belum lengkap, beritahukan belum saatnya untuk meneran, beri semangat dan ajarkan cara bernafas cepat selama kontraksi berlangsung. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman dan beritahukan untuk menehan diri untuk meneran hingga penolong memberitahukan saat yang tepat untuk itu.

g.

Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantu ibu mengambil posisi yang nyaman, bimbing ibu untuk meneran secara efektif dan benar dan mengikuti dorongan alamiah yang

terjadi.

Anjurkan

keluarga

ibu

untuk

membantu

dan

mendukung usahanya. Catatkan hasil pemantauan dalam partograf. Beri cukup minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Pastikan ibu dapat beristirahat disetiap kontraksi. h.

Jika pembukaan sudah lengkap tapi ibu tidak ada dorongan untuk meneran, bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman (bila masih mampu, anjurkan untuk berjalan-jalan). Posisi berdiri dapat membantu penurunan bayi yang berlanjut dengan dorongan untuk meneran. Ajarkan cara bernafas selama kontraksi berlangsung.

Pantau kondisi ibu dan bayi dan catatkan semua temuan dalam partograf. i.

Berikan cukup cairan dan anjurkan / perbolehkan ibu untuk berkemih sesuai kebutuhan. Pantau DJJ setiap 15 menit, stimulasi puting susu mungkin dapat meningkatkan kekuatan dan kualitas kontraksi.

j.

Jika ibu tidak ada dorongan untuk meneran setelah 60 menit pembukaan lengkap, anjurkan ibu untuk mulai meneran disetiap puncak kontraksi.

k.

Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit upaya tersebut diatas atau jika kelahiran bayi tidak akan segera terjadi, rujuk ibu segera karena tidak turunnya kepala bayi mungkin disebabkan oleh disproporsi kepala-panggul (CPD).

l.

Upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke plasenta. Dianjurkan mengedan secara spontan (mengedan dan menahan nafas terlalu lama, tidak dianjurkan)

3.

Jika malpresentasi dan tanda-tanda obstruksi bisa disingkirkan, berikan infus oksitosin

4.

Jika tidak ada kemajuan penurunan kepala : a.

Jika kepala tidak lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di stasion (O), lakukan ekstraksi vakum atau cunam

b.

Jika kepala diantara 1/5-3/5 di atas simfisis pubis, atau bagian tulang kepala di antara stasion (O)-(-2), lakukan ekstraksi vakum

c.

Jika kepala lebih dari 3/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di atas stasion (-2) lakukan seksio caesarea.

5.

Berdasarkan penelitian Sulilowati D dengan judul “keteraturan senam hamil terhadap lama persalinan kala 2 pada ibu bersalin”. Didapatkan hasil terdapat hubungan antara senam hamil dengan lama persalinan kala II. Hal ini sesuai dengan teori bahwa latihan senam hamil yang dilakukan secara mempunyai manfaat untuk latihan pernafasan, latihan penguatan, dan peregangan otot-otot panggul yang mempercepat proses persalinan

I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Nyeri persalinan berhubungan agen injury biologi

2.

Ansietas berhubungan dengan proses persalinan

3.

Ketidakseimbangan

cairan

dan

elektrolit

berhubungan

dengan

perdarahan 4.

J.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1.

2. No

Resiko infeksi

Pengkajian a.

Identitas

b.

Riwayat penyakit sekarang, dahulu dan keluarga

c.

Pemeriksaan fisik: Head To toe

d.

Pemeriksaan penunjang

Perencanaan

Diagnosa

NIC

NOC

Keperawatan 1

Nyeri

persalinan

agen injury biologi

b.d 



pain compert

Setelah dilakukan tinfakan

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

keperawatan selama 1 x 30

komprehensif

menit

karakteristik,

Pasien tidak mengalami

kualitas dan faktor presipitasi

nyeri, dengan kriteria hasil: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab

mampu tehnik

nyeri,

menggunakan nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

frekuensi

intensitas, dan

tanda

nyeri) 3. Tanda

durasi,

lokasi,

frekuensi,

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

dan

menemukan

dukungan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

2. Mampu mengenali nyeri (skala,

termasuk

ruangan,

pencahayaan

dan

kebisingan 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

vital

rentang normal

dalam

6. Ajarkan

tentang

farmakologi: relaksasi,

teknik

napas distraksi,

hangat/ dingin 7. Tingkatkan istirahat

non dala,

kompres

8. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 9. Monitor vital sign sebelum dan sesudah

pemberian

analgesik

pertama kali 2

Ansietas berhubungan

Pengetahuan

dengan

penyakit, setelah diberikan

proses

persalinan

penjelasan pasien

tentang 1. Kaji pengetahuan klien tentang

selama

mengerti

penyakitnya

dan

2

masalah kehamilannya

x 2. Jelaskan tentang proses persalinan,

proses 3. Jelaskan tentang program Program

kemajuan persalinan

perawatan serta Therapi yg 4. Diskusikan tentang terapi dan diberikan

dengan

kriteria

rencana tindakan

hasil: Pasien mampu: 1. Menjelaskan

kembali

tentang proses persalinan 2. Pasien

dapat

mengungkapkan perasaan cemasnya

3

Ketidakseimbangan



cairan dan elektrolit

Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan

keperawatan selam 3x24 jam

gunakan skala 1-4 untuk kuantitas

perdarahan

diharapkan cairan di tubuh

edema.

akan seimbang.Dengan

pengukuran diantara ektremitas

Fluid Balance

kriteria hasil:



Fluid Management

1. Monitor lokasi dan luas edema,

Catat

perbedaan

2. Monitor peningkatan berat badan

1. Terbebas dari edema,

yang

2. Bunyi napas bersih.

yang sama dan tipe pakaian yang

3. Tekanan darah dalam

sama

rentang normal (120/80140/90) 4. Klien tidak sesak napas Peningkatan BB interdialitik tidak lebih 5% BB kering

tiba-tiba,

pada

gunakan

hariyang

skala

sama,

terutama sebelum makan pagi. 3. Monitor intake dan output, cata hasil

penurunan

urin

output

bandingkan dengan intake cairan 4. Ajarkan

dan

anjurkan

tentang diet rendah sodium

klien

4

Resiko berhubungan prosedur

infeksi dengan invasif

(vakum ekstraksi)

Setelah diberikan asuhan

Infection Control

keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat terhindar dari risiko infeksi, dengan kriteria hasil :

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain 2. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung

Tissue Integrity : Skin and Mucous membranes 1. Integritas kulit klien normal

dan setelah berkunjung 3. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan 4. Gunakan teknik aseptik saat

1. Temperatur kulit klien

pemeriksaan vagina

normal 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi

5. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 6. Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan kulit yang tidak utuh 7. Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor 8. Kaji temperatur tiap 4 jam

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M, Joanne CM. 2014. Nursing Intervention Classification (NIC). Fifth edition. USA: Mosbie Elsevier.

Farrer, H. 2015. Perawatan Maternitas (terjemahan). Jakarta : EGC. Hanifa,winkjosastro. 2014. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

Llewllyn-jones, Derek. 2016. Dasa-Dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6. Jakarta: EGC

NANDA International. 2017. NANDA-I: Nursing Diagnoses Definitions & Classification. USA: Willey Blackwell Publication.

Moorhead S, Meridean M, Marion J. (2015). Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourth edition. USA: Mosby Elsevier.

Prawirohardjo,sarwono. 2014. Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.PT.bina pustaka sarwono prawirahardjo. Jakarta

Saifuddin, A. 2015. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Sulistiowati D, Hastutu RT, Setyoningsih T. 2013. Keteraturan Senam Hamil Terhadap Lama Persalinan Kala 2 Pada Ibu Bersalin. Jurnal Ilmu Kebidanan vol 1(3).