Askep Presentase Nasir.docx

V RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN 1. Pola aktifitas sehari hari (ADL) Aktifitas 1. Pola pemenuhan Kebutuhan nutrisi dan cairan - Jumlah - Jenis - Minuman - Pantangan - Kesulitan 2. Pola Eliminasi BAK - Warna - Bau - Jumlah BAB - Warna - Konsistensi - Jumlah 3. Pola istirahat Tidur - Tidur siang - Tidur malam - Masalah 4. Pola kebersihan Diri - Mandi - Mencuci Rambut - Gosok gigi - Keadaan kuku - Ganti Baju - Kemampuan

Di rumah

Di Rumah Sakit

1 porsi di habiskan Nasi + sayur +Lauk Air putuh -

½ porsi di habiskan Bubur + sayur + lauk Air putih + susu -

Kuning Amoniak 2-3 kali sehari

Kuning Amoniak 2 -3 kali sehari

Coklat Padat 1 -2 kali sehari

Coklat Padat 1 -2 kali sehari

± 1-2 jam ± 8-9 jam

± 1- 2 jam ± 8- 9 jam

2 kali sehari 2 kali sehari 2 kali sehari Bersih 2 kali sehari mandiri

2 kali sehari Tidak pernah Tidak pernah Bersih 1 kali sehari Di bantu Keluarga

5. Riwayat Psikologi a. Status Ekonomi Ekspresi Wajah tenang, tingkah laku yang menonjol saat ini inggin istrahat, suasana yang membahagiakan klien adalah berkumpul bersama keluarga b. Gaya Komunikasi Klien tampak berhati hati dalam berkomuunikasi, pola komunikasi klien secara spontan, klien tidak menolak untuk di ajak komunikasi, komunikasi klien secara jelas klien tidak menggunakan bahas isyarat, klien memiliki kepribadian terbuka c. Pola pertahanan Klien selalu menyelesaikan masalah bersama keluarga, klien pasrah dengan keadaan terbuka

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Klien merasa penyakitnya semakintnya semakin membaik selama si rawat di rumah sakit e. Kondisi Emosi /Perasaan Klien Suasan hati klien sedang tenang karna selalu di temani keluarganya 6. Riwayat Sosial Klien berespon kepada siapa saja yang ada di sekitarnya 7. Riwayat Spiritual Klien selalu berdoa agar penyaitnya cepat sembuh VI. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum K.U : lemah Kesadaran : Komposmentis GCS: 15 E4 V5 M6 2. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital TD : 100/70 mmhg N : 92 ×/ menit S : 36, 5 R : 22×/ menit 3. Pemeriksaan Wajah a. Mata Inspeksi : simetris kiri dan kanan, pelpebra tidak odem, tidak ada luka, konjungtiva anemis, sclera tidak icterus, reaksi pupil terhadap cahaya miosis dan isokor, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, fugsi penglihatan normal. Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan b. Hidung Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak ada pendarahan, septum nasi normal, tidak ada polip, tidak terdapat secret, terpasang O2 4 lpm. Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan c. Mulut Inspeksi : tidak ada kelainan pada bibir, tidak ada lesi, keadaan gigi kotor,terdapat pendarahan gusi, tidak memakai gigi palsu,tidak ada stomatitis, tidak ada abses, bibir tampak pucat, keadaan lidah kotor, Palpasi : tidak ada nyeri tekan d. Telinga Inspeksi : simetris kiri dan kanan, berbentuk seperti huruf C , tidak ada lesi, tidak ada peradangan, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada pengeluaran cairan. Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan. 4. Pemeriksaaan kepala dan leher a. Kepala

5.

6.

7.

8.

9.

Inspeksi : bentuk kepala brachiocephalus, simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, dan peradangan,warnarambut hitam, keadaan rambut bersih, penyebaran rambut merata, tidak terdapat ketombe. Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan. b. Leher Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan dan pembesaraankelenjar tiroid Palpasi : tidak adabenjolan, posisi trakea normal, vena jugularis teraba jelas. Pemeriksaan thorax a. Paru – paru Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada luka dan peradangan,tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, frekuensi nafas 22x/menit. Palpasi : vocal premitus seimbang antara kiri dan kanan. Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh area paru – paru. Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, dan tidak terdapat suara nafas tambahan. b. Jantung Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat Palpasi : ictus kordis teraba jelas Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 terdengar jelas, tidak ada mur-mur jantung. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : bentuk abdomen datar, simetris kiri dan kanan, tidak adabekas operasi, tidak ada massa dan benjolan. Auskultasi : frekuensi peristaltic usus 8x/menit Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar, tidak teraba pembesaran ginjal,dan tidak ada nyeri tekan Perkusi : bunyi timpani pada seluruh area abdomen Pemeriksaan genetalia dan anus Inspeksi : Palpasi : Pemeriksaan tulang belakang Inspeksi : Palpasi : Pemeriksaan eksteremitas a. Atas Inspeksi : Palpasi : Perkusi : b. Bawah Inspeksi : Palpasi : Perkusi :

10. Pemeriksaan integument Inspeksi : Palpasi :

DIAGNOSA KEPERAWATAN / PRIORITAS MASALAH 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer B/d proses penyakit. 2. Intoleransi aktivitas B/d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

ANALISA DATA NO 1

DATA FOKUS DS : Do : -

2

DS: DO: -

-

ETIOLOGI Proses penyakit

Klien mengatakan baadanya terasa lemas Klien mengatakan terkadang merasa kram pada ujung jari tangan

PROBLEM Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

K. U lemah TTV: TD : 110/70 mmhg N : 92 ×/ m S: 36,5 ᵒ C R: 23 ×/ m Konjungtiva anemis HGB 3,05 9/dl Bibr tampak pucat Akral dingin CRT > 2 detik Warna kulit pucat Ketidak seimbangan Intoleransi Aktifitas Klien mengatakan badanya terasa antara suplai dan lemas kebetuhan oksigen Klien mengatakan sulit berdiri Klien mengatakan sesak setelah beraktifitas K.U lemah TTV : TD: 110/70 mmhg N : 92 ×/ m S : 36,5 ᵒ C R : 23 ×/ m ADL di bantu keluarga Terpasang O2 4 lpm Terpasang Infus Nacl 0,9 % 20 tpm HGB 3,05 9/dl

NO 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d proses penyakit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NOC Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam di harapkan perfusi jaringan perifer kembali efektif di tandai dengan - K.U baik - TTV dalam batas normal - Konjungtiva anemis - HGB dalam batas normal - Warna kuku dan kulit kembali normal - Akral teraba hangat - CRT < 2 detik - Klien tidak menunjukan tanda – tanda kelemahan

-

-

2

Intoleransi Setelah di lakukan tindakan aktifitas b/d keperawatan selam 3×24 jam di ketidak harapkan sseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

-

-

-

-

NIC Observasi tanda – tanda vital Observasi pengisian kapiler/ CRT Observasi warna kulit dan membran mukosa Evaluasi adanya keluhan dingin Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh klien agar tetap hangat Obsevasi hasil pemeriksaan labolatorium darah lengkap Kolaborasi pemberian terapi transfuse darah lengkap sesuai indikasi Observasi pemberian terapi oksigen Observasi tanda – tanda vital Kaji faktor – faktor yang menyebabkan kelemahan Bantu klien dala mengidentifikasi aktifitas yang mampu di lakukan Bantu klien untuk mendapatkan alat bantu aktifitas sepeti kursi roda Anjurkan kepada keluarga untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuhan toileting dan kebersihan diri Kolaborasi dengan Tim kesehatan dalam pemberian terapi oksigen

NO 1

2

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan perfusi jarinagn perifer b/d proses penyakit

JAM

12.00

Intoleransi 12.05 aktifitas b/d ketidak 12.10 seimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan 12.25 oksigan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI IMPLEMENTASI Selasa 03 – 02 -15 - Mengobservasi TTV

-

-

EVALUASI O: TD: 110/70 mmhg N : 92 ×/ m S : 36, 5 ᵒC R : 23 ×/ m O : CRT > 2 dtk

Mengobservasi pengisian kapiler Mengobservasi keluhan S : klien mengatakan tekadang dingin merasa keram pada ujung jari tangan O : akral teraba dingin Mempertahankan O: darah lengKap pemberian terapi Leukosit oksigen