Kamus Indikator Pmkp Kmh 2019.pdf

DAFTAR ISI I.

INDIKATOR MUTU PRIORITAS ...................................................................... 1 1. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ranap 1 2. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (SKP-3) .................................... 2 3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis ............................................................... 3 4. Kepuasan pasien dan keluarga .......................................................................... 5 5. Emergency Respon Time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit) ........................................................................................................ 7 6. Keterlambatan waktu tindakan endoscopy ....................................................... 8 7. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ......................................................... 9 8. Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium ....................................................... 11 9. Kepatuhan terhdapa Chlinical Pathway (CP) ................................................. 12 10. Kelengkapan resume medis pasien rawat inap ............................................... 13 11. Kesalahan diet pasien .................................................................................... 15 12. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS ........... 16 13. Kepatuhan Penggunaan formularium nasional bagi RS Non Provider BPJS ... 17 II. INDIKATOR MUTU UNIT ............................................................................... 19 1. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan......................................... 19 2. Kepatuhan upaya pencegahab Risiko Cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap (SKP-6) ........................................................................................ 20 3. Kejadian pasien jatuh (SKP-6) ....................................................................... 21 4. Verifikasi verbal order 1x24 jam (SKP-2) ...................................................... 22 5. Kepatuhan cuci tangan (SKP-5) ..................................................................... 24 6. Infeksi daerah operasi (PPI) ........................................................................... 25 7. Infeksi luka infus (Plebitis) ............................................................................. 27 8. Kepatuhan identifikasi pasien (SKP-1) .......................................................... 28 9. Waktu tunggu pasien masuk rawat inap ......................................................... 29 10. Waktu tunggu rawat jalan .............................................................................. 30 11. Kecepatan respon terhadap komplain ............................................................. 31 12. Sisa makan siang pasien non diit ................................................................... 33 13. Pasien rehabilitasi medis yang drop out ......................................................... 34 14. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis ........................................................... 35 15. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi ....................................................... 36 16. Ketidaklengkapan asesment pre anastesi ........................................................ 37 17. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit ............................................. 38 18. Penundaan operasi elektif .............................................................................. 39 19. Marksite daerah operasi ................................................................................. 40 20. Assesment medis pasien sebelum dilakukan tindakan operasi ........................ 41 21. Penerapan Keselamatan Operasi .................................................................... 42 22. Konversi anastesi lokal menjadi general ........................................................ 44 23. Keterlambatan waktu tindakan Hemodialisa .................................................. 45 24. Insiden kesalahan setting program hemodialisa .............................................. 46 25. Insiden ketidaktepatan insersi vena & arteri pada pasien hemodialisa ............ 47 26. Keterlambatan hasil foto rawat jalan .............................................................. 48 27. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat ............................................ 49 28. Keterlambatan SC ......................................................................................... 50 29. Kematian ibu melahirkan karena eklamsi ....................................................... 51 30. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan ................................................. 52

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.

Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir ....................................... Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr ......................................... Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap ..... Keterlambatan penyediaan darah ................................................................... Penanganan pasien tuberculosis yang tidak sesuai dengan strategi "DOTS" ... Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan .............................................. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan ....................................... Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS ........... Kepatuhan penggunaan formularium RS Non Provider BPJS ........................ Pelayanan resep/IPO pasien masuk rawat (<15menit)* .................................. Pelayanan resep/IPO pasien pulang rawat (<15menit)* .................................. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) .............................................................. Infeksi saluran kemih (ISK) ........................................................................... Pneumonia akibat pemekaian ventilator (ventilator associated pneumonia / VAP) ........................................................................................................... 45. Pasien kembali ke pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam ........................................................................................................ 46. Ibu hamil yang dilakukan screening HIV pertama kali ...................................

53 54 55 56 57 58 59 61 62 63 64 65 66 67 68 69

ii

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019

I.

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1. Kelengkapan Assesmen Medis dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Ranap.

Nama indikator

Dimensi Mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator Numerator Denumerator

Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengambilan Data Metode pengumpulan

Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ranap Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah : proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi Seluruh pasien yang masuk ke unit rawat inap Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam Proses Persentase Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan dibagi dengan Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan dikalikan dengan 100 % 100% Rekam Medis Rawat Inap Concurent

1

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 data Pengumpul data Frekuensi pengumpul data Periode analisa Rencana analisis

Publikasi data

Penanggung jawab data unit rawat inap Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

2. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (SKP-3)

Nama indikator

Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai (SKP-3) Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.

Kriteria  Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar

a. Inklusi

(prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu)  Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar  Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit  Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM

2

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 b. Eksklusi

Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert.

Type indikator Jenis indikator

Proses dan outcome Persentase Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan obatobatan yang perlu diwaspadai Jumlah total insiden/kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam bulan tersebut Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan obatobatan yang perlu diwaspadai dibagi dengan Jumlah total insiden/kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obatobatan yang perlu diwaspadai dalam bulan tersebut dikalikan 100% 100% Lembar pantau /Laporan Insiden

Numerator Denumerator

Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengambilan Data Metode pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Semua unit pelayanan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit dan bidang pasien safety Setiap ada kejadian Bulanan

Renacana Analisis

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu

Publikasi Data

Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

3. Kepatuhan jam visite dokter spesialis.

Nama indikator Dimensi mutu

Tujuan

Kepatuhan jam visite dokter spesialis Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 3. Kesinambungan asuhan pasien

3

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur. Definisi Operasional Catatan 1. pasien baru masuk 2. batasan pukul 14.00 3. hari libur 4. RS. Swasta

:

Kriteria a. Inklusi

Semua pasien rawat Inap

b. Eksklusi

-

Type indikator

Proses dan outcome

Jenis indikator Numerator

Persentase

Denumerator

Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan dibagi dengan Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan dikalikan 100% 100%

Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengumpulan Data Metode pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi pengumpul data Periode analisa Renacana Analisis

Publikasi Data

Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan

Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik Semua Unit Perawatan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit Rawat Inap Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

4

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 4. Kepuasan Pasien dan Keluarga.

Nama Indikator

Kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Fokus pelanggan

Tujuan

1. 2. 3. 4.

Definisi operasional

Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien Efisiensi Biaya perawatan Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan Kesinambungan asuhan pasien

 Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).  Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat  Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : o metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka Tidak Puas sampai Puas à 1 – 5 o Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat o Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: o Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat o SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain o Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat o Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan o Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah. Kriteria a. Inklusi

Semua pasien, keluarga, pengunjung

b. Eksklusi

5

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Type Indikator

Outcome

Jenis Indikator

Persentase

Numerator

Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei

Denumerator

Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Cara Pengukuran/Formula

Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei dibagi dengan Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) dikalikan 100%

Standar

100%

Sumber Data

Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil Survei

Tempat Pengumpulan Rawat inap, rawat jalan, dan unit pelayanan lainnya Data Metode pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah data timbulnya kejadian) Pengumpul Data

Penanggung jawab data unit

Frekuensi Pengumpulan Data

Semester

Periode Analisa Rencana Analisa

Semester

Publikasi Data

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

6

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 5. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit).

Nama indikator

Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Emergency Respon Time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit) Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan / trauma / penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.

Kriteria a. Inklusi

Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat

b. Eksklusi

situasi bencana (disaster)/musibah massal

Type indikator

Proses

Jenis indikator

Persentase

Numerator

Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit.

Denumerator

Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.

Cara pengukuran/formula

Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit dibagi dengan Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut dikalikan 100%

Nilai ambang/standar

100%

Sumber data

Sensus Harian dan lembar pantau

Tempat Pengambilan IGD Data

7

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019

Metode pengumpulan Telaah dokumen rekam medis pasien data Penanggung jawab data unit IGD Pengumpul data Frekuensi Harian pengumpulan data Bulanan Periode analisa

Rencana analisis Publikasi Data

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

6. Keterlambatan Waktu Tindakan Endoscopy

Nama indikator

Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Keterlambatan waktu tindakan endoscopy Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah tertundanya tindakan endoscopy lebih dari 60 menit.

Kriteria a. Inklusi

Semua tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit

b. Eksklusi

Semua pasien dengan keterlambatan waktu tindakan endoskopi yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga

Type indikator

Proses dan outcome

Jenis indikator

Persentase Jumlah tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit perbulan

Numerator Denumerator

Jumlah pasien yang dilakukan endoskopi dalam bulan tersebut

8

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Cara pengukuran/formula

Jumlah tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit perbulan dibagi dengan Jumlah pasien yang dilakukan endoskopi dalam bulan tersebut dikalikan 100%

Nilai ambang/standar

0%

Sumber data Rekam Medis Tempat Pengumpulan Unit Endoscopy Data Metode pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau data setelah timbulnya kejadian) Pengumpul data Penanggung jawab data unit rawat jalan Frekuensi Harian pengumpulan data Periode Analisa Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di Renacana Analisis indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Publikasi Data Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data 7. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium.

Nama Indikator Dimensi Mutu

Tujuan

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan Kesinambungan 1. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 2. Kesinambungan asuhan pasien

9

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter / Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan). Definisi operasional

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:  Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium  Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

Type indikator

Outcome

Jenis indikator

Persentase

Numerator

Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit.

Denumerator

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis.

Cara Pengukuran/Formula

Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit dibagi dengan Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis dikalikan 100%

Standar Sumber Data

100%

Tempat Pengambilan Data Metode data

Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik Laboratorium

pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian)

Pengumpul Data

Penanggung jawab data unit laboratorium

Frekuensi Pengumpulan Data

Bulanan

Periode Analisa

Bulanan

10

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Rencana Analisa Data

Publikasi Data

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

8. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium.

Nama Indikator Dimensi Mutu

Tujuan

Definisi operasional

Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien Kesinambungan 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Waktu tunggu adalah waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium dari pengambilan sampai keluar hasil adalah 90 menit

Kriteria Inklusi

Pemeriksaan laboratorium non Cito (Darah lengkap kimia darah Biasa)

Eksklusi

Pemeriksaan Imunologi, dan NPP

Type indikator

Proses dan outcome

Jenis indikator

Persentase

Numerator Denumerator

Jumlah hasil pemeriksaan selesai dalam waktu 90 menit. Jumlah total jenis pemeriksaan

Cara Pengukuran/Formula

Jumlah hasil pemeriksaan selesai dalam waktu 90 menit dibagi dengan Jumlah total jenis pemeriksaan dikali 100%

Standar

100 %

SumberData

Hasil Pemeriksaan

Tempat Pengambilan Data

Laboratorium

11

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019

data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian)

Pengumpul Data

Penanggung Jawab data unit laboratorium

Frekuensi Pengumpulan Data

Harian

Periode Analisa

Bulanan

Metode pengumpulan

Rencana Analisa

Publikasi Data

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

9. Kepatuhan Terhdapa Chlinical Pathway (CP).

Nama indikator Program

Dimensi mutu Tujuan

Definisi Operasional

Kepatuhan terhdapa Chlinical Pathway (CP) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis / DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk dan diprediksi sembuh. Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah : 1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan / LOS (Indikator output). 2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis. Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan. 3) Audit clinical pathway

12

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 dilakukan berkala setiap bulan. Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Wilayah Pengamatan Metode pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi pengumpul data Periode waktu laporan Renacana Analisis

Publikasi Data

Pasien rawat inap yang sudah dipulangkan. Outcomes dan Proses Persen (%) Jumlah berkas rekam medis dari 5 CP yang sudah diimplementasikan terintegrasi dan sudah dievaluasi. Jumlah seluruh berkas rekam medis dari 5 CP. Jumlah berkas rekam medis dari 5 CP yang sudah diimplementasikan terintegrasi dan sudah dievaluasi dibagi dengan Jumlah seluruh berkas rekam medis dari 5 CP dikalikan 100% 100 % Rekam Medis Rekam Medis Observasi dan pencatatan Senior officer QA Bulan Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

10. Kelengkapan Resume Medis Pasien Rawat Inap.

Nama indikator Program Dimensi mutu

Tujuan

Kelengkapan resume medis pasien rawat inap Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien

13

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Dasar pemikiran/literatur

Standar Akreditasi RS versi 2012 (MKI 19.4)

Definisi Operasional

Seluruh item dalam formulir resume medis rawat inap terisi dengan benar dan lengkap dalam waktu 48 jam setelah pasien pulang.

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Wilayah Pengamatan Metode pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi pengumpul data Periode waktu laporan Rencana Analisis

Publikasi Data

Seluruh formulir resume medis pasien pulang rawat inap yang kembali ke unit RM dalam waktu 24 jam Outcomes dan Proses Persen (%) Jumlah formulir resume yang semua item terisi lengkap dan diaudit pada hari pengembalian rekam medis. Jumlah formulir resume yang diaudit pada hari pengembalian rekam medis. Jumlah formulir resume yang semua item terisi lengkap dan diaudit pada hari pengembalian rekam medis.dibagi dengan Jumlah formulir resume yang diaudit pada hari pengembalian rekam medis dikalikan 100% 100% Rekam Medis Rawat Inap Observasi dan pencatatan Penanggung jawab data unit rekam medis Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

14

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 11. Kesalahan Diet Pasien.

Nama Indikator Dimensi Mutu

Kesalahan diet pasien Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. 2. 3. 4.

Definisi operasional

Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien Efisiensi Biaya perawatan Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan Kesinambungan asuhan pasien

Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair

Kriteria Inklusi

Kasus operasi

Eksklusi

Prosedur sirkumsisi ; stitch abscess

Type Indikator

Proses dan Outcome

Jenis Indikator Numerator

Persentase Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO).

Denominator

Jumlah kasus operasi.

Cara Pengukuran/Formula

(Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x 100%

Standar

≤ 2%

SumberData FrekuensiPengumpul anData

Rekam Medik

Metode Pengumpulan Data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian)

Pengumpul Data Frekuensi Pengumpulan Data

IPCN

Periode analisa

Bulanan

Rencana analisis

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

Bulanan

Harian

15

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Publikasi Data

Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

12. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS

Nama indikator

Dimensi mutu Tujuan

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi

Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional. Semua resep yang dilayani di RS  Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.  Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Type indikator

Proses dan Outcome

Jenis indikator

Persentase Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional Jumlah seluruh R/

Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengambilan Data Metode pengumpulan data

Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional dibagi dengan Jumlah seluruh R/ dikali dengan 100% 80 % Lembar resep di Instalasi Farmasi Instalasi Farmasi Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian)

16

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Pengumpul data Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Rencana analisis

Publikasi Data

Staf Farmasi Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

13. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi RS Non Provider BPJS

Nama Indikator Dimensi Mutu

Kepatuhan Penggunaan formularium nasional bagi RS Non Provider Efisiensi BPJS Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

Jumlah seluruh Resep Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium RS. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS

Definisi operasional Kriteria Inklusi

Semua resep yang dilayani di RS

Eksklusi Type indikator

Proses dan Outcome

Jenis indikator Numerator Denumerator

Persentase Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS Jumlah seluruh R/

Cara Pengukuran/Formula Nilai Ambang/Standar

Jumlah kasus infeksi VAP dibagi jumlah hari pemakaian ETT atau terpasang ventilator x 1000 80 %

Sumber Data

Lembar resep di Instalasi Farmasi

Tempat Pengambilan Data Metode pengumpulan data

Instalasi Farmasi

Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Staff Farmasi

17

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Frekuensi PengumpulanData Periode Analisa

Harian

Rencana analisis

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

Publikasi Data

Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Bulanan

18

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019

II. 1.

INDIKATOR MUTU UNIT

Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan.

Nama indikator Dimensi mutu Tujuan

Definisi Operasional

Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan Efisiensi Efektifitas Fokus pelanggan 1. Monitoring penundaan penagihan 2. Pengevaluasian kinerja dan kepatuhan kerjasama Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus disertakan didalam proses penagihan pada pihak asuransi / perusahaan sesuai dengan permintaan yang tercantum didalam surat perjanjian kerjasama.

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengambilan Data Metode pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Renacana Analisa

Publikasi data

Dokumen pendukung penagihan meliputi surat jaminan, foto copy kartu peserta asuransi, resume medis, hasil laboratorium, hasil radiologi. Outcome Persentase Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan perbulan Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang terkirim dalm bulan tersebut Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan perbulan dibagi dengan Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang terkirim dalm bulan tersebut dikalikan 100% 100% Dokumen Tagihan Keuangan Rawat Inap Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian Penanggung jawab data unit keuangan Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

19

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 2.

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap (SKP-6)

Nama indikator

Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap (SKP-6)

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Upaya pencegahan jatuh meliputi : 1. Screening di rawat jalan/ IGD 2. Asesmen awal risiko jatuh Asesmen Awal risiko jatuh adalah…………. 3. Assesment Ulang risiko jatuh Asesmen Ulang risiko jatuh adalah……. 4. Edukasi pencegahan pasien jatuh. Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah……….. Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs. Catatan : 1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap 2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening.

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengambilan Data

Semua kasus berisiko jatuh Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi. Proses dan outcome Persentase Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh dibagi dengan Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh dikalikan 100% 100 % Rekam medis Seluruh area rawat inap

20

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Metode pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Renacana Analisa

Publikasi Data

3.

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Seluruh penanggung jawab data unit rawat inap Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Kejadian Pasien Jatuh (SKP-6)

Nama indikator Dimensi mutu

Tujuan Definisi Operasional Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengambilan Data Metode pengumpulan data Pengumpul data

Kejadian pasien jatuh (SKP-6) Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit Proses dan outcome Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut dibagi dengan Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100% 0% Laporan Insiden dan lembar pantau Seluruh area rumah sakit Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit rawat inap dan bidang pasien safety

21

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Rencana Analisa

Publikasi Data

4.

Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Verifikasi Verbal Order 1x24 Jam (SKP-2)

Nama indikator Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Verifikasi verbal order 1x24 jam (SKP-2) Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Verbal order adalah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang harus di tanda tangani oleh DPJP dalam waktu kurang dari 24 jam.

Kriteria a. Inklusi

Verbal order/ instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line. b. Eksklusi Type indikator Proses Jenis indikator Prosentase Numerator Jumlah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang di tanda tangani oleh DPJP dalam waktu kurang dari 24 jam Denumerator Jumlah semua order / instruksi verbal. Cara Jumlah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga melalui pengukuran/formula lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang di tanda tangani oleh DPJP dalam waktu kurang dari 24 jam dibagi dengan Jumlah semua order / instruksi verbal dikali 100% Nilai ambang/standar 100 % Sumber data RekamMedis Tempat Pengambilan Seluruh area layanan rawat inap Data Metode pengumpulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah

22

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 data Pengumpul data Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Renacana analisa

Publikasi Data

timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit rawat inap Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

23

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 5.

Kepatuhan Cuci Tangan (SKP-5)

Nama Indikator Dimensi Mutu

Tujuan

Definisi operasional

Kepatuhan cuci tangan (SKP-5) Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang di lakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme transien dari tangan dengan menggunkan sabun dan air mengalir / hand wash dan atau dengan cairan berbasis alkohol/ handrub dengan menggunakan 6 langkah( WHO,2009). Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien , sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dan 6 tahap tehnik melakukan kebersihan tangan. 5 indikasi kebersihan tangan : 1. Sebelum kontak dengan pasien meliputi : sebelum masuk ruangan 2. Kontak dengan pasien meliputi : menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan luka, kateter urin, suctioning, perawatan daerah pemasangan dan Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat / vena perifer), kateter arteri, pemasangan 4. Cairan tubuh pasien seperti : muntah, darah, nanah, urine, feces, produksi drain dll 5. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur pasien, atau linen yang terpasang ditempat tidur, alat-alat, disekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas / lembar untuk menulis yang ada disekitar pasien Catatan: Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan 6 langkah tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Kriteria

24

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 a. Inklusi

Semua petugas kesehatan yang berada di ruang perawatan pasien dan poliklinik.

b. Eksklusi

-

Type indikator Jenis indikator

Out Come dan Proses Persentase

Numerator

Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi.

Denominator

Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 indikasi.

Cara Pengukuran/Formula

Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 indikasi dibagi dengan Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi dikalikan dengan

Nilai Ambang/ Standar 100 % Sumber Data

Surveilans PPI

Tempat Pengambilan Data

Seluruh Area Pelayanan Pasien.

Metode Pengumpulan Data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian)

Pengumpul Data

Penanggung Jawab IPCN

Frekuensi Pengumpulan Bulan Data Periode analisa Triwulan Renacana Analisis

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

Publikasi Data

Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

6.

Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Nama indikator Dimensi mutu

Infeksi daerah operasi (IDO) Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

25

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Tujuan

Definisi

Kriteria : a. Inklusi

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant. Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant.

b. Eksklusi

Jejunostomy, ileostomy, colostomy

Type indikator

Proses dan Out Come

Jenis indikator

Persentase

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut dikalikan 100% 0% Rekam Medis

Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengumpulan Data Metode pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Renacana analisa

Publikasi Data

Intalasi rawat inap, ICU, Instalasi Rawat Jalan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) IPCN Bulanan Triwulan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

26

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 7.

Infeksi Luka Infus (Plebitis)

Nama Indikator Dimensi Mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi

b. Ekslusi

Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara Pengukuran Formula Standar Sumber data Tempat Pengambilan Data Pengumpul Data Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Rencana analisis

Publikasi Data

Infeksi luka infus (Plebitis) Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011). Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.  Infeksi kulit karena sebab-sebab lain  Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur  Usia ≤ 1 tahun Proses dan outcome Presentase ( % ) Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan Jumlah kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan dibagi dengan Jumlah kasus pemasangan infus dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100% 100% Rekam Medis Pasien Seluruh area layanan rawat inap Penanggung jawab data rawat inap Harian Triwulan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing

27

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

8.

Kepatuhan Identifikasi Pasien (SKP-1)

Nama indikator Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Kepatuhan identifikasi pasien (SKP-1) Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain : 1. pemberian obat 2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi 3. pemberian darah dan produk darah 4. pengambilan specimen 5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu: 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat 2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus 3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah. 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator

Semua pasien Semua pasien Proses

28

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Jenis indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengambilan Data Metode pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Rencana analisis

Publikasi Data

9.

Presentase Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar Jumlah proses pelayanan yang di observasi Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar dibagi dengan Jumlah proses pelayanan yang di observasi dikali dengan 100% 100 % Lembar pantau dan laporan insiden Seluruh unit layanan rawat inap Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit IGD Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Waktu Tunggu Pasien Masuk Rawat Inap

Nama Indikator Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator

Waktu tunggu pasien masuk rawat inap Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Waktu tunggu pasien masuk rawat inap adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk masuk ruang rawat inap mulai pasien masuk IGD sampai diantar ke ruang rawat inap paling lama 150 menit Semua pasien masuk IGD yang dirawat inap Input

29

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Jenis indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengumpulan Data Metode pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi pengumpul data Periode waktu laporan Renacana Analisis

Publikasi Data

10.

Persentase Jumlah pasien yang bisa masuk ruang rawat inap kurang dari 150 menit Jumlah total pasien yang masuk rawat inap Jumlah pasien yang bisa masuk ruang rawat inap kurang dari 150 menit di bagi dengan Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dikalikan dengan 100% 100 % Rekam Medis IGD Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Nama indikator Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Waktu tunggu rawat jalan Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. Catatan: Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien. Yang dimaksud dilayani oleh dokter / dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis

30

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Kriteria a. Inklusi

Semua pasien yang berobat di poliklinik

b. Eksklusi Type Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula

Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil Proses Persentase Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey dibagi dengan Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey dikalikan dengan 100%

Nilai ambang/standar Sumber data Tepat Pengumpulan Data Metode pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi pengumpul data Periode waktu laporan Renacana Analisis

10% Formulir pengambilan data rawat jalan Rawat Jalan

Publikasi Data

11.

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Perawat Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Nama indikator Dimensi mutu

Tujuan

Definisi

Kecepatan respon terhadap komplain Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak

31

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : 1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau 2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar 3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengumpulan Data Metode pengumpulan data

Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa Out Come Persentase Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti dibagi dengan Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH dikalikan dengan 100% 75 % Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH Seluruh unit layanan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian)

32

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Pengumpul data Frekuensi pengumpul data Periode waktu laporan Renacana Analisis

Publikasi Data

12.

Bidang pasien safety Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Sisa Makan Siang Pasien Non Diit

Nama indikator Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula

Nilai ambang/standar Sumber data Tempat Pengumpulan Data Metode pengumpulan

Sisa makan siang pasien non diit Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan. Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan. Pasien dengan diit. Out Come Persentase Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya ≥ ½ porsi per bulan Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan tersebut Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya ≥ ½ porsi per bulan dibagi dengan Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100 % 100% Catatan petugas pantry ruang rawat inap Instalasi Rawat Inap, Instalasi Pelayanan Intensif Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah

33

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 data Pengumpul data Frekuensi pengumpul data Periode waktu laporan Rencana Analisis

Publik Data

13.

timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit gizi Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out

Nama indikator Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Wilayah pengamatan Metode pengumpulan

Pasien rehabilitasi medis yang drop out. Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. 2. 3. 4.

Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien Efisiensi Biaya perawatan Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan Kesinambungan asuhan pasien

Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi yang telah direncanakan. Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai program. Outcome Presentase Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut dikali 100% 100% Buku register rehabilitasi medis Instalasi Rehabilitasi Medis Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah

34

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 data Pengumpul data Frekuensi pengumpul data Periode waktu laporan Rencana Analisis

Publikasi Data

14.

timbulnya kejadian) Petugas Rehabilitasi Medis Harian Bulanan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Nama indikator

Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi

Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas rehabilitasi medis

b. Eksklusi

Proses Persentase

Type indikator Jenis indikator Numerator

Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis per bulan

Denumerator

Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut

Cara pengukuran/formula

Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis per bulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut dikali dengan 100% ≤3%

Nilai ambang/standar

35

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Sumber data

Rekam Medik Pasien

Wilayah pengamatan

Instalasi Rehabilitasi Medis

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Staf Instalasi Rehabilitasi Medis

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

15.

Bulanan

Kesalahan Diagnosa Pre Dan Post Operasi

Nama indikator

Kesalahan diagnosa pre dan post operasi

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat durante operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi

Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra dengan post operasi yang disebabkan oleh apapun

b. Eksklusi

Proses dan Outcome Persentase

Type indikator Jenis indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar

Insiden kesalahan diagnosis pra operasi Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan tersebut

Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dibagi dengan Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan tersebut dikalikan 100% 0%

36

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Sumber data

Lembar pantau dan Laporan insiden

Wilayah pengamatan

Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab pengumpul data rehab medis

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

16.

Bulanan

Ketidaklengkapan Asesment Pre Anastesi

Nama indikator

Ketidaklengkapan asesment pre anastesi

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi

Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan  Pasien operasi dengan anestesi lokal  Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan

untuk pemeriksaan diagnostik Type indikator Jenis indikator

Input Persentase

Numerator

Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi secara lengkap per bulan

Denumerator

Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut

37

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar

Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi secara lengkap per bulan dibagi dengan Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut dikali 100% 0%

Sumber data

Rekam Medis

Wilayah pengamatan

Instalasi Kamar Operasi

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Staf Instalasi Bedah Sentral

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

17.

Bulanan

Keterlambatan Waktu Mulai Operasi > 30 Menit

Nama indikator

Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit.

Definisi Operasional Kriteria a. Inklusi

b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau keluarganya Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya Proses Persentase

38

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula

Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut

Nilai ambang/standar

Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan dibagi dengan Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut dikali dengan 100% 0%

Sumber data

Status rekam medis pasien

Wilayah pengamatan

Instalasi Kamar Operasi

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Staf Instalasi Bedah Sentral

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

18.

Bulanan

Penundaan Operasi Elektif

Nama indikator

Penundaan operasi elektif.

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan. Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan. Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi

RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang dilakukan

39

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi) RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif

b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Penundaan atas indikasi medis Proses dan Outcome Persentase

Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

Sumber data Wilayah pengamatan

Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi. Data kamar operasi, kamar tindakan Kamar Bedah

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit kamar bedah

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

19.

Jumlah pasien operasi elektif

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah dibagi dengan Jumlah pasien operasi elektif dikali 100% 0%

Bulanan

Marksite Daerah Operasi

Nama indikator

Marksite daerah operasi

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Mark site daerah operasi adalah penandaan lokasi yang akan di lakukan pembedahan.

Definisi Operasional Kriteria

40

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 a. Inklusi

Semua tindakan pembedahan yang membutuhkan atau wajib di lakukan mark site.

b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Semua tindakan pembedahan yang tidak membutuhkan mark site. Outcome Persentase

Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula

Jumlah tindakan pembedahan yang dilakukan mark site. Jumlah tindakan pembedahan yang harus dilakukan mark site.

Nilai ambang/standar

Jumlah tindakan pembedahan yang dilakukan mark site dibagi Jumlah tindakan pembedahan yang harus dilakukan mark site dikali 100% 100 %

Sumber data Wilayah pengamatan

Lembar Pantau Instalasi Kamar Operasi

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit Bedah

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

20.

Bulanan

Assesment Medis Pasien Sebelum Dilakukan Tindakan Operasi

Nama indikator

Assesment medis pasien sebelum dilakukan tindakan operasi

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Proses assesmen medis pada pasien bedah yang dilakukan oleh DPJP sebelum dilakukan tindakan operasi.

Definisi Operasional Kriteria

41

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Pasien bedah yang akan dilakukan tindakan operasi. Semua tindakan pembedahan yang tidak membutuhkan mark site. Proses Persentase

Numerator

Jumlah pasien bedah yang dilakukan proses assesmen medis dan menjalani tindakan operasi.

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah pasien bedah yang dilakukan tindakan operasi. Jumlah pasien bedah yang dilakukan proses assesmen medis dan menjalani tindakan operasi dibagi dengan Jumlah pasien bedah yang dilakukan tindakan operasi dikali 100% 100 %

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam Medis Rawat Inap, Rawat jalan, IGD, Kamar Operasi

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Staf Instalasi Bedah Sentral

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Cara pengukuran/formula

Publikasi Data

21.

Bulanan

Penerapan Keselamatan Operasi

Nama indikator

Penerapan Keselamatan Operasi

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian check list keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi: 1. Tahapan Sign-in Dilakukan sebelum induksi anestesi minimal

Definisi Operasional

42

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi 2. Tahapan Time-out Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator 3. Tahapan Sign-out Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi / OK, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator Kriteria: sesuai kriteriaWHO(JCI) Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Operasi yang dilakukan diruang OK. Outcome and Process Persentase

Numerator

Jumlah pasien pembedahan diruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tanda tangan dan penulisan jam pengisian.

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah pasien pembedahan diruang operasi. Jumlah pasien pembedahan diruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tanda tangan dan penulisan jam pengisian dibagi dengan Jumlah pasien pembedahan diruang operasi dikali 100% 100 %

Sumber data Wilayah pengamatan

Catatan data pasien operasi Instalasi Bedah Sentral

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Staf Instalasi Bedah Sentral

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Cara pengukuran/formula

Data disebarluaskan pada staf

Bulanan

43

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 22.

Konversi Anastesi Lokal Menjadi General

Nama indikator

Konversi anastesi lokal menjadi general

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Kejadian perubahan pemberian jenis tindakan anesthesi lokal/ regional menjadi anesthesi general pada saat pasien dilakukan operasi dengan pertimbangan faktor yang berpengaruh pada respon pasien dan temuan pada saat monitoring kebutuhan pasien.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Semua pasien yang dilakukan tindakan anesthesi baik lokal/regional di kamar operasi. Semua pasien yang dilakukan tindakan anesthesi diluar kamar operasi. Outcome and Process Persentase

Numerator

Jumlah pasien yang mengalami konversi anesthesi lokal/regional menjadi general dalam waktu satu bulan

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anasthesi baik lokal / regional / general dikamar operasi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang mengalami konversi anesthesi lokal/regional menjadi general dalam waktu satu bulan dibagi Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anasthesi baik lokal / regional / general dikamar operasi dalam waktu satu bulan dikalikan 100% 10 %

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam Medis Rawat jalan, Rawat Inap , IGD

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit bedah

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan

Cara pengukuran/formula

Publikasi Data

Bulanan

44

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

23.

Keterlambatan Waktu Tindakan Hemodialisa

Nama indikator

Keterlambatan waktu tindakan Hemodialisa

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam dari waktu yang ditentukan (dijadwalkan).

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi

Type indikator Jenis indikator

Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa. Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga. Outcome and Process Persentase

Numerator

Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa perbulan

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah seluruh pasien hemodialisa dalam bulan tersebut Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa perbulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien hemodialisa dalam bulan tersebut dikali 100% 10 %

Sumber data Wilayah pengamatan

Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis Instalasi Hemodialisa

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit HD

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Bulanan

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

b. Eksklusi

Cara pengukuran/formula

Bulanan

45

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Publikasi Data

24.

Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Insiden Kesalahan Setting Program Hemodialisa

Nama indikator

Insiden kesalahan setting program hemodialisa

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Semua kejadian kesalahan seting program mesin hemodialisa Outcome and Process Persentase

Numerator

Jumlah kesalahan setting program hemodialisa perbulan

Denumerator

Jumlah total kesalahan setting program hemodialisa dalam bulan tersebut Jumlah kesalahan setting program hemodialisa perbulan dibagi dengan Jumlah total kesalahan setting program hemodialisa dalam bulan tersebut dikali 100% 0%

Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data Wilayah pengamatan

Catatan kesalahan setting program pasien hemodialisa dan rekam medis Instalasi Hemodialisa

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit HD

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi

Bulanan

46

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019

Publikasi Data

25.

penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena & Arteri Pada Pasien Hemodialisa

Nama indikator Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Insiden ketidaktepatan insersi vena & arteri pada pasien hemodialisa Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan pelaksanaan akses intravaskuler baik vena maupun arteri perifer atau AV shunt.

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV shunt lebih dari dua kali insersi atau tusukan setiap akses yang dimaksud. Outcome and Process Persentase

Numerator

Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri perbulan

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah total ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada bulan tersebut Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri perbulan dibagi dengan Jumlah total ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada bulan tersebut dikali 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis Instalasi Hemodialisa

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data HD

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Cara pengukuran/formula

Bulanan

47

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Rencana analisa

Publikasi Data

26.

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan

Nama indikator

Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan radiologi Hasil pemeriksaan USG Outcome Persentase

Numerator

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta bacaan lebih dari 3 jam per bulan

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan tersebut Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta bacaan lebih dari 3 jam per bulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan tersebut 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Catatan pelayanan radiologi Instalasi rawat jalan, IGD

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data radiologi

Cara pengukuran/formula

48

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

27.

Bulanan

Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

Nama indikator

Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Prosess Persentase

Numerator

Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat perbulan

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat perbulan dibagi dengan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Laporan dari unit pemeliharaan sarana Seluruh unit pelayanan dalam rumah sakit

Metode pengumpulan data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian)

Cara pengukuran/formula

49

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Pengumpul data

Penanggung jawab data unit IPSRS

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

28.

Bulanan

Keterlambatan Operasi SC

Nama indikator

Keterlambatan Operasi SC

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut ibu. Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Outcome Persentase

Numerator

Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea pada bulan tersebut

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan tersebut Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea pada bulan tersebut dibagi dengan Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan tersebut dikali dengan 100 % 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam medis pasien Unit Kamar Bersalin (R. Asoka)

Metode pengumpulan

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah

Cara pengukuran/formula

50

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 data Pengumpul data

timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit Asoka

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

29.

Bulanan

Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi

Nama indikator

Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia. Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia serta timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena kelainan neurologi.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami eklampsia. Hipertensi menahun (kronik) Outcome Persentase

Numerator

Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan dibagi dengan Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut dikiali dengan 100% 0%

Sumber data

Rekam medis pasien

Cara pengukuran/formula

51

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Wilayah pengamatan

Unit Kamar Bersalin (R. Asoka)

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab unit Asoka

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

30.

Bulanan

Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Nama indikator

Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi

b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri) Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan Outcome Persentase

Numerator

Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan perbulan

Denumerator

Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan perbulan dibagi dengan Jumlah ibu melahirkan dengan

Cara pengukuran/formula

52

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019

Nilai ambang/standar

perdarahan pada bulan tersebut dikali 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam medis pasien Unit Kamar Bersalin (R. Asoka)

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit Ruang Asoka

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

31.

Bulanan

Kejadian Tidak Dilakukan IMD Pada Bayi Baru Lahir

Nama indikator

Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi

Type indikator Jenis indikator Numerator

Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel / tidak ada dinding perut. Prosess dan Outcome Persentase Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan tersebut

53

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada bulan tersebut Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan tersebut dibagi dengan Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada bulan tersebut dikalikan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam medis pasien Unit Kamar Bersalin (R. Asoka)

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit Asoka

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Cara pengukuran/formula

Publikasi Data

32.

Bulanan

Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500gr

Nama indikator

Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr

Definisi Operasional Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator Numerator

Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu Outcome Persentase Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan

54

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang ditangani dalam bulan tersebut Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan dibagi dengan Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang ditangani dalam bulan tersebut dikalikan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam medis pasien Unit Kamar Bersalin (R. Asoka)

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit Asoka

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Cara pengukuran/formula

Publikasi Data

33.

Bulanan

Bayi Baru Lahir Yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama Rawat Inap

Nama indikator

Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator

Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine, dan fenilketonuria Prosess dan Outcome

55

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Jenis indikator

Persentase

Numerator

Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif selama masa rawat inap dalam satu bulan

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif selama masa rawat inap dalam satu bulan dibagi dengan Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut dikali dengan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam Medis Unit perinatologi

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab unit Alamanda

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Cara pengukuran/formula

Publikasi Data

34.

Bulanan

Keterlambatan Penyediaan Darah

Nama indikator

Keterlambatan penyediaan darah

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh perawat ruangan.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator

Outcome

56

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Jenis indikator

Persentase

Numerator

Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami keterlambatan penyediaan darah pada bulan tersebut

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan transfusi darah pada bulan tersebut. Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami keterlambatan penyediaan darah pada bulan tersebut dibagi dengan Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan transfusi darah pada bulan tersebut dikali dengan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam Medis Unit Kamar Bersalin

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data unit Asoka

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS)

Cara pengukuran/formula

Data disebarluaskan pada staf 35.

Bulanan

Penanganan Pasien Tuberculosis Yang Tidak Sesuai Dengan Strategi "DOTS"

Nama indikator

Penanganan pasien tuberculosis yang tidak sesuai dengan strategi "DOTS"

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati

Definisi Operasional

57

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 dievaluasi secara kohort tuberkulosis nasional.

sesuai

dengan

penanggulangan

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Pasien tuberkulosis paru maupun ekstra paru Prosess Persentase

Numerator

Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani sesuai dengan strategi DOTS per bulan

Denumerator

Nilai ambang/standar

Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang ditangani dalam bulan tersebut. Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani sesuai dengan strategi DOTS per bulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang ditangani dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam Medis Poli Paru (DOTS)

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Petugas Layanan TB DOTS

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Cara pengukuran/formula

Publikasi Data

36.

Bulanan

Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

Nama indikator

Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien

58

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Definisi Operasional

Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.

Kriteria a. Inklusi

b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan. Outcome Persentase

Nilai ambang/standar

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit per bulan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit per bulan dibagi dengan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut dikali dengan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan Instalasi Farmasi Rawat Jalan

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Petugas Farmasi Rawat Jalan

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula

Publikasi Data

37.

Bulanan

Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

Nama indikator

Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

59

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Tujuan

Definisi Operasional

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi.

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar Sumber data

Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan kepada petugas Farmasi Outcome Persentase Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20 menit Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam bulan tersebut Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20 menit dibagi dengan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100% 0%

Wilayah pengamatan

Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat jalan Instalasi Farmasi Rawat Jalan

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Petugas Farmasi Rawat Jalan

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Publikasi Data

Bulanan

60

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 38.

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Nama indikator

Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS Provider BPJS

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi

b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan. Outcome Persentase

Nilai ambang/standar

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit per bulan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit per bulan dibagi dengan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut dikalikan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan Instalasi Farmasi Rawat Jalan

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Petugas Layanan TB DOTS

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing

Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula

Publikasi Data

Bulanan

61

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

39.

Kepatuhan penggunaan formularium RS Non Provider BPJS

Nama indikator

Kepatuhan penggunaan formularium RS Non Provider BPJS

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi

b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan. Outcome Persentase

Nilai ambang/standar

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit per bulan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit per bulan dibagi dengan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan Instalasi Farmasi Rawat Jalan

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Petugas Layanan TB DOTS

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula

Bulanan

62

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Publikasi Datta

40.

Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Pelayanan Resep / IPO Pasien Masuk Rawat (<15menit)*

Nama indikator

Pelayanan resep / IPO pasien masuk rawat (<15menit)*

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Perhitungan kecepatan layanan resep pasien masuk dilakukan untuk seluruh pasien baru dengan melalui seluruh tahap penyiapan obat di depo : entry - inventory - kemas - validasipenyerahan obat Start time : Entry , End Time : Slash ( F9 : Preparasi) sebelum penyerahan obat

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Semua resep/ IPO baru yang dilayani di Unit Farmasi Rawat Inap Krakatau Medika Hospital Pasien baru dengan keadaan membutuhkan obat cepat / akan dilakukan operasi Outcome dan Prosess Persentase

Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar

Jumlah pasien baru yang dilayani < 15 menit Jumlah pasien baru masuk Jumlah pasien baru yang dilayani < 15 menit

Sumber data Wilayah pengamatan

SITMAPAS : Depo Rawat Inap- Informasi - Pelayanan Pasien Instalasi Farmasi Rawat Inap

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab Data Farmasi ranap

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan

80 %

Bulanan

63

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Publikasi Data

41.

Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing External : - Sesuai dengan SPO publikasi data

Pelayanan Resep / IPO Pasien Pulang Rawat (<15menit)*

Nama indikator

Pelayanan resep / IPO pasien pulang rawat (<15menit)*

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Perhitungan kecepatan layanan dilakukan dengan start time setelah dilakukannya proses entry dan end time adalah saat obat selesai dikemas

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Semua resep/ IPO yang dilayani di Unit Farmasi Rawat Inap Krakatau Medika Hospital Input Persentase

Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula Nilai ambang/standar

Jumlah Pasien pulang yang dilayani ≤15 menit Jumlah total pasien pulang Jumlah Pasien pulang yang dilayani ≤15 menit dibagi dengan Jumlah total pasien pulang dikalikan 100% 80 %

Sumber data Wilayah pengamatan

Data Manual Laporan Kecepatan Pasien Pulang Instalasi Farmasi Rawat Inap

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Petugas DEPO

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Internal : - Dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan dan disampaikan ke unit layanan masing masing

Publikasi Data

Bulanan

64

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 External : - Sesuai dengan SPO publikasi data 42.

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Nama indikator

Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011)

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi

b. Eksklusi

Type indikator Jenis indikator

Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.  Infeksi kulit karena sebab-sebab lain  Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur  Usia ≤ 1 tahun Prosesss dan Outcome Persentase

Nilai ambang/standar

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit per bulan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit per bulan dibagi dengan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam Medis Pasien Intalasi rawat inap, ICU

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) IPCN

Frekuensi pengumpul data

Harian

Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula

65

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019 Periode analisa

Bulanan

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS)

Data disebarluaskan pada staf 43.

Infeksi saluran kemih (ISK)

Nama indikator

Infeksi saluran kemih (ISK)

Dimensi mutu

Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit.

Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator Numerator Denumerator Cara pengukuran/formula

Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena penyakitnya. Prosesss dan Outcome Persentase

Nilai ambang/standar

Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan dibagi dengan Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut dikalikan dengan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam Medis Pasien Intalasi Rawat Inap, Instalasi Pelayanan Intensif

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) IPCN

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi

Bulanan

66

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019

Data disebarluaskan pada staf 44.

penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS)

Pneumonia Akibat Pemekaian Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/VAP)

Nama indikator Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Pneumonia akibat pemekaian ventilator (ventilator associated pneumonia / VAP) Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit.

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi

Type indikator Jenis indikator Numerator

Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT)  Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum pasien masuk rumah sakit  Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT) Prosesss dan Outcome Persentase

Nilai ambang/standar

Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator per bulan Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT) pada bulan tersebut Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator per bulan dibagi dengan Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT) pada bulan tersebut dikalikan dengan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam Medis Pasien Instalasi Pelayanan Intensif

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) IPCN

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi

Denumerator Cara pengukuran/formula

Bulanan

67

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019

Data disebarluaskan pada staf 45.

penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS)

Pasien Kembali Ke Pelayanan Intensif (ICU) Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam

Nama indikator Dimensi mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Pasien kembali ke pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi

Type indikator Jenis indikator Numerator

Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam  Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri  Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri Outcome Persentase

Nilai ambang/standar

Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan dibagi dengan Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan Intensif dalam bulan tersebut dikali dengan 100% 0%

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam Medis Pasien Instalasi Pelayanan Intensif

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab Data Unit ICU

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi

Denumerator Cara pengukuran/formula

Bulanan

68

KRAKATAU MEDIKA HOSPITAL KAMUS INDIKATOR PMKP 2019

Data disebarluaskan pada staf 46.

penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS)

Ibu Hamil Yang Dilakukan Screening HIV Pertama Kali

Nama indikator Dimensi mutu

Ibu hamil yang dilakukan screening HIV pertama kali Efisiensi Efektifitas Keselamatan Fokus pelanggan

Tujuan

1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien 2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Proses asesment HIV pada ibu hamil yang pertama kali kontrol kehamilan di poliklinik dokter kandungan KMH

Definisi Operasional Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Type indikator Jenis indikator

Ibu hamil yang pertama kali periksa di poli kandungan KMH Ibu Hamil yang periksa di KMH Prosesss dan Outcome Persentase

Numerator

Nilai ambang/standar

Jumlah ibu hamil yang pertama kali periksa di poli kandungan KMH dan dicek HIV Jumlah ibu hamil yang pertama kali periksa di poli kandungan KMH Jumlah ibu hamil yang pertama kali periksa di poli kandungan KMH dan dicek HIV dibagi dengan Jumlah ibu hamil yang pertama kali periksa di poli kandungan KMH dikali dengan 100% 100 %

Sumber data Wilayah pengamatan

Rekam Medis Pasien Klinik Tulip

Metode pengumpulan data Pengumpul data

Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya kejadian) Penanggung jawab data Tulip

Frekuensi pengumpul data Periode analisa

Harian

Rencana analisa

Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan Rapat koordinasi (secara berjenjang : Instalasi s.d Direktorat RS)

Denumerator Cara pengukuran/formula

Data disebarluaskan pada staf

Bulanan

69