Kamus Indikator Tim Pmkp Rsud Pemangkat.docx

KAMUS INDIKATOR PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD PEMANGKAT INDIKATOR AREA KLINIK 1. Asesmen Pasien: Asesmen Anestesi Pasien Pre-operasi Elektif Standar : PMKP 3.1. Klinik 1: Asesmen Pasien Judul Indikator Asesmen anestesi pasien pre-operasi elektif Tipe indicator proses & outcome Dimensi mutu efektif Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan bagian anestesi dalam melakukan pengkajian / asesmen pada seluruh pasien dengan rencana operasi elektif sebelum melakukan tindakan anesthesia Definisi Operasional Assesment (penilaian) adalah pre anestesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan anestesi ini merupakan rangkaian penilaian mengawali suatu operasi yang akan dilakukan. Penilaian dilakukan dengan memeriksa fungsi vital sign. 1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran, fungsi kardiovaskuler, fungsi ginjal, dan gastrointestinal. 2. Mengetahui status fisik pasien pre operasi 3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi 4. Memilih jenis dan tehnik anestesi yang sesuai 5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi 6. Mempersiapkan obat dan alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi Alasan /Implikasi/ rasionalisasi Kelengkapan assesmen pre anestesi dan kelengkapan alat dan obat sebelum tindakan anestesi, mendukung peningkatan kualitas pelayanan anestesi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode Analisa Data 6 bulan

1

Periode analisa data & pelaporan

pencatatan dilakukan oleh tim anesthesia setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh Tim Anestesi. Sedangkan pelaporan dilakukan oleh kepala instalasi kamar bedah ke ketua PMKP setiap bulan Numerator jumlah seluruh pasien yang dilakukan asesmen anestesi pre operasi elektif Denominator jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi elektif. Formula jumlah seluruh pasien yang dilakukan asesmen anestesi pre operasi elektif: jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi elektif (orang) x 100% = ___% standar 100% sumber data pengumpulan data dilakukan oleh kepala instalasi kamar bedah dengan melakukan pemeriksaan seluruh dokumen pasien operasi elektif sebelum dilakukan tindakan anestesia inklusi : seluruh pasien operasi elektif. Eksklusi: area instalasi kamar bedah Penanggung jawab pengumpul data kepala instalasi kamar bedah : 2. Area pemantauan: Pelayanan Laboratorium Standar :PMKP 3.1. Klinik 2: Layanan Laboratorium Judul Indikator Waktu tunggu hasil darah rutin dan kimia klinik Tipe indicator proses & outcome Dimensi mutu efektif Tujuan tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi klinik. Pemeriksaan yang dimaksud adalah pemeriksaan darah rutin dan kimia klinik. Definisi Operasional Waktu tunggu hasil adalah waktu yang diperlukan mulai pasien diambil sampel oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertise diterima pasien, diukur dalam satuan menit. Standar waktu ≤140 menit. Alasan /Implikasi/ Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan rasionalisasi gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan unutk menegakkan diagnosis yang harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisa Data 3 bulan Periode analisa data & Rekapitulasi Dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

2

pelaporan Numerator Denominator Formula

standar : sumber data

:

kepala Instalasi Laboratorium, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi Dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP. jumlah kumulatif waktu tunggu hasil darah rutin pasien rawat jalan dalam satu bulan. jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa darah rutin dalam bulan itu. jumlah kumulatif waktu tunggu hasil darah rutin pasien rawat jalan dalam satu bulan : jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa darah rutin dalam bulan itu x 100 % = __% 100%

pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi untuk pemeriksaan darah rutin, dipantau hanya untuk pasien rawat jalan. inklusi : seluruh pemeriksaan darah rutin pasien rawat inap. Eksklusi: area instalasi laboratorium Penanggung jawab kepala instalasi laboratorium pengumpul data : 3. Area pemantauan: Pelayanan Radiologi Standar Judul Indikator Tipe indicator Dimensi mutu Tujuan

PMKP 3.1. Klinik 3: Layanan Radiologi Waktu tunggu hasil foto thoraks pasien rawat jalan proses & outcome efektif tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi. Pemeriksaan yang dimaksud adalah pemeriksaan foto thoraks. Waktu tunggu hasil adalah waktu yang diperlukan mulai pasien difoto oleh petugas radiologi sampai dengan hasil foto diterima pasien, diukur dalam satuan jam. Standar waktu ≤ 3 jam. Definisi Operasional Pemeriksaan yang dimaksud adalah pemeriksaan foto thoraks. Waktu tunggu hasil adalah waktu yang diperlukan mulai pasien difoto oleh petugas radiologi sampai dengan hasil foto diterima pasien, diukur dalam satuan jam. Standar waktu ≤ 3 jam. Alasan /Implikasi/ Janji hasil pelayanan radiologi merupakan gambaran rasionalisasi manajemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang sangat diperlukan unutk menegakkan diagnosis yang harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa data tiap 3 bulan.

3

Periode analisa data & Rekapitulasi Dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan : kepala Instalasi Radiologi, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dianalisa tiap 3 bulan dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP. Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil foto thoraks pasien rawat jalan dalam satu bulan. Denominator jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa foto thoraks dalam bulan itu. Formula jumlah kumulatif waktu tunggu hasil foto thoraks pasien rawat jalan dalam satu bulan : jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa foto thoraks dalam bulan itu x 100% = __ % standar 100% sumber data pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi untuk pemeriksaan foto thoraks, dipantau hanya untuk pasien rawat jalan. inklusi : seluruh pemeriksaan foto thoraks pasien rawat inap. Eksklusi: area instalasi radiologi Penanggung jawab kepala instalasi radiologi pengumpul data 4. Area Pemantauan: Prosedur Bedah Standar Judul indicator Tipe indicator Dimensi Mutu Tujuan Definisi operasional

PMKP 3.1 Klinik 4: prosedur Bedah Infeksi daerah operasi proses & mutu safety tergambarnya mutu pelayanan bedah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit, ditandai dengan rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam. Alasan/ implikasi/ infeksi daerah operasi merupakan salah satu jenis rasionalisasi infeksi luka nosokomial yang menunjukkan mutu keperawatan/ pelayanan bedah. Angka kejadian infeksi daerah operasi merupakan salah satu indicator mutu rumah sakit yang ditetapkan oleh kementerian kesehatan untuk dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa data Tiap 6 bulan di PMKP. Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh & pelaporan kepala bangsal bedah dan bangsal kebidanan, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP. 4

Numerator Denominator Formula

standar sumber data

jumlah infeksi daerah operasi pasien bangsal bedah/ bangsal kebidanan dalam satu bulan. jumlah pasien bangsal bedah/ bangsal kebidanan yang operasi dalam bulan itu jumlah infeksi daerah operasi pasien bangsal bedah/ bangsal kebidanan dalam satu bulan. : jumlah pasien bangsal bedah/ bangsal kebidanan yang operasi dalam bulan itu. ≤1.5% pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi infeksi daerah operasi, dipantau untuk pasien bangsal bedah dan bangsal kebidanan yang telah menjalani operasi. inklusi : seluruh infeksi daerah operasi pasien bangsal bedah dan bangsal kebidanan. Eksklusi:-

area bangsal bedah dan bangsal kebidanan Penanggung jawab kepala bangsal bedah dan kepala bangsal kebidanan pengumpul data 5. Area pemantauan : Penggunaan Antibiotik dan Obat-Obatan Lain Standar : Judul indicator

PMKP 3.1. Klinik 5: Penggunaan Antibiotik dan Obat-Obatan Lain Pasien asma anak yang mendapat terapi reliever Related to JCI’s Library of Measures : Relievers for Inpatient Asthma Tipe indicator outcome Dimensi mutu safety tujuan Untuk mengetahui kualitas penanganan asma pada anak Definisi Reliever adalah terapi yang diberikan pada asma untuk operasional mengurangi gejala sesak akibat obstruksi reversible saluran napas. Reliever yang diberikan adalah bronkodilator yang diberikan dapat dalam bentuk sediaan nebulisasi, inhaler, oral, maupun intravena Tujuan Untuk mengatasi gejala distress pernafasan pada pasien asma anak Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala data & ruang anak, tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data pelaporan dievaluasi dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP Numerator jumlah pasien asma anak yang mendapat terapi reliever dalam satu bulan. Denominator : jumlah seluruh pasien asma anak dalam bulan itu Formula jumlah pasien asma anak yang mendapat terapi reliever: jumlah seluruh pasien asma anak dalam bulan itu x 100% standar 100% sumber data pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medik pasien asma anak pada bulan tersebut Area Ruang Rawat Anak Penanggung Kepala Ruangan Anak jawab 5

6. Area Pemantauan: Kejadian Salah Obat dan Near Miss/ Kejadian Nyaris Cedera Standar

:

PMKP 3.1. Klinik 6: kejadian salah obat dan kejadian nyaris cedera Judul indicator Kesalahan penulisan resep Tipe indicator outcome Dimensi mutu safety tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit untuk mencegah kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan 2. Terwujudnya ketepattan penyiapan obat oleh instalasi farmasi dan keselamatan penggunaan obat. Definisi Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada operasional apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi. kesalahan penulisan resep adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis, dan paraf dokter. Tujuan membangun kesadaran akan nilai keselamatan dengan kebijakan Instalasi farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi nsiden yang meliputi Kejadian Tidak diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarganya jika terjadi insiden. Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala data & pelaporan Instalasi Farmasi, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP Numerator : jumlah kesalahan penulisan resep dalam satu bulan. Denominator : jumlah seluruh resep dalam bulan itu Formula : jumlah kesalahan penulisan resep dalam satu bulan : jumlah seluruh resep dalam bulan itu x 100% standar 0% sumber data pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat seluruh resep pada bulan tersebut Area Instalasi Farmasi Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

7. Area Pemantauan: Penggunaan Anestesi Dan sedasi Standar Judul indicator Tipe indicator

: PMKP 3.1. klinik 7: Penggunaan anestesi Dan sedasi : Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien praoperasi elektif dengan anesthesia umum : proses

6

Dimensi mutu Tujuan

: safety :mengetahui kinerja dokter anestesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-anestesi umum pada pada pasien operasi elektif, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anestesi umum Definisi operasional: Anestesi umum adalah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk amnesia, analgesia, melumpuhkan otot, dan sedasi. Anestesi umum memungkinkan pasien untuk menoleransi prosedur bedah yang dalam kondisi normal akan menimbulkan sakit yang tak tertahankan, berisiko eksaserbasi fisiologis yang ekstrim, dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan. Anestesi umum dapat menggunakan agen intravena (injeksi) atau inhalasi. Anestesi umum memiliki penanganan yang lebih sulit dibandingkan anestesi jenis lain. Alasan/ implikasi/ perencanaan anestesi yang baik dapat mengurangi insiden Rasionalisasi:. keselamatan pasien selama operasi Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa data tiap bulan di Kamar Operasi. Tiap 6 bulan di PMKP Periode analisa data Rekapitulasi Dan analisa sederhana dilaksanakan oleh & pelaporan kepala Kamar Operasi, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP Numerator : jumlah operasi elektif yang lengkap asesmen operasinya Denominator : jumlah seluruh operasi elektif dalam bulan itu Formula : jumlah operasi elektif yang lengkap asesmen operasinya : jumlah seluruh operasi elektif dalam bulan itu x 100% standar 100 % sumber data pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien yang menjalani operasi elektif pada bulan tersebut Area Instalasi Kamar Bedah Penanggung jawab Kepala Kamar Bedah 8. Area Pemantauan: Pelayanan Transfusi Darah Standar PMKP 3.1. klinik 8: Pelayanan Transfusi Darah Judul indicator Kejadian Reaksi Transfusi Tipe indicator proses & outcome Dimensi mutu safety Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada Unit Transfusi Darah Rumah Sakit (UTDRS) Definisi Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian Tidak operasional: Diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk : 1. Reaksi alergi 2. Infeksi akibat transfusi

7

3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai 4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfuse darah. Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah Alasan/ implikasi/ Unit Transfusi Darah Rumah Sakit (UTDRS) bertanggung jawab Rasionalisasi:. terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan kepada Pasien. UTDRS harus selalu memiliki stock darah yang telah aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari UTDRS setempat. UTDRS yang memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisa tiap bulan di Unit Transfusi Darah . Tiap 6 bulan di PMKP data Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala data & pelaporan Unit Transfusi Darah, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP Numerator Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi pada saat transfusi darah dalam 1 bulan Denominator Jumlah kegiatan transfusi darah (hitung per-kantong) pada periode yang sama Formula Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi pada saat transfusi darah dalam 1 bulan: Jumlah kegiatan transfusi darah (hitung per-kantong) pada periode yang sama x 100% Standar ≤0.01% sumber data pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat buku register pelayanan transfusi pada bulan tersebut dan pelaporan dari ruangan dengan perawatan pasien yang dilakukan transfusi. Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi Penanggung Kepala Unit Transfusi Darah jawab

9. Ketersedian isi, penggunaan rekam medik pasien : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan.

Standar Judul indicator

PMKP 3.1. klinik 9: Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Catatan Medik Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai 8

Tipe indicator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional:

Alasan/ implikasi/ Rasionalisasi:.

pelayanan. outcome safety Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medik Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh Petugas Unit Rekam Medis). Rekam medik harus disetor ke Unit Rekam Medis selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no. 44 tahun 2008, UU praktek kedokteran no. 28 tahun 2008, UU Rekam Medik no. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. 1 bulan

Frekuensi pengumpulan data Periode analisa Tiap 6 bulan di PMKP data Numerator Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam 1 bulan Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama Formula Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama x 100% = ___% Standar 100 % sumber data pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan memeriksa kelengkapan rekam medik pasien Area Rekam Medik Penanggung Kepala Unit Rekam Medik jawab

10. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi Standar

PMKP 3.1. Klinik 10: pencegahan dan pengendalian, pengawasan Dan pelaporan infeksi. Related to JCI’s Library of Measures, I-NSC-2: Patient that has hospital-acuired 9

Judul indicator: Dimensi mutu : Tipe indicator : Tujuan :

(nosocomial) pressure ulcer min. stage II on the day of the prevalence study. angka kejadian dekubitus grade II/ lebih akibat perawatan di rumah sakit. safety outcome tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan rumah sakit terhadapa pencegahan insiden dekubitus

Definisi operasional:

dekubitus merupankan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisasi pada kulit Dan/ atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang sebagai akibat tekanan yang dikombinasi dengan gesekan (National pressure Ulcer advisory panel, 2009). Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap. Derajat Ulkus Dekubitus: Derajat I : Alasan/Implikasi dekubitus merupakan insiden akibat kualitas pelayanan / Rasionalisasi keperawatan yang buruk, sehingga perlu pemantauan untuk monitoring Dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus berkisar antara 2,7 % s.d. 29,5% dalam berbagai studi klinis Frekuensi 1 bulan pengumpulan Pencatatan dilakukan setiap hari, oleh kepala ruang rawat setiap data ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat langsung ke pasien. Periode analisa :Tiap 6 bulan di PMKP. data Periode analisa Rekapitulasi Dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala data & ruang rawat inap, lalu ti ap bulan data dilaporkan kepada PMKP. pelaporan Data dievaluasi dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP. Numerator : jumlah pasien dengan ulkus dekubitus minimal grade II Denominator : jumlah seluruh pasien rawat dalam bulan itu Formula : jumlah pasien dengan ulkus dekubitus minimal grade II : jumlah seluruh pasien dalam bulan itu Standar ≤ 5‰ sumber data pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat langsung ke pasien. Area ruang rawat inap Penanggung jawab

Kepala Ruang Rawat Inap

PMKP 3.1. Klinik 10: pencegahan dan pengendalian, pengawasan Dan pelaporan infeksi. Related to JCI’s Library of Measures, I-NSC-2: Patient that has hospital-acuired (nosocomial) pressure ulcer min. stage II on the day of the prevalence study. 10

Judul indicator: Dimensi mutu : Tipe indicator : Tujuan :

angka kejadian flebitis akibat perawatan di rumah sakit. safety outcome tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan rumah sakit terhadap pencegahan insiden flebitis

Definisi operasional:

flebitis merupakan infeksi pada daerah sekitar tempat pemasangan infuse.. Insiden flebitis akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 3 x24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap. Alasan/Implikasi/ flebitis merupakan insiden akibat kualitas pelayanan Rasionalisasi keperawatan yang buruk, sehingga perlu pemantauan untuk monitoring Dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden flebitis berkisar antara 2,7 % s.d. 29,5% dalam berbagai studi klinis Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Pencatatan dilakukan setiap hari, oleh kepala ruang rawat inap. Data diukur dengan melihat langsung ke pasien. Periode analisa : tiap bulan di ruang rawat inap. Tiap 6 bulan di PMKP. data Periode analisa Rekapitulasi Dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala data & pelaporan Ruang rawat inap, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi Dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP. Numerator : jumlah pasien dengan flebitis Denominator : jumlah seluruh pasien yang dipasang infus dalam bulan itu Formula : jumlah pasien dengan flebitis: jumlah seluruh pasien ICU dalam bulan itu x100% Standar ≤ 30,0‰ (berdasarkan National Nosocomial Infection Survaillance) sumber data pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat langsung ke pasien. Area Ruang rawat inap Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap

INDIKATOR AREA MANAJEMEN 1. Area Pemantauan: Pengadaan suplai obat Standar Judul indicator :

:

PMKP 3.2. MANAJEMEN 1: Pengadaan suplai obat Jumlah kekosongan stok obat esensial

11

Tipe indicator : Dimensi mutu Tujuan

struktur efisien tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial rumah sakit Definisi operasional: obat esensial adalah obat terpilih yang paling diperlukan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi Dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan Alasan/ Jumlah kekosongan merupakan alat ukur mengetahui implikasi/rasionalisasi manajemen obat. Bila manajemen berjalan baik, kekosongan tidak akan terjadi. Frekuensi pengumpulan 1 bulan data sumber data pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat / observasi seluruh stok obat esensial yang kosong Pencatatan data Pencatatan dilakukan setiap bulan, oleh kepala Instalasi Farmasi setiap ada obat esensial yang stoknya kosong dalam satu bulan. Periode analisa data tiap bulan di Instalasi Farmasi. Tiap 6 bulan di PMKP. : :

Periode analisa data & Rekapitulasi Dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan : kepala Instalasi Farmasi, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi Dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP. Numerator :Denominator :Formula : jumlah stok obat esensial yang kosong (item) standar :0 inklusi: seluruh item obat esensial eksklusi: -Area : Instalasi Farmasi Penanggung jawab : Kepala Instalasi Farmasi

2. Area Pemantauan: Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang dan peraturan Standar : PMKP 3.2. MANAJEMEN 2: Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang dan peraturan Judul indikator : Ketepatan waktu pengiriman laporan keuangan Tipe indikator : struktur Dimensi mutu : efisien Tujuan : Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan keuangan Definisi operasional: Jumlah laporan bulanan yang dikirim tepat waktu (paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya) ke Pemda Kab. Sambas Alasan/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan 12

implikasi/rasionalisasi kewajiban setiap rumah sakit. Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Pencatatan data Pencatatan dilakukan setiap bulan, oleh kepala Subbag Penyusunan Program dan Keuangan. Periode analisa data tiap bulan di Subbag Penyusunan Program dan Keuangan.Tiap 6 bulan di PMKP. Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan : kepala Subbag Penyusunan Program dan Keuangan., lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP. Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim selambatnya tanggal Numerator Denominator

10 bulan berikutnya Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim selambatnya

Formula

tanggal 10 bulan berikutnya Jumlah Laporan bulanan yang terkirim selambatnya tgl 10 : Jumlah Laporan bulanan yang harus terkirim selambatnya 10 (pcs) x 100% = ___%

standar inklusi: eksklusi: Area : Penanggung jawab :

100% laporan keuangan APBD yang dikirim tiap bulan -Keuangan Kepala Subbag Keuangan

3. Area Pemantauan: Manajemen Risiko Standar Judul indikator Tipe indikator Dimensi mutu Tujuan

PMKP 3.2. MANAJEMEN 3: Manajemen Risiko Insiden Tertusuk Jarum Outcome care Mengetahui peran rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas. Definisi operasional Insiden tertusuk jarum adalah cedera tidak diinginkan yang dapat terjadi pada staf medis, paramedis, maupun non medis di RSUD Pemangkat. Alasan/ Manajemen perlu dilaksanakan untuk mencegah insiden implikasi/rasionalisasi yang terus-menerus. Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Pencatatan data Pencatatan dilakukan setiap bulan, oleh IPCN Periode analisa data tiap bulan di IPCN.Tiap 6 bulan di PMKP. Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan : IPCN, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP. Numerator Denominator Formula jumlah insiden tertusuk jarum

13

standar inklusi: eksklusi: Area Penanggung jawab

0 -RSUD Pemangkat IPCN

4. Area pemantauan: indikator rawat inap Standar Judul indikator Tipe indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

PMKP 3.2. MANAJEMEN 4: indikator rawat inap indikator rawat inap Rate based efisien Mengetahui tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur BOR=persentase penggunaan tempat tidur rawat inap LOS=jumlah hari kalender dimana pasien mendapatkan perawatan rrawat inap di rumah sakit dari admission hingga keluar (sembuh/meninggal) TOI=rata-rata jumlah hari sebuah tempat tidur tidak ditempati untuk perawatan pasien BTO=rerata jumlah pasien yang menggunakan setiap tempat tidur dalam periode tertentu Alasan/ Merupakan indikator untuk menggambarkan efisiensi implikasi/rasionalisasi penggunaan tempat tidur di rumah sakit Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Pencatatan data Pencatatan dilakukan setiap bulan, oleh Instalasi Rekam medik. Periode analisa data tiap bulan di Rekam Medik.Tiap 6 bulan di PMKP. Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan : Kepala Instalasi Rekam Medik, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP. Numerator Denominator Formula BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah hari dalam satu periode)) X 100% LOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati) TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup + mati) BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur standar BOR = 75%-85% LOS=3-12 hari TOI=1-3 hari BTO=minimal 30 kali dalam periode 1 tahun inklusi: eksklusi: -Area RSUD Pemangkat 14

Penanggung jawab

Kepala Instalasi Rekam Medis

5. Area Pemantauan: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Standar Judul indikator Tipe indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Alasan/ implikasi/rasionalisas i Frekuensi pengumpulan data Pencatatan data

PMKP 3.2. MANAJEMEN 5: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Kepuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan rumah sakit Rate based equity Mengetahui tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit Presentasi pasien rawat inap yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit berdasarkan survei Kepuasan pasien berhubungan dengan mutu pelayanan rumah sakit. Dengan mengetahui tingkat kepuasan pasien, manajemen rumah sakit dapat melakukan peningkatan mutu pelayanan. 1 tahun

Pencatatan dilakukan setiap tahun, oleh Bidang Penunjang Nonmedis Periode analisa data setiap tahun di Bidang Penunjang Nonmedis.Tiap tahun di PMKP. Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh & pelaporan : Kepala Bidang Penunjang Nonmedis, lalu tiap tahun data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap tahun oleh PMKP. Numerator Jumlah Nilai Per Unsur Denominator Jumlah kuesioner terisi Jumlah Nilai Per Unsur Formula   

standar (IKM) inklusi: eksklusi: Area Penanggung jawab

NRR per unsur = -------------------------------Jumlah kuesioner terisi Bobot Nilai Rata-rata tertimbang(NRR)= NRR perunsur x 0.071 Indeks Kepuasan Masyarakat(IKM) = NRR tertimbang x 40

IKM = 62,51 -RSUD Pemangkat Kepala Bidang Penunjang Nonmedis

6. Area Pemantauan: Harapan dan kepuasan staf Standar Judul indikator Tipe indikator Dimensi mutu

PMKP 3.2. MANAJEMEN 6: Harapan dan kepuasan staf Kepuasan karyawan rumah sakit terhadap berbagai faktor pendukung rumah sakit Rate based equity

15

Tujuan

Mengetahui tingkat kepuasan dokter terhadap berbagai faktor pendukung kinerja rumah sakit Definisi operasional karyawan rumah sakit yang dimaksud adalah pegawai negri sipil dan honorer. Pengumpulan data dilakukan dengan pengisian kuesioner yang diberikan kepada seluruh karyawan rumah sakit. Karyawan dinyatakan puas bila nilai kuesioner ≥80 Persentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei Alasan/ Kepuasan karyawan rumah sakit terhadap tersedianya implikasi/rasionalisasi pendukung kinerja akan meningkatkan kinerja dan mutu layanan rumah sakit. Frekuensi pengumpulan 1 tahun data Pencatatan data Pencatatan dilakukan setiap tahun, oleh Bidang Penunjang Non medis Periode analisa data setiap tahun di Bidang Penunjang Nonmedis.Tiap tahun di PMKP. Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan : Kepala Bidang Penunjang Nonmedis, lalu tiap tahun data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap tahun oleh PMKP. Numerator Jumlah karyawan rumah sakit yang disurvei yang menyatakan puas Denominator Jumlah kuesioner yang terisi Formula Jumlah karyawan rumah sakit yang disurvei yang menyatakan puas : Jumlah kuesioner yang terisi x 100% standar ≥80% inklusi: eksklusi: -Area RSUD Pemangkat Penanggung jawab Kepala Bidang Penunjang Nonmedis 7. Area Pemantauan: Demografi dan diagnosis klinis pasien Standar Judul indikator Tipe indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Alasan/

PMKP 3.2. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien Trend 10 besar diagnosis Proses & outcome efisien Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosis untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya 10 besar diagnosis yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien terbanyak yang dirawat di RSUD Pemangkat Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk 16

implikasi/rasionalisasi

memberikan informasi kepada Komite PMKP untuk menetapkan area prioritas pelayanan. Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Pencatatan data Pencatatan dilakukan setiap bulan, oleh Instalasi Rekam medik. Periode analisa data tiap bulan di Rekam Medik.Tiap 6 bulan di PMKP. Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan : Kepala Instalasi Rekam Medik, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP. Numerator Denominator Formula standar inklusi: eksklusi: -Area Instalasi Rekam Medik Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik 8. Area Pemantauan: PMKP 3.2. Manajemen 8 : Manajemen Keuangan Standar PMKP 3.2. Manajemen 8 : Manajemen Keuangan Judul indikator Cost recovery rate Tipe indikator outcome Dimensi mutu efisien Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu Alasan/ Dengan mengetahui cost recovery rate, manajemen implikasi/rasionalisasi rumah sakit dapat melakukan tindakan-tindakan untuk menjaga kesehatan keuangan rumah sakit Frekuensi pengumpulan 1 tahun data Pencatatan data Pencatatan dilakukan setiap tahun, oleh Subbag Penyusunan Program dan Keuangan. Periode analisa data tiap tahun di Subbag Penyusunan Program dan Keuangan.Tiap tahun di PMKP. Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan : Kepala Instalasi Subbag Penyusunan Program dan Keuangan, lalu tiap tahun data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap tahun oleh PMKP. Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu tahun Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu tahun Formula Jumlah pendapatan fungsional dalam satu tahun ÷ Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu tahun × 100% = ___%

17

standar inklusi: eksklusi: Area Penanggung jawab

-Subbag Penyusunan Program dan Keuangan Kepala Subbag Penyusunan Program dan Keuangan

9. Area Pemantauan: Pencegahan dan pengendalian peristiwa membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf

yang

Standar

PMKP 3.2. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf Judul indikator Edukasi Hand Hygiene Tipe indikator Proses & outcome Dimensi mutu safety Tujuan Tergambarnya keberhasilan edukasi hand hygiene di RSUD Pemangkat Definisi operasional Hand hygiene merupakan salah satu cara untuk mengurangi infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan Alasan/ hand hygiene yang dilakukan oleh semua pegawai rumah implikasi/rasionalisasi sakit dapat mencegah terjadinya hospital acquired infections (HAIs) sebesar 15-30 % (Grol R, 2003 & Lautenbach, 2001). Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Pencatatan data Pencatatan dilakukan setiap bulan, oleh IPCN. Periode analisa data tiap bulan di IPCN.Tiap 6 bulan di PMKP. Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pelaporan : IPCN, lalu tiap bulan data dilaporkan kepada PMKP. Data dievaluasi dan dipublikasi tiap 6 bulan oleh PMKP. Numerator Denominator Formula standar 100 % inklusi: eksklusi: -Area IPCN Penanggung jawab IPCN

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Area Pemantauan: Mengidentifikasi pasien dengan benar Standar

PMKP 3.3. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan 18

benar Ketepatan memasang gelang identitas pasien Proses & outcome Safety Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan identifikasi pasien dengan tepat Definisi Operasional Prosedur identifikasi pasien yang dimaksud adalah ketepatan dalam memasang gelang identitas sesuai dengan nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor rekam medik Alasan/Implikasi/rasionalisasi Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar didalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Frekuensi pengumpulan data Dilaksanakan oleh Kepala ruang rawat inap setiap hari. Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan pelaporan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 6 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP Judul Indikator Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Numerator Denominator Formula

Jumlah pasien rawat inap yang telah diberikan gelang identitas dengan benar pada satu periode Jumlah pasien rawat inap pada periode yang sama. Jumlah pasien rawat inap yang telah diberikan gelang identititas dengan benar pada satu bulan ÷ Jumlah pasien rawat inap pada bulan yang sama. × 100 % = ___ %

Standar

100 %

inklusi: eksklusi: Area Penanggung jawab

-RSUD Pemangkat Kepala ruangan rawat inap

2. Area Pemantauan: Meningkatkan komunikasi yang efektif Standar PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif Judul Indikator Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode CABAK pada saat konsul kepada konsulen secara verbal melalui telepon Tipe Indikator Proses & outcome 19

Dimensi Mutu Tujuan

Safety Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien, khususnya dalam prosedur pemberian obat sound alike. Definisi Operasional Prosedur CABAK (Readback) adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, dengan cara membacakan kembali instruksi: dan mengkonfirmasi apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan /atau dengan ejaan huruf alphabet instruksi obat sound a like Alasan/Implikasi/rasionalisasi Kesalahan pemberian obat sound alike merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Frekuensi pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala ruang rawat inap setiap hari. Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan pelaporan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 6 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP Numerator Jumlah prosedur CABAK yang tepat benar dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh kegiatan konsultasi secara verbal melalui telepon dalam bulan yang sama Formula Jumlah prosedur CABAK yang tepat benar dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh kegiatan konsultasi secara verbal melalui telepon dalam bulan yang sama × 100 % = ___% Standar 100 % inklusi: eksklusi: Area Penanggung jawab

-RSUD Pemangkat Kepala ruangan rawat inap

3. Area Pemantauan: Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Standar Judul Indikator Tipe Indikator

SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Kepatuhan Pemberian label Obat High Alert oleh Farmasi Proses & outcome 20

Dimensi Mutu Tujuan

Safety Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien, khususnya dalam prosedur pemberian obat high alert. Definisi Operasional Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event). Alasan/Implikasi/rasionalisasi Kesalahan pemberian obat high alert merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Frekuensi pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala di Instalasi Farmasi setiap bulan. Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan pelaporan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 6 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP Numerator Jumlah obat high alert yang diberi label saat stock opname Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang distock opname dalam bulan yang sama Formula Jumlah obat high alert yang diberi label saat stock opname ÷ Jumlah seluruh obat high alert yang distock opname dalam bulan yang sama × 100 % = ___% Standar 100 % inklusi: eksklusi: Area Penanggung jawab

-Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi

4. Area Pemantauan: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Standar Judul Indikator

SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi 21

Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan

Proses & outcome Safety Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien, khususnya dalam prosedur operasi. Definisi Operasional site marking adalah memberi tanda pada pasien yang akan menjalani pembedahan/operasi, umumnya menggunakan tinta permanen yang aman untuk kulit, yang akan memberikan informasi lokasi sayatan/pembedahan, jenis pembedahan, sisi pembedahan, dan lain-lainnya jika diperlukan Site marking dilakukan pada: 1) organ tubuh yang memiliki dua sisi kiri/kanan; 2) organ tubuh yang memiliki banyak struktur misalnya jari jari tangan dan kaki; 3) organ yang memiliki tingkatan seperti tulang belakang; 4) mata dan wajah serta gigi. Alasan/Implikasi/rasionalisasi Operasi salah sisi merupakan salah satu kejadian sentinel. Frekuensi pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Kamar Bedah setiap hari. Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan pelaporan oleh Kepala Kamar Operasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 6 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP Numerator Jumlah pasien yang diberi prosedur site marking dengan tepat-benar pada bulan itu Denominator Jumlah seluruh pasien operasi yang harus disitemarking pada bulan tersebut Formula Jumlah pasien yang diberi prosedur site marking dengan tepat-benar pada bulan itu ÷ Jumlah seluruh pasien operasi yang harus disite-marking pada bulan tersebut dalam bulan yang sama × 100 % = ___% Standar 100 % inklusi: eksklusi: Area Penanggung jawab

-Kamar Bedah Kepala instalasi Kamar Bedah

5. Area Pemantauan: Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Standar Judul Indikator

SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam 22

Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Struktur Proses Outcome Proses & outcome Safety Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya infeksi nosokomial. Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5.Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis pada tahun 1840 memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi. Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan pelaporan oleh IPCN, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite PMKP. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa pleh Komite PMKP setiap 6 bulan, kemudian data akan dilaporkan kepada Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 6 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) Denominator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen) Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam 23

Standar Area Penanggung Pengumpul data / PJ

suatu periode survey (momen) ÷ Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen) × 100 % = ___% >85 % Semua area klinis Jawab IPCN

6. Area Pemantauan: Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh Standar

SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh Judul Indikator Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit Tipe Indikator Proses & outcome Dimensi Mutu Safety Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Alasan/Implikasi/rasionalisasi Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan pelaporan oleh Kepala Ruang rawat inap, sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian akan dikoordinasikan dengan Komite PMKP RSUD Pemangkat. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien, setiap 6 bulan data akan dilaporkan kepada Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 6 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan Denominator

Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama

24

Formula Standar Sumber Data

Area Penanggung Pengumpul data / PJ

Jumlah pasien jatuh selama sebulan ÷ Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama × 100 % = ___% 0% Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan Komite Keselamatan Pasien, dilakukan oleh masing masing unit. Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap Eksklusi : Ruang Rawat Inap Jawab Kepala IGD, Ruang rawat inap

25