Jurnal Torch.docx

JOURNAL READING Serological Screening of TORCH Agents as an Etiology of Spontaneous Abortion in Dhulikhel Hospital, Nepal Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan di RSI Sultan Agung Semarang

Disusun oleh : Hannydita Lutfi Buana Adji (12095918) Arijalu Syaram Putra (30101306883) Muhammad Bandoro Aji Parwoko (30101307002) Syafira Rizqi Amalia (30101307086) Aminah Alaydrus (30101407130) Eli Nurkhikmah (30101407175) Erika Putri Muftiarini (30101407178) Lusy Yulita Sari (30101407227) Primaswari Annisa F. (30101407285) Qodrunnada Maulidinawati (30101407289)

Pembimbing : dr. Gunawan K., Sp. OG KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2018

Skrining Serologis Agen TORCH sebagai Penyebab dari Abortus Spontan di Rumah Sakit Dhulikel, Nepal Abstrak :Pengaruh infeksi TORCH terhadap kejadian abortus spontan masih menjadi perdebatan oleh karena hasil penelitiannya menjadi pederbatan dimana variasi keadaan geografis yang mungkin berperan besar. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara infeksi TORCH pada wanita yang dideteksi melalui pemeriksaan serologis dengan kejadian abortus spontan.Penelitian ini merupakan penelitian dengan desain case control yang dilaksanakan dari Januari hingga Desember 2012. Pemeriksaan serologis dilakukan untuk menentukan adanya immunoglobulin spesifik G (IgG) dan antibodi immunoglobulin M dari Toxoplasma gondii, Rubella, Citomegalovirus (CMV) dan Herpes Simpleks Virus (HSV) menggunakan metode diagnostik menggunakan teknik EnzymeLinked Immunosorbent Assay (ELISA). Rata-rata umur kelompok penelitian dan kelompok kontrol yakni 24,8 ± 6,4 tahun dan 23,8 ± 3,8 tahun. Dimana 72,8% dari kelompok penelitian berumur antara 20 sampai 35 tahun dan 23% wanita dengan abortus spontan berumur di bawah 20 tahun. Kasus yang paling banyak adalah abortus inkomplet (43%) diikuti dengan abortus komplet (26%). Hanya 1,3% dari keseluruhan IgG dan IgM yang hasil seropositif terhadap agen TORCH yang tercatat pada subjek penelitian ini dimana kadar IgG seropositif terbanyak terdeteksi pada Rubella (86,8%) diikuti dengan HSV-I (72,8%). Rasio kemungkinan infeksi pada Toxoplasma gondii sebesar 77,9%, Rubella sebesar 11,7%, CMV sebesar 51,9%, HSV-I sebesar 36,4% dan HSV-II sebesar 84,4%. Tidak terdapat perbedaan signifikan antara hubungan umur dan tipe abortus yang serumnya didapatkan positif antara kelompok studi dan kelompok kontrol. Pada penelitian ini, kemungkinan pertama dari Nepal, menyatakan bahwa adanya infeksi terkini dari agen TORCH mungkin tidak merupakan penyebab yang memungkinkan terjadinya abortus spontan. Hasil skrining seroposiitifitas TORCH mungkin tidak bisa disimpulkan. Kata kunci :Skrining, agen TORCH,Abortus Spontan, Imunoglobulin, Seropositivitas

1. INTRODUKSI Infeksi maternal yang dapat ditransmisikan secara transplacenta pada berbagai tahapan kehamilan dapat disebabkan oleh berbagai organisme, yang termasuk dalam TORCH, yakni Toxoplasma gondii, virus Rubella, Citomegalovirus (CMV), Herpes Simpleks Virus – I (HSV-I), Herpes Simpleks Virus - II (HSV-II) yang menempati urutan pertama. 1,2 Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa adanya infeksi dari TORCH disertai dengan pengeluaran janin yang tidak diinginkan seperti abortus multiple, sterilitas, intra uterine fetal death, still birth, malformasi kongenital, dan kegagalan reproduktif lainnya.3,5 Meskipun demikian, penyebab dari pengeluaran janin yang tidak diinginkan tersebut dapat pula disebabkan dari genetic, hormonal, respon imun maternal yang abnormal, atau infeksi maternal. Kemungkinan pengaruh dari infeksi TORCH tidak dapat disimpulkan, hanya sebagian dari penyebab abortus spontan.6-8 Abortus spontan yakni adanya terminasi kehamilan tanpa adanya intervensi dari luar pada usia kehamilan di bawah 20 minggu, mengenai pada 20% kehamilan dan dibagi menjadi threatened abortion, inevitable abortion, incomplete abortion, missed abortion, septic abortion, complete abortion, dan recurrent 9 spontaneous abortion. Bukti terkini yang menjelaskan tentang penyebab abortus masih belum jelas.10 Terlebih lagi, melalui beberapa resiko tinggi mengindikasikan sebagai penyebab dari abortus spontan, namun sepertinya pada kelompok yang berbeda ras dan berbeda kelompok

masyarakat memiliki penyebab yang berbeda pula dan aturan mengenai evaluasi diagnostic pada abortus spontan.11 Berdasarkan program evaluasi skrining yang diberlakukan secara nasional di Nepal, tidak didapatkan adanya data serologis mengenai status imun infeksi TORCH pada ibu hamil. Meskipun demikian, beberapa rumah sakit yang menjadi pusat pembelajaran di Asia Selatan menunjukkan adanya insiden infeksi akut TORCH sebagai penyebab terjadinya abortus spontan dan hasil obstetric lain yang merugikan.5, 12-14 Demonstrasi serokonversi pada pasien secara in vitro merupakan metode pilihan terkini di negara berkembang untuk memprediksi terjadinya abortus spontan.5 Hal ini disarankan oleh penelitian sebelumnya. Dari seluruh belahan dunia untuk tidak menggunakan serologi TORCH untuk mendeteksi kemungkinan infeksi pada wanita dengan riwayat obstetric buruk, oleh karena hasil dari antibody spesifik masih diragukan.11,15,16 Hal ini menarik bagi kami bahwa tes TORCH belum digunakan secara optimal di lingkungan rumah sakit di Nepal. Sehingga, penelitian ini dilakukan untuk mengetahui status imun agen TORCH pada wanita yang pernah mengalami abortus spontan di Dhulikel Hospital, Kathmandu University Hospital (DH-KUH), Nepal.

2. Material dan Metode 2.1. Tempat Penelitian Penelitian deskriptif dengan desain case control ini dilaksanakan dari Januari hingga Desember 2012 di klinik antenatal Departemen Obstetri dan Ginekologi dan

Departemen Mikrobiologi Rumah Sakit Dhulikel, Kathmandu University Hospital, yang berlokasi 30 kilometer dari ibukota Kathmandu. Rumah Sakir Umum ini kini sudah bertransformasi menjadi Rumah Sakit pendidikan dari Kathmandu University School of Medical Science (KUSMS), dan kini melayani populasi masyarakat di 4 distrik (Kavrepalanchowk, Sindhupalchowk, Ramechhap, dan Dolakha) dari seluruh bagian. Dengan lebih dari 15 pusat yang tersebar di seluruh negeri. DH-KUH merupakan salah satu rumah sakit di wilayah Asia Selatan. 2.2. Subjek Penelitian Kelompok penelitian ini terdiri atas 151 wanita antenatal dalam usia reproduktif yang pernah mengalami abortus spontan selama masa penelitian. Kelompok kontrol terdiri atas wanita antenatal yang dimatchkan usianya dengan kelompok penelitian dengan persalinan normal yang datang ke departemen klinik yang sama (rata-rata usia kelompok penelitian dan kelompok kontrol : 24,8 ± 6,4 dan 23,8 ± 3,8 tahun). Investigator mendatangi klinik antenatal setiap hari, memilih kelompok penelitian dan melakukan skrining kepada mereka menggunakan daftar pertanyaan pretest yang sebelumnya telah didesain sebagai kriteria inklusi dan eksklusi. Wanita dengan abortus spontan yang disertai dengan hipertensi, diabetes mellitus, sifilis, inkompatibilitas Rh, atau penyebab fisik dari abortus dilakukan eksklusi, dimana wanita dengan abortus spontan yang penyebabnya tidak diketahui dimasukkan ke dalam kelompok inklusi. 2.3. Analisis Serologis

Untuk melakukan analisis serologis, 3 ml darah vena diambil dari masing-masing subjek penelitian, kemudian disimpan dalam wadah dengan tutup merah. Serum dipisahkan dan disimpan dalam angka aliquots hingga -200C hingga dilakukan pemeriksaan. Seluruh sampel serum dari kelompok penelitian dan kelompok kontrol dilakukan tes terhadap antibody Toxoplasma gondii, Rubella virus, CMV, HSV-I, HSV-II IgM dan IgG menggunakan alat ELISA komersial yang bersertifikasi International Organisation for Standardization (ISO) dan terdaftar di Food and Drug Administration (FDA) (Diagnostic Automation/ Cortez Diagnostics, Inc. 23961Craftsman Road, CA 91302, USA).). Hasilnya dikalkulasi menggunakan ELISA reader (Lab Life, 2007, RFCL, India) berdasarkan petunjuk manufaktur dan dibandingkan dengan kelompok kontrol. Rubella IgG dan IgM diperiksa menggunakan tekhnik Sandwich ELISA dimana yang lainnya dilakukan menggunakan tekhnik ELISA indirect. Hasilnya diintepretasikan sebagai positif, equivocal dan negative dengan menentukan kadar indeks immunoglobulin. Indeks IgG atau IgM yakni <0,9 , 0,9-0,99 , dan >1,0 diintepretasikan sebagai hasil negative, equivocal dan positif. 2.4. Analisis Data Data dimasukkan ke dalam Microsoft Excel dan dianalisis menggunakan SPSS versi 16 (SPSS Inc; Chicago, IL, USA). Hasilnya diintepretasikan berdasarkan frekuensi distribusi dan persentase. Dilakukan tes Chi Square untuk menentukan adanya hubungan antar data kategorik. Signifikansi secara statistik diatur sebagai p<0,05. 2.5. Persetujuan Etik Seluruh subjek penelitian telah dimintakan persetujuan mengenai dilakukannya penelitian ini dan persetujuan

secara verbal telah didapatkan dari seluruh subjek penelitian. Data didapatkan menggunakan nomor registrasi rumah sakit dan nama pasien. Ethical clearance didapatkan dari Intitutional Rview Committee DH-KUH.

3. Hasil Pada periode tahun pertama, terdapat 151 kasus abortus spontan di DH-KUH yang dilakukan skrining TORCH. Dari keseluruhan, hanya terdapat 2 kasus yang memiliki seropositifitas IgM yang terdeteksi. Kasus pertama yakni wanita usia 27 tahun dengan missed abortion dan didapatkan IgM (+) pada Rubella dan kasus kedua yakni wanita usia 20 tahun yang didapatkan hasil IgM (+) pada Rubella, CMV dan HSV-I. Seropositifitas IgM dari agen TORCH tidak terdeteksi pada kelompok kontrol. Meskipun demikian, banyak penelitian yang baik juga menunjukkan kelompok kontrol menunjukkan seropositifitas IgG yang tercantum dalam tabel 1. Seropositifitas IgG dari agen TORCH pada kelompok kontrol ditemukan pada Toxoplasma gondii 22,1%; Rubella 88,3%; CMV 48,1%; HSV-I 63,6%; dan HSV-II 15,6% sedangkan pada penelitian ini menunjukkan bahwa populasi penelitian memiliki kemungkinan infeksi

sebesar 77,9% terhadap Toxoplasma gondii, 11,7% terhadap Rubella, 51,9% terhadap CMV, 36,4% terhadap HSV-I, dan 84,4% terhadap HSV-II. Tidak terdapat perbedaan signifikan yang tercatat diantara rasio seropositifitas dari agen TORCH. Rata-rata umur dari subjek penelitian dan kontrol yang berumur 20 hingga 35 tahun (72,8% pada kelompok penelitian dan 78% pada kelompok kontrol) yang merupakan usia ideal untuk kehamilan. Secara mengejutkan, hampir 23% dari wanita pada kelompok penelitian berumur di bawah 20 tahun, seperti yang tercantum dalam tabel 2. Oleh karena ukuran sampel pada masing-masing kelompok umur tidak begitu mencukupi, peneliti tidak melakukan tes statistik berdasarkan strata umur. Kasus abortus spontan dibagi kedalam 4 kategori klinis yang berbeda. Kebanyakan kasus adalah abortus inkomplet (43%), diikuti dengan abortus komplet (26%), missed abortion (19,2%) dan threatened abortion (11,9%). Pada seluruh kasus abortus, rasio seropositifitas yang paling predominan yakni Rubella, diikuti dengan HSV-I seperti yang tertera pada tabel 3. Rasio seropositifitas terendah yakni terlihat pada infeksi HSV-II.

Tabel 1. Seropositifitas Agen TORCH diantara Kelompok Penelitian dan Kontrol Agen TORCH Seropositifitas pada Seropositifitas pada kelompok P kelompok penelitian (N = kontrol (N = 77) value 151) IgG IgG Total % IgG IgG Total % & positifitas & positifitas IgM IgM 32 0 21,2 17 0 22,1 0,80 Toxoplasma gondii 131 2 86,8 68 0 88,3 0,80 Rubella 97 1 64,2 37 0 48,1 0,20 Citomegalovirus 110 NT 72,8 49 NT 63,6 0,17 Herpes Simpleks Virus - I 10 1 6,6 12 0 15,6 0,30 Herpes Simpleks Virus – II NT = Not Tested, * = Terdapat perbedaan yang signifikan

Agen TORCH

Toxoplasma gondii Rubella

Citomegalovirus

Herpes Simpleks Virus – I Herpes Simpleks Virus – II

Tabel 2. Hubungan Seropositifitas terhadap Umur Subjek Usia (tahun) Kelompok Serum Kelompok Penelitian Positif Kontrol yang (%) yang Dilakukan Dilakukan Tes Serum Tes Serum <20 35 5 (14,3) 16 20-35 110 27 (24,5) 60 >35 6 0 (0,0) 1 <20 35 33 (94,3) 16 20-35 110 94 (87,5) 60 >35 6 4 (66,7) 1 <20 35 22 (62,9) 16 20-35 110 71 (64,5) 60 >35 6 4 (66,7) 1 <20 35 24 (68,6) 16 20-35 110 82 (74,5) 60 >35 6 4 (66,7) 1 <20 35 4 (11,4) 16 20-35 110 4 (3,6) 60 >35 6 2 (33,3) 1

Serum Positif (%)

6 (37,5) 11 (18,3) 0 (0,0) 14 (87,5) 54 (90,0) 0 (0,0) 11 (68,8) 25 (41,7) 0 (0,0) 11 (68,8) 38 (63,3) 0 (0,0) 6 (37,5) 6 (10,0) 0 (0,0)

Agen TORCH

Toxoplasma gondii Rubella Citomegalovirus Herpes Simpleks Virus – I Herpes Simpleks Virus - II

Tabel 3. Hubungan Seropositifitas terhadap Tipe Abortus Abortus Abortus Missed Threatened complete incomplete abortion abortion (n = 39) (n = 65) (n = 29) (n = 18) Positive % Positive % Positive % Positive % sera sera sera sera 8 20,5 16 24,6 6 20,6 2 11,1 37 29 31

94,8 74,3 79,4

51 36 46

78,4 55,3 70,6

26 19 23

89,6 65,5 79,3

17 13 10

94,4 72,2 55,5

5

12,8

4

6,1

1

3,4

0

0,0

4. Diskusi Penelitian ini merupakan salah satu dari beberapa penelitian yang dilakukan di Nepal untuk mencaritau status imunitas terhadap agen TORCH di antara kategori klinis terpenting pada wanita hamil dengan imunokompeten. Infeksi TORCH telah dideklarasikan sebagai penyebab dari terjadinya pengeluaran kandungan yang hasilnya tidak baik yang merupakan didukung oleh banyak penelitian di seluruh dunia.5, 12-14, 17, 18. Kebanyakan virus yang pathogen biasanya menyebabkan viremia primer pada maternal yang kemudian akan menginfeksi plasenta dan kemudian fetus, kecuali HSV-I dan HSV-II yang dapat menyebabkan infeksi ascendens melalui traktus genitalia ke selaput amnion kemudian ke bayi.19, 20Demonstrasi dilakukannya konversi serum pada serum pasien yang dilakukan secara in vitro merupakan metode terkini yang telah menjadi pilihan di berbagai negara berkembang5 dan saat ini metode ini digunakan pada penelitian ini.

Hal pertama dan yang sangat mengejutkan dari hasil penelitian ini adalah seropositifitas IgG dan IgM agen TORCH yang sangat rendah (1,3%) di DH-KUH untuk mengidentifikasi kemungkinan adanya infeksi TORCH pada pasien yang pernah mengalami abortus spontan. Rasio terjadinya perubahan serum yang terjadi selama kehamilan diperkirakan hanya terjadi pada hanya 1% kasus.15 Hasil rasio deteksi yang sangat rendah seperti ini tidak mengejutkan oleh karena beberapa penelitian bahkan tidak ditemukan atau ditemukan sangat sedikit sekali yang terinfeksi TORCH melalui hasil 16,21 pemeriksaan. Kadar serum dan deteksi yang rendah mungkin merupakan alasan dalam penelitian kami terhadap hasil seropositifitas IgM pada wanita dengan abortus spontan. Pada penelitian kami, skrining serologis infeksi TORCH pada wanita dengan abortus spontan menunjukkan seropositifitas IgG 21,2%, 86,8%, 62,4%, 72,8%, dan 6,6% pada

Toxoplasma gondii, Rubella, CMV, HSV-I, HSV-II, dimana seropositifitas pada kelompok kontrol yakni 22,1%, 88,3%, 48,1%, 63,3%, dan 15,6% pada Toxoplasma gondii, Rubella, CMV, HSV-I, dan HSV-II. Rasio kejadian yang hampir sama pada seropositifitas pada subjek dalam kelompok studi dan kontrol menunjukkan adanya imunitas pada wanita terhadap agen spesifik. Dalam laporan yang ada, hampir separuh dari seluruh penduduk Nepal memiliki serum Toxoplasma gondii positif berdasarkan penelitian yang dilakukan 16 tahun yang lalu.22 Beberapa rumah sakit berbasis pendidikan telah mengeluarkan rasio seropositifitas dari agen TORCH dengan hasil yang berbeda-beda.12,13,23Rasio serum positif sebesar 80% dari antibody anti HSV ditemukan pada masa kanak-kanak awal (usia 1-4 tahun) yang kemudian semakin meningkat seiring dengan bertambahnya usia (96,1% positif pada usia >15 tahun). Sebagai tambahan, antibody anti CMV didapatkan positif pada seluruh subjek penelitian, yang terlihat dari sebuah penelitian yang dilakukan pada orang Nepal.24 Hasil yang didapatkan pada penelitian ini tidak menunjukkan data seroprevalensi secara aktual, oleh karena penelitian tersebut berorientasi pada kasus daripada berorientasi pada populasi dan sebagai tambahan yakni penelitian berbasis rumah sakit. Sedangkan, penelitian ini menunjukkan adanya imunitas terhadap agen TORCH pada penduduk Nepal. Serokonversi bergantung pada prevalensi organisme diikuti dengan imunitas maternal pada daerah geografis tertentu. Penelitian kami dengan angka positifitas IgG yang tinggi mungkin menunjukkan bahwa wanita

pada penelitian ini memiliki imunitas yang kuat terhadap agen TORCH. Hal ini dapat ditentukan dengan melakukan penelitian berbasis komunitas secara ekstensif untuk menemukan status imunitas pada wanita hamil dengan data seroprevalensi dari agen TORCH. Seroprevalensi dari infeksi TORCH sebagai indikator dari infeksi akut telah dilaporkan dalam beberapa penelitian di India yang berfokus terutama pada wanita usia reproduktif, wanita tanpa riwayat obstetric, atau wanita hamil. 5, 14, 25 Penelitian yang dilakukan di Eropa dan USA juga menunjukkan adanya prevalensi agen TORCH yang signifikan pada wanita dengan riwayat obstetric jelek. 17, 18 Namun, penelitian kami tidak sejalan dengan penemuan pada penelitian-penelitian ini. Sebagai tambahan, terdapat lebih dari 1 strain Toxoplasma gondii dengan mekanisme virulensi dan hasil yang berbeda dalam lingkungan isoalasi di alam. 26 Adanya perbedaan strain dari agen TORCH mungkin dapat menjadi salah satu penjelasan mengenai prevalensi. Sedangkan, penelitian genetic untuk mengidentifikasi strain spesifik yang didapatkan dari agen TORCH di Nepal masih penting untuk mengetahui tidak adanya aturan pada infeksi TORCH yang dapat menyebabkan hasil obstetric yang jelek bahkan terjadinya abortus spontan. Hubungan jumlah seropositif terhadap umur dan jenis abortus tidak begitu signifikan bila dibandingkan antara kelompok penelitian dan kelompok kontrol pada penelitian ini. Jumlah seropositif HSVI tinggi di antara penduduk dewasa di Nepal yang dilaporkan pada penelitian

sebelumnya, namun demikian penelitian tersebut merupakan jumlah di antara populasi masyarakat umum bukan pada wanita yang pernah mengalami abortus spontan.24Riwayat kejadian infeksi Rubella tercatat pada seluruh jenis abortus diikuti dengan infeksi HSV-I. Jumlah seropositif Rubella yang tinggi dilaporkan banyak terdapat pada penduduk India.5, 14, 27 Mungkin dengan adanya amandemen pada peraturan vaksin mengenai jadwal imunisasi rutin Rubella pada penduduk Nepal dan India menyebabkan terjadinya jumlah seropositif IgG yang tinggi yang menunjukkan telah terjadinya resistensi terhadap timbulnya infeksi. Kejadian abortus spontan yang tinggi, meskipun tidak ditemukan adanya hubungan antara agen TORCH sebagai penyebab terjadinya infeksi akut (IgM seropositif) pada penelitian ini, dapat merefleksikan faktor penyebab dari abortus yang lain selain infeksi TORCH. Seropositif yang hampir sama yang didapatkan dari kelompok kontrol menunjukkan kepada kita bahwa kemungkinan agen TORCH tidak memiliki peran dalam terjadinya abortus spontan.

5. Kesimpulan Terdapat 2 hasil yang mungkin dapat disimpulkan dari penelitian ini. Pertama, infeksi akut dari agen TORCH mungkin bukan hanya sebagai satu-satunya penyebab yang memungkinkan terjadinya abortus spontan. Kedua, skrining serologis TORCH mungkin tidak meyakinkan. Hasil dari penelitian kami sejalan dengan beberapa penelitian sebelumnya yang menyimpulkan bahwa skrining TORCH tidak lagi direkomendasikan oleh karena beberapa alasan, salah satunya yakni hasilnya yang

tidak reliable. Oleh karena sebelumnya telah diketahui bahwa prevalensi agen TORCH berbeda pada masyarakat, ras, dan geografis, kami dapat mengambil kesimpulan dari hasil penelitian ini dengan catatan positif, yang menunjukkan bahwa tingkat kondisi imunitas terhadap agen TORCH lebih baik setidaknya pada populasi penelitian kami. Penelitian ini merupakan penelitian pertama di bidangnya di negara ini. Meskipun demikian, kami akan merekomendasikan untuk menggeneralisir hasil penelitian ini ke dalam populasi masyarakat sebelum memasukkan hubungan agen TORCH dengan abortus spontan dan reliabilitas skrining serologis. Hampir tidak ditemukan seropositif terhadap agen TORCH pada wanita dengan riwayat abortus sebelumnya berdasarkan penelitian yang dilakukan di negara Arab.28 Tidak semua kasus abortus disertai dengan adanya agen TORCH dan Parvovirus B19 pada penelitian yang dilakukan oleh Kishor, et. al.27 dan Summer et. Al.7 menunjukkan bahwa infeksi merupakan penyebab sporadis terjadinya abortus spontan dan hasilnya konsisten secara statistik. Berdasarkan literatur medis, terdapat bukti yang terbatas yang menjelaskan hubungan antara infeksi dengan terjadinya terminasi kehamilan berulang sebelum waktunya pada manusia masih banyak berupa cerita dan tidak dapat diwujudkan dalam penelitian prospektif. Abnormalitas kromosom, kelainan kongenital dan defek anatomis dapatan dari fundus uteri dan cervix, tukar silang kromosom kedua orangtua, mutasi gen, antibodi cardiolipin, dan defek fase luteal masing-masing memiliki sedikit kontribusi terhadap terjadinya abortus spontan dimana

infeksi mungkin tidak relevan berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Stirrat et al.10 Sepertinya pada populasi dengan ras yang berbeda dan populasi masyarakat yang berbeda memiliki perbedaan penyebab pula29 yang mana sejalan dengan penelitian kami yang menunjukkan tidak adanya hubungan secara langsung antara infeksi TORCH terkini dan abortus spontan yang tidak sama seperti hasil penelitian yang dilakukan di India, Cina, dan negara-negara lain di Eropa dan Asia.4, 5, 14, 17, 25 Di negara-negara yang disebutkan sebelumnya, beberapa penelitian mengemukakan bahwa infeksi secara kongenital yang disebabkan oleh agen TORCH merupakan penyebab terbanyak dari mortalitas neonatus dan morbiditas pada anak-anak di seluruh dunia. Dikarenakan oleh tidak adanya manifestasi klinis yang spesifik dan pentingnya deteksi dini dari infeksi uteroplacenta, skrining serologis dari patogen ini disadari sebagai pemeriksan rutin di berbagai daerah di belahan dunia.25 Meskipun demikian, dicatat pula bahwa implementasi dari program skrining terhadap TORCH yang dilaksanakan di seluruh dunia masih dipertanyakan oleh karena beberapa faktor, termasuk penyalahgunaan, metode serologis yang tidak konsisten dan tidak reliabel, biaya yang mahal, dan intepretasi hasil yang salah. 15, 21, 30-32 Pemeriksaan serum tunggal secara konvensional, tidak menunjukkan perbedaan yang jelas antara infeksi akut dan kronis oleh karena didapatkannya antibodi IgM dalam kadar yang tinggi selama periode waktu yang lama33-34. Tes serologis mungkin tidak akurat atau intrepretasinya yang tidak akurat yang mana dapat berdampak pada

keputusan untuk mengakhiri kehamilan pada ibu hamil. Sebuah penelitian di AS menunjukkan bahwa konfirmasi hasil laborat serologis, mengkomunikasikan hasilnya, dan intepretasi yang benar dari seorang yang ahli di bidangnya kepada pasien fisik menurunkan rasio abortus yang tidak diinginkan sebesar 50% di antara wanita yang memiliki hasil serum positif terhadap IgM Toxoplasma gondii yang telah dilaporkan oleh laboratorium.35 Pada penelitian ini, wanita dengan IgM yang negatif masih dapat terjadi abortus. Hal ini memungkinkan bahwa masih terdapat tekhnik dan tekhnologi yang lebih baik untuk menegakkan diagnosis infeksi TORCH. Terdapat metode skrining yang lebih sensitif, spesifik dan reliabel. Untuk menentukan aviditas IgG untuk melakukan tes TORCH secara berpasangan, metode molekuler dari identifikasi organisme masih jarang dilakukan.34 Pada penelitian ini, juga meragukan skrining TORCH dengan menggunakan pemeriksaan serum tunggal seperti yang dilakukan pada penelitian ini.

6. Ucapan Terima Kasih Terima kasih kepada Districrt Health Office (DHO), Kavre, Nepal yang telah menyediakan informasi yang tersedia mengenai prevalensi penyakit infeksi pada daerah ini. Kami sangat menghargai kerjasama dari staff Departemen Obstetri dan Ginekologi dan Departemen Mikrobiologi, Dhulikel HospitalKathmanduUniversity Hospital/ Penulis berterima kasih kepada Prof. David W. Ussery (Denmark Technical University)atas sarannya terhadap penulisan penelitian ini.

7. Referensi [1] J.D. Pizzo, “Congenital infections (TORCH)”, Pediatrics in Review 2011, vol. 32(12), pp. 537-542. [2] V. Kumar,A.K. Abbas, N. Fausto, J. Aster, Robbins &Cotran, Pathologic Basis of Disease, Elsevier, 8th ed., 2009. [3] Y. Maruyama, H. Sameshima, M. Kamitomo, et al., “Fetalmanifestations and poor outcomes of congenitalcytomegalovirus infections: possible candidates forintrauterine antiviral treatments,” J Obstet Gynecol, vol. 33,pp. 619-623, 2007. [4] Z. Li, C. Yan, P. Liu, R. Yan, Z. Feng, “The prevalence ofthe serum anti-bodies to TORCH among women beforepregnancy or in the early period of pregnancy in Beijing,”International Journal of Clinical Chemistry and DiagnosticLaboratory Medicine, vol. 403, pp. 212-215, 2009. [5] D. Turbadkar, M Mathur, M. Rele. “Seroprevalence of torchinfection in bad obstetric history,” Indian Journal of MedicalMicrobiology, vol.21, pp. 108-110, 2003. [6] M.E. Paul, “Disorders of reproduction,” Primary Care, vol.21, pp. 367-386, 1994. [7] P.R. Summers, “Microbiology relevant to recurrentmiscarriage,” Indian Journal of Medical Residents, vol. 100,pp. 19-22, 1994. [8] B.J. Stegmann, J.C. Carey, “TORCH infections.Toxoplasmosis, Other (syphilis, varicella-zoster, parvovirusB19), Rubella, Cytomegalovirus (CMV), and Herpesinfections,” Current Women’s Health Report, vol. 2, pp.253-258, 2002. [9] C.P. Griebel, J. Halvorsen, T.B. Golemon, A.A. Day“Management of spontaneous abortion,” American FamilyPhysician, vol. 72, pp. 1243-1250, 2005. [10] G.M. Stirrat, “Recurrent miscarriage II: clinical associations,causes, and

management,” The Lancet, vol. 336, pp. 728-733,1990. [11] M.L. Li, C. Hui, T.J. Ping, et al. “Evaluation of etiologicalcharacteristics of Chinese women with recurrentspontaneous abortion: a single center study,” ChineseMedical Journal, vol. 124, pp. 1310-1315, 2011. [12] N. Kumari, N. Morris, R. Dutta, “Is screening of TORCHworthwhile in women with bad obstetric history: anobservation from Eastern Nepal,” Journal of HealthPopulation and Nutrition, vol. 29, pp. 77-80, 2011. [13] S. Lamichhane, S. Malla, S. Basnyat, et al. “Seroprevalenceof IgM antibodies against the agents of TORCH infectionamong the patients visiting National Public HealthLaboratory, Teku, Kathmandu,” Journal of Nepal HealthResearch Council, vol. 2, pp. 1-25, 2007. [14] N. Thapliyal, P.K. Shukla, B. Kumar, S. Upadhyay, G. Jain,“TORCH infection in women with bad obstetric history—apilot study in Kumaon region,” Indian Journal of Pathologyand Microbiology, vol. 48, pp. 551-553, 2005. [15] E. Jauniaux, R.G. Farquharson, O.B. Christiansen,“Evidence based guidelines for the investigation andmedical treatment of recurrent miscarriage,” HumanReproduction, vol. 21, pp. 22162222, 2006. [16] A. Cullen, S. Brown, M. Cafferkey, N. O’Brien, E. Griffin,“Current use of TORCH screen in the diagnosis ofcongenital infection,” Journal of Infection, vol. 36, pp. 185-188, 1998. [17] B.D. Navolan, I.M. Ciohat, A.E. Tigla, D. Vasies, V.Dumitrascu, “ Risk assessment for TORCH complexinfection agents during pregnancy-preliminary study,”Timisoara Medical Journal, vol. 22, pp. 15-19, 2012

[18] A.M. Alsamarai, Z. Khalil, M. Aljumaili,“Seroepidemiology of Toxoplasma, Rubella,Cytomegalovirus and Herpes Simplex Virus -2 in women with bad obstetric history. PART I: Toxoplasma and Rubellinfections,” Our Dermatology Online, vol. 4, pp. 522-535, 2013. [19] G.O. Ajayi, S.A. Omilabu, “Prenatal diagnoses ofcytomegalovirus (CMV), rubella, toxoplasmosis, varicella,parvovirus, herpes simplex and syphilis. The Lagos programme experience,” Clinical and ExperimentalObstetrics and Gynecology, vol. 37, pp. 37-38, 2010. [20] C. A. Jones, “Vertical transmission of genital herpes:prevention and treatment options,” Drugs, vol. 69, pp. 421, 434, 2009. [21] D. Leland, M.L. French, M.B. Kleiman, R.L. Schreiner,“The use of TORCH titers,”Pediatrics, vol 72, pp. 4143,1983. [22] S.K. Rai, H. Shibata, K. Sumi, “Toxoplasma antibody prevalence in Nepalese pregnant women with bad obstetrichistory,” Southeast Asian Jorunal of Tropical Medicine andPublic Health, vol. 29, pp. 739-743, 1998. [23] D. Acharya, S. Shrestha, B. Bogati, “Immune status ininfection by cytomegalovirus in women with bad obstetrichistory,” International Journal of Infection and Microbiology,vol. 2, pp. 3-6, 2013. [24] T. Kubo, S.K. Rai, M. Nakanishi, T. Yamano,“Seroepidemiological study of herpes viruses in Nepal,”Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and PublicHealth, vol 22, pp.323-325, 1991. [25] R.N. Kaur, D. Gupta, M.K. Nair, M.D. Mathur, “Screeningfor TORCH infections in pregnant women: a report fromDelhi,” Southeast Asian Journal of Tropical Medicine andPublic Health, vol. 30, pp. 284-286, 1999.

[26] G.M. Bhopale, “Review, pathogenesis of Toxoplasma,”Comparative Immunology, Microbiology and InfectiousDiseases, vol. 26, pp. 213-222, 2003. [27] J. Kishor, R. Mishra, A. Paisal, Y. Pradeep, “Adversereproductive outcome induced by Parvovirus B19 andTORCH infections in women with high-risk pregnancy,”Journal of Infections in Developing Countries, vol. 5, pp.868-873, 2011. [28] A.H. Razzak, S.A. Wais, A.Y. Sayid, “Toxoplasmosis: theinnocent suspect of pregnancy wastage in Iraq,” EasternMediterranean Health Journal, vol. 11, pp. 525-632, 2005. [29] A. Garcia-Enguidanos, M.E. Calle, J. Valero, S. Luna, V.Dominguez-Rojas, “Risk factors in miscarriage: a review,”European Journal of Obstetrics & Gynecology andReproductive Biology, vol. 102, pp. 111-119, 2002.[30] S.A. AbdelFattah, A. Bhat, S. Illanes, J.L. Bartha, D.Carrington, “TORCH test for fetal medicine indications:only CMV is necessary in the United Kingdom,” PrenatalDiagnosis, vol. 25, pp. 1028-1031, 2005.[31] S.M. Garland, G.L. Gilbert, “Investigation of congenitalinfection- the TORCH screen is not a legitimate test,”Medical Journal of Australia, vol. 159, pp. 346-348, 1993.[32] N.A. Khan, S.N. Kazzi, “Yield and costs of screeninggrowth retarded infants for TORCH infections,” AmericanJournal of Perinatology, vol. 17, pp. 131-135, 2000. [33] K. Hedman, M. Lappalainen, I. Seppaia, O. Makela,“Recent primary toxoplasma infection indicated by a lowavidity of specific IgG,” Journal of Infectious Diseases, vol.159, pp. 736-740, 1989. [34] W.E. Owen, T.B. Martins, C.M. Litwins, W.L. Roberts,“Performance characteristics of six IMMUNITE 2000TORCH assays,” American Journal of

Clinical Pathology,vol. 126, pp. 900-905, 2006. [35] O. Liesenfield, J.G. Montaya, N.J. Tathineni, “Confirmatoryserologic testing for acute toxoplasmosis and rate of induced abortions among women reported to have positiveToxoplasma IgM antibody titer,” American Journal ofObstetrics and Gynecology, vol. 184, pp. 140-145, 2001.