Hannydita Lutfi B.a.docx

TUGAS ILMU BEDAH “Batu Urethra” Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

disusun oleh: Hannydita Lutfi B.A 012095918

Pembimbing: Prof. Dr. dr. Rifki Muslim, Sp.B, Sp.U

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2018

UROLITHIASIS Definisi Urolithiasis adalah terbentuknya batu didalam saluran kemih. Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan,penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis, dan dapat terbentuk pada : 1. Ginjal (Nefrolithiasis) 2. Ureter (Ureterolithiasis) 3. Vesica urinaria (Vesicolithiasis) 4. Uretra (Urethrolithiasis). Etiologi Secara epidemiologi terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya pembentukan batu di saluran kemih pada seseorang. Faktor itu meliputi faktor intrinsik, yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. Faktor intrinsik itu antara lain adalah: 1. Herediter 

Dent’s disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D sehingga penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. Penyakit-penyakit herediter yang menyebabkan Urolithiasis antara lain:hiperkalsiuria, proteinuria, glikosuria, aminoasiduria dan fosfaturia yang akhirnya mengakibatkan batu kalsium oksalat dan gagal ginjal.



Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air kemih rendah hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis.

2. Umur Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30 – 50 tahun. Hasil penelitian yang dilakukan terhadap penderita BSK di RS DR Kariadi selama lima tahun (19891993), frekuensi terbanyak pada dekade empat sampai dengan enam.

3. Jenis kelamin Jumlah pasien laki – laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Serum testosteron menghasilkan peningkatan produksi oksalat endogen oleh hati. Rendahnya serum testosteron pada wanita dan anak-anak menyebabkan rendahnya kejadan batu saluran kemih pada wanita dan anak-anak. Faktor ekstrinsik diantaranya adalah : 1. Geografi : Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. 2. Iklim dan temperatur 3. Asupan air : Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 4. Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. 5. Pekerjaan : Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktifitas atau sedentary life. 2.2.3

Proses pembentukan batu saluran kemih Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada

tempat tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.

Beberapa teori pembentukan batu adalah : 1. Teori Nukleasi Batu terdiri atas Kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organic maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal- kristal tersebut berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal- kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (Nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel dan dari sini bahanbahan lain mengendap pada pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. 2. Teori Matriks Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu. 3. Penghambatan kristalisasi Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih. Ion magnesium (Mg2+) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca2+) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain : 1. Glikosaminoglikan (GAG) 2. Protein Tamm Horsfall (THP) / uromukoid 3. Nefrokalsin 4. Osteopostin.

Jenis-Jenis Batu Saluran Kemih Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau kalsium fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) (15%), xanthyn dan sistin, silikat dan senyawa lain (1%). 1. Batu kalsium Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70 -80 % dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu.

Gambar 4 : batu kalsium oksalat

Faktor terjadinya batu kalsium adalah 1) Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain : 

Hiperkalsiuri absorptif, terjadi karena peningkatan absorpsi kalsium melalui usus.



Hiperkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi kalsium melalui tubulus ginjal.



Hiperkalsiuri resorptif, terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.

2) Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus passca operatif usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, seperti : teh, kopi instan, minuman soft drink, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran hijau terutama bayam.

3) Hiperorikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urine melebihi 850 mg/24 jam. 4) Hipositraturia. Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang bersifat lebih mudah larut, sehingga menghalangi kalsium berikatan dengan oksalat atau fosfat. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubulus ginjal, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid dalam waktu lama. 5) Hipomagnesuria. Sama seperi sitrat, magnesium bertindak sebagai inhibitor timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat membentuk magnesium oksalat, sehingga mencegah ikatan kalsium oksalat.

2. Batu struvit Batu ini disebut juga batu infeksi karena pembentukannya disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garamgaram magnesium, amonium, fosfat dan karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP). Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. E.coli bukan termasuk pemecah urea.

Gambar 5 : batu struvit

3. Batu asam urat Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 7580% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik, seperti sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat. Obesitas, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mendapatkan penyakit ini. Asam urat relatif tidak larut dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat.

Gambar 6: batu asam urat

4. Batu jenis lain

Batu sistin, batu xanthin sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolism sistin, yaitu kelainan dalam absorbsi sistin dimukosa usus. Demikian batu xanthin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase yang mengkatalisis perubahan hipoxanthin menjadi xanthin dan xanthin menjadi asam urat.

Gambar 7 : batu sistin

Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan ditunjang dengan pemeriksaan radiologis, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan adanya kemungkinan obstruksi saluran kemih, infeksi, dan gangguan faal ginjal. Anamnesis a. Riwayat penyakit saat ini Pada pengkajian ini, hal yang perlu ditanyakan adalah keluhan klien seperti nyeri (lokasi, waktu, penyebaran, intensitas, durasi), pengeluaran batu dalam urin, pola BAK, terdapat darah dalam urin dan lain-lain. Pasien dengan batu saluran kemih mempunyai keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa keluhan. sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensio urin, anuria. Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal. b. Riwayat penyakit terdahulu Penyakit terdahulu yang perlu ditanyakan pada klien yaitu apakah klien pernah mengalami penyakit batu sebelumnya, pernah mengalami penyakit infeksi saluran kemih, riwayat kencing berpasir ataupun penyakit saluran kemih yang lainnya. c. Riwayat keluarga Perlu ditanyakan antara lain : intake cairan, diit (susu, keju, purine), obat-obatan (analgesic, vitamin D, kemoterapi), immobilisasi yang lama, gout, atau pernah mengeluarkan batu. d. Kebiasaan dan gaya hidup Pada pemeriksaan ini perawat menanyakan kebiasan klien sehari-hari, aktivitas yang biasa dilakukan klien sebelumnya, serta makanan dan minuman yang biasa di konsumsi klien. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pasien dengan batu saluran kemih dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan. 

Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok



Pemeriksan fisik khusus urologi a. Sudut kosto vertebra : nyeri tekan, nyeri ketok, pembesaran ginjal

b. Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh c. Genitalia eksterna : teraba batu di uretra d. Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual). b. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu.2 Urin 

pH urin > 7,6 biasanya ditemukan kuman urea splitting organisme dapat berbentuk batu magnesium ammonium posfat. pH yang rendah menyebabkan peengendapan batu asam urat (organik)



Sedimen : Sel darah merah meningkat (905) ditemukan pada penderita dengan batu, bila terjadi infeksi maka Sel darah putih akan meningkat



Biakan urin

Darah 

Hb, akan terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal



Leukositosis terjadi karena infeksi



Ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal



Ca, Fosfor dan asam urat

Pemeriksaan Radiologik 

BNO BNO atau Buik Nier Overzich atau foto abdomen polos adalah pemeriksaan radioligi pada bagian abdomen yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya kelainan konginatal, tumor ginjal atau tumor abdimen, bati saluran kemih dan tumor kandungan. BNO polos dapat dilakukan oleh siapa saja dan kapan saja karena tidak memerlukan persiapan. Pemeriksaan ini dilakukan

dengan

posisi

supine

dengan memiliki batas atas prosesus

xyphoideus, batas bawah simphisis phubis dan batas lateral terlihat seluruh perut. Pada foto BNO batu yang dapat dilihat sebagai batu radio-opak sedangkan batu yang tidak tampak disebut sebagai batu radiolusen, berikut ini adalah urutan batu menurut densitasnya, dari yang paling opak hingga yang

paling bersifat radiolusen; calcium fosfat, calcium oksalat, magnesium ammonium fosfat, asam urat, xanthin.5 

Foto BNO-IVP BNO IVP atau BNO intravenous pyelography excertion urography adalah pemeriksaan BNO dengan menggunakan obat kontras yang dimasukan via. Pemeriksaan ini menurut Thomas B and James H menggunakan iodine kontras medium. Indikasi pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan BNO akan tetapi pemeriksaan ini memberikan pemeriksaan anatomikal yang lebih baik. Berbeda dengan pemeriksaan BNO polos, BNO IVP tidak dapat dilakukan pada semua orang karena pemeriksaan ini hanya boleh dilakukan jika kadar ureum < 60mg, creatinin < 2 mg, telah menjalani Discharge planningpemeriksaan BNO dan skin test terhadap obat kontras. Kontra indikasi dari pemeriksaan ini adalah alergi obat kontras, penurunan fungsi ginjal, infeksi saluran kemih akut dan retensi cairan berlebihan. Persiapan yang dilakukan untuk melakukan pemeriksaan ini antara lain makan-makanan rendah sisa yaitu bubur kecap dan mengurangi minum 24 jam sebelum pemeriksaan, puasa 8 jam sebelum pemeriksaan, dan makan garam inggris 30 gram malam sebelum pemeriksaan.



Retrograde pyelograph Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan yang dilakukan jika pemeriksaan menggunakan BNO IVP tidak baik. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui letak, panjang tinggi dan etiologi dari obstruksi yang terjadi. Pemeriksaan ini, tidak boleh dilakukan pada klien dengan infeksi saluran kemih akut. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan kontras melalui kateter ureter



CT Scan Urologi T Scan adalah pemeriksaan yang menggunakan kombinasi X- Ray dan komputer 3D sehingga dapat menghasilkan gambar yang lebih jelas. CT Scan melibatkan obat khusus yang disebut dengan medium kontras. Posisi yang digunakan pada pemeriksaan ini

adalah terlentang. Pemeriksaan

ini

dilakukan untuk menunjukkan posisi batu dan kondisi yang mungkin diakibatkan oleh keberadaan batu tersebut seperti

hidrouretra ataupun hidronefrosis

Pemeriksaan Ultrasonografi Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan yang non invasive yang sangat membantu, dapat dipakai untuk melakukan antegrad pielografi.5 USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVU, yaitu pada keadaan-keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang hamil. Pemeriksaan USG untuk menilai adanya batu diginjal atau buli-buli, hidronefrosis, pionefrosis atau pengerutan ginjal.

Gambaran klinis. Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya 

Batu ginjal o Sakit pada sudut CVA, sakit berupa pegal (akibat distensi parenkim dan kapsul ginjal), kolik (hiperperistaltik otot polos pada kaliks dan pelvis ginjal) o Nausea, muntah-muntah disertai distensi abdomen disebabkan oleh ilius paralitik. o Hematuria makroskopik (5-10%), hematuria makroskopi (90%). o Infeksi, bila terjadi sepsis penderita akan demam, menggigil dan apatis Tanda-tanda Biasanya tidak ditemukan kelainan, kadang-kadang dapat ditemukan adanya nyeri tekan, nyeri ketok pada sudut CVA, bila terjadi hidronephrosis dapat teraba adanya massa.



Batu Ureter o Rasa sakit yang mendadak disebabkan batu yang lewat, rasa sakit berupa pegal disudut CVA (distensi parenkhim dan kapsul ginjal) atau kolik (hiperperistaltik otot polos), kolik ini menjalar ke perut bagian bawah sesuai dengan batu lokasi batu dalam ureter, pada pria rasa sakit sampai ke testis (batu ureter proksimal), pada wanita rasa sakit terasa sampai vulva dan pada pria rasa sakit pada skrotum (batu ureter distal) o Gejala traktus digestifus seperti pada batu ginjal

o Bila batu sudah menetap di uterer hanya ditemukan rasa pegal pada sudut CVA karena bendungan. Tanda-tanda o Pada saat akut penderita tampak gelisah, kulit basah dan dingin, kadang-kadang terdapat tanda-tanda syok ringan. o Nyeri tekan pada CVA, spasme otot-otot abdomen, testis hipersensitif (batu ureter proximal), skrotum hipersensitif (batu ureter distal 

Batu Buli-buli o Kencing lancar tiba-tiba terhenti terasa sakit yang menjalar ke penis bila pasien merubah posisi dapat kencing lagi, pada anak-anak mereka akan bergulingguling dan menarik-narik penis o Kalau terjadi infeksi ditemukan tanda sistitis, kadang-kadang terjadi hematuria Tanda-tanda o Adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba adanya urin yang banyak retensi. o Hanya pada batu yang besar dapat diraba secara bimanual o Pada pria di atas 50 tahun biasanya ditemukan pembesaran prostat.



Batu Urethra o Kencing lancar tiba-tiba berhenti disertai rasa sakit yang hebat (gland penis, batang penis, perineum dan rectum) terjadi retensi urin (total atau parsial) Tanda-tanda Rasa sakit pada tempat batu berada : o Glands penis  fossa navikularis o Urethra anterior  pars bulbosa maupun pendularis o Perineum dan rektum  bulbus urethra pars prostatika (dapat diraba dengan RT)