Jantung Iskemik.pptx

PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK (IHD) Arief Rahman Hakim [email protected]

1

2

3

PENDAHULUAN IHD = CAD (coronary artery disease) sindrom dengan nyeri di dada akibat terjadinya iskemik pada

miokardium (kebutuhan oksigen miokardium lebih besar dp pasokannya) IHD meliputi :

 an acute coronary syndrome (ACS, termasuk unstable angina and non–ST-

segment elevation or ST-segment elevation myocardial infarction [MI]),  chronic stable exertional angina,  ischemia due to coronary artery vasospasm (variant or Prinzmetal angina)  ischemia without symptoms,

4

EPIDEMIOLOGI 2400 orang amerika meninggal tiap hari atau 1

meninggal tiap 33 detik karena CVD 48% CVD (Cardiovascular disease)  CAD (Coronary artery disease) Insidensi rate = 1,5% (0,1-5 per 1000) tergantung pada umur pasien, gender, faktor resiko

5

ETIOLOGI Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi  Riwayat keluarga : 5% populasi memiliki riwayat CAD  Umur : resiko CAD meningkat dengan bertambahnya umur

 > 40 th  fleksibilitas arteri <<  Jenis kelamin : 

 

insidensi CAD pada wanita premenopaus lebih rendah dp pria pada umur yang sama; perbedaan turun pada wanita menopaus; setelah umur 65 th insidensi pada wanita lebih tinggi dp pria

6

ETIOLOGI (lanjutan) Faktor resiko yang dapat dimodifikasi Merokok : CAD  2-3x  insidensi aterosklerosis  

pelepasan katekolamin (TD ) dan asam lemak bebas (HDL  & LDL )  pembentukan “clot” pada arteri  Hipertensi : TD   arteri mjd kaku dan sempit  simptom iskemik (tu aktivitas fisik) Hiperlipidemi : kolesterol   CAD  obesitas sedentary lifestyle

7

Patofisiologi Kebutuhan oksigen miokard (MVO2)  HR, kontraktilitas,

tegangan dinding intramiorkard selama fase sistol Faktor utama kejadian iskemik  resistensi pembuluh darah yg membawa darah ke miokard dan MVO2

8

Patogenesis iskemik miokardium

9

Perbedaan Angina Reversibel Angina Stabil (Angina klasik)

serangan terjadi saat kerja fisik atau emosi; derajat nyeri

atau ketidaknyamanan tidak mengalami perubahan selama 60 hari Penyebab : aterosklerosis

Angina varian (Angina Prinzmetal) Serangan bisa terjadi selama kondisi istirahat, bisa

juga di pagi hari Disebabkan oleh spasme arteri koroner

10

11

12

13

Faktor pemicu, simptom dan tanda serangan angina  Faktor pemicu

 Aktivitas fisik  naik tangga, berhubungan badan  Emosi  HR meningkat  Makan banyak  perfusi GI meningkat  Cuaca berangin dan dingin  vasokontriksi perifer (resistensi perifer )

 Simptom

 Onset : nyeri beberapa detik atau menit  Dada terasa sesak  Hilang bila istirahat atau pemberian nitrat  Nyeri menyebar ke tenggorokan, bahu dan lengan kiri  Takikardi, berkeringat, gelisah  Susah bernafas

 Tanda

 Rekaman EKG  

Selama serangan : stabil  depresi segmen ST; varian  elevasi segmen ST Antara serangan : normal

14

15

Tujuan (outcome) Terapi Jangka Pendek: Menurunkan atau mencegah gejala angina yang membatasi

kemampuan beraktivitas dan mengurangi kualitas hidup

Jangka Panjang: Mencegah kejadian CHD spt MI, aritmia, and HF Memperpanjang hidup pasien

16

ALGORITME TERAPI

17

18

Algoritma terapi IHD Chest Pain

Antianginal drug treatmet

Intermediate to high probability Of CAD High risk CAD

Education

Sublingual NTG

History suggests Vasospastic angina? (Prinzmetal)

Yes

CCB Long acting nitrate therapy

No Medications or Conditions that provoke Or exacerbate angina?

Yes

Treat appropriately

Yes

Successful Treatment?

Yes

No BB therapy if no contraindication

Yes

Successful Treatment?

Yes 19

Serious contraindication

No

Ad or substitute CCB if no contraindication

Yes

Serious contraindication

Add long-acting Nitrate therapy if no contraindication

Yes

Succesful Treatment?

No

Yes

Succesful Treatment?

Consider Revascularization therapy No

Yes

Condition that exacerbate or provoke angina Medication : vasodilators, excessive thyroid replacement, vasocontrictors Other medical problems : profound anemia, uncontrolled hypertension, Hyperthyroids, hypoxemia Other cardiac problems : tachyarrhytmias, bradyarrhytmias, valvular hearth Disease, hypertrophic cardiomyopathy 20

Education and risk Factor modification Initiate educational program Aspirin 81-325 mg QD If no contraindication

Serious Adverse effect Or CI

Clopidrogel

Yes Cigarette smoking? Routine follow-up Including : diet, Exercise program, Diabetes management

Yes

Smoking cessation program

No Cholesterol high

Yes

See NCEP Guidelines

No Blood pressure high?

Yes

See JNC VII Guidelines

21

Terapi Angina Stabil Terapi Nitrate  the first step in managing acute

attacks bila episode serangan tidak terlalu sering (beberapa kali per bulan)

prophylaxis saat beraktivitas  nitroglycerin 0,3 to 0,4 mg

sublingually 5 menit sebelumnya

Bila serangan > sekali dalam sehari β-Blockers

(e.g., potential cardioprotective effects, antiarrhythmic effects, lack of tolerance, antihypertensive efficacy)

22

Terapi Angina Stabil CCB  meningkatkan coronary blood flow (vasodilation) 

menurunkan MVO2 dan sebagai terapi alternatif pengganti βblockers long-acting forms of nitroglycerin (oral or transdermal : ISDN, ISMN)  juga efektif, tetapi terjadinya toleransi  penggunaan dibatasi

23

Terapi Angina Varian Nitrates  terapi utama dan kebanyakan pasien

merespon cepat untuk sublingual nitroglycerin atau ISDN Nifedipine, verapamil, and diltiazem  sama efektifnya sebagai terapi tunggal Bila pasien tidak merespon pada terapi CCB  tambahkan nitrat

24

Terapi Angina Varian Kombinasi nifedipine+diltiazem atau

nifedipine+verapamil  dilaporkan bermanfaat untuk pasien unresponsive to single-drug regimens.  β-Blockers  little or no role in the management of variant angina  dapat memacu coronary vasoconstriction and prolong ischemia

25

Terapi Revaskularisasi

26

Fibrinolisis (Trombolisis) Fibrinolisin (trombolisin) endogen  plasmin (enzim

proteolitik, melisiskan clot fibrin, mencegah trombosis) Obat trombolitik (fibrinolitik)  mengaktivasi plasminogen Streptokinase (SK)  protein antigenik

Anistreplase (APSAC = acylated plasminogen streptokinase

acyl complex)  kompleks SK + plasminogen inaktif Alteplase (rt-PA = tissue-type plasminogen activator) dan reteplase  aktivator plasminogen

27

PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty)

28

PTCA (lanjutan)

29

PTCA (lanjutan)

30

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

31

Deskripsi Obat (Beta bloker, CCB, Nitrat)

32

BETA BLOKER

33

Beta Bloker Menurunkan HR, contractility, and blood pressure; reduce

MVO2 Tidak meningkatkan oxygen supply Treatment objectives  lowering the resting HR to 50 to 60 beats/min and limiting maximal exercise HR to about 100 beats/min or less

34

35

Beta Bloker Semua β-blocker  sama efektifnya Cardioselective β-blockers digunakan untuk

meminimalkan ESO spt bronchospasm, and sexual dysfunction. ESO  hypotension, heart failure, bradycardia, heart block, bronchospasm, altered glucose metabolism, fatigue, malaise, and depression

36

Nitrat Aksi nitrat  menurunkan MVO2 secara tidak

langsung melalui venodilation and arterial-arteriolar dilation,  menurunkan ventricular volume and pressure Profil farmakokinetika nitrates  a large firstpass effect of hepatic metabolism, short to very short halflives (except for ISMN), large volumes of distribution, high clearance rates, and large interindividual variations in plasma or blood concentrations 37

Nitrat Nitrate therapy  untuk mengakhiri an acute anginal

attack, untuk mencegah serangan. Sublingual, buccal, or spray nitroglycerin products  produk untuk serangan akut prophylactic  oral or transdermal products tetapi development of tolerance dapat menjadi masalah.

38

39

ESO Nitrat Postural hypotension, reflex tachycardia, headaches and

flushing, and occasional nausea. Rash (especially with transdermal nitroglycerin)

40

CCB Aksi langsung  vasodilation of systemic arterioles

and coronary arteries,  a reduction of arterial pressure and coronary vascular resistance Menurunkan myocardial contractility dan kecepatan konduksi nodus sinoatrial (SA) and atrioventricular (AV)

41

CCB Digunakan untuk: Pasien KI atau intoleransi thd β-blockers, Prinzmetal angina, peripheral vascular disease, severe

ventricular dysfunction, and concurrent hypertension.

Amlodipine  terapi pilihan untuk severe ventricular

dysfunction

ESO : peripheral edema, constipation, and dizziness 42

43