Askep Stemi Kv.docx

1. INFORMASI UMUM A. Identitas Pasien Nama : Ny. A Umur : 52 Tahun Agama : Islam

Pekerjaan Alamat Diagnos medis

RM Jenis kelamin Pendidikan terakhir

: 437-32-43 :L/P* : SD /SMP /SMA /S1 /S2/S3 *

: PNS / Swasta / Pensiun / Ibu Rumah Tangga : Tebet Barat Tirtajaya III RT 07 RW 07, Tebet, Jakarta Selatan. : STEMI post PCI, HF stage II

B. Identitas Penanggung jawab Nama : Ny. R Umur Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2/S3 * terakhir Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / Hubungan : Orangtua / Suami / Istri / Anak / Saudara / Lainnya No. Tlp : 0815-1929-2227 Alamat : Tebet, Jakarta Selatan

: 26 Tahun

C. Riwayat Kesehatan Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya dan terasa panas. Klien juga mengatakan terasa mual dan sesak sejak tanggal 16 Februari 2019 jam 15.00 WIB. Nyeri dirasakan setelah beraktivitas dan tidak berkurang setelah istirahat, Nyeri yang dirasakan seperi ditusuk-tusuk benda tajam dan terasa seperti terbakar, Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung dan pundak, Skala nyeri 6, lama nyeri kurang lebih 5 menit muncul sekitar 1-2 kali perhari. Riwayat kesehatan Sekarang : Ny.A datang ke IGD RS Binawaluya pada tanggal 16 Februari 2019 jam 23.00 WIB dengan keluhan nyeri dada seperti terbakar dan ditusuk benda tajam disertai sesak nafas dan mual, nyeri dirasakan mulai pukul 15.00 WIB. Keluhan dirasakan menjalar ke pundak dan punggung. Waktu serangan pada sore hari, lama keluhan kurang lebih dirasakan 5 menit. Klien mengatakan tidak tahu penyebab dari sesaknya tersebut. Tindakan yang telah dilakukan pemeriksaan TTV, pemeriksaan EKG, IVFD NaCl 0.9%, O2 nasal kanul 3 liter/menit, obat CPG 300mg, Aspilet 320mg, dan Ranitidine 1tab. Dirujuk ke IGD RSCM untuk dilakukan tindakan Primary PCI, datang di IGD RSCM pada tanggal 17 Februari 2019 jam 03.00 WIB telah dilakukan pemberian O2 nasal kanul 3 liter/menit, pemeriksaan TTV dengan hasil TD: 152/102mmHg, N: 97 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 36,8°C, SPO2 98%, pemeriksaan EKG, pemeriksaan Rontgen Thoraks. Klien telah dilakukan tindakan Primary PCI pukul 06.30 WIB. Setelah dilakukan tindakan Primary PCI Ny.A dirawat di Ruang ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu Riwayat Hipertensi 1,5 tahun yang lalu dan saat ini terkontrol Riwayat Stroke ringan tahun 2016. Alergi  Obat  Makanan  Lainnya

: : :

Tidak Ada Telur Klien tidak memiliki alergi terhadap cuaca ataupun hewan

Riwayat Operasi : Klien belum pernah dilakukan operasi sebelumnya Riwayat Penyakit Keturunan  Diabetes  Hipertensi

:  Asma

 Jantung

 Kanker

Lainnya :

Konsumsi Obat/ Suplemen saat ini Valsartan 1x1 tab (klien lupa dosis) Novorapid 3x8 unit Glibenkamid 3x1 tab (klien lupa dosis) 2. Pengkajian Kardiovaskular Terfokus 1. Oksigenasi a. Fisik Batuk :  Tidak  Ya

Sesak

:  Tidak

Inspeksi Nafas

: RR

Simetris Reraksi dada

:  Tidak :  Tidak

 Produktif

 Non Produktif  Bersih  Putih  Hijau  Kuning  Merah Fatique  Tidak  Ya

 Ya

22x menit

Irama :  Normal  Cheyne-stokes

 Bradypnea  Kussmaul

 Takypnea

 Ya  Ya

Palpasi Taktil Fremitus : Kanan

Ada

Kiri

Perkusi  Resonance  Hiperesonance  Flat  Dullnes  Tympany

Letak Letak Letak Letak Letak

Seluruh lapang paru tidak ada tidak ada tidak ada ICS 7-8

Auskultasi : Letak  Bronchial Tidak ada  Bronchovesikuler Tidak ada  Vesicukuler Seluruh lapang paru

Ada

 Krakles  Whezze  Ronchi  Friction Rub

Letak Tidak ada Tidak ada Basal sinistra Tidak Ada

b. Lab Nilai pH PO2 PCO2 PCO3 Total CO2 saO2 BE (Base Excess/ kelebihan basa)

Nilai normal 7,35 – 7,45 35,00 – 45,00 mmHg 75,00 – 100,00 mmHg 21,00 – 25,00 mEq/liter 21,00 – 27,00 mEq/liter 95 – 100% -2 smp 2 mEq/liter

H/L

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll) Kesan Radiologi thorax paru : Kardiomegali dengan bendungan paru kemungkinan disertai infeksi. CTR 68% (Foto terlampir).

2. Sirkulasi a. Fisik TD : 115/85 Konjungtiva

mmHg :  Normal

Nadi : 75  Pucat

Membran :  Normal  Pucat Mukosa/bibir Kapillary reffil : 3 detik CVP : tidak ada Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Paradoksial

Irama :  Reguler Irreguler Kekuatan :  Kuat  Lemah  Absent Sianosis :  Ya  Tidak Kulit pucat :  Ya  Tidak Akral dingin :  Ya  Tidak JVP : 5 + 1 cm  Gallop  Murmur x/mnt

b. Lab Enzim Jantung Creatinin Kinase total CK – MB Serum Lipid Lipid Kholesterol Triglycerida Plasma High-density Lipoproteins (HDLs) Plasma Low-density Lipoprotein (LDL) Serum Markers Troponins I Quantitative Myglobin Hematologi Red Blood Cell (RBC) Hemoglobin (Hgb) Hematocrit (Hct) White Blood Cell (WBC) Prothrombin time (PT)

Nilai

Nilai normal

H/L

1114.7 U/L 34.9 U/L

0-191 U/L 0-23 U/L

H H

139 mg/dl 92 mg/dl

< 200 mg/dl < 150 mg/dl

39 mg/dl

40.0 – 60.0 mg/dl

80 mg/dl

< 100 mg/dl

23267.7 pg/ml

<30 pg/ml < 90 mcg/l

H

9 g/dl 24.1 % 15130 /uL 10.0 detik

12 -18 g/dL 40% - 50 % 5000-10000 u/L 9.8 – 11.2 detik

L L H

L

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll) Kesan EKG pada tanggal 18 : Normal Sinus Rhytm, Normal Axis, Inferior MI, ST abnormal possible subendocardial ischemia. (foto terlampir) Kesan Echocardiography pada tanggal 18 Februari 2019 : Fungsi sistolik LV dan RV menurun (EF : 28,7%), Disfungsi diastolic grade III.

3. Nutrisi a. Fisik TB : 150 cm cm Gangguan makan Diet sebelumnya

BB : 65 kg kg IMT : 28.8 (overweight) :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : cc/hr  Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan : Porsi makan besar 3 x/hr Jenis makanan dan minuman Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah : Klien dirumah mengatakan sering masak seperti masakan rumahan biasa, klien sering masak ikan.

Jenis makanan ringan/selingan

Konsumsi suplemen:  Ya Nama :

Diet saat ini  Cair  Lunak  Padat

 Tidak

Kebiasaan:  merokok : tidak ada btg/hr/minggu  alkohol : tidak ada gls/hr/minggu  soda : tidak ada gls/hr/minggu  kopi : tidak gls/hr/minggu  teh : tidak gls/hr/minggu  konsumsi gula : 1 sdk/hr/minggu  konsumsi garam : ¼ sdt sdk/hr/minggu : Porsi makan besar 3 x/hr Jenis makanan dan minuman Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah : Diet Diabetes Melitus Rendah Garam 1700 kkal

Jenis makanan ringan/selingan Roti, biskuit, buah, puding

Abdomen Inspeksi

: :  Normal  Asites : cm  Caput medusa  Spider nevi

 Stoma

 Luka

Auskultasi

Perkusi Palpasi Kesimpulan

: Bowel Sound RUQ :  normal  meningkat  menurun LUQ :  normal  meningkat  menurun RLQ :  normal  meningkat  menurun LLQ :  normal  meningkat  menurun :  Normal  Abnormal di Quadran :  Lunak  Padat  Tegang Quadran seluruh quadran :  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen

 absent  absent  absent  absent

b. Lab Hemoglobin (Hgb) Hematocrit (Hct) Serum Albumin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Calcium Potasium SGOT SGPT Ammoniak Transferin

Nilai 9.0 24,1 3.49

Nilai normal 12 -18 g/dL 40% - 50 % 3,4 – 4,8 g/dL 0,1- 1,0 mg/dL 0,1 – 0,3 mg/dL 0,2 – 0,8 mg/dL

H/L L L

46,1 37,1

0-26 u/L 0-33 u/L

H H

240 – 480 mg/dL

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

4. Eliminasi a. Fisik BAK

: Keluhan : Tidak Ada keluhan  Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)  Nocturia  Polyuria  Inkontinensia  Rasa panas  Distensi bladder Frekuensi : Sebelum sakit : 4-5 x/hr Saat sakit : klien terpasang kateter Jumlah : Sebelum sakit : 1000 cc Saat sakit : 1330 cc Warna :  Kuning  Merah Penggunaan obat diuretik Lasix 1 x 40 mg IV BAB : Keluhan

 Belum BAB 2 hari  Konstipasi hari  Diare hari  Hemoroid Frekuensi : Sebelum sakit : 1 x/hr Saat sakit : Warna :  Kuning  Merah  Hitam Penggunaan oba pencahar Laxadine 3 x 15 ml PO

2-3

x/hr

b. Lab Kreatinin serum Blood Urea Nitrogen (BUN) pH urine Ketone Protein Crystal Sodium Calsium Chloride

Nilai

Nilai normal

5.5 Negatif

4.5-8.0 Negatif

H/L

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urine atau feces) Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Aktivitas dan Istirahat a. Fisik ADL Kemampuan berjalan Kemampuan rentang gerak

Kekuatan otot

Keluhan Tidur dan Istirahat Kebiasaan tidur Kegiatan pengantar tidur

 Independent  Bantuan sebagian  Dependent  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain  Membutuhkan alat dan orang lain Kepala  Fleksi  Ekstensi  Rotasi Bahu  Elevasi  Depresi Ekstremitas atas kanan  Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi Ekstremitas atas kiri  Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi Ekstremitas bawah kanan  Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi Ekstremitas bawah kiri  Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi Segmen Kanan Kiri  Lengan atas 5555 5555  Lengan bawah  Tangan 5555 5555 Tidak  Ya  Insomnia Lainnya : Kualitas tidur :  Cukup  Kurang Malam : dari jam 21 : 00 sampai jam 05:00 total : 8 jam Siang : dari jam sampai jam total : jam  Lampu redup  Lampu terang  Membaca  Minum minuman hangat  lainnya :

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll) Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Proteksi dan Perlindungan a. Fisik 0 Suhu 36 C Luka  Tidak  Ya  Panjang cm  Diameter cm  Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair Tanda-tanda infeksi  Tidak  Ya Gambar :

Risiko jatuh Tindakan invasif

 Ya  Tidak Klien telah dilakukan tindakan Primary PCI, saat ini terpasang venplon di tangan sebelah kiri.

b. Lab Nilai Hematologi Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED

0,8 % 80,9 % 11,4 % 6,7 %

c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

7. Sensori a. Fisik Nyeri

: klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri P: Q: R: S: T:

Nilai normal

H/L

1-3 52-76 20-40 2-8

L H L

8. Cairan dan Elektrolit a. Fisik Intake cairan sebelumnya : Intake Minum : 830 Intravena : 24

Total Balance

: :

-546

1500

cc

ml/hr ml/hr

ml/hr

Output Urine Draine IWL Diare Muntah Perdarahan

: : : : : :

1400

ml/hr ml/hr ml/hr ml/hr ml/hr ml/hr

Total

:

1400

ml/hr

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering Dehidraasi  Turgor kulit dtk Distensi vena  Tidak  Ya Jugularis Edema

 Tidak Ekstremitas atas RU +1 +2 RL +1 +2 Ekstremitas bawah RU +1 +2 RL +1 +2

 Ya

 Sacral

 Anasarca

+3 +3

+4 +4

LU LL

+1 +1

+2 +2

+3 +3

+4 +4

+3 +3

+4 +4

LU LL

+1 +1

+2 +2

+3 +3

+4 +4

Other : b. Lab Natrium Kalium Kalsium Magnesium Phospat

c. Lainnya

Nilai 116 3,8

Nilai normal 132-147 mEq/L 3,3 – 5,4 mEq/L

H/L L

d. Teraphy obat-obatan yang didapat : 1) Ascardia 1x160 mg PO 2) Plavix 1x75 mg PO 3) Ramipril 1x2,5 mg PO 4) Lansoprazol 1x30 mg PO 5) Laxadine 3x15ml PO 6) Alprazolam 1x0,25 mg PO 7) Concor 1x2,5 mg PO 8) Atorvastatin 1x40 mg PO 9) Novorapid correctiondose kelipatan 3 unit SC 10) Lasix 1x40 mg IV 11) Lovenox 1x0,6 ml SC

3.

Analisa Data NO.

1.

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

DS : Klien mengeluh sesak nafas,

Perubahan irama

Penurunan curah

sesak bertambah jika melakukan

jantung

jantung

kegiatan, cepat merasa lelah jika beraktifitas, Klien mengatakan ada batuk tetapi tidak produktif. DO : 

TTV: TD: 115/85 mmHg, N: 75 x/menit, RR: 22x/menit, S: 360C.



Nadi teraba lemah dan teratur



Akral dingin, CRT 3 detik, Bunyi jantung : S1 dan S2, normal tidak ada murmur, tidak ada gallop



Balance Cairan -546 cc/hari.



Hasil

Laboratorium

Enzim

Jantung 17 Februari 2019 jam 04.53 CK 1114,7 U/l, CK-MB 34,9 U/l, Troponin T >2000 ng/L. 

Hasil

pemeriksaan

Rontgen

Thorax pada tanggal 17 Februari 2019 jam 05.00 dengan kesan: kardiomegali dengan bendungan paru

kemungkinan

disertai

infeksi. 

Hasil pemeriksaan EKG tanggal 17 Februari 2019 jam 08.00 post Primary PCI

dengan kesan:

Sinus rhytm dengan RVH dan inferior

injury

extensive iskemik.

dan

lateral



Hasil

pemeriksaan

Echocardiography pada tanggal 18 Februari 2019 jam 10.00 dengan hasil: fungsi sistolik LV dan RV menurun (EF:28,7%), Disfungsi diastolic grade III.

2.

DS : Klien mengeluh sesak nafas, sesak bertambah jika melakukan kegiatan, cepat merasa lelah jika

Ketidakseimbangan

Intoleransi aktivitas

antara suplai dan kebutuhan oksigen

beraktifitas. DO : 

TTV: TD: 115/85 mmHg, N: 75 x/menit, RR: 22x/menit, S: 360C



Klien hanya berbaring di tempat tidur



Klien tampak lelah dan tampak pucat, Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555



Nadi setelah beraktivitas 90x/menit.

3.

Efek Farmakologi DS : Tidak ada DO : 

Klien dengan post primary PCI mendapatkan terapi Lovenox 1x0,6 cc.



Terdapat perdarahan pada urine

Risiko pendarahan

(Hematuria). Hasil pemeriksaan urin lengkap tanggal 17 Februari 2019 Hb dalam urine 2+

4.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian diata, diagnosa yang muncul pada Ny A berdasarkan SDKI Tahun 2017, antara lain:

1.

Penurunan curah jantung ditandai dengan Perubahan irama jantung dibuktikan dengan Klien mengeluh sesak nafas, sesak bertambah jika melakukan kegiatan, cepat merasa lelah jika beraktifitas, Klien mengatakan ada batuk tetapi tidak produktif. TTV: TD: 115/85 mmHg, N: 75 x/menit, RR: 22x/menit, S: 360C, Nadi teraba lemah dan teratur, Akral dingin, CRT 3 detik, Bunyi jantung : S1 dan S2, normal tidak ada murmur, tidak ada gallop, Balance Cairan -546 cc/hari, Hasil Laboratorium Enzim Jantung 17 Februari 2019 jam 04.53 CK 1114,7 U/l, CK-MB 34,9 U/l, Troponin T >2000 ng/L. hasil pemeriksaan Rontgen Thorax pada tanggal 17 Februari 2019 jam 05.00 dengan kesan: kardiomegali dengan bendungan paru kemungkinan disertai infeksi. Hasil pemeriksaan EKG tanggal 17 Februari 2019 jam 08.00 post Primary PCI dengan kesan: Sinus rhytm dengan RVH dan inferior injury dan lateral extensive iskemik. Hasil pemeriksaan Echocardiography pada tanggal 18 Februari 2019 jam 10.00 dengan hasil: fungsi sistolik LV dan RV menurun (EF:28,7%), Disfungsi diastolic grade III.

2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan atara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan Klien mengeluh sesak nafas, sesak bertambah jika melakukan kegiatan, cepat merasa lelah jika beraktifitas, Klien mengatakan ada batuk tetapi tidak produktif. TTV: TD: 115/85 mmHg, N: 75 x/menit, RR: 22x/menit, S: 360C, Klien hanya berbaring di tempat tidur, Klien tampak lelah dan tampak pucat, Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555

, Nadi setelah beraktivitas 90x/menit.

3. Risiko pendarahan berhubungan dengan Efek farmakologi ditandai dengan Klien dengan post Primary PCI, Klien mendapatkan terapi lovenox 1x 0,6cc, Terdapat perdarahan pada urine klien (hematuria), hasil pemeriksaan urine lengkap tanggal 17 Februari 2019 jam 04.41WIB dengan hasil darah/Hb dalam urine 2+.

5.

Intervensi Keperawatan (Kriteria NOC & NIC) No 1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko penurunan curah

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

7. Evaluasi adanya nyeri dada (R : melihat karakteristik

jantung d.d faktor risiko

3x24 jam, risiko penurunan curah jantung berkurang

perubahan kontraktilitas

atau tidak menjadi aktual.

nyeri, sehingga mempengaruhi tindakan keperawatan) 8. Dokumentasikan adanya disritmia jantung (R : bukti

Kriteria hasil :

tertulis dalam tindakan keperawatan tentang kondisi

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 120/80 ±

dan tindakan yang telah diberikan)

10 mmHg, N : 60-80 x/menit, RR : 12-20 x/menit, S : 36-37◦C) 2. Tidak terdapat distensi vena jugularis 3. Kulit tidak pucat, akral hangat 4. CRT <3 detik

9. Catat adanya tanda dan gejala yang mengarah pada penurunan cardiac output (R : berguna dalam memberikan pengarahan dalam melakukan tindakan keperawatan) 10. Monitor toleransi klien terhadap perubahan aktivitas seperti nafas pendek, nyeri, palpitasi, pusing. (R : untuk melihat keterbatasan klien yang diakibatkan penyakit) 11. Monitor status respirasi. (R : respirasi yang buruk bisa disebabkan oleh edema paru 12. Monitor balance cairan. (R : untuk mengetahui keseimbangan cairan klien yang memperngaruhi curah

jantung) 13. Monitor TTV sebelum, dan setelah aktivitas klien. (R: untuk mengetahui keadaan umum klien) 14. Auskultasi bunyi jantung dan bunyi nafas tambahan. (R: adanya krekel, mengi dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya gagal jantung) 15. Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi perifer seperti nadi perifer, edema, warna kulit, dan suhu. (R: mengetahui status sirkulasi perifer) 16. Pantau dan catat efek terapeutik atau efek samping selama pemberian kalsium antagonis beta blocker dan nitrat. (R: klien bisa saja mengalami sesak mendadak) 17. Kolaborasi dalam pemberian kalsium antagonis (R: memenuhi kebutuhan klien atas pengobatannya)

2.

Intoleransi aktivitas b.d

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

1. Bantu klien dalam memilih aktivitas yang sesuai

ketidakseimbangan suplai

3x24 jam diharapkan kondisi klien stabil saat

dengan kondisi (R: aktivitas yang terlalu berat dan

dan kebutuhan oksigen.

beraktivitas.

tidak sesuai dengan kondisi klien dapat mempengaruhi toleransi terhadap latihan)

Kriteria hasil : 2. Bantu klien untuk melakukan aktivitas atau latihan 1. Saturasi oksigen saat beraktivitas 95-100% 2. Nadi saat beraktivitas dalam batas normal (60100x/menit) 3. RR saat beraktivitas dalam batas normal (1220 x/menit) 4. Tekanan darah systole saat aktivitas dalam batas normal (100-120 mmHg)

fisik secara teratur (R : melatih kekuatan dan irama jantung selama aktivitas) 3. Monitor hasil pemeriksaan EKG klien (R: EKG memberikan gambaran yang akurat mengenai kondisi jantung) 4. Kolaborasi pemberian obat anti hipertensi, obat-obatan digitalis, diuretic, dan vasodilator. (R: pemberian obat antihipertensi dapat memberikan TD klien, obat

5. Tekanan darah diastole saat aktivitas dalam batas normal (60-80 mmHg)

digitalis untuk mengoreksi kegagalan kontraksi jantung pada gambaran EKG, diuretic dan vasodilator digunakan untuk mengeluarkan kelebihan cairan).

6. Hasil gambara EKG dalam batas normal

3.

Risiko pendarahan b.d efek farmakologi

1. Ukur tanda-tanda vital klien (R: mengetahui keadaan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien tidak menunjukkan tanda-

umum klien)

tanda perdarahan.

2. Monitor tanda-tanda perdarahan pasca pemberian terapi (R : melihat tanda gejala lebih awal agar dapat

Kriteria Hasil : 1. TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, N : 60-100 x/menit, S : 36-37 C) 2. Tidak terjadi perdarahan pada tempat penusukan lovenox.

menentukan tindakan selanjutnya) 3. Beri tahu klien untuk melaporkan kepada perawat ketika terjadi perdarahan (R : dapat mencegah perdarahan yang lebih lanjut jika segera tertangani)

6.

Implementasi No 1.

Waktu

Implementasi

Tanda tangan

Selasa, 19 Februari 2019

08.00

mengikuti operan antara perawat shift malam dengan pagi

Karina, Widya, ridwan

08.20

Mengobservasi keadaan umum klien

Karina

R/ kesadaran Compos mentis, akral teraba dingin, kulit terlihat pucat, HR saat tidak beraktivitas 75x/mnt, tidak ada edema, capillary refill Time >3 detik. 09.00

Memonitor TTV klien: H/ TD: 157/90mmHg , HR: 95x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

Widya Ika

09.15

Melakukan pemeriksaan EKG H/ Sinus rhythm dengan infark miokard inferior, iskemik subendokardial

Ridwan

09.30

mengevaluasi nyeri dada pada klien H/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

Karina

09.50

memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan aktivitas 95x/mnt.

Ridwan

10.15

Memberikan terapi oksigen 3 lt/mnt melalui nasal kanul H/ klien merasa sesak sedikit berkurang

Widya

11.00

Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan

H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan 11.20

mengukur JVP pada klien H/ terdapat distensi vena jugularis 5+1 cm

Karina Widya, Karina, Ridwan Karina

12.00

Memberikan terapi insulin novorapid kelipatan 3 unit (SC) R/ klien tidak mengeluh nyeri, obat masuk dengan lancar.

12.20

Membantu klien makan per oral (klien mendapat diet DMRG (Lunak DM 1500 Kkal) H/ klien makan habis ½ porsi, sedikit mengeluh mual.

Ridwan

13.00

membantu klien memilih aktifitas yang cocok dengan kondisi pasien. R/ klien sudah dapat mobilisasi (duduk) pada saat makan.

Karina

14.00

melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat pada klien 1. Ascardia 1x160 mg PO 2. Plavix 1x 75 mg PO 3. Ramipril 1x2,5 mg PO 4. Laxadine 3x15 ml PO 5. Lasix 1x 40 mg IV R/ klien mengeluh sedikit mual, obat masuk dengan lancar.

Widya

14.10

mengukur intake balance cairan klien H/ balance cairan: Intake ( oral+ intravena ) – output ( Urine) = 854 ml – 1400 ml = -546ml

Selasa, 19 Februari 2019 14.10

14.18

Memberikan terapi insulin Novorapid 6 unit SC H/ klien tidak mengeluh nyeri, insulin masuk dengan lancar Melakukan Observasi keadaan klien H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat,

Ridwan

Imroatul

Mega Cahya

konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik.

14.20

Memonitor TTV klien: H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

Evi Riyani

14. 30

melakukan pemeriksaan EKG pada klien H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal)

Iim, Mega

14.50

mengevaluasi nyeri dada pada klien R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

Imroatul

15.10

memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan aktivitas 85x/mnt.

Mega Cahya

15.20

Memonitor TTV klien: H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

Evi Riyani

15.30

Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

Evi , Mega

membantu klien makan (snack) per oral R/ klien mengeluh mual, makan habis ½ porsi

Imroatul

15.45

Mega Cahya

16.20

mengobservasi keadaan klien H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah.

17.10

Memonitor TTV klien:

Imroatul 0

H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,1 C 18.11

Mengambil sample urine

Mega Cahya

19.00

memberikan terapi obat: 1. Lansoprazol 1x 30 mg PO + Bicnat kolaborasi pemberian granisetron + HCl 1 ampul karena klien mual R/ klien mual-mual, obat masuk dengan lancar

Evi Riyani

19.30

Klien mulai mendapat terapi insulin Lantus

Imroatul

20.10

mengobservasi keadaan klien: H/ klien mengeluh mual mual dan ingin muntah, kulit pucat, berkeringat, dan akral teraba dingin Memonitor TTV klien: H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC

Mega Cahya

20.45

mengikuti operan antara dinas siang dengan malam.

Putu , Ayu

21.00

Melakukan Observasi keadaan klien H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat, konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik.

Putu

21.00

Memonitor TTV klien: H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

19.04

20.30

Evi Riyani

Evi Riyani

Selasa, 19 Februari 2019

Ayu

21.24

mengevaluasi nyeri dada pada klien R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

Putu

22.00

memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas ( bangun karena mual-mual ) H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 77x/mnt, sesudah melakukan aktivitas 85x/mnt.

Ayu

23.00

Memonitor TTV klien: H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

Putu

03.00

Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan Ayu

H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan 03.10

mengobservasi keadaan klien H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah.

Putu

03.15

Memonitor TTV klien:

Ayu

H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,10C 03.44

mengobservasi keadaan klien: H/ klien mengeluh mual mual dan ingin muntah, kulit pucat, berkeringat, dan akral teraba dingin

04.00

Memonitor TTV klien: H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC

Putu

Membantu klien mandi di atas tempat tidur R/ klien merasa lebih nyaman dan bersih

Ayu

melakukan pemeriksaan EKG pada klien H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal)

Putu

06.00

Membantu klien makan per oral (persiapan puasa, makan klien dimajukan pukul 06.00) R/ klien makan habis ¾ porsi

Ayu

07.00

Membantu klien memilih kegiatan yang cocok dengan kondisi klien (kolaborasi) R/ klien melakukan mobilisasi duduk dan menggerakan badannya sebanyak 4 kali dalam sehari

Putu

08.15

mengobservasi keadaan klien H/ klien mengeluh lemas, masih merasa mual.

Ayu

08.15

menghitung balance cairan klien H/ balance cairan klien sebanyak -486 ml

Putu

04.12

04.20

Putu

Rabu, 20 Februari 2019 08.30

mengikuti operan antara perawat shift malam dengan pagi

Widya

08.20

Mengobservasi keadaan umum klien

Mega

R/ kesadaran Compos mentis, akral teraba dingin, kulit terlihat pucat, HR saat tidak beraktivitas 75x/mnt, tidak ada edema, capillary refill Time >3 detik. 09.00

Memonitor TTV klien: H/ TD: 157/90mmHg , HR: 95x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

Widya

09.15

Melakukan pemeriksaan EKG H/ Sinus rhythm dengan infark miokard inferior, iskemik subendokardial

Mega

09.30

mengevaluasi nyeri dada pada klien H/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

Widya

09.50

memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan aktivitas 95x/mnt.

Mega

10.15

Mengoleskan lotion dan krim pada kulit klien H/ kulit klien terlihat lembab

Widya

11.00

Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

Mega

11.30

Memberikan terapi insulin novorapid kelipatan 3 unit (SC) R/ klien tidak mengeluh nyeri, obat masuk dengan lancar.

Widya

12.00

Membantu klien makan per oral (klien mendapat diet DMRG (Lunak DM 1500 Kkal) H/ klien makan habis ½ porsi, sedikit mengeluh mual.

Mega

membantu klien memilih aktifitas yang cocok dengan kondisi pasien. R/ klien sudah dapat mobilisasi (duduk) pada saat makan.

widya

melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat pada klien 1. Ascardia 1x160 mg PO 2. Plavix 1x 75 mg PO 3. Ramipril 1x2,5 mg PO 4. Laxadine 3x15 ml PO 5. Lasix 1x 40 mg IV R/ klien mengeluh sedikit mual, obat masuk dengan lancar.

Mega

mengukur intake balance cairan klien H/ balance cairan: Intake ( oral+ intravena ) – output ( Urine) = - 654

Widya

14.10 Rabu, 20 Februari 2019 14.10

melakukan operan antara dinas pagi dengan dinas siang

Karina, ridwan

Melakukan Observasi keadaan klien H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat, konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik.

Karina

14.20

Memonitor TTV klien: H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

Ridwan

14. 30

melakukan pemeriksaan EKG pada klien H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal)

Karina

mengevaluasi nyeri dada pada klien R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

Ridwan

12.20 13.00

14.18

14.50

15.10

memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan aktivitas 85x/mnt.

karina

15.20

Memonitor TTV klien: H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

Ridwan

15.30

Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

karina

15.45

membantu klien makan (snack) per oral R/ klien mengeluh mual, makan habis ½ porsi

ridwan

16.20

mengobservasi keadaan klien H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah.

Karina

17.10

Memonitor TTV klien: H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,10C

Ridwan

19.00

memberikan terapi obat: 1. Lansoprazol 1x 30 mg PO + Bicnat

Karina

19.30

mengobservasi keadaan klien: H/ klien mengeluh lemas, namun mual-mual sudah berkurang

Ridwan

20.30

Memonitor TTV klien: H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC

Karina

mengikuti operan dinas siang dengan dinas malam

Evi , imroatul

Melakukan Observasi keadaan klien H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat,

Iim

Rabu, 20 Februari 2019 20.50 21.00

21.00

konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik.

Evi

21.24

Memonitor TTV klien: H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

Iim

22.00

mengevaluasi nyeri dada pada klien R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

Evi Iim

23.00

memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas ( bangun karena mual-mual ) H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 77x/mnt, sesudah melakukan aktivitas 85x/mnt.

03.00

Memonitor TTV klien: H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

evi

03.10

Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

03.15

mengobservasi keadaan klien H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah.

Iim Evi

Memonitor TTV klien: 03.44

iim H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,10C

04.00

mengobservasi keadaan klien: H/ klien mengeluh mual mual dan ingin muntah, kulit pucat, berkeringat, dan akral teraba dingin

evi

04.12

Memonitor TTV klien: H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC

Iim

Membantu klien mandi di atas tempat tidur R/ klien merasa lebih nyaman dan bersih

Evi

melakukan pemeriksaan EKG pada klien

Iim

04.20

06.00

H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal) Membantu klien makan per oral R/ klien makan habis ¾ porsi

evi

07.00

Membantu klien memilih kegiatan yang cocok dengan kondisi klien (kolaborasi) R/ klien melakukan mobilisasi duduk dan menggerakan badannya sebanyak 4 kali dalam sehari

Iim

08.15

08.15

mengobservasi keadaan klien H/ klien mengeluh lemas, masih merasa mual.

Evi

08.20

menghitung balance cairan klien H/ balance cairan klien sebanyak -786 ml

Iim

08.30

mengikuti operan antara perawat shift malam dengan pagi

Putu, Ayu

08.20

Mengobservasi keadaan umum klien

Ayu

Kamis, 21 Februari

R/ kesadaran Compos mentis, akral teraba dingin, kulit terlihat pucat, HR saat tidak beraktivitas 75x/mnt, tidak ada edema, capillary refill Time >3 detik. Putu

09.00

Memonitor TTV klien: H/ TD: 157/90mmHg , HR: 95x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

09.15

Melakukan pemeriksaan EKG H/ Sinus rhythm dengan infark miokard inferior, iskemik subendokardial

Ayu

09.30

mengevaluasi nyeri dada pada klien H/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

Putu

09.50

memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan aktivitas 95x/mnt.

Ayu

10.15

Mengoleskan lotion dan krim pada kulit klien H/ kulit klien terlihat lembab

11.00

Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

Ayu

11.30

Memberikan terapi insulin novorapid kelipatan 3 unit (SC) R/ klien tidak mengeluh nyeri, obat masuk dengan lancar.

Putu

12.00

Membantu klien makan per oral (klien mendapat diet DMRG (Lunak DM 1500 Kkal) H/ klien makan habis ½ porsi, sedikit mengeluh mual.

Ayu

12.20

membantu klien memilih aktifitas yang cocok dengan kondisi pasien. R/ klien sudah dapat mobilisasi (duduk) pada saat makan.

Putu

13.00

melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat pada klien 1. Ascardia 1x160 mg PO 2. Plavix 1x 75 mg PO 3. Ramipril 1x2,5 mg PO 4. Laxadine 3x15 ml PO 5. Lasix 1x 40 mg IV R/ klien mengeluh sedikit mual, obat masuk dengan lancar.

Ayu

14.10

mengukur intake balance cairan klien H/ balance cairan: Intake ( oral+ intravena ) – output ( Urine) = - 654

Putu

Putu

Kamis, 21 februari 2019 14.10

melakukan operan antara dinas pagi dengan dinas siang

Widya , mega

14.18

Melakukan Observasi keadaan klien H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat, konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik.

Widya

Memonitor TTV klien: H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

mega

14.20

melakukan pemeriksaan EKG pada klien H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal)

Widya

14. 30

mengevaluasi nyeri dada pada klien R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

mega

15.10

memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 75x/mnt, sesudah melakukan aktivitas 85x/mnt.

widya

15.20

Memonitor TTV klien: H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

15.30

Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

14.50

mega

15.45

membantu klien makan (snack) per oral R/ klien mengeluh mual, makan habis ½ porsi

Widya

mega

16.20

mengobservasi keadaan klien H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah.

mega

17.10

Memonitor TTV klien: H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,10C

19.00

memberikan terapi obat: 1. Lansoprazol 1x 30 mg PO + Bicnat

widya

19.30

mengobservasi keadaan klien: H/ klien mengeluh lemas, namun mual-mual sudah berkurang

mega

20.30

Memonitor TTV klien: H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC

widya

widya

Kamis, 21 februari 2019 20.45

mengikuti operan dinas siang dengan dinas malam

21.00

Melakukan Observasi keadaan klien H/ kesadaran klien compos mentis, klien masih terlihat lemas, klien masih sering merasa mual, kulit pucat, konjungtiva pucat, akral dingin, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT > 3 detik.

Ridwan , karina Ridwan

21.00

Memonitor TTV klien: H/ TD: 150/90mmHg , HR: 85x/mnt , RR: 24x/mnt , S: 36,7oC.

karina

21.24

mengevaluasi nyeri dada pada klien R/ klien tidak mengeluh adanya nyeri dada, klien hanya mengeluh sedikit sesak saja.

ridwan

22.00

memonitor toleransi klien saat melakukan aktivitas ( bangun karena mual-mual ) H/ klien mengeluh lelah setelah melakukan aktivitas, HR sebelum aktivitas 77x/mnt, sesudah melakukan aktivitas 85x/mnt.

karina

23.00

Memonitor TTV klien: H/ TD: 151/89mmHg , HR: 86x/mnt , RR: 23x/mnt , S: 36,8oc

ridwan

03.00

Mengauskultasi bunyi jantung dan suara nafas tambahan H/ suara bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

karina

03.10

mengobservasi keadaan klien H/ klien tidak mengeluh nyeri, namun klien mengeluh mual dan ingin muntah.

ridwan

03.15

Memonitor TTV klien: karina H/ TD: 149/90 , HR: 78x/mnt, RR: 23x/mnt , S: 37,10C

03.44

mengobservasi keadaan klien: H/ klien mengeluh mual mual dan ingin muntah, kulit pucat, berkeringat, dan akral teraba dingin

ridwan

04.00

Memonitor TTV klien: H/ TD: 149/85 mmHg , HR: 77x/mnt , RR: 21x/mnt , S: 36,5oC

karina

04.12

Membantu klien mandi di atas tempat tidur R/ klien merasa lebih nyaman dan bersih

karina

04.20

melakukan pemeriksaan EKG pada klien H/ normal sinus Rhythm infark miokard pada bagian inferior, ischemia (anteroseptal)

ridwan, karina

06.00

Membantu klien makan per oral R/ klien makan habis ¾ porsi

ridwan

07.00

Membantu klien memilih kegiatan yang cocok dengan kondisi klien (kolaborasi) R/ klien melakukan mobilisasi duduk dan menggerakan badannya sebanyak 4 kali dalam sehari

karina

08.15

mengobservasi keadaan klien H/ klien mengeluh lemas, masih merasa mual.

ridwan

08.15

menghitung balance cairan klien

karina

H/ balance cairan klien sebanyak -685 ml

7.

Evaluasi No

Waktu

Evaluasi

Tanda tangan