Pengkajian Kelompok 1 Ny.a.docx

1. INFORMASI UMUM A. Identitas Pasien Nama : Ny. A Umur : 52 Tahun Agama : Islam

Pekerjaan Alamat Diagnos medis

RM Jenis kelamin Pendidikan terakhir

: 437-32-43 :L/P* : SD /SMP /SMA /S1 /S2/S3 *

: PNS / Swasta / Pensiun / Ibu Rumah Tangga : Tebet Barat Tirtajaya III RT 07 RW 07, Tebet, Jakarta Selatan. : STEMI post PCI, HF stage II

B. Identitas Penanggung jawab Nama : Ny. R Umur Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2/S3 * terakhir Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / Hubungan : Orangtua / Suami / Istri / Anak / Saudara / Lainnya No. Tlp : 0815-1929-2227 Alamat : Tebet, Jakarta Selatan

: 26 Tahun

C. Riwayat Kesehatan Keluhan utama : Klien mengeluh sesak dan nyeri memberat sejak jam 15.00 WIB, lalu klien berobat ke RS Binawaluya pukul 23.00 telah dilakukan tindakan pemberian oksigen, pemeriksaan EKG, dan mendapat terapi CPG 300mg, Aspilet 320mg, dan Ranitidine 1 tab. Dirujuk ke RSCM untuk dilakukan tindakan Primary PCI. Datang ke RSCM pukul 03.00 WIB telah dilakukan pemberian oksigen 3lpm. TD : 152/102 mmHg, N : 97x/menit, R : 24x/menit, S : 36,8 C, SPO2 98%. Klien dilakukan tindakan PCI pukul 06.30 WIB. Setelah pemasangan PCI, klien dirawat di ICCU. Riwayat kesehatan Sekarang : Saat dilakukan pengkajian oleh kelompok, klien mengatakan mual disertai batuk tidak berdahak, sesak masih ada tetapi sudah berkurang sejak pemasangan ring. Klien mengatakan mudah lelah setelah melakukan aktivitas. Klien mengalami hematuria sejak post PCI. Klien mengatakan sesak muncul kembali setelah beraktivitas ringan. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu, saat ini menggunakan insulin Riwayat Hipertensi 1,5 tahun yang lalu dan saat ini terkontrol Riwayat Stroke ringan tahun 2016. Alergi  Obat  Makanan  Lainnya Riwayat Operasi

: Tidak Ada : Telur : : Klien belum pernah dilakukan operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keturunan  Diabetes  Hipertensi

:  Asma

 Jantung

 Kanker

Lainnya :

Konsumsi Obat/ Suplemen saat ini Valsartan (klien lupa dosis) Novorapid 3x8 unit Glibenkamid 3x1 tab (klien lupa dosis) 2. Pengkajian Kardiovaskular Terfokus 1. Oksigenasi a. Fisik Batuk :  Tidak  Ya

Sesak

:  Tidak

Inspeksi Nafas

: RR

Simetris Reraksi dada

:  Tidak :  Tidak

 Produktif

 Non Produktif  Bersih  Putih  Hijau  Kuning  Merah Fatique  Tidak  Ya

 Ya

22x menit

Irama :  Normal  Cheyne-stokes

 Bradypnea  Kussmaul

 Takypnea

 Ya  Ya

Palpasi Taktil Fremitus : Kanan

Ada

Kiri

Perkusi  Resonance  Hiperesonance  Flat  Dullnes  Tympany

Letak Letak Letak Letak Letak

Seluruh lapang paru tidak ada tidak ada tidak ada ICS 7-8

Auskultasi : Letak  Bronchial Tidak ada  Bronchovesikuler Tidak ada  Vesicukuler Seluruh lapang paru

Ada

 Krakles  Whezze  Ronchi  Friction Rub

Letak Tidak ada Tidak ada Basal sinistra Tidak Ada

b. Lab Nilai pH PO2 PCO2 PCO3 Total CO2 saO2 BE (Base Excess/ kelebihan basa)

Nilai normal 7,35 – 7,45 35,00 – 45,00 mmHg 75,00 – 100,00 mmHg 21,00 – 25,00 mEq/liter 21,00 – 27,00 mEq/liter 95 – 100% -2 smp 2 mEq/liter

H/L

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll) Kesan Radiologi thorax paru : Kardiomegali dengan bendungan paru kemungkinan disertai infeksi. CTR 68% (Foto terlampir).

2. Sirkulasi a. Fisik TD : 115/85 Konjungtiva

mmHg :  Normal

Nadi : 75  Pucat

Membran :  Normal  Pucat Mukosa/bibir Kapillary reffil : 3 detik CVP : tidak ada Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Paradoksial

Irama :  Reguler Irreguler Kekuatan :  Kuat  Lemah  Absent Sianosis :  Ya  Tidak Kulit pucat :  Ya  Tidak Akral dingin :  Ya  Tidak JVP : 5 + 1 cm  Gallop  Murmur x/mnt

b. Lab Enzim Jantung Creatinin Kinase total CK – MB Serum Lipid Lipid Kholesterol Triglycerida Plasma High-density Lipoproteins (HDLs) Plasma Low-density Lipoprotein (LDL) Serum Markers Troponins I Quantitative Myglobin Hematologi Red Blood Cell (RBC) Hemoglobin (Hgb) Hematocrit (Hct) White Blood Cell (WBC) Prothrombin time (PT)

Nilai

Nilai normal

H/L

1114.7 U/L 34.9 U/L

0-191 U/L 0-23 U/L

H H

139 mg/dl 92 mg/dl

< 200 mg/dl < 150 mg/dl

39 mg/dl

40.0 – 60.0 mg/dl

80 mg/dl

< 100 mg/dl

23267.7 pg/ml

<30 pg/ml < 90 mcg/l

H

9 g/dl 24.1 % 15130 /uL 10.0 detik

12 -18 g/dL 40% - 50 % 5000-10000 u/L 9.8 – 11.2 detik

L L H

L

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll) Kesan EKG : Normal Sinus Rhytm, Normal Axis, Inferior MI, ST abnormal possible subendocardial ischemia. (foto terlampir)

3. Nutrisi a. Fisik TB : 150 cm cm Gangguan makan Diet sebelumnya

BB : 65 kg kg IMT : 28.8 (overweight) :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : cc/hr  Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan : Porsi makan besar 3 x/hr Jenis makanan dan minuman

Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah : Klien dirumah mengatakan sering masak seperti masakan rumahan biasa, klien sering masak ikan.

Jenis makanan ringan/selingan

Konsumsi suplemen:  Ya Nama :

Diet saat ini  Cair  Lunak  Padat

 Tidak

Kebiasaan:  merokok : tidak ada btg/hr/minggu  alkohol : tidak ada gls/hr/minggu  soda : tidak ada gls/hr/minggu  kopi : tidak gls/hr/minggu  teh : tidak gls/hr/minggu  konsumsi gula : 1 sdk/hr/minggu  konsumsi garam : ¼ sdt sdk/hr/minggu : Porsi makan besar 3 x/hr Jenis makanan dan minuman Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah : Diet Diabetes Melitus Rendah Garam 1700 kkal

Jenis makanan ringan/selingan Roti, biskuit, buah, puding

Abdomen Inspeksi

: :  Normal  Asites : cm  Caput medusa  Spider nevi

 Stoma

 Luka

Auskultasi

: Bowel Sound RUQ :  normal LUQ :  normal RLQ :  normal LLQ :  normal

 menurun  menurun  menurun  menurun

 absent  absent  absent  absent

 meningkat  meningkat  meningkat  meningkat

Perkusi Palpasi Kesimpulan

:  Normal  Abnormal di Quadran :  Lunak  Padat  Tegang Quadran seluruh quadran :  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen

b. Lab Hemoglobin (Hgb) Hematocrit (Hct) Serum Albumin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Calcium Potasium SGOT SGPT Ammoniak Transferin

Nilai 9.0 24,1 3.49

Nilai normal 12 -18 g/dL 40% - 50 % 3,4 – 4,8 g/dL 0,1- 1,0 mg/dL 0,1 – 0,3 mg/dL 0,2 – 0,8 mg/dL

H/L L L

46,1 37,1

0-26 u/L 0-33 u/L

H H

240 – 480 mg/dL

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

4. Eliminasi a. Fisik BAK

: Keluhan : Tidak Ada keluhan  Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)  Nocturia  Polyuria  Inkontinensia  Rasa panas  Distensi bladder Frekuensi : Sebelum sakit : 4-5 x/hr Saat sakit : klien terpasang kateter Jumlah : Sebelum sakit : 1000 cc Saat sakit : 1330 cc Warna :  Kuning  Merah Penggunaan obat diuretik ya, Lasix 1 x 40 mg IV BAB : Keluhan  Belum BAB 2 hari  Konstipasi hari  Diare hari  Hemoroid Frekuensi : Sebelum sakit : 1 x/hr Saat sakit : 2-3 x/hr Warna :  Kuning  Merah  Hitam Penggunaan oba pencahar Laxadine 3 x 15 ml PO

b. Lab Kreatinin serum Blood Urea Nitrogen (BUN) pH urine Ketone Protein Crystal Sodium

Nilai

Nilai normal

5.5 Negatif

4.5-8.0 Negatif

H/L

Calsium Chloride c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urine atau feces) Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Aktivitas dan Istirahat a. Fisik ADL Kemampuan berjalan Kemampuan rentang gerak

Kekuatan otot

Keluhan Tidur dan Istirahat Kebiasaan tidur Kegiatan pengantar tidur

 Independent  Bantuan sebagian  Dependent  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain  Membutuhkan alat dan orang lain Kepala  Fleksi  Ekstensi  Rotasi Bahu  Elevasi  Depresi Ekstremitas atas kanan  Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi Ekstremitas atas kiri  Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi Ekstremitas bawah kanan  Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi Ekstremitas bawah kiri  Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumsisi Segmen Kanan Kiri  Lengan atas 5555 5555  Lengan bawah  Tangan 5555 5555 Tidak  Ya  Insomnia Lainnya : Kualitas tidur :  Cukup  Kurang Malam : dari jam 21 : 00 sampai jam 05:00 total : 8 jam Siang : dari jam sampai jam total : jam  Lampu redup  Lampu terang  Membaca  Minum minuman hangat  lainnya :

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll) Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Proteksi dan Perlindungan a. Fisik 0 Suhu 36 C Luka  Tidak  Ya  Panjang cm  Diameter cm  Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair

Tanda-tanda infeksi Gambar :

Risiko jatuh Tindakan invasif

 Tidak

 Ya

 Ya  Tidak Klien telah dilakukan tindakan Primary PCI, saat ini terpasang venplon di tangan sebelah kiri.

b. Lab Nilai Hematologi Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED

0,8 % 80,9 % 11,4 % 6,7 %

c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

7. Sensori a. Fisik Nyeri

: klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri P: Q: R: S: T:

Nilai normal

H/L

1-3 52-76 20-40 2-8

L H L

8. Cairan dan Elektrolit a. Fisik Intake cairan sebelumnya : Intake Minum : 830 Intravena : 24

Total Balance

: :

-546

1500

cc

ml/hr ml/hr

ml/hr

Output Urine Draine IWL Diare Muntah Perdarahan

: : : : : :

1400

ml/hr ml/hr ml/hr ml/hr ml/hr ml/hr

Total

:

1400

ml/hr

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering Dehidraasi  Turgor kulit dtk Distensi vena  Tidak  Ya Jugularis Edema

 Tidak Ekstremitas atas RU +1 +2 RL +1 +2 Ekstremitas bawah RU +1 +2 RL +1 +2

 Ya

 Sacral

 Anasarca

+3 +3

+4 +4

LU LL

+1 +1

+2 +2

+3 +3

+4 +4

+3 +3

+4 +4

LU LL

+1 +1

+2 +2

+3 +3

+4 +4

Other : b. Lab Natrium Kalium Kalsium Magnesium Phospat

c. Lainnya

Nilai 116 3,8

Nilai normal 132-147 mEq/L 3,3 – 5,4 mEq/L

H/L L

3.

Analisa Data NO.

1.

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

DS : Klien mengatakan batuk tapi tidak Faktor risiko :

Risiko penurunan curah

berdahak, mudah merasa lelah saat

jantung

beraktivitas, klien mengatakan sesak

Perubahan kontraktilitas

masih ada tetapi sudah berkurang sejak pemasangan ring. DO : 

Terdapat distensi Vena Jugularis 5+1 cm



CRT 3 detik



TD : 115/85 mmHg N : 75 x/menit RR : 22x/menit S : 36 ̊C

2.



Warna kulit pucat



Akral dingin

DS : Klien mengatakan mudah lelah

Ketidakseimbangan

setelah beraktivitas. Klien mengatakan

antara suplai dan

sesak masih ada.

kebutuhan oksigen

DO : 

Nadi sebelum aktivitas : 75x/menit



Nadi setelah beraktivitas : 90x/menit



Kulit pucat, akral dingin

Intoleransi aktivitas

4.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian diata, diagnosa yang muncul pada Ny A berdasarkan SDKI Tahun 2017, antara lain:

1.

Risiko penurunan curah jantung ditandai dengan faktor risiko perubahan kontraktilitas dibuktikan dengan Klien mengatakan batuk tapi tidak berdahak, mudah merasa lelah saat beraktivitas, klien mengatakan sesak masih ada tetapi sudah berkurang sejak pemasangan ring. Terdapat distensi Vena Jugularis 5+1 cm. CRT 3 detik. TD : 115/85 mmHg N : 75 x/menit RR : 22x/menit S : 36 ̊C. Warna kulit pucat. Akral dingin.

2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dibuktikan dengan Klien mengatakan mudah lelah setelah beraktivitas. Klien mengatakan sesak masih ada. Nadi sebelum aktivitas : 75x/menit. Nadi setelah beraktivitas : 90x/menit. Kulit pucat, dan akral dingin.

5.

Intervensi Keperawatan (Kriteria NOC & NIC) No 1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko penurunan curah

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

7. Evaluasi adanya nyeri dada (R : melihat karakteristik

jantung d.d faktor risiko

3x24 jam, risiko penurunan curah jantung berkurang

perubahan kontraktilitas

atau tidak menjadi aktual.

nyeri, sehingga mempengaruhi tindakan keperawatan) 8. Dokumentasikan adanya disritmia jantung (R : bukti

Kriteria hasil :

tertulis dalam tindakan keperawatan tentang kondisi

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 120/80 ±

dan tindakan yang telah diberikan)

10 mmHg, N : 60-80 x/menit, RR : 12-20 x/menit, S : 36-37◦C) 2. Tidak terdapat distensi vena jugularis 3. Kulit tidak pucat, akral hangat 4. CRT <3 detik

9. Catat adanya tanda dan gejala yang mengarah pada penurunan cardiac output (R : berguna dalam memberikan pengarahan dalam melakukan tindakan keperawatan) 10. Monitor toleransi klien terhadap perubahan aktivitas seperti nafas pendek, nyeri, palpitasi, pusing. (R : untuk melihat keterbatasan klien yang diakibatkan penyakit) 11. Monitor status respirasi. (R : respirasi yang buruk bisa disebabkan oleh edema paru 12. Monitor balance cairan. (R : untuk mengetahui keseimbangan cairan klien yang memperngaruhi curah

jantung) 13. Monitor TTV sebelum, dan setelah aktivitas klien. (R: untuk mengetahui keadaan umum klien) 14. Auskultasi bunyi jantung dan bunyi nafas tambahan. (R: adanya krekel, mengi dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya gagal jantung) 15. Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi perifer seperti nadi perifer, edema, warna kulit, dan suhu. (R: mengetahui status sirkulasi perifer) 16. Pantau dan catat efek terapeutik atau efek samping selama pemberian kalsium antagonis beta blocker dan nitrat. (R: klien bisa saja mengalami sesak mendadak) 17. Kolaborasi dalam pemberian kalsium antagonis (R: memenuhi kebutuhan klien atas pengobatannya)

2.

Intoleransi aktivitas b.d

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama

1. Bantu klien dalam memilih aktivitas yang sesuai

ketidakseimbangan suplai

3x24 jam diharapkan kondisi klien stabil saat

dengan kondisi (R: aktiivitas yang terlalu berat dan

dan kebutuhan oksigen.

beraktivitas.

tidak sesuai dengan kondisi klien dapat mempengaruhi toleransi terhadap latihan)

Kriteria hasil : 2. Bantu klien untuk melakukan aktivitas atau latihan 1. Saturasi oksigen saat beraktivitas 95-100% 2. Nadi saat beraktivitas dalam batas normal (60100x/menit) 3. RR saat beraktivitas dalam batas normal (1220 x/menit) 4. Tekanan darah systole saat aktivitas dalam batas normal (100-120 mmHg)

fisik secara teratur (R : melatih kekuatan dan irama jantung selama aktivitas) 3. Monitor hasil pemeriksaan EKG klien (R: EKG memberikan gambaran yang akurat mengenai kondisi jantung) 4. Kolaborasi pemberian obat anti hipertensi, obat-obatan digitalis, diuretic, dan vasodilator. (R: pemberian obat antihipertensi dapat memberikan TD klien, obat

5. Tekanan darah diastole saat aktivitas dalam batas normal (60-80 mmHg)

digitalis untuk mengoreksi kegagalan kontraksi jantung pada gambaran EKG, diuretic dan vasodilator digunakan untuk mengeluarkan kelebihan cairan).

6. Hasil gambara EKG dalam batas normal

6.

Implementasi No

Waktu

Implementasi

Tanda tangan

7.

Evaluasi No

Waktu

Evaluasi

Tanda tangan