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INFECCION DEL TRACTO URINARIO

INFECCION DEL TRACTO URINARIO         

Importancia. Epidemiología. Etiología. Fisiopatogenia. Definiciones. Clasificación. Cuadro clínico. Diagnostico. Manejo.

IMPORTANCIA Alta prevalencia: Niños. Mujeres adultas.(20%) Embarazadas. Ancianos. Hospitalizados.

EPIDEMIOLOGIA  

 

Las ITU constituyen un importante problema de salud. Es la segunda causa de infección más frecuente, solo superada por las infecciones del tracto respiratorio. Primer causa de infección hospitalaria. Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de ITU por año.

Prevalencia según grupo etario y sexo Edad Neonato - Lactante Pre- escolar Escolar Adultos – Jóvenes Ancianos

Masculino : Femenino 1:1 4:1 1:30 1:>30 1:2

ETIOLOGIA Monomicrobiana >95% Ambulatorios

Hospitalizados Litiásicos

E. coli (75%)

E. coli (30%)

P. mirabilis (5%)

K. pneumoniae (5%) M. morganii

P. mirabilis

K. pneumoniae (3%) E. cloacae (5%)

P. stuartii

S. saprophyticus

C. urealyticum

(5%)

E. faecalis (2%)

P. aeruginosa (1020%)

E. faecalis (10-20%) S. aureus (5-10%) Candida (20%)

FISIOPATOGENIA  •

• •

 • • •



Virulencia:

Adherencia : Fimbrias o pilis.( E.coli, Proteus, Kleisbella, pseudomonas, Enterobacter, Enterococo, staphilo saprophiticus) Motilidad: Cilias. Enzimas: Ureasa: PH alcalino.

Ruta de acceso al tracto urinario:

Ascendente( 95%).Flora Fecal, Higiene incorrecta, Actividad sexual etc) Instrumental. Hematógena:Staphilo Aereus, Salmonella, Candida Albicans .

Defensas del huésped:

DEFENSAS DEL HUESPED    



Orina: (PH acido, urea, osmolaridad etc) Flujo urinario y micción: Mucosa del tracto Urinario: PMN : Citocinas. Inhibidores urinarios de adherencia bacteriana: Proteina de Tamm Horsfall, mucopolisacarido vesical, IgA, Lactoferrina. Respuesta inflamatoria:  

Respuesta Humoral: IgA y IgG. Respuesta Celular: PMN, macrofagos.

DEFINICIONES ITU: Es la invasión, colonización y multiplicación de gérmenes en el tracto urinario.

DEFINICIONES BACTERIURIA: (bacterias en orina) No implica necesariamente infección urinaria; las bacterias pueden provenir de áreas habitualmente no estériles del árbol urinario (uretra anterior, introito uretral, etc).

DEFINICIONES

Significativa:

BACTERIURIA:

Presencia en la orina miccional de bacterias en cantidad superior a la que normalmente resulta de la contaminación de áreas no estériles.(>1OO.OOO UFC/ml).

Asintomática:

Bacteriuria significativa (>1OO.OOO UFC/ml) en dos urocultivos sucesivos y el hallazgo en ambos de igual patógeno, en un paciente sin síntomas atribuibles al tracto urinario.

Sintomática = ITU.

CLASIFICACION ITU: 

BAJA: 



Cistitis, síndrome uretral femenino, Uretritis, Prostatitis, Epididimitis.

ALTA: 

Por debajo del esfínter vesicoureteral:

Por encima del esfinter vesico ureteral:

PNFA, Absceso renal y peri renal, Pionefrosis.



RECURRENTE: ITU a repetición.

•

Recaída: Igual patógeno en el urocultivo realizado poco después de finalizar el tto, implica persistencia del microorganismo en el tracto urinario.

•

Reinfección: Diferente patógeno al del episodio anterior.

CLASIFICACION ITU: 

NOSOCOMIAL: Aparece a las 48 hrs. de la

hospitalización de un paciente, sin evidencia de infección, asociada algún procedimiento invasivo, en especial, colocación de un catéter urinario. 

NO COMPLICADA: Pacientes con tracto urinario normal; sin una historia de instrumentación, y con síntomas confinados a la uretra y vejiga.



COMPLICADA: Pacientes con alteraciones

funcionales, anatómicas y/o metabólicas del tracto urinario. También inmunocomprometidos o infectado por patógenos inusuales.

UROSEPSIS 

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica debido a una infección con foco urológico.  Manifestaciones:

Temperatura: >38Cº o <36Cº  Frec. Cardiaca: >90 l/min  Frec. Respiratoria: >20 cpm o 

pCO2 <32mmHg



GB: >12000 o <4000 o + del 10% de formas inmaduras.

CUADRO CLINICO: Síntomas y signos Disuria, frecuencia, dolor suprapúbico. Fiebre, dolor lumbar, signos sistémicos. Leucocitosis

Orina con: Leucocitos

Baja +

Alta -

-/+

+

-

+

+

+

+/-

-/+

-

+

Bacterias

Cultivos:

+ +

+ +

Orina

-

+/-

Hematíes Cilindros

sangre

DIAGNOSTICO   

Recolección de la muestra: Momento: Primeras horas de la mañana o luego de 3 horas de retención. Modo:  Orina del chorro medio: Hombres, mujeres y niños con control de esfínteres (Mínimo 5-10 ml).  >10000 UFC/ml Monomicrobiana.  >100 UFC/ml Monomicrobiana con clínica y piuria.  >100000 UFC/ml Polimicrobiana,clinica, y 2 cultivos + iguales.  Orina al acecho: Niños que no controlan esfínteres.  Punción por sonda: Desinfección a 5 cm-10 cm del meato con IP y SF. Punción de la sonda y aspiración de la orina; no efectuar pinzamiento de la sonda. >100 UFC/ML.  Punción suprapúbica: Neonatos con patologia grave (anaerobios, micoplasma, clamidias, diagnostico dudoso); con vejiga llena: una o dos horas sin orinar. Antisepsia con alcohol yodado. >100 UFC/ML.

DIAGNOSTICO       

ERRORES: Antibióticos previos. Falta de tapón vaginal. Falta de higiene. Falta de refrigeración de la muestra. Envase no estéril. Uso de bolsas colectoras en niños. Exceso de líquidos antes de la recolección.

DIAGNOSTICO No deben cultivarse:   

Punta de la sonda. Orina en medio liquido. Sedimento urinario.

DIAGNÓSTICO     

Sospecha clínica. Recuento de leucocitos: Sedimento de orina: piuria indicativa: presencia de más de 5 leucocitos por campo (400X). En camara: piuria indicativa: > 10 leucocitos/ml. Tener en cuenta que:    

En caso de obstrucción o de neutropenia puede faltar la leucocituria. Si el pH de la orina es alcalino los leucocitos pueden desintegrarse. Una nefropatía intersticial, la litiasis ureteral y la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria. La ausencia de leucocituria significativa tampoco descarta una infección urinaria.

DIAGNÓSTICO Test rápidos (cinta reactiva): 1) Detección de nitritos 2) Test de estearasa leucocitaria en orina.  Microbiología:  Tinción de Gram de orina sin centrifugar: 1-2 Bacterias /campo(1000X), Zielh Nielsen para BAAR.  Urocultivo:(18-24 Hrs) No se realiza en forma sistemática. 

 Solicitar en: ITU recurrente o complicada, ITU alta, embarazada, sexo masculino, sospecha de germen resistente.  Agente causal y su sensibilidad, y conocer la epidemiología en el área.

 Hemocultivos con antibiograma: Siempre en ITU altas, especialmente si hay fiebre y escalofrios. (40% positivos).

DIAGNÓSTICO 

Estudios imagenológicos en:     

ITU baja recurrente. Sospecha anomalía urológica. ITU alta que recurre. Litiasis u obstrucción. Sexo masculino.

 Radiografía

simple de abdomen   Ecografia y/o TC abdominal.   Urografía IV con placa postmiccional.

ITU COMPLICADA

DEFINICIÓN 





Aquellas que padecen pacientes cuyo punto en común es la presencia de bacterias en la orina y algún factor de riesgo para la infección asociado. El espectro clínico que abarcan es amplio, desde la bacteriuria asintomática hasta la sepsis, o ITU postoperatorias asociadas a sondas que pueden desaparecer sólo con retirar éstas. Son las que con más probabilidad pueden causar daño renal grave y aumentar la mortalidad.

POR ALTERACIÓN AL LIBRE FLUJO URINARIO

 ORGÁNICAS:

REFLUJO VESICOURETERAL (RVU)

o

BA: o Menores de 5 años: tratar o Antibioterapia profiláctica: o o

o o

Máxima eliminación renal y tolerancia, Sin efectos secundarios: evitar cicatrices renales o progresión a pielonefritis crónica.

En el 80% la RVU desaparece con la maduración de la unión ureterovesical. En grados IV y V o infección de difícil control se recurrirá a la intervención quirúrgica.



o o

INSTRUMENTACION: Prevención: evitar la instrumentación, De no poder evitarlo: o o

o

Tener constancia de que la orina es estéril ITU previa: tratar al menos desde 5 días antes de la maniobra.

Recambios programados de catéteres: cobertura mínima de 2-3 dosis entre antes y después de dicho recambio, y nunca más allá de 3 días.

OBSTRUCCION.





Resolver la obstrucción junto a un adecuado tratamiento antibiótico . De no poder ser llevado a cabo:  Colocar

derivaciones urinarias:

Temporal (deseable).  Permanente (paliativa). 

Ayudan a controlar la urgencia infecciosa y alivian la obstrucción.

FUNCIONALES: EMBARAZO



 

Complicación infecciosa más común durante el embarazo. BA: frecuente en el primer trimestre:   



Una vez concluído el tratamiento:  



Solicitar sistemáticamente UC. Tratar al menos 5-7 días, según el antibiograma. Si no se trata: 40% desarrollarán ITU sintomática durante los dos trimestres restantes, de gran morbilidad maternofetal. UC control a los 15 días, UC cada 30 días hasta el final del embarazo.

ITU recurrentes: profilaxis contínua.

DISFUNCIONES VESICALES 

Evitar factores de riesgo:   







Vaciamiento vesical a baja presión, Mantener residuos mínimos y Higiene local adecuada.

BA: no tratar, solo se debe tratar cuando sea sintomática. Tratamiento: al menos 5 días, ó 10-14 en casos de persistencia o reinfección. Profilaxis: sólo en ptes multirrecidivantes sin causas solucionables.

 ALTERACIONES ESTRUCTURALES o

Ya sean congénitas o adquiridas donde existe estasis de orina y/o presencia de gérmenes saprofitos: o

realizar estudios diagnósticos: o o o

Tipo de anomalía Tomar medidas paliativas temporales Adoptar una estrategia curativa definitiva (eliminar la posibilidad de reinfección)

PROCESOS PREDISPONENTES

DIABETES MELLITUS 

Padecen BA con grave riesgo de complicarse con:  bacteriemias,  pielonefritis  cistitis

enfisematosas,  necrosis papilar,  absceso perirrenal y  sobreinfecciones por hongos. 

Tratar siempre la BA.

INMUNOCOMPROMETIDOS 

80% los gérmenes aislados pertenecen a la flora del paciente y muy resistentes: 

  



P. aeruginosa, S. aureus, hongos.

Realizar UC sistemáticos: mayoría presentan BA. VIH: ITU grave por E. coli.

Trasplantados renales: riesgo aumentado de ITU grave por gérmenes nosocomiales y oportunistas, con riesgo de bacteriemia, sobre todo los 4-6 primeros meses. ITU por Candida : debe ser tratada incluso si la candiduria es asintomática.

EDAD AVANZADA 

Mayor prevalencia de bacteriuria e ITU por:         



Mayor exposición a gérmenes (entorno), Alteraciones morfofuncionales de las mucosas, Enfermedades consuntivas, Hipertrofia prostática Litiasis, Incontinencia urinaria, Alteraciones del vaciado vesical por prolapsos y trastornos neuromusculares Mayor instrumentación urológica y uso de sonda vesical Alteraciones del sistema inmunitario.

Los ancianos sondados tienen mayor riesgo de bacteriemia, shock séptico y muerte prematura.

PACIENTES SONDADOS

EPIDEMIOLOGÍA 





30% de los pacientes son sometidos a cateterismo urinario durante su estancia hospitalaria. 10%-15% de ellos presentarán BA, con un riesgo de infección que oscilará del 3% al 5% por día de cateterización. Son las infecciones nosocomiales más frecuentes (40%), siendo una de las causas más usuales de bacteriemia nosocomial por BGN.

 ETIOLOGIA 

 

Proceden de la flora fecal endógena del propio paciente, modificada por la presión selectiva antibiótica, o de la flora ambiental exógena transportada por las manos del personal sanitario. Con frecuencia: polimicrobianas. Es frecuente el aislamiento de:   

BGNs: P.aeruginosa, E. coli y K.pneumoniae, Gram P: E.faecalís y Levaduras del tipo de las cándidas

DIAGNÓSTICO 

Bacteriuria o candiduria,: (Más de 100 o 1.000 UFC/mL) 

urocultivar si: 





hay fiebre, dolor lumbar o síntomas de ITU.

Se requieren dos o más urocultivos consecutivos positivos. Extracción de la muestra en pacientes sondados: Sonda: -Recién colocada: por goteo - < 7 días: por punción aspiración proximal. - > 7 días: por punción suprapúbica

DIAGNÓSTICO 







Bacteriurias en pacientes con cateterismo urinario transitorio o de corta duración hay tendencia a no tratarlas, ya que la bacteriuria desaparece con la retirada del catéter. Pacientes con cateterismo prolongado, el cambio de catéter y un tratamiento antibiótico de corta duración solo en pacientes "de riesgo elevado“. Bacteriuria con síntomas: tratamiento antibiótico. En aquellos casos con síntomas o signos sugestivos de bacteriemia: iniciar un tratamiento empírico por vía parenteral de amplio espectro. Se recomienda el recambio de la sonda una vez iniciado el tratamiento por la presencia de bacterias adheridas a su superficie.

MANEJO:      

Establecer el diagnostico. Distinguir entre ITU complicada y no complicada. Identificar la existencia de anormalidades médicas o quirúrgicas. Establecer cuando el ATB resulta útil. Seleccionar droga y dosis a utilizar. Definir duración del tto.

ITU y manejo antibiótico: CATEGORIA

Cistitis aguda no complicada

CRITERIO DIAGNÓSTICO

(E Coli, S Saprophiticus,P mirabillis, K pneumoniae

COMENTA RIOS

Análisis de orina con Nitrofurantoína(100/12hs),3 días de terapia cefalexina(250/6hs), Considerar 7 dias en piuria y hematuria cefadroxilo(500/12hs) casos especiales. Cefpodoxime(100/12hs), Quinolonas en areas TMP-SMX(160/800/12 hs) de Ciprofloxacina(100/250/12 resistencia o en hs) ptes que no Norfloxacina(400/12hs) toleran TMP-SMX Amoxi/ác clavulánico(250/8hs)

(E Coli, S Saprophiticus,P mirabillis, K pneumoniae).

Cistitis recurrente en mujer joven

TRATAMIENTO

Presencia de sínt. y urocultivo > 100 UFC/ mL

Ciprofloxacina(100/250/12 Tto por 7-10 días, hs) según urocultivo. Norfloxacina(400/12hs)

Profilaxis

Cistitis aguda en hombre joven

(E Coli, S Saprophiticus,P mirabillis, K pneumoniae

Pielonefritis aguda no complicada

(E Coli, S Saprophiticus,P mirabillis, K pneumoniae

Urocultivo: 1000 Nitrofurantoína(100/ Terapia por 7 a 10 12hs),Cefalexina(250 a 100.00 UFC/mL días

/6hs), Cefadroxilo(500/12h s) TMPSMX(160/800/12 hs) Ciprofloxacina(100/2 50/12hs) Norfloxacina (400/12hs) VO:Ciprofloxacina(500 Terapia por 10 a 14 Urocultivo: 100.000 UFC/mL /12 hs), Norfloxacina, días (400/12hs) TMPSMX(160/800/12 hs)Cefpodoxime(200/1 2hs) EV:Ceftriaxona(500/1 2hs),Ciprofloxacina(50 0/12hs), Amika(500/8hs) o Genta (3-5 mg/kg/dia)y/o Ampicilina (1 g/6h). TMPSMX(160/800/12 hs)Cefpodoxime(200/1 2hs

ITU complicada Urocultivos (E Coli, K >100.00 UFC/ml pneumoniae, P mirabillis, Enterococo sp, Pseudomona Aeruginosa, Otros)

ITU asociada a Síntomas y catéter(la urocultivo > 100 etiologia UFC/mL depende del tiempo de cateterizacion)

cefalosporinas Iniciar con EV, antipesudomonas: Ceftazidima y/o una fluoroquinolona: ciprofloxacina, norfloxacina y/o genta, amika. En caso de Enterococcus sp: amoxi sin o con gentamicina.

luego pasar a vía oral Terapia de 10 días a 14 dias.

Si es resistente :linezolid

Para gramnegativo: fluoroquinolona. Para grampositiva: usar amoxicilina más gentamicina

Remover el catéter. Tratar por 10 días.

ITU Y SONDA VESICAL: CANDIDURIA Tratamiento: o Factores de riesgo no modificables o persistencia (luego de eliminarlos) + 2 urocultivos con >1000 UFC/ml. o No invasiva: Fluconazol 200 mg y luego 100 mg por 3-5 dias. Alternativa: Anfotericina B (10 mg/l instilar 250 ml, pinzae 60-90 min, vaciar y repetir durante 2 dias). o Invasiva: Anfotericina B EV.

HOMBRE: CONSIDERAR  



Terapias de dosis únicas generalmente no son efectivas. Cursos cortos(10-14 días) son efectivos en ITU de reciente comienzo. Infecciones prolongadas son difíciles de erradicar, aun con terapias de 12 semanas. El foco infeccioso habitualmente es prostático.

BACTERIURIA ASINTOMATICA: INDICACION DE TRATAMIENTO       

Niños menores de 5 años. Embarazadas (más riesgo de PNF y parto prematuro). Trasplantado Renal. Neutropénico e inmunodeprimido. Anomalías urológicas no corregibles y episodios de infección urinaria sintomática. Bacteriuria persistente después de intervención urológica o después de retirar la sonda urinaria. Eventualmente en las infecciones por Proteus Spp (riesgo de formar cálculos de estruvita) y en los diabéticos.

Bacteriuria asintomática

Urocultivo: > 10000 UFC/ml

Nitrofurantoína(100/1Terapia por 7dias 2hs),cefalexina(250/ 6hs), cefadroxilo(500/12hs ) Cefpodoxime(100/12 hs), TMPSMX(160/800/12 hs) Ciprofloxacina(100/2 50/12hs) Norfloxacina(400/12h s) Amoxi/ác clavulánico(250/8hs) En el embarazo:Amoxicilina, Nitrofurantoína Cefalexina Aztreonam Evitar tetraciclinas y fluoroquinolonas

ITU RECURRENTE PROFILAXIS ATB : ESCENCIAL: Pueden tomarseVO por largos periodos. Bien tolerados: minima toxicidad. Alcanzan conc. Adecuadas en orina. Desarrollo de Resistencia raro. DESEABLE: Previenen adhesion a celulas uroteliales Previenen colonizacion de zona uretral. Relativo bajo costo.

ITU RECURRENTE Profilaxis : Generalmente efectiva: o Mujeres con ITU recurrentes muy frecuentes. o Uso pericoital en mujeres. o IU en hombres con foco prostatico persistente. o Trasplantado Renal. o Niños con RVU. o Instrumentacion uretral unica. o Cateterizacion intermitente. o Despues de la extraccion de cateter permanente. o Antes de prostatectomia u otro procedimiento urologico.

ITU RECURRENTE Profilaxis: Generalmente no efectiva: o Cateter permanente a largo plazo.

TRATAMIENTO: GENERALIDADES     

Forzar diuresis. Acidificar la orina. Estrógenos en post menopausia. Antimicrobianos tópicos. Analgésicos y antiespasmódicos