Intervensi Keperawatan Paliatif.docx

ANALISA DATA

NO 1

DATA

ETIOLOGI

Data Subyektif : Pasien mengatakan badan terasa lemas

Kanker Pankreas

Data Obyektif :  Gula darah : 207 mg/dl  BB/TB : 55kg/160 cm  Riwayat DM ±2 tahun  Pasien nampak gemetaran  Urine : 2000 cc/hari

Pertumbuhan kanker pada pulau Langerhans

MASALAH KEPERAWATAN Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Kanker mensekresikan insulin

Defisiensi Insulin

Produksi gula menurun

Ketidakstabilan kadar glukosa darah 2

Data Subyektif :  Pasien mengatakan nyeri daerah perut atas  P = nyeri saat bergerak  Q = tertusuk-tusuk  R = perut bagian atas  S = 6 (0-10)  T = Hilang timbul

Kanker Pankreas pada

Data Obyektif:  Pasien nampak memegangi area yang sakit  Pasien meringis kesakitan  TTV : TD : 130/80 mmHg Nadi : 118 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu :36,5oC

Obstruksi ductus pankreatikus

Sekresi pancreas terhambat

Penurunan getah pankreas

Lipase tidak sampai ke usus

Nyeri kronik

Katartik asam lemak terhidrolisasi

Distensi abdomen

Merangsang nosiseptor

Hipotalamus

Interpretasi nyeri

Nyeri Kronik 3

4

Data Subyektif : Pasien mengatakan sudah 3 hari ini badan terasa lemas dan lelah Data Obyektif :  Pasien berjalan menggunakan walker  Dalam memenuhi aktivitas dibantu oleh keluarga  Hasil Lab tanggal 19 maret 2019 : Kalium : 2,8 mEq Natrium : 130 mEq  TTV TD : 130/80 mmHg Nadi : 118 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu :36,5oC Data subyektif :  Pasien mengatakan sulit BAB ± 4 hari Data Obyektif :  Peristaltik usus : 5 x/mnt  Distensi abdomen  Feses susah untuk dikeluarga

Kanker Pankreas

Keletihan

Kebutuhan energy menurun Lemah Keletihan

Penatalaksaan Obat Kemoterapi/radia si Penurunan peristaltik usus menurun Feses keras Tidak bisa BAB >4 hari Konstipasi

Konstipasi

5

Data Subyektif : -

Data Obyektif :    

Usia 74 tahun Pasien menggunak walker KS : 60 Bangunan rumah berbentuk rumah semi permanen. Lantai rumah terbuat dari keramik dengan keadaan bersih dan sedikit licin.

Usia > 65 tahun Kekuatan otot menurun Gangguan Keseimbangan Pasien mudah jatuh Resiko jatuh

Resiko jatuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri Kronik berhubungan dengan infiltrasi tumor ditandai dengan Px mengatakan nyeri pada daerah perut atas, P = nyeri saat bergerak, Q = tertusuk-tusuk, R = perut bagian atas, S = 6 (0-10), T = Hilang timbul, Pasien nampak memegangi area yang sakit, Pasien meringis kesakitan, TTV : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 118 x/mnt, RR : 20 x/mnt, Suhu :36,5oC. 2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan ketidaktepatan pemantauan glukosa darah ditandai denganPx mengatakan belum mengerti tentang perawatan penyakit DM, Persepsi px tentang penyakit DM adalah penyakit karena banyak makan makanan yang manis-manis, Px tidak menjalankan diet DM, Px tidak minum obat anti diabetic, Px tidak pernah memeriksakan diri dan kontrol di Puskesmas, Gula darah : 207 mg/dl, BB/TB : 55kg/160 cm, Riwayat DM ±2 tahun, Pasien nampak gemetaran, Urine : 2000 cc/hari. 3. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis ditandai dengan Px mengatakan sudah 3 hari ini badan terasa lemas dan lelah, Pasien berjalan menggunakan walker, Dalam memenuhi aktivitas dibantu oleh keluarga, Hasil Lab tanggal 19 maret 2019 : Kalium : 3,0 mEq, Natrium : 130 mEq, TTV : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 118 x/mnt, RR : 20 x/mnt, Suhu :36,5oC. 4. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas gastrointestinal ditandai dengan Pasien mengatakan sulit BAB ± 4 hari, Peristaltik usus : 5 x/mnt, Distensi abdomen, Feses susah untuk dikeluarga. 5. Resiko Jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No 1

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk memposisikan posisinya 1. Dengan memposisikan pasien dengan keperawatan selama 3 kali senyaman mungkin nyaman seluruh otot tubuh akan lebih pertemuan diharapkan relaks sehingga dapat membantu pasien dapat beradaptasi pasien untuk mengurangi rasa dengan nyerinya dengan sakitnya kriteria hasil : 1. Pasien kooperatif 2. Ajarkan pasien untuk melakukan teknik distraksi 2. Dengan mengajarkan teknik relaksasi 2. Nyeri berkurang dengan dan relaksasi dapat mengurangi ketegangan dan skala 2-3 kecemasan pasien, pikiran menjadi 3. Pasien tidak meringis relaks, sehingga otot-otot yang kesakitan tegang akan terabaikan/teralihkan. 4. Pasien tidak gelisah Dengan teknik distraksi dapat 5. Pasien dapat tidur mengalihkan rasa nyeri pasien 6. TTV dalam batas normal dengan melakukan kegiatan lain dan TD : 110/70 MmHg melakukan penyangkalan terhadap Nadi : 60–100x/mnt nyerinya sehingga nyeri dapat RR : 16-20 x/mnt teralihkan. O Suhu : 36,5–37,5 C 3. Dengan memodifikasi lingkungan 3. Anjurkan keluarga untuk memodifikasi seperti mnegatur pencahayaan, lingkungan yang menyebabkan nyeri (misalnya : kebisingan, suhu ruangan, dll pasien pencahayaan ruangan, suhu ruangan, mengurangi dapat merasa lebih tenang sehingga kebisingan, dll) pasien bisa istirahat dengan tenang.

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 4. Dengan memberikan analgesik dapat analgesik memblok produksi substansi alami tubuh atau pelepasan mediator kima yang dapat menimbulkan rasa nyeri, sehingga nyeri dapat dihentikan

2

5. Observasi TTV

5. Dengan mengobservasi TTV pasien dapat mengetahui hemodinamik pasien sehingga mengetahui perkembangan yang di alami pasien

6. Obervasi skala nyeri

6. Dengan mengobservasi skala nyeri pasien dapat mengetahui perubahan skala nyeri pasien, sebagai salah satu tolak ukur apakan intervensi yang dilakukan harus diperbaiki, tetap, atau dihentikan. 1. Dengan penjelasan yang adekuat dapat membuat pasien kooperatif

Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan maksud dan tujuan tindakan gula darah berhubungan keperawatan selama 3 kali dengan pertemuan diharapkan ketidakstabilan kadar gula 2. Batasi asupan makanan sesuai kebutuhan darah dapat teratasi dengan kriteria hasil 1. Pasien kooperatif 2. Kadar gula darah <200 3. Kolaborasi dengan dokter terhadap pemberian g/dl dextrose atau obat anti diabetes 3. Mukosa bibir lembab 4. Turgor kulit : baik

2.

Dengan pembatasan yang benar dapat bertujuan mengurangi peningkatan kadar gula darah

3.

Menurunkan kadar gula darah

5. Badan tidak lemas

4. Observasi

tanda-tanda

hiperglikemia

atau

4.

Menentukan pengobatan yang sesuai dengan kondisi pasien

5. Observasi kadar gula darah

5.

Mengetahui kondisi pasien

6. Beri edukasi tentang diabetes mellitus

6.

hipoglikemia

3

Keletihan

Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk memposisikan posisinya 1. Dengan mengatur posisi pasien ototkeperawatan selama 3 kali senyaman mungkin otot tubuh pasien dapat lebih relaks pertemuan diharapkan keletihan dapat teratasi 2. Ajarkan pasien untuk mampu berpindah dari 2. Dengan melatih klien berpindah dengan kriteria hasil tempat yang dekat ke tempat terjauh tempat dapat meningkatkan otot-otot 1. Pasien mampu dan sendi pasien sehingga dapat mengerakan bagian terhindar dari ke kakuan tubuh dengan mandiri secara perlahan 3. Kolaborasi dengan dokter sesuai dengan indikasi 3. Dengan memberikan terapi obat 2. Pasien tidak lemas dapat membantu pelumasan pada 3. Pasien tidak kesulitan sendi sehingga dapat bergerak dan bergerak meningkatkan pola nafas pasien 4. TTV dalam batas normal sehingg waktu bergerak pasien tidak TD : 110/70 MmHg mudah kelelahan Nadi : 60–100x/mnt 4. Dengan mengobservasi dapat RR : 16-20 x/mnt 4. Observasi tanda-tanda vital mengetahui hemodinamika pasien O Suhu : 36,5–37,5 C sehingga mengetahui perkembangan pasien saat ini

4

Konstipasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali pertemuan diharapkan konstipasi dapat teratasi dengan kriteria hasil 1. Defekasi dapat dilakukan satu kali sehari 2. Konsistensi feses lembek 3. Eliminasi feses tanpa perlu mengejan berlebihan

1. Pastikan kebiasaan defekasi pasien dan gaya 1. Dengan memastikan kebiasaan hidup sebelumnya. defekasi pasien dapat mengetahui pasien dalam kondisi kostipasi atau tidak 2. Tinjau ulang pola diet dan jumlah/tipe masukan 2. Dengan masukan adekuat dan serat, cairan makanan kasar memberikan bentuk dan cairan adalah faktor penting dalam menentukan konsistensi feses. 3. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan 3. Dengan makan-makanan yang tinggi yang tinggi serat (misalnya : sayuran hijau, buahserat dapat memperlancar pencernaan buahan, dll) sehingga tidak terjadi konstipasi 4. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian pelunak feses

5. Auskultasi bising usus

4. Dengan berkolaborasi obat pelunak feses dapat melunakkan feses sehingga tidak terjadi konstipasi

5. Dengan mengauskultasi menentukan bising usus mengalami penurunan peningkatan

dapat pasien atau

5

Resiko Jatuh

Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan maksud dan tujuan tindakan keperawatan 3x3 pertemuan diharapkan Resiko jatuh tidak terjadi dengan kriteria 2. Modifikasi lingkungan pasien (mencegah lantai hasil : agar tidak licin, pencahayaan cukup, membuat 1. Pasien kooperatif pegangan di kamar mandi) 2. Pasien tidak jatuh 3. KS : 70-100 3. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien selama beraktivitas.

1.

Dengan penjelasan yang adekuat dapat membuat pasien kooperatif

2.

Memodifikasi lingkungan pasien guna untuk mencegah pasien jatuh.

3.

Mendampingi pasien membuat pasien merasa dilindungi sehingga pasien beraktivitas dengan nyaman

4. Observasi TTV, keadaan umum pasien dan evaluasi keluarga

4.

Mengetahui keadaan umum pasien dan evaluasi keluarga setelah diberikan intervensi.

5. Observasi KS secara bertahap

5.

Mengetahui keadaan umum pasien

6. Jelaskan pengertian, penyebab, dan tanda gejala dari resiko jatuh.

6.

Menambah pengetahuan pasien dan keluarga, sehingga keluarga bisa ikut berperan dalam kesembuhan pasien.

Tanggal 21/03/2019

JAM

DX Nyeri Kronik

Nyeri Kronik

Nyeri Kronik

Nyeri Kronik

Nyeri Kronik

IMPLEMENTASI Menganjurkan pasien untuk memposisikan posisinya senyaman mungkin R/ : Pasien mengatakan posisi yang paling enak adalah duduk Mengajarkan pasien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi (relaksasi : menarik nafas dalam melalui hidung tahan selama 2 detik kemudian hembuskan melalui mulut, distraksi : saat menarik nafas panjang bayangkan hal yang paling membahagiakan, bisa juga saat nyeri datang dialihkan dengan cara ngobrol dengan keluarga, bercerita keluh kesahnya, menonton televisi bersama keluarga, dll) R/ Pasien mengerti dan mampu melakukan teknik distraksi dan relaksasi Menganjurkan keluarga untuk memodifikasi lingkungan yang menyebabkan nyeri (misalnya : pencahayaan ruangan, suhu ruangan, mengurangi kebisingan, dll) R/ Keluarga mengatakan pasien lebih suka kalau mau tidur lampu kamarnya dimatikan Mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik R/ Pasien mendapatkan obat morfin 15 mg setap 6 jam dan paracetamol 500 mg setiap 6 jam secara oral Mengobervasi skala nyeri R/ P : nyeri karena penyakitnya, Q : tersuk-tusuk, R : perut bagian atas, S : Skala nyeri pasien max : 8, Min : 4, rata-rata : 6, saat ini : 6, T : hilang timbul. Pasien mengatak nyeri pada perut bagian atas, pasien nampak memegangi area yang sakit

JAM

EVALUASI S: -

Pasien mengatakan masih nyeri P : nyeri karena penyakitnya Q : tersuk-tusuk R : perut bagian atas S : Skala nyeri pasien max : 8, Min : 4, rata-rata : 6, saat ini : 6 - T : hilang timbul O: - Pasien tampak meringis kesakitan - Pasien tampak memegangi area yang sakit - TD : 130/80 mmHg, Nadi : 110 x/menit, S : 36,50C, RR : 22 x/menit A: Masalah nyeri kronis belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan No. 1-6

Nyeri Kronik

21/03/2019

21/03/2019

21/03/2019

Mengobservasi TTV R/ TD : 130/80 mmHg, Nadi : 110 x/menit, S : 36,50C, RR : 22 x/menit.

Ketidakstabilan kadar glukosa darah Keletihan Menganjurkan pasien untuk memposisikan posisinya senyaman mungkin R/ Pasien mengatakan posisi yang paling enak adalah duduk Keletihan Mengajarkan pasien untuk mampu berpindah dari tempat yang dekat ke tempat terjauh R/ Pasien berpindah tempat dengan menggunakan walker Keletihan Mengobservasi tanda-tanda vital R/ Pasien kooperatif, TD : 130/80 mmHg, Nadi : 110 x/menit, S : 36,50C, RR : 22 x/menit

Konstipasi

Konstipasi

Konstipasi

Memastikan kebiasaan defekasi pasien dan gaya hidup sebelumnya R/ Pasien mengatakan BAB biasanya 2 hari sekali Meninjau ulang pola diet dan jumlah/tipe masukan cairan R/ Keluarga pasien mengatakan pasien tidak seberapa suka sayuran hijau, tetapi kalau buah-buahan masih sedikit-sedikit mau Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan yang tinggi serat (misalnya : sayuran hijau, buah-buahan, dll) R/ Pasien dan keluarga mengerti dan kooperatif

S: Pasien mengatakan Pasien mengatakan sudah 3 hari ini badan terasa lemas dan lelah O: - Pasien berjalan menggunakan walker - Hasil Lab tanggal 19 maret 2019 : Kalium : 3,0 mEq, Natrium : 130 - TD : 130/80 mmHg, Nadi : 110 x/menit, S : 36,50C, RR : 22 x/menit A: Masalah keletihan belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan No. 1-4 S: Pasien mengatakan Pasien mengatakan sulit BAB ± 4 hari O: - Distensi abdomen - bising usus : 9 x/menit A: Masalah konstipasi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan No. 1-5

Konstipasi Konstipasi 21/03/2019

Resiko Jatuh

Resiko Jatuh

Resiko Jatuh

Resiko Jatuh

Resiko Jatuh

Resiko Jatuh

Resiko Jatuh

Mengkolaborasi dengan dokter tentang pemberian pelunak feses R/ Pasien diberikan lactulose 3x1 sendok makan Mengobservasi bising usus R/ : bising usus : 9 x/menit Menjelaskan pengertian tentang resiko jatuh yaitu resiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh R/ pasien dan keluarga pasien mengerti dan kooperatif Menjelaskan penyebab tentang resiko jatuh yaitu usia ≥ 65 tahun, penggunaan alat bantu berjalan, kekuatan otot menurun. R/ pasien dan keluarga mengerti Menjelaskan akibat dari pasien jatuh, Akibat bila pasien sampai terjatuh yaitu cidera pada tulang belakang, kelumpuhan, bisa mengalami kebutaan R/ pasien dan keluarga mengerti Menganjurkan keluarga untuk segera mengeringkan lantai bila ada lantai yang licin R/ : keluarga mengerti dan mau melakukannya Menganjurkan untuk menyalakan lampu bila ada jalan yang biasa dilewati pasien gelap/kurang pencahayaan R/ Keluarga mengeti dan mau mencoba melakukan sesuai saran perawat Menganjurkan keluarga untuk memasang pegangan saat pasien berada di kamar mandi R/ Keluarga pasien mengerti dan akan mencoba mengikuti saran perawat Mengajurkan keluarga untuk mendampingi pasien saat beraktivitas R/ Keluarga kooperatif, keluarga tampak memegangi pasien saat pasien ingin ke kamar mandi

S: Pasien mengatakan saat aktivitas biasanya dibantu dengan alat berjalan O: - Pasien tampak sedikit gemetaran - Pasien tampak lelah ketika beraktifitas A: Masalah resiko jatuh tidak terjadi P: Intervensi dilanjutkan

Resiko Jatuh

Resiko Jatuh

Menganjurkan pasien menggunakan alat bantu jalan, jika merasa tenaganya kurang, atau pasien merasa kurang ketidakseimbangan R/ Pasien kooperatif, mau mengikuti saran perawat Mengobservasi TTV dan keadaan umum pasien. R/ TD : 130/80mmHg, Nadi : 110x/menit, S ; 36,5OC, RR : 22x/menit. Pasien tampak beraktivitas dengan pelan-pelan. Keluarga dapat menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pasien tetapi sedikit lupa-lupa, KS : 60

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN