Bab 3 Seminar Paliatif(2).docx

BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF DENGAN KANKER NASOFARING 3.1 PENGKAJIAN Tanggal pengkajian : 22 Maret 2019 jam 10.00 Rujukan dari Poli Onkologi THT dengan diagnosis medis Ca Nasofaring, BB : 29 kg, TB : 155 cm. Pasien belum menikah, pasien belum tamat SMA dan masih terdaftar di salah satu SMA Swasta di Surabaya. Pasien tinggal di rumah orang tua. A. Keluhan Utama : Pasien mengeluh mimisan terus menerus, saat makan pasien tidak mampu merasakan rasa makanan, pusing serta sering mual, oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD DR. Soetomo, oleh dokter disarankan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan di poli onkologi. Dari poli onkologi diprogramkan untuk melakukan kemoterapi sebanyak 15x, namun saat kemo ke 4 kondisi pasien tidak membaik, berat badan yang awalnya 55 kg turun menjadi 29 kg saat ini. Saat di kaji pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri pada punggung (P: saat berbaring dan duduk, Q:seperti tertimpa benda berat, R: punggung belakang S: 6(0-10) T: terus menerus). Masalah Keperawatan : Nyeri Kronik, Pola Nafas Tidak Efektif B. Tanda-tanda Vital TD : 110/80 mmHg N : 102x/menit Irreguler S: 36,3O C RR : 36 X/menit Kesadaran compos mentis Lain-Lain : terdapat otot bantu nafas sternokleudomastoideus,tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nafas cuping hidung, pasien mengeluh sering sesak nafas, pasien tampak lemas, pasien mudah lelah. Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif, Intoleransi Aktivitas.

C. Saat ini pasien diet : Bebas (tidak berpengawet serta pewarna perasa buatan) Nafsu makan menurun, px makan hanya ½ posri, pasien mengeluh tidak nafsu makan, BB sebelum sakit 55 kg sekarang 29 kg setelah menjalankan kemoterapi sebanyak 4x, pasien tampak lemas. Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi D. Pasien hanya mampu berbaring di tempat tidur selama 1 bulan ini. E. Tindakan keperawatan yang diberikan : teknik relaksasi dan distraksi, oral hygiene, kebutuhan nutrisi pasien kanker. F. Psikologis : saat ini pasien dalam kondisi takut. G. Sosial : Kedua orang tua masih hidup dan merawat pasien dengan baik. Saudara : 2 (ada 2 kakak laki-laki), kakak ke 2 menderita osteosarcoma. H. Penanggung jawab pasien : kedua orang tua. I. Keadaan dan aktivitas pasien : pasien mengatakan ada luka lecet di pantat kiri karena penonjolan tulang, pasien nampak kurus, luka lecet kurang lebih 3cm, tidak berbau, luka lecet sudah 2 bulan, dan tidak ada kemerahan, luka lecet ditutup kasa. Aktivitas : pasien tidak bersekolah, namun masih terdaftar sebagai pelajar di salah satu SMA Swasta di Surabaya. Pasien hanya berbaring di tempat tidur, karena jika berdiri atau duduk terlalu lama pasien mengatakan sesak nafas. J. Tanggapan pasien terhadap penyakitnya : pasien sudah pasrah dan nampak takut akan kematian. K. Keadaan tempat tinggal pasien : pasien tinggal di lingkungan yang bersih. Namun keluarga tidak terlalu aktif dalam lingkungan karena merasa dikucilkan karena kondisi anak-anaknya. L. Spiritual penderita : pasien menjalankan sholat 5 waktu dengan posisi berbaring di tempat tidur. M. Kultural : pasien tidak pernah berobat ke alternative dan langsung berobat ke RSUD DR. Soetomo.

3.2 ANALISA DATA DATA Ds: pasien mengatakan sering sesak nafas Do: - terdapat penggunaan otot bantu nafas sternokleudomastoideus

N:

-TD : 110/80 mmHg -RR : 32x/menit -S : 36,3ºC -Nadi : 102x/menit -Nafas Ireguler -Nafas cuping hidung (-) -Retraksi dinding dada (-)

ETIOLOGI

Obstruksi jalan nafaspola

MASALAH KEPERAWATAN

Pola Nafas Tidak Efektif

↓ Perubahan pola pernafasan ↓ Penggunaan otot bantu nafas ↓ RR meningkat ↓ MK : Pola Nafas Tidak

Terda Ds : Ds: pasien mengatakn nyeri pada punggung P: saat berbaring dan duduk, Q: seperti tertimpa benda berat, R: punggung belakang S: 6(0-10) T: terus menerus

Do: -TD : 110/80 mmHg -RR : 32x/menit -Nadi :102x/menit - S : 36,3ºC -pasien tampak meringis kesakitan. -Pasien hanya mampu berbaring di tempat tidur.

Ds : pasien mengatakan ada lecet di pantat kiri

Do: - pasien mengatakan ada luka lecet di pantat -terdapat banyak tonjolan

Merangsang nosiseptor ↓ Rangsangan pelepasan Bradikinin ↓ Implus ke thalamus ↓ Implus ke hipotalamus ↓ Korteks serebri ↓ Interpretasi nyeri ↓ Nyeri berlangsung >6 bulan ↓ MK: Nyeri kronis

Nyeri Kronis

Kerusakan Integritas Kulit

-

tulang -pasien nampak kurus -luka lecet kurang lebih 3cm, -tidak berbau -luka lecet sudah 2 bulan -dan tidak ada kemerahan -luka lecet ditutup kasa. -TD: 110/80 mmHg -RR: 32x/menit -Nadi:102x/menit - S : 36,3ºC

Defisit Nutrsi Ds : pasien mengatakan nafsu makan menurun

Do: -A: BB : 29 kg, TB : 155 cm, IMT : 18,7 -B : Hb: 8,4 gr/dl, Albumin : 3,02 gr/dl -C: pasien tampak lemas, pasien makan hanya ½ posri, nafsu makan menurun -D: TKTP -TD: 110/80 mmHg -RR: 32x/menit -Nadi:102x/menit - S : 36,3ºC Ds : Pasien mengeluh sering sesak nafas, Do :

-pasien mudah lelah -pasien tampak lemas - terdapat penggunaan otot bantu nafas sternokleudomastoideus

-TD : 110/80 mmHg -RR : 32x/menit -Nadi :102x/menit - S : 36,3ºC

Intoleransi Aktivitas

3.3 Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas ditandai dengan pasien mengatakan sesak nafas, TD : 110/80 mmHg, RR : 32x/menit , S: 36,3ºC, N : 102 x/mnt, terdapat penggunaan otot bantu nafas sternokleudomastoideus, irama nafas ireguler, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada.

2. Nyeri kronik berhubungan dengan infiltrasi tumor ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada punggung, P: saat berbaring dan duduk, Q: seperti tertimpa benda berat, R: punggung belakang S: 6(0-10) T: terus menerun, TD : 110/80 mmHg, RR: 32x/menit , N: 102 x/mnt, S: 36,3ºC, pasien nampak meringis kesakitan, pasien hanya mampu berbaring di tempat tidur. 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama ditandai dengan pasien mengatakan ada luka lecet di pantat kiri, terdapat banyak tonjolan tulang pasien nampak kurus, luka lecet kurang lebih 3cm, tidak berbau, luka lecet sudah 2 bulan, dan tidak ada kemerahan, luka lecet ditutup kasa. 4. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan menurun, A: BB : 29 kg, TB : 155 cm, IMT : 18,7, B : Hb: 8,4 gr/dl, Albumin : 3,02 gr/dl, C: pasien tampak lemas, pasien makan hanya ½ posri, nafsu makan menurun, D: TKTP, TD : 110/80 mmHg, RR : 32x/menit, Nadi :102x/menit, S : 36,3ºC. 5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien mengatakan sering sesak nafas, pasien mudah lelah, pasien tampak lemas, terdapat penggunaan otot bantu nafas sternokleudomastoideus, TD : 110/80 mmHg,

RR : 32x/menit, nadi :102x/menit, S : 36,3ºC.

3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnose

Tujuan dan kriteria Intervensi hasil 1.Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Jelaskan efektif keperawatan selama prosedur berhubungan 3x pertemuan tindakan yang dengan obstruksi diharapkan masalah akan jalan nafas keperawatan teratasi dilakukan ditandai dengan dengan kriteria hasil 2. Ajarkan pada pasien 1. Pasien mampu keluarga mengatakan mengenal mengenal sesak nafas, TD : teknik nafas tanda-tanda 110/80 mmHg, efektif sesak nafas ( RR : 32x/menit , 2. RR dalam frekuensi S: 36,3ºC, N : 102 x/mnt, batas toleransi pernafasan terdapat 3. Keluarga meningkat, penggunaan otot mampu jantung bantu nafas mempraktekan berdebar sternokleudomast kecakapan cepat) oideus, irama yang 3. Ajarkan nafas ireguler, diberikan keluarga tidak ada nafas 4. Tidak ada untuk cuping hidung, penggunaan memposisikan tidak ada retraksi otot bantu pasien dinding dada. nafas semifowler atau fowler 4. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam 5. Ajarkan pasien berubah posisi secara mandiri 6. Edukasi pada keluarga jika keluhan memberat segera ke pelayanan medis terdekat

Rasional 1 Agar pasien dan keluarga pasien kooperatif

2 Mengetahui penanganan sesak nafas jika terjadi pada pasien di rumah

3 Untuk memperlancar jalan nafas pasien

4 Teknik ralaksasi dapat meningkatkan ekspansi paru 5 Meningkatkan pengetahuan pasien mengenai posisi nyaman agar tidak sesak 6 Mengoptimalkan tindakan keperawatan yang diberikan

Nyeri kronik berhubungan dengan infiltrasi tumor ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada punggung, P: saat berbaring dan duduk, Q: seperti tertimpa benda berat, R: punggung belakang S: 6(010) T: terus menerun, TD : 110/80 mmHg, RR: 32x/menit , N: 102 x/mnt, S: 36,3ºC, pasien nampak meringis kesakitan, pasien hanya mampu berbaring di tempat tidur.

setelah dilakukan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah keperawatan teratasi dengan kriteria hasil 1. Nyeri berkurang 2. Pasien meringis kesakitan 3. Aktivitas dibantu sebagian 4. TTV: TD: 110-120/60-80 mmHg, RR: 16-20 x/mnt, N: 60100x/mnt

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama ditandai dengan pasien mengatakan ada luka lecet di pantat kiri, terdapat banyak tonjolan tulang pasien nampak kurus, luka lecet kurang lebih 3cm, tidak berbau, luka lecet sudah 2

Setelah dilakukan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah keperawatan teratasi dengan kriteria hasil 1 Pasien kooperatif 2 Kondisi luka bersih 3 Luka tidak bau 4 Luka tidak ada tanda-tanda infeksi (lubor, tumor, dolor, kalor, fungsiolesa)

1. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan 2. Beri posisi senyaman mungkin 3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 4. Minta klien minum obat sesuai jadwal yang ditentukan 5. Ajarkan keluarga untuk memberikan Kompres air hangat pada area yang nyeri 6. Observasi TTV klien, TD, N, S, RR

1. Agar klien mengerti tentang penyakit 2. Agar klien merasa nyaman 3. Untuk mengurangi nyeri klien 4. Agar klien tidak mengeluh nyeri 5. Untuk mengurangi nyeri klien

6. Untuk memantau kondisi klien atau perkembangan kondisi klien 1 Agar pasien dan keluarga pasien dapat kooperatif

1 Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan 2 Cuci tangan 2 Untuk mencegah sebelum dan terjadinya sesudah kontaminasi melakukan kuman tindakan 3 Observasi 3 Untuk keadaan luka da mengetahui nada tidaknya kondisi luka dan tanda-tanda terjadi atau infeksi tidaknya infeksi 4 Lakukan 4 Untuk mejaga perawatan luka luka tetap bersih dan tidak terjadi infeksi

bulan, dan tidak ada kemerahan, luka lecet ditutup kasa

Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampua n menelan makanan ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan menurun, A: BB : 29 kg, TB : 155 cm, IMT : 18,7, B : Hb: 8,4 gr/dl, Albumin : 3,02 gr/dl, C: pasien tampak lemas, pasien makan hanya ½ posri, nafsu makan menurun, D: TKTP, TD :

5 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat 6 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein 7 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Setelah dilakukan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah keperawatan teratasi dengan kriteria hasil 1 Nafsu makan normal 2 BB normal sesuai dengan perhitungan IMT 18,5-24,9 3 Pasien tidak tampak lemas 4 Tidak ada mual-muntah 5 Pasien makan habis 1 porsi 6 Albumin dalam batas normal:3,404,80 7 TTV: TD:

1 Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan 2 Beri makanan sedikit-sedikit tetapi sering

3 Beri makanan yang mengandung serat yang tinggi 4 Beri makanan yang tinggi kalori dan protein 5 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat

5 Untuk membantu peyembuhan luka 6 Agar membatu mempercepat penyembuhan luka

7 Agar pasien atau keluarga pasien dapat melakukan perawatan luka secara mandiri dan mengganti balutan agar kondisi luka tetap bersih dan tidak terjadi infeksi 1 Agar pasien dan keluarga pasien dapat kooperatif 2 Untuk membantu meningkatkan masukan nutrisi pasien 3 Agar mencegah terjadinya konstipasi

4 Untuk memberikan sumber energi yang adekuat 5 Untuk mengurangi rasa mual muntah yang dirasakan pasien

110/80 mmHg, RR : 32x/menit, Nadi :102x/menit, S : 36,3ºC

110-120/60-80 antiemetic mmHg, RR: 6 Anjurkan posisi 16-20 x/mnt, setengah N: 60duduk/ duduk 100x/mnt saat sedang makan 7 Observasi adanya mualmuntah

8 Observasi TTV pasien

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien mengatakan sering sesak nafas, pasien mudah lelah, pasien tampak lemas, terdapat penggunaan otot bantu nafas sternokleudomast oideus, TD :

110/80 mmHg, RR : 32x/menit, nadi :102x/menit, S : 36,3ºC

Setelah dilakukan keperawatan selama 3x pertemuan diharapkan masalah keperawatan teratasi dengan kriteria hasil 1 Pasien tidak tampak lemas 2 Pasien tidak sesak saat melakukan aktivitas 3 Pasien tidak tampak lemah 4 Tidak ada penggunaan otot bantu nafas 5 TTV: TD: 110-120/60-80 mmHg, RR: 16-20 x/mnt, N: 60100x/mnt

1 Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan 2 Indentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelemahan 3 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis. suara, cahaya, kunjungan) 4 Ajarkan untuk melakukan rentang gerak secara bertahap seperti penggantian posisi mikamiki-terlentang setiap 2 jam

6 Agar mencegah terjadinya tersedak saat makan 7 Untuk mengetahui hambatan pemasukan nutrisi yang menebabkan tidak adekuat 8 Untuk mengetahui keadaan umum pasien 1 Agar pasien dan keluarga pasien kooperatif 2 Untuk mengetahui penyebab kelemahan dan kelelahan pasien 3 Agar pasien dapat beristirahat dengan nyaman dan tenang

4 Agar sirkulasi darah tetap lancar dan mencegah terjadnya kontraktur

5 Beri bantalan 5 Untuk mencegah air (mis. ataupun handscoen/ mengurangi plastic di isi air) terjadinya luka pada area-area pada area yang ada penonjolan penojolan tulang tulang 6 Anjurkan melakukan aktivitas dengan rileks dan bertahap

7 Anjurkan keluarga pasien untuk selalu mendampingi dan membantu pasien setiap pasien akan melakukan aktivitas

6 Agar mengurangi atau tidak terjadi sesak ataupun kelemahan saat pasien melakukan aktivitas 7 Agar keadaan pasien tetap terkontrol saat melakukan aktivitas dan membantu pemenuhan ADL pasien

4.5 Implementasi dan Evaluasi Tgl No DX Implementasi TTD 22/3/2019 1 1. Melakukan kunjungan rumah 1 ke rumah An M r/ An terbaring di tempat tidur 2. Mengobservasi keluhan An M r/ An M mengeluh sesak nafas saat terlentang, RR 36x/menit, N 102x/ menit, terdapat penggunaan otot bantu nafas sternokleudomastoideus 3. Mengajarkan pada keluarga untuk memberikan posisi setengah duduk pada pasien jika sesak dengan menggunakan 2 bantal r/ keluarga mengerti, anak menolak diberikan posisi setengah duduk

Tgl Evaluasi 22/3/2019 S : keluarga mengataka mempraktekan posisi setengah O: - anak me masih s namun s berkura - RR : 30 - N : 100x - Posisi ti setengah - Keluarg menyeb sesak na A : masalah kep teratasi sebagia P : pada kunjun ajarkan mengen nafas

24/3/2019

24/3/2019 S : pasien mengatakan nafas, keluarga mengerti tanda dan akan memb jika sesak nafas membaik denga O: - RR : 30 - N 101x/ - Anak na saat dik - Nampak otot ban A : masalah kep teratasi sebagia P : pada pertem ajarkan teknik n

1. Mengobservasi Tekanan darah, RR, dan nadi pasien r/ TD 110/80 mmHg, N 100x/menit , RR 30-32x/menit 2. mengobservasi keluhan pasien r/ pasien masih mengeluhkan sesak nafas 3. menjelaskan pada keluarga mengenai penyebab sesak nafas (sesaknya diakibatkan oleh proses penyakitnya) r/ keluarga mengatakan mengerti karna sudah di jelaskan dokter 4. Mengajarkan pada keluarga mengenal tanda sesak nafas ( frekuensi pernafasanya bertambah dan debar jantungnya cepat), menganjurkan ke rumah sakit bila keluhan sesak

memberat r/ keluarga mengerti dan mau menerima saran 1. Mengobservasi Tekanan darah, RR, dan nadi pasien r/ TD 120/70 mmHg, N 105x/menit , RR 30-34x/menit 2. mengobservasi keluhan pasien r/ pasien masih mengeluhkan sesak nafas 3. mengajarkan keluarga dan pasien cara relaksasi napas dalam (tarik nafas melalui hidung sampai dada terasa penuh lalu hitung dalam hati 1-2-3, hembuskan perlahan melalui perut), dan menjelaskan manfaat latihan ini ( dapat mengurangi nyeri dan sesak nafas ) r/ keluarga mengerti

25/3/2019

2

1. Observasi keluhan nyeri pasien r/ pasien mengatakan nyeri skala 6 dan hilang timbul (nyeri hilang saat sudah minum obat, saat obat terlambat di minum nyeri memberat) 2. anjurkan pada keluarga dan pasien untuk tidur denagn posisi senyaman mungkin untuk menghindari nyeri (tidur miring) r/ pasien lebih nyaman tidur miring 3. anjurkan keluarga dan pasien untuk minum obat secara teratur r/ keluarga mengerti 4. motivasi pasien untuk tidak putus minum obat r/ pasien memahami 1. Observasi keluhan nyeri pasien

25/3/2019 S : pasien mengatakan nafas, keluarga mengerti denga dalam O: - RR : 33 - N 101x/ - Keluarg mempra dalam b dengan - Keluarg menyeb yang set teknik n A : masalah kep teratasi sebagia P : pada kunjungan kal berpamitan den keluarga dan m motivasi kepad keluarga untuk menjalankan pe S : pasien mengatakan (setelah minum O: - pasien n nyaman tidur mi - pasien t kesakita - RR : 30 - N : 100x - TD : 11 A : masalah kep teratasi sebagia P : pada pertem ajarkan teknik k hangat untuk m nyeri S : pasien mengatakan

r/ pasien mengatakan nyeri skala 2 (nyeri hilang saat sudah minum obat, saat obat terlambat di minum nyeri memberat) 2. Ajarkan pada keluarga untuk memberikan kompres hangat pada area nyeri dengan menggunakan handuk yang di beri air hangat r/ keluarga mengerti dan mau mempraktekan 3. beri motivasi keluarga untuk selalu mendampingi pasien r/ keluarga mengerti 1. Observasi keluhan nyeri pasien r/ pasien mengatakan nyeri skala 0 (setelah minum obat) 2. Mengajarkan latihan pernafasan untuk mengurangi nyeri letakan tangan pada dada dan perut, ambil nafas dalam melalui hidung (pastikan tangan yang berada di perut maju dan yang didada mundur) tahan selama 3 detik dan hembuskan perlahan melalui mulut secara perlahan, menganjurkan untuk melakukan latihan ini sebanyak 4-6 kali r/ keluarga mengerti dan mampu mempraktekan 3. Memotivasi pasien untuk tetap semangat menjalankan pengobatan

(setelah minum O: - pasien n nyaman tidur mi - pasien t kesakita - RR : 30 - N : 101x - TD : 11 A : masalah kep teratasi sebagia P : pada pertemuan ber ajarkan latihan untuk menguran S : pasien mengatakan (setelah minum O: - pasien n nyaman tidur mi - pasien t kesakita - RR : 33 - N : 101x - TD : 12 A : masalah kep teratasi sebagia P : pada kunjungan kal berpamitan den keluarga dan m motivasi kepad keluarga untuk menjalankan pe