PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG Jalan Raya Bromo 1 B Ketapang PROBOLINGGO – 67222 No Telp. (0335) 425224 email :
[email protected]
INTERVENSI DAN MONITORING FISIOTERAPI (berdasarkan PMK No 65 Th 2015 ttg Standar Pelayanan Fisioterapi)
NO REKAM MEDIS
:
........................................TANGGAL......................
NAMA PASIEN/UMUR/JENIS KELAMIN
:
...............................................................................
ALAMAT/TELP
:
............................................................................... Perkembangan
No.
Tgl
Tindakan
(S=Subyektif; O=Obyektif; A=Asesmen; R=Rencana.) S:
O:
A:
R:
Paraf