Instrumen Review Dokumen Ukp - Bab 7.xlsx

INSTRUMEN REVIEW DOKUMEN AKREDITAS PUSKESMAS KECAMAT TAHUN 201

KRITERIA

Ep

DOKUMEN SK Pelayanan Klinis ( dari Pendaftaran sampai pemulangan dan rujukan)

1

2 3

7.1.1

4

SOP Pendaftaran Pasien dengan E Puskesmas SOP Pendaftaran bila mengalami kendala teknis SOP Pendaftaran pasien dengan Infokes (Online) Bagan Alur Pendaftaran Pasien Bukti Sosialisasi SOP Pendaftaran Kepada Petugas Bukti Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan Prosedur Pendaftaran Sosialisasi SOP Pendaftaran pasien kepada pasien Media Informasi di Tempat Pendaftaran Foto Papan Alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb SOP Survey Pelanggan (Kuisioner, Koin, Kotak saran)

5

Hasil Survey Kepuasan pelanggan Kuisioner (Buku) Hasil Survey Kepuasan pelanggan Koin Hasil Survey Kepuasan pelanggan Kotak saran

7.1.2

6

Bukti Pertemuan pembahasan hasil survey dan komplain pelanggan

7 1

Bukti Tindak Lanjut SOP Identifikasi Pasien Media Informasi di Tempat Pendaftaran

2

Evaluasi tentang penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien (Informasi : Alur Pendaftaran, Alur Pelayanan, Tarif Layanan, Jenis layanan, Fasilitas Rujukan, Ketersediaan Tempat Tidur)

3

SOP Penyampaian Infromasi

4

5

Logbook tanggapan petugas ketika dimintai informasi oleh pelanggan Hasil Evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi Ketersediaan informasi tentang fasilitas Rujukan

REVIEWER/ PENANGGUNG JAWAB

5 1

2

3

7.1.3

MOU Rumah Sakit rujukan Informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, Banner Bukti Sosialisasi Hak dan Kewajiban pasien kepada karyawan Pelaksanaan penyampaian informasi Hak dan Kewajiban pasien Bukti Sosialisasi Hak dan Kewajiban pasien kepada pasien pada saat mendaftar SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban pasien kepada pasien

4,5

Persyaratan Kompetensi Petugas UKP, Pola Ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dam pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

6

Proses Pendaftaran dilakukan dengan ramah, responsif dan efisien

7

SOP Koordinasi dan Komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (SOP Rapat antar Unit Kerja, SOP Transfer Pasien)

8

Sosialisasi Hak dan Kewajiban pasien baik kepada pasien dan Karyawan Bukti Sosialisasi SOP Alur pelayanan pasien

1

Hasil Evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan pasien SOP Alur pelayanan pasien

2 7.1.4 3

Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang tahapan /prosedur pelayanan klinis SOP Alur pelayanan pasien SOP Alur Pelayanan pasien masing-masing poli Brosur dan Papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan MOU Rumah Sakit rujukan MOU dengan BPJS

4

1 7.1.5

Bukti pelaksanaan rujukan dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama (Rujukan Diagnostik, Rujukan konsultatif, Rujukan Klinis) Bukti Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya Bukti Pembentukan Tim Tindak Lanjut Hambatan SK Tim Tindak Lanjut Hambatan

7.1.5

2,3

1

2

Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lainnya SOP Pengkajian awal klinis (meliputi : asuhan keperawatan, pelayanan medis, penunjang medis --> Anamnesis/Aloanamnesis, PF, PP, serta kajian sosial dan menghindari pengulangan yang tidak perlu) Persyaratan Kompetensi Petugas UKP, Pola Ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dam pola ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Bukti Hasil Evaluasi / analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan syarat kompetensi SOP Pelayanan Medis (SOP Klinis masing-masing poli di tambah pengulangan yang tidak perlu)

3

Monitoring Kepatuhan SOP Klinis masing-masing Poli (Penyakit Terbanyak) 1. Daftar Tilik SOP Penyakit 2. Rekapan hasil evaluasi DT SOP penyakit tiap bulan

7.2.1

SOP Asuhan keperawatan SK pelayanan Klinis ( Keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun memberikan terapi)

4

SOP Pengkajian awal klinis (meliputi : asuhan keperawatan, pelayanan medis, penunjang medis --> Anamnesis/Aloanamnesis, PF, PP, serta kajian sosial dan menghindari pengulangan yang tidak perlu) Monitoring Kepatuhan SOP pengkajian awal klinis (Bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu) 1. Daftar Tilik SOP Pengkajian awal klinis 2. Rekapan hasil evaluasi DT SOP Pengkajian awal klinis Bukti pertemuan kesepakatan praktisi klinis (Dokter, Perawat, Bidan, Praktisi Kesehatan lainnya) untuk menyusun Form Rekam Medis (Menyepakati informasi apa saja yang perlu di tuliskan dalam rekam medis)

1

1

Bukti Pelaksanaan Pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis (Isi Rekam Medis meliputi : kajian medis, kajian keperawatan dan kajian profesi kesehatan lainnya) 1. Notulen rapat UKP yang membahas isi rekam medis masing-masing poli 2. Hasil evaluasi dengan pihak E-puskesmas untuk pembahasan isi rekam medis masing-masing poli

2 7.2.2

SOP Pengkajian awal klinis SK Pelayanan Klinis (memuat kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis) SOP Koordinasi dan Komunikasi Kajian Pasien antar Praktisi Klinis 1. SOP Koordinasi dan komunikasi saat pergantian shift di RB dan pelayanan 24 jam

3

2. SOP Koordinasi dan komunikasi saat rujukan internal (untuk pasien yang memerlukan pelayanan terintegrasi) 3. SOP Koordinasi dan komunikasi saat petugas poli dinas luar 4. Buku Operan pasien di Pelayanan 24 jam, RB dan Polipoli pelayanan SOP Koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas /unit terkait

1

Rujukan Internal untuk pemeriksaan penunjang Pedoman Triase (PMK No 19 Tahun 2016) SOP Triase Pelatihan Triase dan Gawat darurat untuk Petugas IGD (Dokter dan perawat memiliki kompetensi yang dipersyaratkan untuk melayanani di Pelayanan Gawat darurat)

2

Sosialisasi Triase pada petugas Satpam Sertifikat Pelatihan Gawat Darurat yang masih berlaku untuk petugas Pelayanan 24 jam Notulensi pelatihan Triase pada petugas satpam SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : stabilisasi pasien dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

7.2.3

3

Bukti Resume medis pasien yang di rujuk dan menunjukan kondisi yang stabil Rekam medis pasien yang di rujuk

1.

3 2. Bukti Komunikasi dengan SPGDT atau Rumah Sakit (WA atau telepon) 3. Bukti Monitoring pasien selama di rujukan dengan menggunakan ambulance 4. Surat Rujukan pasien yang berisi resume pasien 5. Form Operan Rujukan ke Rumah Sakit

1

Persyaratan Kompetensi Petugas UKP, Pola Ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dam pola ketenagaan. Kelangkapan tanda tangan praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis

2 7.3.1

SK pelayanan klinis (memuat : Jika diperlukan penanganan secara tim wajib dibentuk Tim Kesehatan antar profesi) SOP Penanganan Kasus yang membutuhkan penanganan secara Tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk didalamnya pelaksanaan Homecare) Bukti Rekam Medis yang ditangani antar profesi : 1. Rujukan Internal HT, DM ke poli Gizi untuk mendapatkan asuhan Gizi 2. Rujukan internal Poli Gigi ke poli PTM untuk penatalaksanaan HT dan DM 3. Rujukan Internal dari MTBS ke SDIDTK 4. Rujukan internal dari MTBS ke Poli Gizi 5. RM pasien Homecare RB SOP Pendelegasian wewenang Surat pendelegasian wewenang

3

Persyaratan Kompetensi Petugas UKP, Pola Ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dam pola ketenagaan. Bukti Pelatihan : Sertifikat dan KAK Pelatihan yang diikuti Dokumen Eksternal : Daftar Inventaris Peralatan Klinis di Puskesmas (permenkes 75) Daftar Inventaris peralatan Klinis masing-masing poli

1

Bukti Evaluasi Kelengkapan peralatan Klinis masingmasing poli (dalam bentuk persen) SK Pemeliharaan Sarana dan Peralatan (yang juga memuat tentang menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang peralatan yang disposabel)

2 7.3.2

SOP Pemeliharaan dan peralatan Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Alat SOP Kalibrasi peralatan yang perlu di sterilisasi Bukti Pelaksanaan Kalibrasi Alat Jadwal Pemeliharaan alat

2 7.3.2 Jadwal kalibrasi alat SOP pemeliharaan Sarana (Gedung) Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Sarana (gedung) Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung)

3

SOP Sterilisasi peralatan yang perlu di sterilisasi Bukti Pelaksanaan Sterilisasi Alat SOP Monitoring penggunaan peralatan yang disposabel Form Monitoring penggunaan peralatan disposabel per unit Form Rekapan Evaluasi Monitoring penggunaan peralatan disposable per unit

1

SK Pelayanan Klinis (Memuat : Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Penyusunan Rencana Layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara Tim) SOP Penyusunan rencana Layanan medis SOP Penyusunan rencana Layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

2

7.4.1

Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis dan prosedur penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu Notulen Rapat Sosialisasi kebijakan Pelayanan Klinis yang baru dan Rencana Layanan Medis dan Rencana Layanan terpadu SK Tim Audit Klinis Bukti Monitoring kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (Bukti pelaksanaan Audit Klinis) >> Daftar Tilik SOP Klinis SOP Audit Klinis

3

1. Rekapan Evaluasi monitoring kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan 2. Bukti Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/ audit klinis 3. Bukti Evaluasi terhadap Tindak lanjut yang telah dilakukan

1

Proses penyusunan Rencanan layanan : apakah melibatkan pasien, menjelsakan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien RM : Penyusunan Rencana Layanan Terapi Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP)

2 7.4.2

2 7.4.2

3

4

1. RM Pemeriksaan hasil Laboratorium 2. RM pemeriksaan Hasil Radiologi 3. RM Rujukan internal Poli Gigi bila da yang HT ke Poli PTM SK Pelayanan Klinis ( memuat : Bagaimana proses penyusunan rencana layanan terapi yang dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan Biologis, psikologis, sosial, spiritual Biologis, dan Tata ,nilai budayasosial, pasien) 1. Form kajian kebutuhan psikologis, spiritual dan Tata nilai budaya pasien 2. Bukti RM kajian kebutuhan Biologis, , psikologis, sosial, spiritual dan Tata nilai budaya pasien (Pasien DM dan HT) SK Tentang Hak dan Kewajiban pasien yang memuat tentang Hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan SOP Layanan Terpadu Membuat SOP-SOP layanan Terpadu : SOP Pelayanan Kunjungan Ibu hamil Pertama

1

1.

2. SOP Asuhan Gizi Anak dengan malnutrisi 3. SOP Pasien TB paru yang dilakukan screenning VCT 4. SOP Pasien dengan HT dan DM yang di rujuk ke Poli PTM

2, 3

penyusunan Layanan terpadu sesuai dengan rencana yang disusun Contoh Rekam medis dari pasien-pasien di atas Bukti Pertemuan Indentifikasi resiko pada Pasien Notulen Rapat Pertemuan identifikasi Resiko pasien

7.4.3

4

Kebijakan pelayanan klinis (Memuat : Kewajiban melakukan identifikasi resiko yang mungkin terjadi pada pasien : Resiko Alergi Obat, Resiko jatuh, Resiko infeksi pd pasien dengan luka terbuka ) Rekam Medis Pelaksanaan identifikasi resiko pada pasien Pelaksanaan identifikasi resiko pada saat kajian pasien

5

6

7

SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan Rekam medis bukti catatan resiko pengobatan dalam rekam medis Pendokumentasian rencana layanan terpadu Dokumentasi dalam rekam medis SK Pelayanan Klinis yang mewajibkan mendapatkan Pendidikan/Penyuluhan pasien SOP Pendidikan/penyuluhan pasien

7 Bukti Catatan Edukasi Pasien pada Rekam Medis SOP Informed Consent

7.4.4

1

Rekam Medis pelaksanaan Informed Consent Tindakan yang dilakukan

2 3

Form Informed Consent SOP Informed Consent

4

Dokumen Bukti pelaksanaan informed consent pada Rekam medis SOP Evaluasi Informed consent

5

Bukti Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : stabilisasi pasien dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

1,2 7.5.1

SOP Rujukan Pasien Non Emergency 1. Rekam medis pasien yang di rujuk (Emergency) 2. Rekam medis pasien yang di rujuk (Non Emergency)

3

SOP Persiapan pasien Emergency

4

SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : stabilisasi pasien dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) Bukti Komunikasi dengan RS Rujukan SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : stabilisasi pasien dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

1

SOP Rujukan Pasien Non Emergency Bukti catatan Rujukan dalam rekam medis dan pemberian infromasi tentang rujukan pada pasien SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : alasan rujukan, sarana yang di tuju, kapan harus dilakukan)

7.5.2 2

SOP Rujukan Pasien Non Emergency Bukti catatan Rujukan dalam rekam medis dan pemberian infromasi tentang rujukan pada pasien

3

7.5.3

MOU Rumah Sakit rujukan MOU dengan BPJS

SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat :penulisan Resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur/tindakan yang telah dilakukan, kebutuhan 1,2,3,4 pasien akan tindak lanjut)

7.5.3

1,2,3,4 SOP Rujukan Pasien Non Emergency Resume Klinis pada pasien yang di rujuk SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : alasan rujukan, sarana yang di tuju, kapan harus dilakukan) 1

Form Monitoring pasien selama proses rujukan Bukti dilakukan monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukan kedalam rekam medis

7.5.4

2

Persyaratan Kompetensi petugas yang mendampingi pasien ketika dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan Pedoman/panduan pelayanan klinis (KMK 514 Tahun 2015)

1

SOP Pelayanan Klinis Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis Bukti proses penyusunan dan penerapan rencana layanan dilaksanakan sesuai pedoman/ SOP

2

Bukti pelaksanaan Audit Klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan/ SOP Klinis 1. Hasil-hasil Audit Klinis

7.6.1 3,4,5

6

Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana layanan Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai dengan perkembangan pasien Rekam Medis tentang perkembangan pasien

7

8

Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai dengan perkembangan pasien Rekam medis tentang perubahan rencana layanan dan pelaksanaan layanan Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang tahapan /prosedur pelayanan klinis lembar Informed Consent Bukti pelaksanaan Informed consent

1

Bukti pertemuan praktisi klinis untuk mengidentifikasi kasus Gawat Darurat dan resiko tinggi yang biasa terjadi (Notulen Rapat pertemuan praktisi klinis untuk mengidentifikasi kasus Gawat Darurat dan resiko tinggi yang biasa terjadi) Daftar Kasus Gawat Darurat dan Resiko tinggi yang biasa ditangani

2

SK Pelayanan Klinis (Memuat : tentang Penanganan pasien Gawat Darurat dan Resiko tinggi) SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat

7.6.2

Contoh SOP-SOP Penanganan Pasien Gawat darurat per penyakit yang tercantum di SK 3

SK Pelayanan Klinis (Memuat : tentang Penanganan pasien Gawat Darurat dan Resiko tinggi) SOP Penanganan Pasien Resiko tinggi SOP-SOP Penanganan Pasien resiko tinggi per penyakit yang tercantum di SK

4 5

MOU Rumah Sakit rujukan Panduan Kewaspadaan Universal SOP Kewasapadaan Universal Dokumen Eksternal : panduan kewaspadaan universal

1

SK Tentang penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan Intravena SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan Intravena Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

7.6.3 2

Rekam medis : pencatatan pemberian obat/ cairan intravena Hasil Audit pemberian cairan intravena : daftar Tilik pelaksanaan pemberian cairan intravena

7.6.4

1

Penetapan indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

2

Dokumen Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan Data Hasil Monitoring dan evaluasi

3 4

Data analisi hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian indikator kinerja

7.6.4

5

1 2 7.6.5

3

Bukti Tindak Lanjut terhadap capaian kinerja yang relatif lebih rendah SK Identifikasi Keluhan Pasien dan Penanganan Keluhan Pasien SOP Identifikasi Keluhan Pasien dan Penanganan Keluhan Pasien SOP Penanganan dan tindak lanjut keluhan Hasil Identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

4

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan Bukti Dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut

1

SK Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis yang memuat kewajiban menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain : Penulisan lengkap dalam RM: semua pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajiban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu

7.6.6 SOP Layanan Klinis memuat jika terjadi pengulangan yang tidak perlu kewajiban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan dokter SK Kebijakan layanan klinis yang memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan layanan 2 SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan

SK Tentang Hak dan Kewajiban pasien yang memuat tentang Hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Dalam SK ini harus memuat tentang informasi konsekuensi dan tanggung jawab bila menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 1 7.6.7

SOP Tentang Penolakan pasien untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan

1 7.6.7

Form Penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan

Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 4

1,2,3 7.7.1

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

SK Tentang Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas (SK Tentang Jenis2 sedasi yangd apat dilakukan di PKM dan petugas kesehatan yang mempunyai kewenangan untuk melakukan sedasi SOP Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi RM tentang pemberian anestesi lokal dan sedasi beserta dengan proses monitoringnya

4 5

Pelaksanaan Monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi lokal Bukti pencatatan dalam rekam medis ( teknik pemberian anestesi lokal dan jenis anestesi lokal)

1

7.7.2

Catatan dalam RM yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan tindakan pembedahan 2,3,5,7 SOP Tindakan Pembedahan 4 SOP Informed Consent 6 7 1

Bukti Laporan Operasi dan anestesi pada rekam medis Form monitoring status fisiologis SK Kebijakan layanan klinis yang memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien SOP Pendidikan/penyuluhan pasien Bukti pelaksanaan Pendidikan/penyuluhan pada pasien

7.8.1 2,3

Panduan Penyuluhan kepada pasien dan Materi Pendidikan dan penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien pada Rekam medis 4

Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien

1

SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap (Penyediaan makanan bagi pasien)

2

SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap (Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap)

7.9.1 3 4 5

1

SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap (Penyusunan rencanan asuhan gizi pasien rawat inap) Variasi Pilihan makanan dan daftar menu SOP Pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan SOP Penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan ( Proses penyiapan dan distribusi makanan)

7.9.2 2

SOP Penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurnagi resiko terhdap kontaminasi dan pembusukan (Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan)

3

Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan SOP Asuhan Gizi

1,2 7.9.3

4 1 2 3

Pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis SOP Pemulangan Pasien dan tindak lanjut pasien SK Pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

7.10.1

4

5

Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain dan bukti tindak lanjut yang dicatat dalam rekam medis pasien SOP Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan Bukti penyampaian informasi tentang alternatif pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tetapi tidak mungkin dirujuk SOP Pemulangan Pasien dan tindak lanjut pasien

1

1

SOP Rujukan Pasien (emergency dan non emergency) Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau dirujuk

7.10.2 2

3

Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan) SOP Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi Bukti evaluasi dan tindak lanjut penyampain informasi

1 2,3,4 7.10.3 2 3 4

SOP Identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan (antara lain Transportasi rujukan) SOP Rujukan Pasien (emergency dan non emergency) Form Rujukan Catatan dalam RM yang menyatakan infromasi sudah diberikan Kriteria Pasien yang perlu/harus dirujuk Form Persetujuan Rujukan

UMEN AKREDITASI UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ESMAS KECAMATAN CILANDAK TAHUN 2018 Untuk SOP dan SK SESUAI

TIDAK SESUAI

Untuk Bukti dokumen/Evaluasi/RTL ADA

TIDAK ADA

TINDAK LANJUT

KETERANGAN

INSTRUMEN REVIEW DOKUMEN AKREDITAS PUSKESMAS KECAMAT TAHUN 201 BAGIAN KRITERIA

: Pelayanan 24 Jam Ep

1

SOP Pendaftaran Pasien dengan E Puskesmas SOP Pendaftaran bila mengalami kendala teknis SOP Pendaftaran pasien dengan Infokes (Online)

5

SOP Survey Pelanggan (Kuisioner, Koin, Kotak saran)

7 3

SOP Identifikasi Pasien SOP Penyampaian Infromasi Ketersediaan informasi tentang fasilitas Rujukan MOU Rumah Sakit rujukan

7.1.1

7.1.2

5 1

Informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, Banner SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban pasien kepada pasien

7.1.3

7.1.4

DOKUMEN

7


1 2

SOP Alur pelayanan pasien SOP Alur Pelayanan pasien masing-masing poli

1

SOP Pengkajian awal klinis (meliputi : asuhan keperawatan, pelayanan medis, penunjang medis --> Anamnesis/Aloanamnesis, PF, PP, serta kajian sosial dan menghindari pengulangan yang tidak perlu) SOP Pelayanan Medis (SOP Klinis masing-masing poli di tambah pengulangan yang tidak perlu)

7.2.1

3

Monitoring Kepatuhan SOP Klinis masing-masing Poli (Penyakit Terbanyak) 1. Daftar Tilik SOP Penyakit 2. Rekapan hasil evaluasi DT SOP penyakit tiap bulan SOP Asuhan keperawatan

4

SOP Pengkajian awal klinis (meliputi : asuhan keperawatan, pelayanan medis, penunjang medis --> Anamnesis/Aloanamnesis, PF, PP, serta kajian sosial dan menghindari pengulangan yang tidak perlu)


2

SOP Pengkajian awal klinis SK Pelayanan Klinis (memuat kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis) SOP Koordinasi dan Komunikasi Kajian Pasien antar Praktisi Klinis 1. SOP Koordinasi dan komunikasi saat pergantian shift di RB dan pelayanan 24 jam

7.2.2

3

2. SOP Koordinasi dan komunikasi saat rujukan internal (untuk pasien yang memerlukan pelayanan terintegrasi) 3. SOP Koordinasi dan komunikasi saat petugas poli dinas luar 4. Buku Operan pasien di Pelayanan 24 jam, RB dan Polipoli pelayanan SOP Koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas /unit terkait

1 2

Rujukan Internal untuk pemeriksaan penunjang Pedoman Triase (PMK No 19 Tahun 2016) SOP Triase Sertifikat Pelatihan Gawat Darurat yang masih berlaku untuk petugas Pelayanan 24 jam SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : stabilisasi pasien dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

7.2.3 3

Bukti Resume medis pasien yang di rujuk dan menunjukan kondisi yang stabil 1. Rekam medis pasien yang di rujuk 2. Bukti Komunikasi dengan SPGDT atau Rumah Sakit (WA atau telepon) 3. Bukti Monitoring pasien selama di rujukan dengan menggunakan ambulance 4. Surat Rujukan pasien yang berisi resume pasien 5. Form Operan Rujukan ke Rumah Sakit SOP Penanganan Kasus yang membutuhkan penanganan secara Tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk didalamnya pelaksanaan Homecare)

2

Bukti Rekam Medis yang ditangani antar profesi : 1. Rujukan Internal HT, DM ke poli Gizi untuk mendapatkan asuhan Gizi 2. Rujukan internal Poli Gigi ke poli PTM untuk penatalaksanaan HT dan DM 3. Rujukan Internal dari MTBS ke SDIDTK 4. Rujukan Internal dari MTBS ke Poli Gizi 5. RM pasien Homecare RB

3

SOP Pendelegasian wewenang Surat pendelegasian wewenang Bukti Pelatihan : Sertifikat dan KAK Pelatihan yang diikuti

1

Dokumen Eksternal : Daftar Inventaris Peralatan Klinis di Puskesmas (permenkes 75) Daftar Inventaris peralatan Klinis masing-masing poli

2

7.3.2

3

SOP Pemeliharaan dan peralatan Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Alat SOP Kalibrasi peralatan yang perlu di sterilisasi Bukti Pelaksanaan Kalibrasi Alat SOP pemeliharaan Sarana (Gedung) Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Sarana (gedung) SOP Sterilisasi peralatan yang perlu di sterilisasi Bukti Pelaksanaan Sterilisasi Alat SOP Monitoring penggunaan peralatan yang disposabel Form Monitoring penggunaan peralatan disposabel per unit Form Rekapan Evaluasi Monitoring penggunaan peralatan disposable per unit SOP Penyusunan rencana Layanan medis

1

SOP Penyusunan rencana Layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim SK Tim Audit Klinis SOP Audit Klinis

7.4.1 3


1


7.4.2

2

1. RM Pemeriksaan hasil Laboratorium 2. RM pemeriksaan Hasil Radiologi 3. RM Rujukan internal Poli Gigi bila da yang HT ke Poli PTM

7.4.2

1. Form kajian kebutuhan Biologis, , psikologis, sosial, spiritual dan Tata nilai budaya pasien 3

2. Bukti RM kajian kebutuhan Biologis, , psikologis, sosial, spiritual dan Tata nilai budaya pasien (Pasien DM dan HT) SOP Layanan Terpadu Membuat SOP-SOP layanan Terpadu : 1. SOP Pelayanan Kunjungan Ibu hamil Pertama

1


2, 3

penyusunan Layanan terpadu sesuai dengan rencana yang disusun Contoh Rekam medis dari pasien-pasien di atas

7.4.3 4

Rekam Medis Pelaksanaan identifikasi resiko pada pasien Pelaksanaan identifikasi resiko pada saat kajian pasien

5

6 7

7.4.4

SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan Rekam medis bukti catatan resiko pengobatan dalam rekam medis Pendokumentasian rencana layanan terpadu Dokumentasi dalam rekam medis SOP Pendidikan/penyuluhan pasien Bukti Catatan Edukasi Pasien pada Rekam Medis SOP Informed Consent

1


2 3


4


5


1,2 7.5.1


7.5.1 3


4

SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : stabilisasi pasien dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) Bukti Komunikasi dengan RS Rujukan

1

SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : stabilisasi pasien dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) SOP Rujukan Pasien Non Emergency Bukti catatan Rujukan dalam rekam medis dan pemberian infromasi tentang rujukan pada pasien

7.5.2

SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : alasan rujukan, sarana yang di tuju, kapan harus dilakukan) 2


7.5.3

SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat :penulisan Resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur/tindakan yang telah dilakukan, kebutuhan 1,2,3,4 pasien akan tindak lanjut) SOP Rujukan Pasien Non Emergency Resume Klinis pada pasien yang di rujuk SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : alasan rujukan, sarana yang di tuju, kapan harus dilakukan)

7.5.4

1

Form Monitoring pasien selama proses rujukan Bukti dilakukan monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukan kedalam rekam medis Pedoman/panduan pelayanan klinis (KMK 514 Tahun 2015)

1


2


7.6.1

3,4,5

6

Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana layanan Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai dengan perkembangan pasien

7.6.1

6 Rekam Medis tentang perkembangan pasien 7

8


1

Daftar Kasus Gawat Darurat dan Resiko tinggi yang biasa ditangani

2

SK Pelayanan Klinis (Memuat : tentang Penanganan pasien Gawat Darurat dan Resiko tinggi) SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat Contoh SOP-SOP Penanganan Pasien Gawat darurat per penyakit yang tercantum di SK

7.6.2 3


4

SOP Kewasapadaan Universal

1

SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan Intravena Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

7.6.3 2


7.6.4

1


2


3 4


5

Bukti Tindak Lanjut terhadap capaian kinerja yang relatif lebih rendah

7.6.5 2

SOP Identifikasi Keluhan Pasien dan Penanganan Keluhan Pasien SOP Penanganan dan tindak lanjut keluhan

1

SOP Layanan Klinis memuat jika terjadi pengulangan yang tidak perlu kewajiban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan dokter

2

SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan

7.6.6


1


7.6.7 Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

7.7.1

4

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan SOP Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi

1

RM tentang pemberian anestesi lokal dan sedasi beserta dengan proses monitoringnya

4

Pelaksanaan Monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi lokal

5

Bukti pencatatan dalam rekam medis ( teknik pemberian anestesi lokal dan jenis anestesi lokal)

1

7.7.2


7.8.1 2,3 4 1 3

Bukti Laporan Operasi dan anestesi pada rekam medis Form monitoring status fisiologis SK Kebijakan layanan klinis yang memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien SOP Pendidikan/penyuluhan pasien Bukti pelaksanaan Pendidikan/penyuluhan pada pasien Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien SOP Pemulangan Pasien dan tindak lanjut pasien Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik 4 7.10.1

5


1


7.10.2

2

3


1 2,3,4 7.10.3 2 3 4



TIDAK SESUAI


TIDAK ADA

TINDAK LANJUT

KETERANGAN


: Ruangan Bersalin Ep

1


5


7 3


7.1.1

7.1.2

5 1


7.1.3

7.1.4

DOKUMEN

7


1 2


1


7.2.1

3


4


2

SOP Pengkajian awal klinis


SK Pelayanan Klinis (memuat kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis) SOP Koordinasi dan Komunikasi Kajian Pasien antar Praktisi Klinis 1. SOP Koordinasi dan komunikasi saat pergantian shift di RB dan pelayanan 24 jam 7.2.2

3

2. SOP Koordinasi dan komunikasi saat rujukan internal (untuk pasien yang memerlukan pelayanan terintegrasi) 3. SOP Koordinasi dan komunikasi saat petugas poli dinas luar 4. Buku Operan pasien di Pelayanan 24 jam, RB dan Polipoli pelayanan SOP Koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas /unit terkait Rujukan Internal untuk pemeriksaan penunjang SOP Penanganan Kasus yang membutuhkan penanganan secara Tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk didalamnya pelaksanaan Homecare)

2

Bukti Rekam Medis yang ditangani antar profesi : 1. Rujukan Internal HT, DM ke poli Gizi untuk mendapatkan asuhan Gizi 2. Rujukan internal Poli Gigi ke poli PTM untuk penatalaksanaan HT dan DM

7.3.1

3

3. Rujukan Internal dari MTBS ke SDIDTK 4. Rujukan Internal dari MTBS ke Poli Gizi 5. RM pasien Homecare RB SOP Pendelegasian wewenang Surat pendelegasian wewenang Bukti Pelatihan : Sertifikat dan KAK Pelatihan yang diikuti

1


2

7.3.2

3

SOP Pemeliharaan dan peralatan Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Alat SOP Kalibrasi peralatan yang perlu di sterilisasi Bukti Pelaksanaan Kalibrasi Alat SOP pemeliharaan Sarana (Gedung) Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Sarana (gedung) SOP Sterilisasi peralatan yang perlu di sterilisasi Bukti Pelaksanaan Sterilisasi Alat

7.3.2

3

SOP Monitoring penggunaan peralatan yang disposabel Form Monitoring penggunaan peralatan disposabel per unit Form Rekapan Evaluasi Monitoring penggunaan peralatan disposable per unit SOP Penyusunan rencana Layanan medis

1


7.4.1 3


1


7.4.2

2

1. RM Pemeriksaan hasil Laboratorium 2. RM pemeriksaan Hasil Radiologi 3. RM Rujukan internal Poli Gigi bila da yang HT ke Poli PTM 1. Form kajian kebutuhan Biologis, , psikologis, sosial, spiritual dan Tata nilai budaya pasien

3


1


2, 3


7.4.3

7.4.3 4


5

6 7

7.4.4


1


2 3


4


5


1,2 7.5.1


3


4


1


7.5.2


SOP Rujukan Pasien Non Emergency

2 Bukti catatan Rujukan dalam rekam medis dan pemberian infromasi tentang rujukan pada pasien

7.5.3


7.5.4

1


1


2


7.6.1

3,4,5

6


7

8


1


2


7.6.2

Contoh SOP-SOP Penanganan Pasien Gawat darurat per penyakit yang tercantum di SK

7.6.2 3


4


1


7.6.3 2


7.6.4

1


2


3 4


5


7.6.5 2


1


2


7.6.6


1 7.6.7


1 7.6.7 Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

7.7.1

4


1


4


5


1

7.7.2


7.8.1 2,3

Bukti Laporan Operasi dan anestesi pada rekam medis Form monitoring status fisiologis SK Kebijakan layanan klinis yang memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien SOP Pendidikan/penyuluhan pasien Bukti pelaksanaan Pendidikan/penyuluhan pada pasien

4

Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien

1

SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap (Penyediaan makanan bagi pasien)

2

SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap (Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap)

7.9.1 3 4 5

SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap (Penyusunan rencanan asuhan gizi pasien rawat inap) Variasi Pilihan makanan dan daftar menu SOP Pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

1

7.9.2 2

3 1,2 7.9.3

4 1 3

SOP Penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan ( Proses penyiapan dan distribusi makanan) SOP Penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurnagi resiko terhdap kontaminasi dan pembusukan (Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan) Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan SOP Asuhan Gizi Pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis SOP Pemulangan Pasien dan tindak lanjut pasien Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

4 7.10.1

5


1


7.10.2

2

3


1 2,3,4 7.10.3 2

SOP Identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan (antara lain Transportasi rujukan) SOP Rujukan Pasien (emergency dan non emergency) Form Rujukan Catatan dalam RM yang menyatakan infromasi sudah diberikan

7.10.3

3 4

Kriteria Pasien yang perlu/harus dirujuk Form Persetujuan Rujukan


TIDAK SESUAI


TIDAK ADA

TINDAK LANJUT

KETERANGAN


: Lansia Ep

1


5


7 3


7.1.1

7.1.2

5 1


7.1.3

7.1.4

DOKUMEN

7


1 2


1


7.2.1

3


4


2




3


2


3


1


2

7.3.2

3


7.3.2

3


1


7.4.1 3


1


7.4.2

2


3


1


2, 3


7.4.3

7.4.3 4


5

6 7

7.4.4


1


2 3


4


5


1,2 7.5.1


3


4


1


7.5.2




7.5.3


7.5.4

1


1


2


7.6.1

3,4,5

6


7

8


1


2


7.6.2


7.6.2 3


7.6.4

4


1


2


3 4


5


7.6.5 2


1


2


7.6.6


1



7.8.1

4


1

SK Kebijakan layanan klinis yang memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien SOP Pendidikan/penyuluhan pasien

7.8.1 2,3 4

Bukti pelaksanaan Pendidikan/penyuluhan pada pasien Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien


TIDAK SESUAI


TIDAK ADA

TINDAK LANJUT

KETERANGAN


: Paru Ep

1


5


7 3


7.1.1

7.1.2

5 1


7.1.3

7.1.4

DOKUMEN

7


1 2


1


7.2.1

3


4


2




3


2


3


1


2

7.3.2

3


7.3.2

3


1


7.4.1 3


1


7.4.2

2


3


1


2, 3


7.4.3

7.4.3 4


5

6 7

7.4.4


1


2 3


4


5


1,2 7.5.1


3


4


1


7.5.2




7.5.3


7.5.4

1


1


2


7.6.1

3,4,5

6


7

8


1


2


7.6.2


7.6.2 3


7.6.4

4


1


2


3 4


5


7.6.5 2


1


2


7.6.6


1



7.8.1

4


1


7.8.1 2,3 4



TIDAK SESUAI


TIDAK ADA

TINDAK LANJUT

KETERANGAN

INSTRUMEN REVIEW DOKUMEN AKREDITA PUSKESMAS KECAMA TAHUN 20 BAGIAN KRITERIA

: Pelayanan 24 Jam Ep

1 7.1.1 5 7 3 7.1.2

5 1

SOP Pendaftaran Pasien dengan E Puskesmas SOP Pendaftaran bila mengalami kendala teknis SOP Pendaftaran pasien dengan Infokes (Online) SOP Survey Pelanggan (Kuisioner, Koin, Kotak saran) SOP Identifikasi Pasien SOP Penyampaian Infromasi Ketersediaan informasi tentang fasilitas Rujukan MOU Rumah Sakit rujukan Informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, Banner SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban pasien kepada pasien

7.1.3

7.1.4

DOKUMEN

7


1 2


1


7.2.1

3


4


2

SOP Pengkajian awal klinis SK Pelayanan Klinis (memuat kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis)

SOP Koordinasi dan Komunikasi Kajian Pasien antar Praktisi Klinis 1. SOP Koordinasi dan komunikasi saat pergantian shift di RB dan pelayanan 24 jam 7.2.2

3


2


3


1

2

7.3.2

3

Dokumen Eksternal : Daftar Inventaris Peralatan Klinis di Puskesmas (permenkes 75) Daftar Inventaris peralatan Klinis masing-masing poli SOP Pemeliharaan dan peralatan Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Alat SOP Kalibrasi peralatan yang perlu di sterilisasi Bukti Pelaksanaan Kalibrasi Alat SOP pemeliharaan Sarana (Gedung) Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Sarana (gedung) SOP Sterilisasi peralatan yang perlu di sterilisasi Bukti Pelaksanaan Sterilisasi Alat SOP Monitoring penggunaan peralatan yang disposabel Form Monitoring penggunaan peralatan disposabel per unit

3

Form Rekapan Evaluasi Monitoring penggunaan peralatan disposable per unit SOP Penyusunan rencana Layanan medis 1


7.4.1 3


1


7.4.2

2


3

2. Bukti RM kajian kebutuhan Biologis, , psikologis, sosial, spiritual dan Tata nilai budaya pasien (Pasien DM dan HT) SOP Layanan Terpadu Membuat SOP-SOP layanan Terpadu : SOP Pelayanan Kunjungan Ibu hamil Pertama

1

1.


2, 3


7.4.3

Rekam Medis Pelaksanaan identifikasi resiko pada pasien 4 Pelaksanaan identifikasi resiko pada saat kajian pasien

5

SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan

5

6 7

7.4.4

Rekam medis bukti catatan resiko pengobatan dalam rekam medis Pendokumentasian rencana layanan terpadu Dokumentasi dalam rekam medis SOP Pendidikan/penyuluhan pasien Bukti Catatan Edukasi Pasien pada Rekam Medis SOP Informed Consent

1


2 3


4


5


1,2 7.5.1


3


4


1


7.5.2



7.5.3

SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat :penulisan Resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur/tindakan 1,2,3,4 yang telah dilakukan, kebutuhan pasien akan tindak lanjut) SOP Rujukan Pasien Non Emergency Resume Klinis pada pasien yang di rujuk

SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : alasan rujukan, sarana yang di tuju, kapan harus dilakukan) 7.5.4

1


1


2

Bukti pelaksanaan Audit Klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan/ SOP Klinis 1. Hasil-hasil Audit Klinis Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana layanan

7.6.1

3,4,5

6

Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai dengan perkembangan pasien Rekam Medis tentang perkembangan pasien

7

8


1


2


7.6.2 3


7.6.3

4


1

SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan Intravena

Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

7.6.3 2


7.6.4

1


2


3 4


5


7.6.5 2


1


2


7.6.6


1 7.6.7

7.7.1

Form Penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

4


1


4


5


Catatan dalam RM yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan tindakan pembedahan 2,3,5,7 SOP Tindakan Pembedahan 1

7.7.2

7.7.2

4 6 7 1

7.8.1

2,3 4 1 3

SOP Informed Consent Bukti Laporan Operasi dan anestesi pada rekam medis Form monitoring status fisiologis SK Kebijakan layanan klinis yang memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien SOP Pendidikan/penyuluhan pasien Bukti pelaksanaan Pendidikan/penyuluhan pada pasien Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien SOP Pemulangan Pasien dan tindak lanjut pasien Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

4 Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain dan bukti tindak lanjut yang dicatat dalam rekam medis pasien

7.10.1

SOP Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan 5

1

Bukti penyampaian informasi tentang alternatif pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tetapi tidak mungkin dirujuk SOP Pemulangan Pasien dan tindak lanjut pasien SOP Rujukan Pasien (emergency dan non emergency) Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau dirujuk

7.10.2

2

3


1 2,3,4 7.10.3 2 3 4


UMEN REVIEW DOKUMEN AKREDITASI UPAYA KESEHATAN PERORANGAN PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK TAHUN 2018


Untuk SOP dan SK SESUAI

TIDAK SESUAI


TIDAK ADA

ERORANGAN

TINDAK LANJUT

KETERANGAN


: PTM Ep

1


5


7 3


7.1.1

7.1.2

5 1


7.1.3

7.1.4

DOKUMEN

7


1 2


1


7.2.1

3


4


2




3


2


7.3.1

3


1


2

7.3.2

3


7.3.2

3


1


7.4.1 3


1


7.4.2

2


3


1


2, 3


7.4.3

7.4.3 4


5

6 7

7.4.4


1


2 3


4


5


1,2 7.5.1


3


4


1


7.5.2




7.5.3


7.5.4

1


1


2


7.6.1

3,4,5

6


7

8


1


2


7.6.2


7.6.2 3


7.6.4

4


1


2


3 4


5


7.6.5 2


1


2


7.6.6


1



7.8.1

4


1


7.8.1 2,3 4



TIDAK SESUAI


TIDAK ADA

TINDAK LANJUT

KETERANGAN


: MTBS Ep

1


5


7 3


7.1.1

7.1.2

5 1


7.1.3

7.1.4

DOKUMEN

7


1 2


1


7.2.1

3


4


2




3


2


7.3.1

3


1


2

7.3.2

3


7.3.2

3


1


7.4.1 3


1


7.4.2

2


3


1


2, 3


7.4.3

7.4.3 4


5

6 7

7.4.4


1


2 3


4


5


1,2 7.5.1


3


4


1


7.5.2




7.5.3


7.5.4

1


1


2


7.6.1

3,4,5

6


7

8


1


2


7.6.2


7.6.2 3


7.6.4

4


1


2


3 4


5


7.6.5 2


1


2


7.6.6


1



7.8.1

4


1


7.8.1 2,3 4



TIDAK SESUAI


TIDAK ADA

TINDAK LANJUT

KETERANGAN


: UPG Ep

1 7.1.1 5 7 3 7.1.2

5 1


7.1.3

7.1.4

DOKUMEN

7


1 2


1


7.2.1

3


4


2



3


2


7.3.1

3


1

2

7.3.2

3


3



7.4.1 3


1


7.4.2

2


3


1

1.


2, 3


7.4.3


5


5

6 7

7.4.4


1


2 3


4


5


1,2 7.5.1


3


4


1


7.5.2



7.5.3

SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat :penulisan Resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur/tindakan 1,2,3,4 yang telah dilakukan, kebutuhan pasien akan tindak lanjut) SOP Rujukan Pasien Non Emergency Resume Klinis pada pasien yang di rujuk

SOP Rujukan Pasien Emergency (Memuat : alasan rujukan, sarana yang di tuju, kapan harus dilakukan) 7.5.4

1


1


2


7.6.1

3,4,5

6


7

8


1


2


7.6.2 3


7.6.3

4


1

SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan Intravena

Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

7.6.3 2


7.6.4

1


2


3 4


5


7.6.5 2


1


2


7.6.6


1 7.6.7

7.7.1


4


1


4


5


Catatan dalam RM yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan tindakan pembedahan 2,3,5,7 SOP Tindakan Pembedahan 1

7.7.2

7.7.2

4 6 7 1

7.8.1

2,3 4 1 3

SOP Informed Consent Bukti Laporan Operasi dan anestesi pada rekam medis Form monitoring status fisiologis SK Kebijakan layanan klinis yang memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien SOP Pendidikan/penyuluhan pasien Bukti pelaksanaan Pendidikan/penyuluhan pada pasien Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien SOP Pemulangan Pasien dan tindak lanjut pasien Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

4 Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain dan bukti tindak lanjut yang dicatat dalam rekam medis pasien

7.10.1

SOP Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan 5

1

Bukti penyampaian informasi tentang alternatif pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tetapi tidak mungkin dirujuk SOP Pemulangan Pasien dan tindak lanjut pasien SOP Rujukan Pasien (emergency dan non emergency) Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau dirujuk

7.10.2

2

3


1 2,3,4 7.10.3 2 3 4





TIDAK SESUAI


TIDAK ADA

ERORANGAN

TINDAK LANJUT

KETERANGAN


: KB Ep

1 7.1.1 5 7 3 7.1.2

5 1


7.1.3

7.1.4

DOKUMEN

7


1 2


1


7.2.1

3


4


2



3


2


7.3.1

3


1

2

7.3.2

3

Dokumen Eksternal : Daftar Inventaris Peralatan Klinis di Puskesmas (permenkes 75) Daftar Inventaris peralatan Klinis masing-masing poli SOP Pemeliharaan dan peralatan Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Alat SOP Kalibrasi peralatan yang perlu di sterilisasi Bukti Pelaksanaan Kalibrasi Alat SOP pemeliharaan Sarana (Gedung) Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Sarana (gedung) SOP Sterilisasi peralatan yang perlu di sterilisasi Bukti Pelaksanaan Sterilisasi Alat SOP Monitoring penggunaan peralatan yang disposabel

3 Form Monitoring penggunaan peralatan disposabel per unit Form Rekapan Evaluasi Monitoring penggunaan peralatan disposable per unit SOP Penyusunan rencana Layanan medis 1


7.4.1 3


1


7.4.2

2


3


1

1.


2, 3


7.4.3


7.4.3

5

6 7

7.4.4


1


2 3


4


5

Bukti Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent Pedoman/panduan pelayanan klinis (KMK 514 Tahun 2015)

1


2


7.6.1

3,4,5

6


7

8

1

Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai dengan perkembangan pasien Rekam medis tentang perubahan rencana layanan dan pelaksanaan layanan Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang tahapan /prosedur pelayanan klinis lembar Informed Consent Bukti pelaksanaan Informed consent Daftar Kasus Gawat Darurat dan Resiko tinggi yang biasa ditangani

2


7.6.2 3


4


1


7.6.3 2


7.6.4

1


2


3 4


5


7.6.5 2


1


2


7.6.6


1 7.6.7


1 7.6.7

7.7.1

Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 4


1


4


5


Catatan dalam RM yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan tindakan pembedahan 2,3,5,7 SOP Tindakan Pembedahan 4 SOP Informed Consent 6 Bukti Laporan Operasi dan anestesi pada rekam medis 7 Form monitoring status fisiologis 1

7.7.2

1 7.8.1

2,3 4

SK Kebijakan layanan klinis yang memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien SOP Pendidikan/penyuluhan pasien Bukti pelaksanaan Pendidikan/penyuluhan pada pasien Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien




TIDAK SESUAI


TIDAK ADA

ERORANGAN

TINDAK LANJUT

KETERANGAN


: PKPR/Jiwa/Konseling Ep

1


5


7 3


7.1.1

7.1.2

5 1


7.1.3

7.1.4

DOKUMEN

7


1 2


1


7.2.1

3


4


2




3


2


7.3.1

3


1


2

7.3.2

3


7.3.2

3


1


7.4.1 3


1


7.4.2

2


3


1


2, 3


7.4.3

7.4.3 4


5

6 7

7.4.4


1


2 3


4


5


1,2 7.5.1


3


4


1


7.5.2




7.5.3


7.5.4

1


1


2


7.6.1

3,4,5

6


7

8


1


2


7.6.2


7.6.2 3


7.6.4

4


1


2


3 4


5


7.6.5 2


1


2


7.6.6


1



7.8.1

4


1


7.8.1 2,3 4



TIDAK SESUAI


TIDAK ADA

TINDAK LANJUT

KETERANGAN


: Imunisasi Ep

1 7.1.1 5 7 3 7.1.2

5 1


7.1.3

7.1.4

DOKUMEN

7


1 2


1


7.2.1

3


4


2



3


2


7.3.1

3


1

2

7.3.2

3


3



7.4.1 3


1


7.4.2

2


3


1

1.


2, 3


7.4.3


5


5

6 7

7.4.4


1


2 3


4


5

Bukti Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent Pedoman/panduan pelayanan klinis (KMK 514 Tahun 2015)

1


2


7.6.1

3,4,5

6


7

8

7.6.2


1


2

SK Pelayanan Klinis (Memuat : tentang Penanganan pasien Gawat Darurat dan Resiko tinggi)

SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat Contoh SOP-SOP Penanganan Pasien Gawat darurat per penyakit yang tercantum di SK

7.6.2 3


4


1


7.6.3 2


7.6.4

1


2


3 4


5


7.6.5 2


1


2


7.6.6


1 7.6.7


7.6.7

7.7.1

4


1


4


5


Catatan dalam RM yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan tindakan pembedahan 2,3,5,7 SOP Tindakan Pembedahan 4 SOP Informed Consent 1

7.7.2

6 7 1 7.8.1

2,3 4

Bukti Laporan Operasi dan anestesi pada rekam medis Form monitoring status fisiologis SK Kebijakan layanan klinis yang memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien SOP Pendidikan/penyuluhan pasien Bukti pelaksanaan Pendidikan/penyuluhan pada pasien Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien




TIDAK SESUAI


TIDAK ADA

ERORANGAN

TINDAK LANJUT

KETERANGAN

Instrumen Review Dokumen Ukp - Bab 7.xlsx

Overview

More details

Related Documents

Instrumen Review Dokumen Ukp - Bab 7.xlsx

Instrumen Kaji Banding Ukp

Instrumen Analasis Dan Penilaian Dokumen

Instrumen Review Rpp

Daftar Sk Dan Dokumen Penunjang Ukp

Bab I1 Instrumen Zakat.docx

More Documents from "warong"

Instrumen Review Dokumen Ukp - Bab 7.xlsx

Rincian Kewenangan Klinis .docx

Presentasi Sekretaris

Asf.docx

Klasifikasi Arsip 2017.pdf

Latar Belakang Endnote.docx