Instrumen Kaji Banding Ukp

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

INSTRUMEN KAJI BANDING 7.1.1. NO NAMA 1 SK Kapus tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan) SOP pendaftaran Tersedia Bagan alur pendaftaran Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan

2 3

Y

N

Y

N

Y

N

monitoring

kepatuhan thd prosedur pendaftaran Tersedia Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb Bukti pelaksanaan sosialisasi Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil surveipelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran,

4 5

sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain

6

pelanggan Bukti pelaksanaan tindak lanjut 7 SOP identifikasi pasien 7.1.2. NO NAMA 1 Media informasi di tempat pendaftaran 2 Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran 3 SOP penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi 4

lain yang dibutuhkan Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh

5

pelanggan Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan

6

tempat rujukan Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

7.1.3. NO NAMA 1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan pengumunan, poster, dsb (Catatan: acuan UU No. 2

36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit ) Bukti pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada Puskesmas Jaken 1

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

3

karyawan SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan

4

petugas bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd

5 6

persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah, responsive,

7

efisien SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien) Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal

8

brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) 7.1.4. NO NAMA 1 SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan 2 SOP alur pelayanan pasien 3 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan 4 MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan

Y

N

Y

N

Y

N

diganostik, dan rujukan konsultatif Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama 7.1.5. NO NAMA 1 Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan

2

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada

3

pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan 7.2.1. NO NAMA 1 SOP pengkajian awal klinis(screening) 2 Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan Puskesmas Jaken 2

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

persyaratan kompetensi SOP pelayanan medis SOP asuhan keperawatan Hasil monitoring kepatuhan pada SOP Klinis/standar asuhan klinis Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi

3 4

klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi.

SOP

pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya pengulangan yang tidak perlu. (bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu) 7.2.2. NO NAMA 1 Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis 2 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus

Y

N

Y

N

Y

N

diperoleh selama proses pengkajian Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain Dalam kebijakan pelayanan klinis didalamnya harus ada kebijakan

3

koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis) SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis 7.2.3. NO NAMA 1 Pedoman/SOP Triase 2 Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat Prioritas pasien dilakukan sesuai dengan triase SOP rujukan pasien emergensi Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi

3 4

stabil pada saat dirujuk 7.3.1. NO NAMA 1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada Puskesmas Jaken 3

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

rekam medis Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis memuat

2

:”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi” SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care) Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi SOP pendelegasian wewenang klinis Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

3 4

tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan 7.3.2. NO NAMA 1 Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar

Y

N

Y

N

peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas Bukti evaluasi kelengkapan peralatan SOP pemeliharaan peralatan SOP peralatan yang perlu disterilisasi jadual pemeliharaan alat dan kalibrasi Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi SOP pemeliharaan sarana (gedung) jadual pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) SOP peralatan yang perlu disterilisasi Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable

2

3

7.4.1. NO NAMA 1 Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP 2 3

penyusunan

rencana

layanan

terpadu

jika

diperlukan

penanganan secara tim. Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis) Puskesmas Jaken 4

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

4 5

Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

7.4.2. NO NAMA 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam

Y

N

Y

N

menyusun rencana layanan Bukti SOAP pada rekam medis Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses

2 3

penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di

4

dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan 7.4.3. NO NAMA 1 SOP layanan terpadu 2 Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait 3

dalam rekam medis Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin

4

praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan kewajiban melakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko

5

jatuh, resiko alergi obat, dsb) Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko

6 7

pengobatan Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis Dokumentasi rencana layanan terpadu dalam Rekam medis Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien. SOP pendidikan / penyuluhan pasien Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis Puskesmas Jaken 5

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

7.4.4. NO NAMA 1 SOP informed consent bukti pelaksanaan informed consent 2 Form informed consent 3 SOP informed consent 4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

consent SOP evaluasi informed consent 7.5.1. NO 1 2 3 4

NAMA SOP rujukan Catatan rujukan pada rekam medis SOP persiapan pasien rujukan Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

7.5.2. NO NAMA 1 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis 2 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alasan rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

3 7.5.3.

NO NAMA 1 Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk 2 Resume klinis memuat kondisi pasien Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis danisi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah 3

dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang

telah dilakukan 4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut 7.5.4. NO NAMA 1 Form monitoring pasien selama proses rujukan SOP rujukan Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan yang Puskesmas Jaken 6

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

dimasukkan dalam rekam medis pasien Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien ketika

2

dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan 7.6.1. NO NAMA 1 Pedoman/panduan pelayanan klinis SOP Pelayanan klinis Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis 2 Hasil-hasil audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan 3 4 5

panduan/SOP klinis Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/SOP Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam

6

rekam medis Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahan

7

rencana layanan, dan pelaksanaan layanan Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan

8

pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan informed consent

Y

N

7.6.2. NO NAMA 1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus

Y

N v v

gawat darurat dan berisiko tinggi Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan V

2

pasien gawat darurat SOP penanganan pasien gawat darurat Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan V

3

pasien berisiko tinggi. SOP penanganan pasien berisiko tinggi Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila

4

tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam SOP Kewaspadaan Universal Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan Kewaspadaan Universal

5

v

v

7.6.3. Puskesmas Jaken 7

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

NO NAMA 1 SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian obat

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

dan/atau cairan intravena SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena Hasil Audit Rekam medis pasien

2 7.6.4.

NO NAMA 1 Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan 2

dan evaluasi layanan klinis Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan

3 4

indikator yang ditetapkan Data hasil monitoring dan evaluasi Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian indicator

5

kinerja Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih rendah

7.6.5. NO NAMA 1 Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan 2 3 4 7.6.6.

keluhan SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut

NO NAMA 1 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain melalui: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas 2

kesehatan

wajib

memberitahu

kepada

dokter

yang

bersangkutan. SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan Puskesmas Jaken 8

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan

3

dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 7.6.7. NO NAMA 1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

Y

N

Y

N

Y

N

didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara lain untuk menolak atau tidak melanjutkan pegobatan Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak 2

atau tidak melanjutkan pengobatan Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

3

tentang konsekuensi dari keputusan mereka Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

4

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan

7.7.1. NO NAMA 1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas 2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan 3

4

melakukan sedasi Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas Catatan dalam rekam medis tentang anestesi local dan sedasi yang diberikan dan proses monitoringnya Chek list/form montioring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama

pemberian anestesi lokal dan sedasi 5 Bukti pencatatan dalam rekam medis 7.7.2. NO NAMA 1 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian Puskesmas Jaken 9

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

sebelum dilaukan pembedahan SOP tindakan pembedahan Penyusunan rencana asuhan pembedahan SOP tindakan pembedahan Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan SOP informed consent SOP tindakan pembedahan Pelaksanaan pembedahan Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis SOP tindakan pembedahan, yang didalamnya juga memuat kegiatan

2 3 4 5 6 7

monitoring pada waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau sedasi Bukti catatan monitoring / ceklist status fisiologis pasien pada saat dan sesudah pembadahan dan anestesi 7.8.1. NO NAMA 1 Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan

Y

N

Y

N

pendidikan pasien. SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien Bukti catatan dalam rekam medis Panduan penyuluhan pada pasien

2

Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi

3 4

pada pasien 7.9.1. NO NAMA 1 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada

2

pasien rawat inap Penyediaan makanan bagi pasien SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada

3

pasien rawat inap Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada

4

pasien rawat inap Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap Variasi pilihan makanan,

5 7.9.2.

Daftar menu SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Puskesmas Jaken 10

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

NO NAMA 1 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan 2

upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan

3

upaya mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

distribusi makanan 7.9.3. NO NAMA 1 SOP asuhan gizi Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi 2 SOP asuhan gizi Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien 3 4 7.10.1.

dengan risiko nutrisi Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis

NO NAMA 1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 2 Kebijakan pelayanan klinis juga memuat

siapa

yang

berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan

3 4

rujukan yang merujuk balik Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain, dan bukti tindak lanjut yang dicatat dalam rekam medis pasien SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi

5

tidak mungkin dilakukan Bukti penyampaian informasi tentang alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk 7.10.2. NO NAMA 1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien SOP rujukan Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat

2

berupa paraf pada form informasi yang disampaikan) SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi bukti evaluasi dan tindak lanjut

3 7.10.3.

Puskesmas Jaken 11

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

NO NAMA 1 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara lain

Y

N

Y

N

Y

N

tranportasi rujukan SOP rujukan Form rujukan Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi sudah

2

diberikan Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk form persetujuan rujukan

3 4

8.1.1. NO NAMA 1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia SOP pemeriksaan laboratorium Brosur pelayanan Panduan pemeriksaan laboratorium 2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka 3

pelayanan Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian petugas

4

laboratorium) Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab

8.1.2. NO NAMA 1 Kebijakan pelayanan laboratorium SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan 2 3

dan penyimpanan spesimen SOP pemeriksaan lab SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab Puskesmas Jaken

12

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan

5

tindak lanjutnya SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil lab Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan

6

di luar jam kerja) SOP pelayanan di luar jam kerja Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk

kebijakan

7

pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk

kebijakan

4

8 9 10 11 8.1.3.

keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas SOP penggunaan alat pelindung diri SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab SOP pengelolaan reagen SOP pengelolaan limbah

NO NAMA 1 Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil

Y

N

Y

N

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien

2

urgen/gawat darurat Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis Form hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

3 8.1.4.

NO NAMA 1 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab kritis dan 2

pelaporannya SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai

3

ambang kritis untuk tiap tes SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, ( yang

4

memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan ) Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis Puskesmas Jaken

13

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis SOP monitoring Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut

5

monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium 8.1.5. NO NAMA 1 Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan

2

reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan

3 4

5 8.1.6.

reagensia Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia

NO NAMA 1 Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium Form laporan hasil pemeriksaan lab dengan rentang nilai Form laporan hasil pemeriksaan lab Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar SOP evaluasi terhadap rentang nilai hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut

2 3 4 8.1.7.

NO NAMA 1 Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, 2 3 4 5 6 7 8.1.8.

dan Prosedur PDCA) SOP kalibrasi dan validasi instrumen Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi SOP perbaikan bukti pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan PME SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab Bukti pelaksanaan PMI dan PME

NO Puskesmas Jaken 14

NAMA

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

1

Kerangka

2

laboratorium Bukti pelaksanaan program Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas

3 4

5

6 7

acuan/rencana

program

keselamatan/keamanan

didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens Bukti laporan Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya SOP penerapan manajemen risiko laboratorium Formulir FMEA Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA) SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja bukti pelaksanaan program orientasi SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab

8.2.1. NO NAMA 1 Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat

Y

N

Y

N

metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan

2 3 4

obat. SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan penggunaan obat SK Penanggung jawab pelayanan obat Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan

5

untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka

6 7

pelayanan farmasi. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas SOPevaluasi ketersediaan obat terhadap formularium Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap

8

formularium SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium

8.2.2. NO NAMA 1 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan Puskesmas Jaken 15

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

2

tentang petugas yang berhak memberi resep Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang

3

petugas yang berhak menyediakan obat Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk

4

mengikuti pelatihan khusus Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan,

5

pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan

memberikan

obat

kadaluwarsa,

dan

upaya

untuk

meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO. SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,

6

pelaksanaan FIFO dan FEFO Kartu stok/kendali Bukti Pelaksanaan pengawasan

7

Kabupaten/Kota Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan

8

yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan

9

tentang rekonsiliasi obat. SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan

oleh

Dinas

Kesehatan

narkotika Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika 8.2.3. NO NAMA 1 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang

2 3 4 5

persyaratan penyimpanan obat SOP penyimpanan obat Bukti Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP SOP pelabelan obat SOP pemberian informasi penggunaan obat SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat tentang pemberian informasi efek samping obat atau efek yang tidak Puskesmas Jaken

16

Y

N

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

6

diharapkan SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya

7

tentang pemberian informasi cara penyimpanan obat di rumah Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat penanganan obat

8

yang kadaluwarsa. SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi)

8.2.4. NO NAMA 1 SOP pelaporan efek samping obat 2 Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis 3 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan

Y

N

Y

N

Y

N

Y

N

tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD

4 8.2.5.

NO NAMA 1 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat Laporan, dan bukti perbaikanpengelolaan dan pelayanan obat jika

4

terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.6. NO NAMA 1 Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan obat emergensi SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan Bukti penyediaan obat emergensi di tempat pelayanan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja Hasil monitoring dan tindak lanjut

2 3 8.4.1. NO 1

NAMA SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis

Puskesmas Jaken 17

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

2

Standarisasi

kode

klasifikasi

diagnosis

dan

3

puskesmas(minimal 10 besar penyakit) Keputusan tentang pembakuan singkatan Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam medis

terminologi

di

8.4.2. NO

NAMA

1

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang

2

ketentuan akses terhadap rekam medis SOP tentang akses thd rekam medis Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan

3

tanggung jawab Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan

4

prosedur Dalam SK harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada

Y

N

Y

N

Y

N

petugas maupun karyasiswa (jika ada). Jika menggunakan tehnologi informasi maka harus ada pembatasan akses sesuai dengan level manajerial maupun tugas dalam pelayanan 8.4.3. NO 1

NAMA Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi

2

yang relative tidak berubah) Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang

3

sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis SOP penyimpanan rekam medis

8.4.4. NO 1

NAMA Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat

2 3 8.5.1.

ketentuan tentang isi rekam medis SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

Puskesmas Jaken 18

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

NO 1

NAMA

Y

N

Y

N

Y

N

SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas Jadual pelaksanaan dan bukti pelaksanaan SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas

2

4

dan sistem lain bukti pemantauan dan tindak lanjut SOP jika terjadi kebakaran Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran. Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa SK tentang pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan

5

peralatan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan Pelaksanaaninspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat

3

sesuai prosedur 6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan 8.5.2. NO 1

NAMA SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SK tentang pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

2 3

bahan berbahaya Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya. Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan

bahan

berbahaya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

4

limbah berbahaya Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya 8.5.3. NO

NAMA

1 2

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik

3

puskesmas Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, Puskesmas Jaken

19

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

pemantauan, dan evaluasi Bukti pelaksanaan program keamanan SOP monitoring dan evaluasi terhadap

4

program

keamanan

lingkungan Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut 8.6.1. NO 1

NAMA

Y

N

Y

N

Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat. SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor SOP sterilisasi SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus SOP Penyimpanan alat SOP penyimpanan alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis digunakan SOP sterilisasi Pelaksanaan kebershinan dan sterilisasi alat SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan

2 3

sterilisasi instrument SK petugas pemantau instrumen bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan SOP tentang penanganan bantuan peralatan Bukti pengelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan

4 8.6.2. NO

NAMA

1 2 3

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk

4 5

peralatan klinis yang digunakan Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi Bukti monitoring Dokumentasi hasil pemantauan Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak SOP penggantian alat yang rusak SOP perbaikan alat yang rusak Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan Puskesmas Jaken

20

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

alat, buktipelaksanaan penggantian alat 8.7.1. NO 1

NAMA

Y

N

Y

N

Y

N

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan

2

klinis SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis SOP kredensial Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi

3

tenaga klinis SOP peningkatan kompetensi Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis

4 8.7.2. NO 1

NAMA

2

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja

3

tenaga klinis Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)

8.7.3. NO

NAMA

1

Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan bg

2

tng klinis Bukti Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan

3

pelatihan SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti

4

pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (Foto copy Puskesmas Jaken

21

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

Sertifikat pelatihan/pendidikan) 8.7.4. NO

NAMA

1

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan

2

klinis SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga

3

kesehatan yang memenuhai persyaratan Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas SOP penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial)

pengetahuan

Y

N

Y

N

dan

keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas

4

dan kewenangan klinis Bukti evaluasi dan tindak lanjut 9.1.1. NO 1

NAMA Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan

2 3

pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala

4

indikator mutu klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan

5

penilaian mutu/kinerja klinis Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya SK penanganan KTD, KPC, KNC SOP penanganan KTD, KPC, KNC Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC SK tentang penerapan manajemen risiko klinis Panduan Manajemen risiko klinis bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan

6 7 8

klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien,

9 10

dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan 9.1.2. Puskesmas Jaken 22

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

NO 1

NAMA

Y

N

Y

N

Y

N

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan

2

pasien Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan keselamatan pasien Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku

3

petugas klinis 9.1.3. NO

NAMA

1

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan

2

alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Program

3

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

9.2.1. NO 1

NAMA Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1P Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area

2

prirotias Hasil identifikasi pemilihan area prioritas Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang

3

dilaksanakan secara periodik Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan

5

keselamatan pasien SK tentang area prioritas Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan

6

keselamatan pasien Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan

4

pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA Puskesmas Jaken 23

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

di tiap-tiap unit pelayanan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan

7

keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan 9.2.2. NO 1 2 3 4 5 9.3.1.

NAMA

N

Y

N

Y

N

Y

N

SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb) Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk menyusun sop SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis

NO 1

Y

NAMA SK tentang indikator mutu layanan klinis Bukti pertemuan penyusunan indikator SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek

2 3

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan

4

tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 9.3.2. NO

NAMA

1

SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis

2 3

dan keselamatan pasien SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

9.3.3. NO

NAMA

1

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2 3

secara periodik Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Puskesmas Jaken

24

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

9.4.1. NO

NAMA

1

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien

2

dengan kejelasan uraian tugas SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

3 4 9.4.2.

Y

N

Y

N

Y

N

keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien

NO

NAMA

1

Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan

2

pasien Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu

3 4

layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis masalah mutu klinis Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

5

pasien Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan

6

keselamatan pasien Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan

7

kegiatan dan penanggung jawab masing-masing kegiatan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan

8

pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.3. NO

NAMA

1

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan

2

klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu

3

layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk

4

perbaikan layanan klinis Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Puskesmas Jaken

25

PEMERINTAH KABUPATEN PATI DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JAKEN JL. Jaken – Jakenan, Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184) Telp : (0295) 4790475 Email : [email protected]

9.4.4. NO 1

NAMA SK tentang penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan

2

keselamatan pasien Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil

3

kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti sosialisasi Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan

4

pasien Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Puskesmas Jaken 26

Y

N