Ingrijirea Pacientului Cu Tumori Orl.docx

Argument

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează pacienţii din punt de vedere somatic şi psihic în orice unitate sanitară, comunitate şi are rolul de a suplini nevoia afectată, pentru a recupera în timp util persoana, pacientul. Asistentei medicale îi revin o serie de sarcini pe care trebuie să le îndeplinească cu multă seriozitate şi profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta pacientul cu tact, înţelegere, delicateţe şi atenţie. Am ales acest subiect în urma stagiului de practică efectuat în secţia de O.R.L considerând că profilaxia şi tratarea acestei afecţiuni implică sarcini multiple de îngrijire din partea asistentei medicale şi de noi depinde rezolarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridică această afecţiune. Cancerul a devenit o problemă obsedantă a lumii moderne. Evoluţia lui este imprevizibilă şi misterioasa, culegându-şi victimele în mod cinic şi perfid. Cancerul este o boală, care, ca oricare alta are sute de cazuri.Multe din acestea sunt cunoscute. Cancerul ca şi alte boli conferă untablou clinic care poate fi apropiat prin modalitaţile diagnostice, dacăurmarim suportul intrinsec şi agresiunile externe la care este supus. Conceptul modern al îngrijirilor medicale de echipă în cadrulcăror asistentei medicale îi revine un rol substanţial în supravegherea şi îngrijirea pre şi post operatorie a bolnavilor cu cancer laringian. Nevoile umane stau la baza îngrijirilor coordonate de asistenta medicală în cadrul echipei de îngrijire a omului suferind. Nursa trebuie să cunoască temeinic şi amănunţit toate problemele care se ridică în legătură cu cunoaşterea şi îngrijirea bolnavului operat c\t şi posibilităţile fiecarui act sau gest terapeutic ca şi consecinţele ce pot urma postoperatoriu. În afară de pregatirea şi cunoştinţa profesională nursei i se cere promptitudine în hotărâri si precizie înexecuţia ethnica a fiecărui act terapeutic de la primirea bolnavului si până la externarea acestuia. 1

Prin cancer laringian înţelegem tumorile maligne care îşi au punctul de plecare în ţesuturile proprii ale larigelui. Sub denumirea de cancer laringian cuprindem deci orice degenerescenţă malignă de natură epitelială sau conjunctivă născută din elemente anatomice constituitive ale laringelui. Cancerul laringian reprezintă 1-3% din totalul tumorilor maligne şi aproximativ 50% din tumorile sferei O.R.L. După localizarea tumorii există un cancer intrinsec al laringelui (având sediu în laringele propriu zis) şi un cancer extrinsec, laringo-faringian care are punctul de plecare în vecinătatea laringelui. Invadând laringele, acesta din urmă nu beneficiază de tratament chirurgical şi are o evoluţie foarte severă. Problema cancerului laringian este dominată pe de o parte de frecvenţa crescândă, iar pe de alta parte de necesitatea unui diagnostic cât mai precoce şi a unei terapii eficiente.

2

Istoric Cancerul de laringe (cutia vocala care include corzile vocale şi epigloltei) este o boală rară şi incidenţa care variază de la ţară la ţară. Mai mult de o sută de mii de cazuri noi sunt raportate în toată lumea anual, înregistrând mai puţin de 1% dintre toate formele de cancer. În comparaţie cu alte forme de cancer, prognoza tratamentului este în general bună de vreme ce laringele este sensibil la schimbări foarte mici sau oricărui tip de schimbare (o tumoare ce creşte) este adesea simţită sau sesizabilă chiar imediat. Aceasta duce adesea la depistarea cancerului din vreme şi la tratament. Simptomele obişnuite ale cancerului de laringe includ: răguseală, tusea persistentă, probleme la înghiţit, durere în gît şi/sau la ureche. Cancerul de laringe este în general întalnit mai ales în rândul bărbaţilor, dar acest lucru se schimbă din cauza unei creşteri în randul femeilor. Cauza acestui tip de cancer nu este tocmai sigură, dar s-au stabilit legături cu fumatul şi alcoolul. Totuşi, şi cei care nu fumează şi cei care nu consumă alcool au fost diagnosticaţi cu această formă de cancer, deci este foarte probabil să existe alţi factori care duc la apariţia sa.

3

CAP.I. DATE GENERALE DESPRE BOALĂ

1.1. Prezentarea noţiunilor de anatomie şi fiziologie aparatului afectat 1.1.1. Anatomia şi fiziologia aparatului afectat Laringele este un organ complex ce funcţionează ca un sfincter la nivelul joncţiunii dintre tractul digestiv şi tractul respirator şi participă la protecţia căilor respiratorii, respiraţie şi fonaţie. Funcţiile laringelui se clasifică în funcţie de prioritate astfel: -prima este reprezentată de protecţia căilor respiratorii inferioare -a doua este reprezentată de respiraţie -a treia este reprezentată de funcţia de fonaţie. Pentru realizarea acestor funcţii, structurile interne şi exxterne ale laringelui interacţionează întru-un mod complex.

4

Scheletul laringian este constituit din următoarele cartilaje: cricoid, tiroid şi aritenoide (cartilaje hialine), epiglotă (cartilaj elastic) şi cartilajele accesorii Santorini şi Wrisberg (fibro-elastice).Cartilajele sunt unite între ele de ligamente şi membrane laringiene. Tiroidul este o lamă plicaturată în unghi diedru deschis posterior care dă inserţie corzilor vocale şi epiglotei şi care protejează endolaringele. Cricoidul este un inel cu pecetea situată posterior şi care susţine întregul organ. Epiglota reprezintă o lamă oblică postero-inferioară ce protejează intrarea în cavitatea laringiană, pe care de altfel nu o acoperă decât parţial. Două piese mobile, aritenoizii, completează scheletul cartilaginos, pe care se inseră capătul posterior al corzilor vocale. Ligamente si membrane. Ligamentele şi membranele externe şi interne unesc cartilajele între ele şi susţin ţesuturile de inveliş ale organului. Ligamentele şi membranele externe fixează laringele la structurile învecinate, iar cele mai importante dintre ele sunt: -membrana tirohioidianaste: străbătută de arteră, venă şi nervul laringeu superior. Marginile sale laterale dau prin condensare ligamentele tirohioidiene. - membrana cricotiroidiană: este locul în care căile aeriene sunt cel mai aproape de piele. - ligamentul cricotraheal ce uneşte laringele cu traheea. Musculatura laringelui Se împarte în : -muşchi extrinseci ai laringelui, care leagă laringele de organele învecinate, asigurând astfel mobilitatea acestuia în plan vertical. -muşchi intrinseci ai laringelui, care au atât originea, cât şi inserţia la nivelul cartilajelor laringelui şi din al căror joc rezultă funcţiile proprii ale acestui organ. Aceşti muşchi sunt: -abductori: cricoaritenoidian posterior (m. posticus) – deschide orificiul glotic -adductori (închid orificiul glotic): -cricoaritenoidian lateral (m. lateralis) -interaritenoidian (m. transversus) 5

-tiroaritenoidian (fascicul extern) - tensori ai corzilor vocale: -cricotiroidian (m. anticus) -tiroaritenoidian, fascicul intern (m. vocalis sau m. internus) Endolaringele Cavitatea endolaringelui (cavum laryngis) nu seamană cu aspectul exterior al organului. Ea este acoperită de tunica mucoasă şi poate fi comparată cu două pâlnii unite la vârfuri sau cu o clepsidră. Zona vârfurilor este mai îngustă datorita prezenţei corzilor vocale şi a benzilor ventriculare (falsele corzi vocale), care proemină în cavitatea laringelui. Pâlniile se lărgesc în sus spre aditusul laringian şi în jos spre trahee. Benzile ventriculare şi corzile vocale împart canalul laringian în 3 etaje: superior (etajul supraglotic), mijlociu (etajul glotic) şi inferior (etajul subglotic). Terminologia si clasificarea etajelor laringelui. Etajul supraglotic este reprezentat de epilaringe şi vestibul laringian, care, împreună, formează aditusul laringelui .Epilaringele este alcătuit din faţa laringiană a epiglotei, repliul ariepiglotic şi aritenoizi. Vestibulul se compune din piciorul epiglotei, benzile ventriculare şi ventriculii lui Morgagni, până la marginea superioară a corzilor vocale. Etajul glotic este reprezentat de corzile vocale şi un centimetru sub ele. Etajul subglotic ţine de la terminarea etajului glotic

până la marginea

inferioară a cartilajului cricoid. Se mai întâlneşte şi termenul de spaţiu transglotic, ce corespunde glotei, benzilor ventriculare şi ventriculilor lui Morgagni. Ventriculii lui Morgagni sunt două prelungiri diverticulare sub benzile ventriculare, al căror vârf face parte din etajul supraglotic, iar baza se află la frontiera dintre aceasta şi etajul glotic. Vestibulul laringian . Este o cavitate ovalară, care se întinde de la orificiul superior al laringelui (aditusul laringian) până la nivelul corzilor vocale şi cuprinde aditusul, benzile ventriculare şi ventriculii Morgagni>

6

Aditusul reprezintă orificiul larg de comunicare faringo-laringiană, prin care trece aerul in respiraţie. Are o formă ovalară cu axul mare antero-posterior şi oblic de sus în jos, fiind delimitat astfel:  Anterior: marginea superioară a epiglotei. Între aceasta (situată posterior) şi baza limbii (situate anterior) se găseşte o fantă transversală cu trei plici sagitale ale mucoasei (plicile gloso-epiglotice) ce leagă faţa anterioară a epiglotei de baza limbii, una mediană şi două laterale, între ele delimitindu-se fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. De la epiglotă pleacă spre peretele lateral al faringelui plicile faringo-epiglotice.  Posterior: aditusul este delimitat de cartilajele aritenoide şi corniculate, între aritenoizi delimitindu-se incizura interaritenoidiană.  Lateral: aditusul este delimitat de plicile ariepiglotice, două plici mucoase ce unesc aritenoizii cu epiglota. Benzile ventriculare (plici vestibulare sau false corzi vocale) sunt două benzi cu direcţie antero-posterioară, situate deasupra corzilor vocale, întinse între unghiul cartilajului tiroid şi faţa antero-laterală a cartilajelor aritenoide. Prezintă o margine laterală aderentă de plică ariepiglotică cu care se continuă şi o margine mediala liberă spre cavitatea laringelui ce delimitează cu cea de parte opusă un spaţiu triunghiular cu baza posterior, denumit fantă vestibulară. Între plicile vestibulare (superior) şi corzile vocale (inferior) se delimitează ventriculul laringian Morgagni, spaţiu îngust cu direcţie antero-posterioară ce comunică cu glota prin spaţiul delimitat de marginile mediale ale respectivelor plici. Fiind plin cu aer, intervine în modelarea timbrului vocal. Cavitatea laringiană este căptuşită de o mucoasă ce este formată din epiteliu şi corion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat, la nivelul corzilor vocale, pe marginea liberă a benzilor ventriculare, în spaţiul interaritenoidian, pe partea superioară a feţei laringiene a epiglotei şi cilindric ciliat în rest. Trecera dintre cele două forme de epiteliu se face treptat, la nivelul zonelor de tranziţie, unde celula pavimentoasă devine cilindrică, apoi cilindric-ciliată.. Iritaţia mecanică sau inflamatorie a mucoasei laringiene favorizează metaplazia epiteliului cilindric ciliat în epiteliu pavimentos. 7

Pe toată întinderea ligamentului vocal există un spaţiu virtual între ligament şi mucoasă – spaţial decolabil al lui Reinke – ceea ce explică predominanta edemului glotic la acest nivel. Inervatia laringelui. Inervaţia laringelui este asigutată de ramurile perechii a zecea de nervi cranieni şi anume nervul laringeu superior şi nervul recurent. Nervul laringeu superior se divide într-o ramură internă senzitivă, care inervează endolaringele supraglotic şi o ramură externă motorie ce inervează muschiul cricotiroidian. Nervul recurent asigură inervaţia motorie a tuturor celorlalţi muşchi intrinseci şi inervaţia senzitivă a mucoasei subglotice. Vascularizatia laringelui. Regiunea supraglotică este vascularizată de artera laringiană superioară, ramură a arterei carotide externe, în timp ce etajul subglotic este irigat de artera laringiană inferioară, ramură al trunchiului tirocervical, ramură a arterei subclavie. Drenajul venos se face superior, prin vena tiroidiană superioară, către vena jugulară internă şi inferior prin vena tiroidiană inferioară, spre trunchiul brahiocefalic. Drenajul limfatic al laringelui are o mare importanţă clinică. Glota constituie o barieră embriologică între teritoriile limfatice supra- şi subglotice.Astfel, coarda vocală nu are practic capilare limfatice. Rare vase limfatice se întâlnesc la joncţiunea fibro-musculară. Etajul supraglotic are în schimb o bogată reţea limfatică. Căile limfatice supraglotice, alcătuite pe mai multe straturi, converg spre inserţia anterioară a repliului ariepiglotic şi ies din laringe de-a lungul pediculului laringeu superior. Existsă

la nivelul liniei mediane anastomoze orizontale ce explică prezenţa

metastazelor bilaterale sau controlaterale. Reţeaua subglotică nu este la fel de densă ca cea supraglotică, dar invazia metastatică se face prin intermediul ganglionilor pre- şi paratraheali. De asemenea, este importantă şi posibilitatea drenajului mediastinal. În final, limfa va ajunge În ganglionii jugulo-carotidieni.

8

Fiziologia laringelui. 1.Funcţia respiratorie. Are loc prin îndepartarea corzilor vocale (abducţie). Închiderea şi deschiderea glutei este un act reflex dependent de schimbul gazos şi de echilibrul acido-bazic. 2. Funcţia fonatorie. Sunetul de bază produs de laringe în timpul fonaţiei poartă numele de tonalitate. Tonul produs de laringe este modificat de traversarea faringelui, cavităţii bucale, foselor nazale şi a buzelor, dând astfel naştere timbrului şi rezonanţei vocii. 3. Funcţia de protecţie (apărare) a căilor aeriene inferioare. Se produce prin ridicarea şi ascunderea laringelui sub baza limbii în timpul deglutiţiei; oprirea reflexă a respiraţiei; contractarea repliurilor ariepiglotice, a benzilor ventriculare şi a corzilor vocale (rol sfincterian); acoperirea parţială a vestibulului laringian de către epiglotă. Se adaugă ca mecanism de protecţie suplimentar reflexul de tuse. 4.Funcţia de fixare a toracelui. Are loc prin închiderea glutei, blocarea reflexă a sistemului respirator, rigidizarea cutiei toracice, coborârea diafragmului, ceea ce face posibilă desfăşurarea actului de defecaţie, de micţiune, expulzia fătului în timpul naşterii şi desfăşurarea unor activităţi fizice intense ca săpatul sau ridicarea de greutăţi. 5. Funcţia reflexă. Datorită bogatei sale inervaţii, laringele este sediul unor reflexe vago-vagale. Iritaţia mecanică sau chimică a endolaringelui poate declanşa aritmie, bradicardie, stop cardiac. Reflexul vagal este foarte puternic la fumători şi poate fi blocat cu atropine.

1.2. 9

1.2 Prezentarea teoretică a bolii Cancerele de laringe reprezintă 50% din toate neoplasmele sferei O.R.L şi 3% din totalitatea tumorilor maligne. Factori favorizanţi: -vârsta: 55-65 ani -raportul de îmbolnăviri bărbaţi-femei 8/1 - fumatul:88-98% din bolnavi cu cancer de laringe sunt fumători -alcoolul 75-92% din pacienţi sunt consumatori de alcool, iar 62% sunt consumatori în exces - inluenţa noxelor profesionale, nu este dovedit că cineva a dobândit un cncer de laringe pentru că este locuitorul permanent al unui mare oraş, poluat. Noxele profesionale, hidrocarburi aromatice policiclice folosite în industria cărbunelui, fierului sau cauciuciucului sunt considerate importante substanţe cancerigene. Vaporii de cloruri de vinil, formaldehidă şi aci sulfuric, degajaţi în procesul tehnologic din industria pielăriei sau industria textilă sunt de asemenea socotite substanţe cancerigene. Radiaţia termică la care sunt expuşi muncitorii din turnătorii, fochiştii, a fost citată şi ea drept cauză favorizantă în cancerul de laringe. -stările precanceroase: parahidemia roşie -parahidemia alba (leucoplazia) -papilomatoza Inluenţa radiaţiilor ionizante, după iradierea glandei tiroide sau a gâtului pentru diverse afecţiuni dermatologice au fost observate neoplasme de laringe. Neoplasme primare multiple, existenţa cancerelor multiple se stabileşte pe baya criteriilor diagnostice următoare: -fiecare tumoră are o structură histologică distinctă -tumorile se dezvoltă în locuri diferite -fiecare tumoră dezvoltă metastaze proprii, intervalul de timp între apariţia neoplasmului iniţial şi celui de-al doilea neoplasm determină:- tumori sincrone 10%

10

din cazuri , tumori metacrone ( 10% din cazuri) , între 12-15% din pacienţii cu neoplasm de laringe pot ace un al doilea neoplasm. Tumora poate fi infiltrativă, ulceartivă, vegetantă sau infiltro-vegetantă, iniltroulcerată, infiltro-ulcero-vegetantă. Aspectul microscopic: Microscopic, epitelioamele reprezintă 95-98% din cazuri, iar 2-5% sunt reprezentate de anumite tumori rare de laringe: -fibrosarcom -condrosarcom -osteosarcom -rabdomiosarcom -liposarcom -Kaposi -angiosarcoame -neurofibrosarcoame -limfoame, excepţionale, fie izolat, fie în cadrul bolilor generalizate -tumori neuroendocrine sau ale sistemului A.P.U.D , dintre care în laringe au fost descrise:-melanoame -paraganglioame -cilindroame -tumori mixte malignizate etc. 1. Definiţie Cancerul larigian este o tumoră malignă situată la nivelul laringelui. Laringele sau organul fonaţiei este un organ al aparatului respirator, situat în partea anterioară a gâtului, în partea superioară a traheii, care realizează legătura între faringe şi trahee, şi în care sunt situate coardele vocale

2. Etiologie Cancerul de laringe se observă într-un procentaj de aproximativ 95% din cazuri la bărbaţii vârstnici, incidenţa maximă fiind între 50 şi 70 de ani; în prezent se 11

constată coborârea limitei de vârstă inferioară, putand să apară şi la persoanele sub 30 de ani. Sexul masculin este mai frecvent atins - bărbaţii fumători. E foarte rar la copii şi are o frecvenţă de maximum 3-4% la femei Tabagismul, alcoolismul, laringitele cronice cu leziuni hipercheratozice, iritaţiile mucoasei prin agenţi de ordin profesional, malignizarea unor tumori benigne (papilomatoza laringiană) şi probabil unele viroze sunt factori predispozanţi pentru apariţia cancerului de laringe. Macroscopic se deosebesc forme proliferative, sesile sau rareori polipoide, forme infiltrative în profunzime şi mai frecvent forme ulcerative cu margini neregulate şi infiltrate care sângerează uşor sau sunt acoperite de secreţii cenuşii. Cancerele de larige au fost observate la toate rasele lumii, inclusiv la băştinaşii din Australia şi Papua-Noua Guinee. Totuşi e de semnalat faptul că indienii sudamericani nu cunosc această afecţiune, iar la nord-americani cazurile sunt extrem de rare. Există şi deosebiri importante ale incidenţei cancerului de laringe la fiecare din rasele umane. În Singapore, la o populaţie compusă eterogen există deosebiri remarcabile ale incidenţei cancerelor de laringe la fiecare din rase. În statul american Ohio incidenţa cancerelor de laringe este de 6,69% la albi şi 10,58% la populaţia de culoare. Prescripţiile religioase care interzic fumatul şi alcoolul determină o incidenţă deosebit de scăzută a cancerelor de laringe la mormonii din statul american Utah. Un studiu efectuat la New York a înregistrat mortalitatea cea mai scăzută de cancer de laringe la evreii din clasa cu venituri mari, o mortalitate scazută la protestanţi şi o mortalitatea cea mai ridicată la catolicii săraci şi negrii. Carcinoamele laringelui sunt manifestate în majoritatea cazurilor la bărbaţi între 55-65 de ani. Îmbolnavirile de cancer de laringe devin mai rare în mod clar abia la cei în vârsta de 75-80 ani. Cancerele de laringe la copii şi tineri care apar deja în primul deceniu de viaţă sunt foarte rare. În patologia umană, nu este cunoscut un alt neoplasm negenital la care să existe o predilecţie atât de ridicată pentru sexul bărbătesc ca la cancerul de laringe. Raportul dintre barbaţi şi femei e indicat de diverşi autori, şi anume: 20:1, 8-10:1 Se dezbate în mod repetat problema dacă hormonii favorizează formarea cancerului de laringe şi dacă la femei cancerele de laringe sunt atât de rare deoarece ar exista o imunitate hormonală. 12

Un alt argument care se caută a fi speculat e că cele mai frecvente cancere de laringe sunt la vârste mai înaintate corespunzătoare încetării vieţii sexuale. Androgenii favorizează dezvoltarea musculaturii laringelui, testosteronul permite hipertrofierea temporară a epiteliului corzilor vocale şi se pare că pacienţii cu carcinoame de laringe ar prezenta valori plasmatice de testosteron semnificativ ridicat. Carenţa vitaminei A conduce la metaplazii ale epiteliului şi ar putea avea legătură cu apariţia carcinoamelor, de accea s-au introdus derivate ale vitaminei A pentru tratarea hiperplaziilor epiteliale, dar fără rezultate semnificative. Se consideră ca fiind sigur, că nicotină din tutun nu are efect cancerigen, în schimb, în gudroanele rezultate de la arderea tutunului au fost până în prezent izolate aproximativ 12 hidrocarburi aromatice policiclice, drept cancerigene. Acestea sunt în contact cu suprafaţa celulelor epiteliale, prin fum sau dizolvate în salivă. Durata şi cantitatea consumului de tutun sunt în relaţie directă cu riscul de cancer al laringelui. Cu cât o persoană începe să fumeze mai devreme şi cu cât fumează mai mult cu atât prezintă un risc mai ridicat să dobândească un carcinom în zonele afectate de tutun, perioada de latenţă până ce tumora devine manifestată clinic fiind mai scurtă. Un efect cancerigen al alcoolului etilic pur nu a fost dovedit până în prezent, dar se consideră că băuturile alcoolice ar determina o incidenţă crescută a cancerului. Interacţiunea alcool-tutun măreşte considerabil riscul de cancer, faţă de cei care consumă numai tutun, deci se poate asocia alcoolului un rol co-cancerigen, sau de factor favorizant. Medicina radiaţiilor ionizante semnalează pericole potenţiale care decurg şi din zonele de radiaţii care sunt necesare pentru diagnosticări simple, existând temeri de eventuale lezări genetice care dobândite de generaţia actuală, ar putea deveni manifeste la generaţia următoare. Radiaţia termică la care sunt expuşi muncitorii din turnătorii, fochiştii, a fost citată drept cauza favorizantă secundară a cancerului de laringe. Dar noxele chimice organice cum sunt hidrocarburile aromatice policiclice şi nitrozaminele care rezultă din diferite procese tehnologice, trebuie considerate cele mai importante carcinogene profesionale. În special în industria cărbunelui, fierului, cauciucului, există concentraţii ridicate de substanţe cancerigene la locul de muncă. 13

Au fost descrise carcinoame ale laringelui după utilizarea de Itomiacid şi de Methotrexat, pentru tratarea psoriazisului. Uneori a fost observată concomitent tuberculoza şi cancerul de laringe. Procesul formării cancerului e supus la tot felul de influenţe care acţionează în timp şi au intensităţi diferite. Carenţele de vitamine şi cu siguranţă şi alţi factori care nu sunt cunoscuţi nici pe departe, au de asemenea importanţă lor oncologică. Cancerele laringiene sunt în esenţă tumori epiteliale. Epitelioamele, în marea majoritate a cazurilor, 95% sunt carcinoame spinocelulare. Urmează în ordinea frecvenţei: adenocarcinoamele (3%), sarcoamele (1%), şi alte tumori (melanoamele, limfoamele maligne 1%).

3.Patogenie După stratul din care provine la nivelul laringelui putem găsi cancere de origine epitelială (epitelioame sau carcinoame) şi cancere de oigine conjunctivă (sarcoame). O categorie aparte o formează tumorile de sistem, de tipul limfo- sau reticulosarcoamelor, care apar într-un procent mult mai redus şi la nivelul laringelui. Dintre tumorile epiteliale se citează forme epidermoide, bazocelulare, spinocelulare nediferenţiate sau mixte. Nu există un raport constant între aspectul macroscopic şi cel microscopic al tumorii. Epiteliomul glandular cilindric (adenocarcinomul laringelui) se întâlneşte în mod excepţional. Epitelioamele de tip pavimentos se dezvoltă cu predilecţie la nivelul corzilor vocale, al benzilor ventriculare, pe faţă laringiană a epiglotei şi în regiunea subglotică, acolo unde mucoasa este de tip cilindric şi suferă o metaplazie pavimentoasă. Sarcoamele laringiene de tipul sarcomului fusocelular sau polimorf au, de obicei o evoluţie mult mai rapidă. Cancerul în situ (cancer intraepitelial) este caracterizat prin anarhii celulare şi arhitecturale limitate la straturile celulare situate deasupra membranei bazale, care este intactă. 14

Epitelioamele infiltrate sunt radiorezistente, pe cand cele exofitice, vegetante sunt radiosensibile. Clasificarea TNM (T = Tumor, N = Node, M = Metastasis) Clasificare TNM T1: tumoră limitată la o subdiviziune anatomică, cu mobilitatea păstrată T2: tumoare care a depăşit o subdiviziune anatomică, dar este limitată la o regiune, cu mobilitate păstrată sau tumoare limitată la o subdiviziunr anatomică, cu imobilitate T3: tumoare care a depăşit o subdiviziune anatomică, dar este limitată la o regiune, cu imobilitate sau tumoare care a depasit regiunea anatomică, dar este limitată la laringe sau/(şi) cu invadarea cartilajului T4: tumoarea a depăşit laringele şi a invadat organele vecine N0: fără adenopatie regională N1: adenopatie regională homolaterală, palpabilă, mobilă N2: adenopatie regională controlaterală sau bilaterală mobilă N3: adenopatie regională fixată M0: fără metastaze M: cu metastaze la distanţă Stadiul I - T1N0M0 Stadiul II - T2 N0M0 sau T1N1M0 Stadiul III - A - T3N0M0 sau T2 N1 M0 B - T4N0M0 sau T3N1M0 sau T1-4N2M0 Stadiul IV - T1-4N3M0 SAU T.N.+M

4.Diagnostic clinic Simptomatologia se prezintă în funcţie de faza de evoluţie a bolii. În perioada de debut, primul simptom este disfonia persistentă. În cazul absenţei altor suferinţe, bolnavul se prezintă mai târziu la medic. Orice disfonie mai veche de trei săptămâni, la un individ peste 40 de ani, trebuie investigată în sensul originii maligne. Orice tuse iritativă, senzaţie de corp străin, disfagie, otalgie sau adenopatii laterocervicale, necesită examen atent al laringelui.

15

Prin laringoscopia indirectă neoplasmul are forma unui nodul hiperplazic sau a unei ulceraţii neregulate sau a unei infiltrări care ingroaşă coarda vocală. Perioada de stare sau de invazie este mai bogată în semne atât funcţionale cât şi obiective. Disfonia este accentuată, dispneea apare şi este progresivă, durerea iradiază către urechea de partea afectată, tusea laringiană şi hipersalivaţia. Perioada terminală sau de caşexie se caracterizeaza prin exacerbarea întregii simptomatologii: este interesată starea generală, asfixia impune traheotomia, iar din acuza extinderii în hipofaringe, disfagia îngreuneaza alimentaţia bolnavului. La palpare, zona perilaringiană este dureroasă, iar la examenul obiectiv laringoscopic se observă prezenţa tumorii voluminoase vegetante sau ulcerante cu aspect murdar hemoragic. Simptomele generale caracteristice sunt: aspectul stării generale (slăbirea), atitudinea uneori caracteristică în cazuri de leziuni stenozate ale laringelui prezentând la cel mai mic efort, un tiraj şi uneori cornaj. Durerea e simptomul caracteristic în cancerul laringian mai ales în cazurile în care leziunea este la nivelul glosoepiglotic. Dintre simptomele funcţionale tulburările de fonaţie şi tulburările respiratorii sunt de o deosebită importanţă. Ele sunt consecutive obstacolului de la nivelul laringelui, prin evoluţia progresiva a procesului tumoral. Alte simptome ale modificarilor patologice de la nivelul laringelui sunt: tusea şi expectoraţia care în tumorile maligne e sangvinolentă şi fetidă. Cancerul laringian are prognostic grav.

5.Dignostic paraclinic  Laringoscopie, fibroscopie Laringoscopia implică introducerea unui tub subţire, cu o lumină la capăt, prin fosele nazale, până la nivelul laringelui, pentru vizualizarea directă a acestui organ. Tehnicile mai peformante, precum fibroscopia, permit vizualizarea video-asistată a laringelui. De cele mai multe ori, laringoscopia este mai mult neplacută decât dureroasă şi necesită doar anestezie locală.

16

Folosind una intre aceste tehnici, se poate evidenţia aspectul macroscopic al leziunii tumorale şi se pot obţine ragmente tisulare pentru biopsie.  Biopsie Biopsia reprezintă prelevarea unui fragment mic din ţesutul suspectat de a fi anormal. Acest lucru se poate face de la nivelul laringelui, prin tehnici endoscopice. Totodată, prin aspiraţia cu ac fin, se pot obţine pentru analiză celule din ganglionii limfatici suspecţi. Analiza anatomo-patologică a ţesutului obţinut prin biopsieeste testul care pune diagnosticul de certitudine e cancer laringian. Totodată, el decelează tipul histologic de cancer şi agresivitatea acestuia.  CT- RMN Tomografia computerizată este o tehnică ce utilizează raiografii seriate, din diferite unghiuri, pentru a analiza structura anumitor regiuni anatomice. Această metoă imagistică poate evidenţia prezenţa tumorii, dar şi extinderea sa loco-regională sau limfatică. Rezonanţa magnetică nucleară foloseşte unde radio pentru a oferi imagini mult mai detaliate decât CT-ul. Pote fi o explorare recomandată atunci când tomografia computerizată este neconcludentă sau pentru evidenţierea diseminării tumorale. 6. Diagnostic diferenţial Diganosticul diferenţial al cancerului laringian se face cu : -Papiloma şi papilomatoza -Pahidemia -Discheratozele -Leucocheratoza -Leucoplazia -Laringita cronică hipertrofică -Fibromele -Tumorile vasculare -Chisturile 17

-Scleromul 7.Evoluţie. Prognostic Pronosticul cancerului laringian depinde de localizarea si extinderea tumorii, de perioadă în care e diagnosticat, precum şi de competenţa specialistului care a indicat şi aplicat tratamentul. Din studiile efectuate la institutul oncologic din Cluj-Napoca pe 23 de cazuri cu cancer laringian operate, 69,2% din bolnavii cu reactivitate imunologică normală au avut evoluţie clinică bună, supravieţuind 3 ani. Rezultatele obţinute în supravieţuirea globală la 3 ani în tratamentul chirurgical al cancerului laringian la acelaşi institut cu practicarea evidarilor ganglionare de principiu şi de necesitate este de 55,6%. Repartizarea supravieţuirii în funcţie de cele două tipuri de evidare este de 67,7% pentru evidarea în principiu şi de 41,8% pentru evidarea de necesitate. Cancerul laringian netratat are o evoluţie foarte rapidă, care, în final, duce la pierderea vieţii persoanei afectate. În evoluţia sa, cancerul laringian trece prin mai multe etape, respectiv prin cea de debut când se manifestă doar prin răguşeală, cea de stare când se adaugă şi dificultăţile în respiraţie, etapa disfagică când pacientul are probleme în procesul de înghiţire şi etapa terminală, când se produce diseminarea generală, adică etapa în care cancerul invadează toate organele din corp. Incidenţa cancerului de laringe poate fi comparată cu cea a cancerului oral şi tiroidian, însă este mult mai scăzută faţă de cancerul pulmonar. Altfel spus, cancerul laringian cuprinde între 2% şi 5% din toate cazurile de malignitate diagnosticate în fiecare an la nivel global. Această afecţiune malignă este mai des întâlnită la bărbaţii cu vârste cuprinse între 55 şi 65 de ani.

18

8. Tratament Conduita terapeutică este dependentă de localizarea tumorii, de structura histologică, de existenţa adenopatiilor, de vârstă, de starea generală. Tratamentul cancerului laringian poate fi chirurgical, radioterapic sau mixt. Rezultatul tratamentului este cu atât mai bun cu cât bolnavii se supun mai devreme tratamentului. Experienţa ne arată însă că numarul cazurilor la care se poate face o intervenţie chirurgicală parţială este restrâns, majoritatea bolnavilor beneficiind numai de laringectomie totală sau sunt inoperabili. Laringectomia totală este o intervenţie mutilantă, lăsaâd bolnavul fără voce şi purtator de canulă toata viaţa. Chirurgia laringelui poate fi funcţională sau lezională. În primul caz e vorba de o chirurgie plastică reparatorie (larigoplastie), în al doilea caz de o chirurgie de exereză (laringectomie). Laringectomia poate fi parţială sau totală. Principiul intervenţiei parţiale e de a permite exereza leziunii neoplazice în limita ţesuturilor sănătoase, cu conservarea funcţiei fonotorii şi respiratorii. Laringele poate fi abordat şi pe cale orală. În acest sens se cunosc posibilităţi de microchirurgie laringiană în laringoscopia directă în sustensie. Intervenţiile pe cale cervicală sunt: - laringotomiile - laringectomie - laringoplastiile Laringotomia reprezintă deschiderea laringelui şi cel mai adesea a cavităţii laringiene. Cel mai adesea interesează cartilajul tiroidian, de unde şi denumirea de tirotomie. Principala indicaţie a tirotomiei e numai în cancerul laringian în leziunile limitate de coardă vocală, bine localizate, având certitudinea că se poate extirpa leziunea neoplazică, cu o zonă de securitate, prin efectuarea unei cordectomii. Laringectomia este exereza parţială sau totală a laringelui. Ele sunt intervenţii menite de a extirpa întreg laringele sau o parte din acesta, care poate fi sediul pentru un anumit timp al unei tumori benigne sau maligne. Se face pe două regiuni, etajul gloso-subglotic, sau supraglotic.

19

Laringectomiile pot fi: parţiale, parţiale verticale, fronto-laterale, parţiale orizontale sau orizontală-supraglotică pe cale mediană, orizontală supraglotică pe cale laterală. Laringectomia orizontală supraglotică, sub aspect etic, şi în privirea îngrijirii postoperatorii, cere mai multe eforturi, dar rezultatele funcţionale răsplătesc pe deplin aceste eforturi. Laringectomia totală este o exereză totală a laringelui şi se poate efectua întrun cadru mai restrâns decat procesul, este în limitele anatomice ale laringelui, fie că este pe cale de a depăşi hemilaringele, fie că este bilateral. În cazul în care există o interesare a ţesutului limfoganglionar cervical este necesar un chiuretaj ganglionar uni sau bi-lateral: laringectomie totală monobloc. Ideea reconstrucţiei laringelui după laringectomia totală, de a păstra respiraţia, fonaţia şi deglutiţia pe căi naturale, a deveni realizabilă şi este utilizată în practica chirurgicală. După îndepărtarea laringelui se poate realiza refacerea continuităţii noului laringe prin următoarele două tipuri de intervenţii: - hio-crioco-pexia, prin suturarea osului hioid cu baza limbii, la cartilajul cricoid - taheo-hioido-pexia, care nu menţine pe loc decât partea superioară a epiglotei Îngrijirile postoperatorii ale intervenţiilor reconstructive sunt întotdeauna mai dificile decât în laringectomiile totale, avem şi riscuri grave. Alte metode terapeutice de tratament al cancerului de laringe sunt: radioterapia şi chimioterapia. Radioterapia poate fi aplicată ca tratament unic, radical sau paliativ, sau sub forma unei asociaţii radio-chirurgicale. Ca tratament radical e cobaltoterapia, folosit în tumorile mici T1- T2, indiferent de localizare, dar şi tumorile moderat-existente, T3 beneficiază de iradiere. Tumorile voluminoase masive sunt în general radiorezistente şi pot beneficia de o asociaţie radio-chirurgicală, sau o iradiere paliativă. Asociaţia radio-chirurgicală se poate aplica şi sub forma iradierii pre sau portoperatorii. Iradierea preoperatorie

20

Este indicată în tumori avansate, T3-T4, infiltrative, cu interesare cartilaginoasă. Iradierea postoperatorie Se poate face cu scop profilactic sau de necesitate. Iradierea profilactică se face pentru tumori la limita operabilităţii, care au fost operate în diferite tipuri de laringectomii parţiale, sau când în intervenţia nu a putut îndepărta întreg procesul tumoral. Iradierea recidivelor Recidivele tumorale, după o radioterapie corectă nu mai beneficiază de o nouă iradiere, tratamentul lor, atunci când e posibil, este numai chirurgical. Recidivele tumorii primare, după chirurgie, dacă sunt de mici dimensiuni, şi au apărut la un interval mai mare de şase luni de la intervenţie au un prognostic relativ bun şi pot fi influenţate favorabil prin radioterapie. La recidivele extinse, prognosticul este foarte rezervat. Chimioterapia Chimioterapicele

anticanceroase

sau

agenţii

oncostatici,

medicamente

antineoplazice, medicamentele antitumorale, citostatice, citotoxice, sunt substanţe capabile să micşoreze volumul tumorii, să amelioreze starea clinică, să prelungească durata de supravieţuire, şi uneori chiar să producă vindecarea bolnavilor cu afecţiuni neoplazice. Există multiple posibilităţi de a clasifica citostaticele, dar cel mai frecvent au fost utilizate două criterii: efectul molecular de acţiune; efectul asupra ciclului celular. Mecanismul de acţiune al citostaticelor e exrem de complex, diferă de la o clasa de compuşi la alta, ceea ce au în comun este faptul că acţionează la nivelul celular şi molecular, intervenind în metabolismul celular, determinând moartea celulelor prin blocarea diviziunii celulare, aceasta producându-se prin inhibarea sintezei proteinelor, şi mai ales a acizilor nucleici, sau prin modificarea structurilor chimice, împiedicând astfel desfăşurarea normală a ciclului celular şi a diviziunii celulare. Principalele medicamente citostatice: Ciclofosfamida

21

E agentul alchilant cel mai folosit, administrându-se atât ca medicament unic, cât şi în asociaţii chimioterapice. Se injectează intravenos 25-40 mg/kg corp pe zi, timp de zece zile, după care se administrează ca doza de întreţinere. Greaţa şi voma apar atât la administrarea orală, cât şi intravenoasă. Frecvent se produce o cistită hemoragică, amenoree, alopecie. Are acţiune imonudepresivă, micşorând producerea de anticorpi. Imunodepresia se manifestă prin favorizarea infecţiilor, în special virotice. Decarbazina Este metabolit cu proprietăţi alchilante, principalul responsabil al acţiunii citotoxice, acţionând ca inhibitor al sintezei de ADN. Se introduce în perfuzie intravenoasă 200-250 mg/m² zilnic, 5 zile la fiecare trei săptămâni. Greaţa şi voma sunt frecvente, toxicitatea medulară e mai slabă, afectând 30-50% din bolnavi.

Cisplatina E un complex organic de plastină, care afectează moleculele de ADN, se administrează în medicaţie unică, fiind un citostatic de elecţie în cancerele capului şi gâtului. Se introduce în perfuzie intravenoasă lentă (1-6 ore), 60-120 mg/m² , la fiecare 3-4 săptămâni sau 20 mg/m²/zi, timp de 5 zile, la fiecare 3-4 saptamâni. Provoaca greaţă şi vomă. Efectul toxic se exercită la nivelul rinichiului, ducând la leziuni renale ireversibile. Pentru prevenirea toxicitatii reale e necesara o hidratare abundenta, cu 24 de ore înainte şi 3-4 ore după injectarea ciplastinei; e contraindicată la bolnavii cu suferinţe renale. Doxorubicina Are un spectru oncostatic larg, se foloseşte ca medicaţie unică, dar şi în asociaţii chimioterapice. Se administrează intravenos, ca doză unică, 75 mg/m², la fiecare 3 săptămâni. Are o toxicitate ridicată, 2/3 din bolnavi reprezentând leucopenie şi trombocitopenie, cu revenirea la normal a valorilor la 3-4 săptămâni de la administrare. Efectul toxic major e cardiomiopatia, tradusă prin aritmii, până la insuficienţă repiratorie gravă.

22

Epirubicina Administrată prin perfuzii intravenoase, la 21 de zile câte 75-90 mg/m², ca medicament unic sau 50 mg/m² în asociaţii. La hepatici se administrează în cantitate redusă. Flourouracilul Administrat intravenos, 15 mg/kg corp pe zi, timp de 3 zile, urmat de o pauză de 1-2 săptămâni, apoi 7,5 mg/kg corp pe zi, o dată la două zile. Efectele toxice se pot manifesta prin greaţă, vomă, stomatită şi diaree, insuficienţă hepatică. Metotrexatul E doza de 15-20 mg/m² , oral, sau intramuscular, o data pe săptămână. E primul citostatic ce poate fi folosit intrarahidian. Reacţiile chimice, toxice, manifestate prin leucopenie, trombocitopenie, cu sângerări importante. Insuficienţa renală şi hepatică precum şi sarcina constituie o contraindicaţie. Vincristina Doza este de 1,8 mg/m², intravenos, timp de 3-5 săptămâni. E mai puţin toxică decât Vinblastina, pentru măduva hematopoetică, dozele putând provoca leucopenie, trombocitopenie moderată şi de scurtă durată. Alopecia e frecventă, la fel şi constipaţia, până la ileus paralitic. Efectul toxic major e de ordin neurologic, prin nevrită sau convulsii. Imunoterapia şi profilaxia Cuprinde metode imunologice terapeutice, este utilizată după apariţia cancerului. Cuprinde formele: activă, pasivă, adoptivă, restaurativă. Imunoterapia activă Reprezintă stimularea sistemului imun al bolnavului, cu mijloace specifice sau nespecifice, iar eficienţa depinde de imunocompetenţa bolnavului, cât şi de reacţia imună antitumorală, mecanisme a căror evaluare se face prin teste imunologice. Imunoterapia pasivă

23

Se bazează pe capacitatea unor bacterii, de a stimula rezistenţa organismului faţă de alte tipuri, neînrudite de microorganisme (bacterii, virusuri, fungi). Prototipul e B.C.G., care a fost demonstrat în imunoprofilaxie sub formă de tratament adjuvant, după chimioterapie.

Imunoterapia activa nespecifica Comportă administrarea imunomodulatorului după operaţie, fie singur, fie asociat cu citostatice, sub formă de chimioimunoterapie. Levamisolul folosit ca antihermintic şi-a dovedit efectul stimulator în creşterea rezistenţei organismului la infecţii. Imunoterapia activă specifică Această formă de imunoterapie e extrem de seducătoare, însă cauza majoră a ratării trialurilor clinice, e dificultatea obţinerii celulelor tumorale pure necontaminate (50-57%) . Imunoterapia adoptivă Reprezintă transferarea imunităţii fie la celule imune, fie la produsii acestor celule, utilizaţi ca mesageri ai transmiterii informaţiei imune, sau de activare a celulelor efectuare. Imunoterapia restaurativă Cu cele mai bune rezultate în tratamentul cancerului este terapia imunorestaurativă cu hormoni tonici, asociaţi cu alte limfokine. Rezultate şi prognostic Cancerul laringial e unul dintre cele mai curabile cancere ale organismului, în cazul descoperirii precoce. Se apreciază că deosebit de importantă acţiunea de depistare precoce în teren şi cea de educaţie sanitară eficientă, mai ales în mediul rural, unde sunt încă destul de numeroase cazurile diagnosticate în stadii avansate.

24

Capitolul II

2.1 Internarea pacientului în spital În Spital, la biroul serviciului de primire, pacientul va fi luat în evidenţă; aici se completează foaia de observaţie clinică. Pacientul va fi înscris în registrul de internare de către asistentul şef a secţiei de chirurgie; pe foaia de observaţie se menţionează: ziua, ora la care s-a internat pacientul, numele, prenumele, vârsta, domiciliul şi diagnosticul de internare. Pacientul va fi dus în salon sau în sala de operaţie. În salon, după stabilizare sau operaţie, îşi va lua în primire patul şi va face cunoştinţă cu ceilalţi bolnavi, va fi ajutat să-şi aranjeze lucrurile personale în noptieră. Primirea adecvată în secţie diminuează stresul pacientului şi uşurează adaptarea la mediul spitalicesc. Tratamentul şi vindecarea pot fi realizate doar dacă se creează condiţii optime de spitalizare şi îngrijire. Pacientul va fi informat cu privire la regulamentul de ordine interioară a spitalului. După instalarea în pat a pacientului, asistentul completează foaia de temperatură: îi măsoară temperatura, pulsul, tensiunea arterială şi greutatea corporală. 2.2. Asigurarea condiţiilor de spitalizare Asistenta va încerca să creeze un mediu cât mai plăcut şi liniştit, atât pentru a diminua stresul bolnavilor, cât şi pentru a le creea o senzaţie de siguranţă şi de confort. Astfel saloanele să aibă o capacitate de 4, maxim 6 paturi, cu o temperatură de 18-20 grade C, să fie curat, linişte şi bine aerisite, cu aer umidificat. Asistenta va completa o anexa în foaia de alimentaţie pe care o trimite la blocul alimentar, astfel bolnavul nou venit va primi alimentaţia necesară încă din prima zi de internare. Va urmării necesităţile pacientului şi manifestările de dependenţă generate de nesatisfacerea nevoilor fundamentale în vederea corectării acestora şi pentru a asigura astfel o îngrijire de calitate.

25

2.3 Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi  Pregătirea patului Patul reprezintă piesa cea mai importantă din mobilierul salonului în care pacientul îşi petrece cea mai mare perioadă de timp, acesta trebuie să aibă anumite calităţi: să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerinţele de confort ale pacientului cât şi ale personalului de îngrijire; să aibă 2 m lungime, lăţime 80-90 cm; înălţimea de la duşumea până la saltea 60 cm; să-i permită pacientului să se poată mişca în voie, să nu-i limiteze mişcările; să poată la nevoie să coboare din pat; asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire cât mai comod; uşor de manipulat şi curăţat. Accesoriile patului: saltelele (saltele din cauciuc sau din material plastic, umplute cu aer sau apă); pernele trebuie să fie în număr de două (una umplută cu păr de cal, iarbă de mare; una din burete, material plastic sau puf); pătura, lenjeria (două cearşafuri, două feţe de pernă, o aleză sau traversă, muşama) Se pregătesc cele necesare în apropierea patului, pe un scaun întodeauna în ordinea utilizării şi se îndepărtează noptiera de pat. Se întinde cearşaful de pat care a fost pliat în trei pe lungime şi apoi îndoit, fixarea se face la capete la capete prin “colţuri”; se fixează la un capăt de pat, la celălalt şi la urmă la mijloc pentru a fi bine întins. Se aşează în treimea mijlocie: muşamaua şi aleza; şi se fixează bine sub saltea. Se aşează noptiera în apropierea patului, se pun pernele îmbrăcate; se pune cearşaful pentru pătură având grijă că o margine să ajungă la capătul patului, la picioare se fixează făcând o cută, care permite poziţia normală a picioarelor; se pune pătura având grijă că marginea să fie fixată la o distanţă de aproximativ 30 cm de capul patului şi se răsfrânge cearşaful deasupra, se fixează sub saltea, împreună cu cearşaful la picioare. Patul este pregătit prealabil pentru a primi pacientul. Patul şi lenjeria se vor păstra în perfectă curăţenie şi se va dezinfecta ori de câte ori este nevoie.  Schimbarea lenjeriei de pat

26

Schimbarea lenjeriei de pat se face de obicei dimineaţa înainte de curăţenie, după măsurarea valorilor temperaturii, tensiunii arteriale, pulsului şi efectuarea toaletei pacientului, dar la nevoie se efectuează de câte ori e necesar. Materiale necesare: cearşaf simplu; cearşaf plic; două feţe de perna; una sau două pături; două perne. Se împăturesc şi se aşează pe un scaun în ordinea întrebuinţării: pătura şi cearşaful în trei sub formă de armonică, aleza şi muşamaua se rulează în lăţime sau lungime. Cearşaful se aşează la mijlocul saltelei, se desface şi se întinde o parte a cearşafului spre capătul patului, cealaltă spre capătul opus. Se introduce cearşaful adânc sub saltea la ambele capete. Asistenta aşezată cu faţa spre capătul patului, cu mâna de lângă pat, prinde partea laterală a cearşafului la o distanţă egala de la colţ, cu lungimea părţii atârnate şi o ridică în sus pe lângă saltea partea de cearşaf de sub marginea inferioară a saltelei şi se introduce sub saltea. Se lasă apoi în jos partea de cearşaf care atârnă sub marginea inferioară a saltelei; celelalte trei colţuri se fac după aceeaşi procedură. Se introduce apoi sub saltea toată partea laterală a cearşafului începând de la colţul saltelei; se întinde bine cearşaful. Se aşează cel de-al doilea cearşaf peste care se întinde pătura, marginea cearşafului dinspre cap se răsfrânge peste pătură. Pentru ca pătura să nu constituie o greutate asupra degetelor bolnavului, se va face o cută atât din cearşaf cât şi din pătura, apoi se aşează pernele care sunt învelite în feţe de pernă curate. După intervenţia chirurgicală bolnavul este imobilizat la pat şi se va efectua schimbarea lenjeriei cu bolnavul în pat. Se face după tehnici diferite în funcţie de starea generală şi posibilităţile de mobilizare ale bolnavului Materiale necesare: lenjerie completă de pat; o muşama curată şi uscată; o traversă; o matură; coş pentru rufe murdare.  Asigurarea igienei personale, corporale şi vestimentare a pacientului La internare în spital, pacientului neimobilizat i se dă posibilitatea să facă baie sau duş, iar în timpul spitalizării pacientului i se va face baie sau duş ori de câte ori e nevoie. La bolnavii activi, baia sau duşul nu va depăşi 15 minute. Scopul acestei

27

tehnici constă în menţinerea tegumentelor în stare perfectă de curăţenie şi a prevenirii bolii cutanate, infecţii, stimularea funcţiei pielii şi a unei stări de confort. La bolnavii activi se pregăteşte materialul: săpun, mănuşi de baie, pe un scaun în ordinea întrebuinţării se aşează cearşaful de baie, lenjeria curată, periuţa de dinţi, pasta de dinţi. Se pregăteşte apa în cadă, umplută pe jumătate, temperatura apei 36-37 grade C, pacientul este rugat să urineze, se va dezbrăca, la femei se va proteja părul. Pacientul se spală singur (se va urmări modul de spălare sau va fi ajutat). Se ajută să iasă din cadă, se înveleşte în cearşaful de baie, se ajută să se usuce, este ajutat să se îmbrace în lenjerie curată, să se pieptene, să-şi facă toaleta cavitaţii bucale, să-şi taie unghiile. Lenjeria de corp a bolnavilor în spital este compusă din: cămaşă de noapte pentru femei, pijama pentru bărbaţi, halat de molton, papuci. Această uniformă se schimba periodic ori de câte ori este nevoie. I se va explica pacientului importanţa menţinerii tegumentelor curate, pentru prevenirea îmbolnăvirilor.  Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului imobilizat Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de personalul medical cu scopul de a asigura confortul şi igiena pacientului. Constă în menţinerea pielii în stare de curăţenie perfectă şi în prevenirea apariţiei leziunilor cutanate, fiind o condiţie esenţiala a vindecării. Se va respecta următoarea succesiune: se începe cu faţa, gâtul, urechile, apoi braţele şi mâinile, partea anterioară a toracelui, abdomenul, faţa anterioară a coapselor; se întoarce pacientul în decubit lateral şi se spală spatele, fesele şi faţa posterioară a coapselor, din nou în decubit dorsal, se spală gambele şi picioarele, organele genitale externe, îngrijirea părului şi toaleta cavităţii bucale. Se apreciază starea generala a pacientului pentru a evita o toaleta prea lungă, prea obositoare. Se verifică temperatura ambiantă pentru a evita răcirea pacientului. Se evită curenţii de aer prin închiderea geamurilor şi a uşilor. Pacientul va fi izolat de anturaj, se pregătesc în apropiere materialele necesare toaletei, schimbării lenjeriei patului şi pentru prevenirea escarelor. Pacientul va fi dezbrăcat complet şi se va acoperii cu cearşaf şi pătura, se descoperă progresiv 28

numai partea care se va spăla. Se stoarce corect buretele sau mănuşa de baie pentru a nu se scurge apa în pat sau pe pacient. Apa caldă trebuie să fie din abundenţă, schimbată de câte ori e nevoie, fără a se lăsa săpunul în apă. Se mobilizează articulaţiile în toată amplitudinea lor şi se masează zonele predispuse escarelor. Ordinea în care se face toaleta pe regiuni: spălat, clătit, uscat. Toaleta pacientului poate fi: - zilnică - pe regiuni - săptămânală sau baia generală.  Observarea poziţiei pacientului Cunoaşterea poziţiilor pe care le au bolnavii în pat în timpul internării este determinată de boală şi de starea generală fizică sau psihică. În funcţie de starea generală a pacientului şi de afecţiunea sa, poate fi: activă, pasivă sau forţată. - poziţia activă - pacientul se mişcă singur, nu are nevoie de ajutor. - poziţia pasivă - pacientul nu poate să-şi schimbe singur poziţia, şi-a pierdut forţa fizică, are nevoie de ajutorul altei persoane. - poziţia forţată - impusă de boală sau de necesitatea unui tratament sau investigaţii. În cazul nostru pacientul poate fi poziţionat în decubit dorsal cu variante de mobilizare laterală, fără a flecta sau tracţiona tubul de dren toracic sau pansamentele, cu zona toracică traumatizată expusă, monitorizar permanent hemodinamic. Poziţia la pat a bolnavului nu poate fi standardizată. Indiferent de poziţia preferată de bolnav, el trebuie schimbat din poziţie în poziţie, însă pe partea lezată trebuie lăsat mai puţin decât pe partea sănătoasă. Lăsarea bolnavului doar câteva ore în aceaşi poziţie duce la escare de decubit şi pneumonie hipostatică. Din acest motiv, alături de mobilizarea bolnavului după un plan bine stabilit, trebuie să insistăm pentru prevenirea escarelor de decubit şi prin utilizarea anexelor de confort: perne elastice, colaci de cauciuc, saltele antidecubit, inele de sprijin, prin menţinerea bolnavului în stare uscată şi curată, fricţiuni alcoolice repetate în cursul zilei, întreţinerea suprafeţei

29

patului curat, fără cute pe cearşaf sau obiecte străine. În caz de incontinenţă sau retenţie urinară se aplică sondă vezicală permanentă Folley.  Schimbarea poziţiei şi imobilizarea pacientului Schimbările de poziţie ale pacientului pot fi:  active - le execută pacientul singur  pasive - sunt efectuate cu ajutorul personalului medical. Schimbările pasive se efectuează la bolnavii: imobilizaţi, inconştienţi, paralizaţi, adinamici, cu aparate gipsate etc. Pentru efectuarea schimbărilor de poziţii sunt necesare una sau două asistente. Acestea trebuie să adopte o poziţie potrivită pentru a putea ridica bolnavul cu mai multă uşurinţă şi cu un efort fizic mai mic. Astfel prinderea bolnavului se face precis şi sigur cu toată mâna, aşezând palma pe suprafaţa corpului pacientului astfel încât suprafaţa de contact să fie cât mai mare; aşezarea asistentei cât mai aproape de pat cu picioarele depărtate pentru a avea o bază de susţinere cât mai mare, genunchi flectaţi, coloana vertebrală uşor aplecată. Mişcări pasive mai frecvente: 1 Întoarcerea pacientului din decubit dorsal în decubit lateral şi înapoi. 2 Aşezarea pacientului în poziţie şezând. 3 Readucerea la loc a bolnavilor care au alunecat în jos de pe pernă. Scopul mobilizării este mişcarea pacientului pentru a preveni complicaţiile ce pot apărea din cauza imobilizării şi pentru recâştigarea independenţei. Mobilizarea se face în funcţie de: natura bolii, starea generală, tipul de reactivitate a pacientului, perioada de exerciţii pasive şi active pentru refacerea condiţiei musculare şi anvergura de mişcare trebuie începută încet, mărindu-se treptat, în funcţie de răspunsul fiziologic al pacientului, exerciţiile de mişcare cu exerciţii de respiraţie; de asemenea trebuie planificate împreună cu pacientul exerciţii pentru relaxare. Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic, în funcţie de afecţiunea şi starea pacientului, mobilizarea se face progresiv, crescând treptat gama de mişcări, se începe cu: - mişcarea capului - mişcări pasive şi active; 30

- mişcarea degetelor, încheieturilor; - mişcarea şi schimbarea poziţiei membrelor superioare şi inferioare, mişcări de flexie şi extensie, pacientul păstrând poziţia de decubit; - aşezarea în poziţie şezând - în mod activ, de mai multe ori pe zi; - aşezarea pacientului în poziţie şezând la marginea patului, în fotoliu. - ridicarea pacientului în poziţie ortostatică şi primi paşi; mişcarea trebuie asociată cu mişcări de respiraţie. De asemenea se poate asocia cu efectuarea unor masaje.  Captarea eliminărilor Scop: - observarea caracterelor fizioloice şi patologice ale dejecţiilor. -

descoperirea

modificărilor

patologice

în

vederea

stabilirii

diagnosticului. Captare eliminărilor trebuie făcută după anumite reguli, pentru a nu murdări salonul sau patul, pentru a incomoda cât mai puţin pe ceilalţi bolnavi, pentru a preveni infecţiile intraspitaliceşti şi pentru a reduce la minim traumatismul fizic şi psihic al pacientului. Materiale necesare: prosoape, acoperitoare de flanelă, paravan, muşama şi aleză, materiale pentru toaleta mâinilor, mănuşi, plosca, bazinet, urinare pentru femei şi bărbaţi, tăviţa renală, scuipători, pahar conic sau cutie Petri  captarea materilor fecale - se separă patul de restul salonului cu paravan, se îndepărtează pătura şi cearşaful care acoperă pacientul, se protejează patul muşama şi aleză, se dezbracă bolnavul, se ridică şi se introduce bazinetul cald sub regiunea sacrală, se acoperă cu învelitoare până termină actul defecării, se efectuează toaleta regiunii perineale, se îndepărtează paravanul şi se aeriseşte salonul, se spală mâinile pacientului. Materile fecale se păstrează până la vizita medicală în camera specială a grupului sanitar, plosca acoperită va avea ataşat un bilet cu numele pacientului, numărul salonului, al patului şi ora defecării. Notarea scaunelor în foaia de temperatura se face prin semne convenţionale.  captarea urinei - se face în urinare, recipiente confecţionate din material emailant, sticla sau material plastic, cu deschizătura diferită. Folosirea 31

urinarelor se face în mod asemănător cu a bazinetelor. Urinarele pot fi plasate pe suportul de sârmă, fixate la marginea patului. După utilizare se spală la jet de apă şi se dezinfectează. În cazul nostru fiind vorba de intervenţie chirurgicală la nivelul coloanei, implicit poate avea răsunet asupra dinamicii urinare, şi deci recoltarea urinei va fi adaptată intervenţiei chirurgicale. Se poate recolta după montarea unei sonde urinare, sau prin recoltarea de pe cateterul de cistostomă. Astfel până la vindecarea plăgii, calea urinară va fi protejată.  captarea sputei - se face în recipiente spălate, sterilizate, uscate, cu soluţie Lizol 3 % şi Fenol 2,5 % amestecată cu sodă caustică. Se instruieşte bolnavul să nu înghită sputa, să nu o împrăştie, să folosească recipientul dat. I se asigură scuipători de rulaj pentru a se putea schimba la nevoie. După golire, se spală cu apă rece, apoi cu apă caldă, cu perii speciale, ţinute în soluţie dezinfectantă. Se sterilizează zilnic prin fierbere sau autoclavare.  captarea vărsăturilor - vărsăturile constituie evacuarea conţinutului gastric care se exteriorizează astfel: prin esofag şi cavitatea bucală în exterior. Are aspect alimentar, biliar şi sânge. În timpul vărsăturii bolnavul va fi aşezat în poziţie şezând la marginea patului, dacă starea o permite, în decubit dorsal sau decubit lateral. Sub cap se aşează un prosop, muşama sau aleză. Proteza dentară, dacă există, se va pune într-o cană cu apă. Asistenta oferă tăviţa renală ţinută de bolnav şi cu mâna dreaptă, îi va sprijini fruntea. La încheierea actului de vărsătură, se va oferi un pahar de apă aromată să-şi clătească gura, apă pe care o va elimina în altă tăviţă renală. Conţinutul tăviţei renale nu se aruncă, se va păstra pentru vizita medicală. După golire se spală, se dezinfectează, se sterilizează în autoclav. În foaia de temperatură se notează cu un cerculeţ verde în ziua respectivă sau se scrie vărsătura.

32

2.4. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative Temperatura. Temperatura omului sănătos se menţine constantă între 36-37 de grade C datorită procesului de termoreglare; temperatura prezintă oscilaţii fiziologice în cursul zilei între 0,5-1 grad C, cele mai scăzute valori se înregistrează dimineaţa, pentru că spre seară să atingă valorile cele mai mari. Cea mai uzuală metodă de termometrizare este în regiunea axilară cu termometrul gradat în grade C. Se şterge bine axiala cu un prosop, se ridică braţul şi se aşează rezervorul termometrului în vârful axilei apoi se apropie braţul bolnavului de trunchi, iar antebraţul flectat se plasează pe suprafaţa anterioara a toracelui. Dacă pacientul este foarte slăbit sau agitat, nervos, precum şi la copii, braţul va fi menţinut de asistentă în această poziţie în tot timpul măsurării. Termometrul se menţine în groapa axilară timp de 10 minute. După citirea valorii temperaturii, termometrul se introduce înapoi în soluţia dezinfectantă. Valoriile obţinute se notează grafic cu un punct de culoare albastră în foaia de temperatură pe verticala corespunzătoare datei şi timpului pentru fiecare diviziune a foii, socotindu-se două diviziuni de gradaţie.

Pulsul. Pulsul arterial este senzaţia de şoc perceput la palparea unei artere superficiale, comprimată incomplet pe un plan dur, de obicei la nivelul arterei radiale. La măsurarea pulsului, pacientul trebuie să fie în repaus fizic şi psihic cel puţin 5-10 minute înainte de numărătoare, întrucât un efort sau o emoţie oarecare, în timpul sau înaintea măsurării valorii pulsului, ar putea modifica valorile reale. Frecvenţa pulsului poate fi lentă sau rapidă. Se stabileşte prin numărarea pulsaţiilor pe minut cu ajutorul ceasului obişnuit prevăzut cu secundar. După ce s-a palpat pulsul, se lasă să treacă câteva pulsaţii până ce zvâcniturile sunt bine sesizate. Numărătoarea durează un minut. Înregistrarea frecvenţei pulsului se face pe foaia de temperatură a pacientului. 33

Se notează grafic în foaia de temperatură cu un punct roşu la intersecţia frecvenţei şi a timpului pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură, se socotesc patru pulsaţii.

Tensiunea arterială. Reprezintă presiunea exercitată de sânge circulant asupra pereţiilor arteriali, se măsoară cu ajutorul tensiometrului la nivelul braţului - a arterei brahiale; la un adult tensiunea arterială are valori cuprinse între 115-140/75-90 mm Hg. Se aplică manşeta pe braţul pacientului, sprijinit şi în extensie, se fixează membrana stetoscopului deasupra regiunii cubitale, se pompează aer în manşeta pneumatică cu para de cauciuc până la dispariţia zgomotelor pulsatile. Se decomprimă progresiv aerul din manşeta cu ajutorul ventilului până când se aude zgomotul pulsatil, care e tensiunea arterială maximă şi sistolică. Se continuă decomprimarea, ascultând zgomotele pulsului până la dispariţia ultimei unde, pulsaţiile reprezentând tensiunea arterială minimă - diastolică. Notarea cifrică şi grafică în foaia de temperatură cu culoare roşie, pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură se socoteşte o unitate de coloană de mercur.

34

Respiraţia. Respiraţia este funcţia importantă prin care se realizează aportul de oxigen necesar proceselor vitale ale organismului, în paralel cu eliminarea în atmosfera a CO2 rezultat din acesta. Numărătoarea mişcărilor respiratorii se face timp de 1 minut întreg, având grijă că operaţia să se facă fără ştirea pacientului, căci respiraţia este un act reflex. Dacă este posibil, numărătoarea se va face în timpul somnului. Se va aşeza mâna uşor cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui pacientului şi se vor număra inspiraţiile după mişcările de ridicare a peretelui toracic. Dacă pacientul este treaz, conştient după terminarea numărătorii bătăilor pulsului fără a se părăsi mâna pacientului, se vor număra şi mişcărilor respiratorii, urmărind mişcările cutiei toracice sau ale peretelui abdominal numai prin inspecţie, fără ştirea pacientului. Frecvenţa respiraţiei se înregistrează în foaia de temperatură la fel că temperatura şi pulsul. Graficul se va desena cu creion albastru. Curba respiraţiei trebuie să meargă paralel cu curba pulsului. Cele trei curbe înregistrează trei funcţii de bază ale organismului: circulaţia, respiraţia şi termoreglarea. Diureza: reprezintă cantitatea de urina eliminată în 24 de ore. Urina se recoltează în vase speciale gradate de 2-4 l curate, care se păstrează etichetate într-o încăpere răcoroasă. Se notează în foaia de temperatură cu creion albastru sau galben, o linie orizontală corespunzând la 100 ml urină. În cazul existenţei unei sonde urinare recoltarea se va face în pungi colectoare, în care se poate observa atât culoarea (eventuala hematurie), precum şi cantitatea. Scaunul: asistenta urmăreşte frecvenţa (1-2 scaune în doze de 24 de ore) consistenta, aspectul, culoarea, cantitatea, orarul, mirosul. Notarea scaunelor în foaia de temperatură se face zilnic şi nu numai din punct de vedere al numărului lor, ci şi al caracterelor. Vărsăturile: reprezintă evacuarea pe gură a conţinutului stomacal. Urmărim: frecvenţa, orarul, cantitatea, mirosul şi aspectul. Se notează în foaia de temperatură cifric. Expectoraţia: constă în eliminarea prin tuse a conţinutului cailor respiratorii. Urmărim: cantitatea, aspectul, culoarea şi mirosul. Se recoltează în vase

35

speciale, vase acoperite, vase de sticlă sau vase cilindrice. Se notează în foaia de temperatură cu culoare roşie, pentru urină o linie orizontală corespunde la 100 ml. Transpiraţia: se notează dacă apare, deoarece în cazul în care este abundentă poate antrena pierderi importante de apă sau electroliţi.

2.5. Alimentaţia bolnavului Sfecla roşie - 1-2 pahare. Sucul de sfeclă roşie face adevărate minuni în bolile maligne şi mai ales în cancerul pulmonar. Este esenţial să se bea mult suc de sfeclă (250-500 ml). Sfecla roşie are proprietăţi antitumorale şi citostatice, limitând dezvoltarea tumorilor prin oprirea multiplicării celulelor canceroase. Se poatre combina cu sucul de morcov, care este bogat în beta-caroten, substanţă care măreşte numărul de limfocite T şi celule „ajutătoare” din sistemul imunitar. Varză - 1-2 pahare/zi. Varza conţine o mulţime de substanţe puternice care combat cancerul (indoli, izotiocianaţi. monoterpene, sulfarafanul etc.). Doctorul Gary Stoner de la Universitatea din Ohio declara că izotiocianciţii, care se găsesc în varză, inhibă cancerul pulmonar cauzat de substanţe chimice ca fumul. Fumul de ţigară conţine un număr imens de radicali liberi care sunt puternic implicaţi în povocarea cancerului şi a altor boli. Urzică - 1-2 pahare/zi. Extrem de bogat în clorofilă, sucul de urzică este un excelent purificator pentru sânge Acest preparat anihilează radicalii liberi, remineralizează şi vitaminizează organismul, are puternice efecte depurative, stimulează procesele de hematopoieză şi are efecte antiinflamatoare şi antitumorale. Orz verde (poate fi folosită şi pudra) - 1-2 pahare/zi. Dintre plantele studiate, orzul verde conţine cea mai mare cantitate de SOD (superoxid-dismutază), una dintre cele mai puternice enzime cunoscute cu o capacitateextraordinară de a stopa procesele degenerative cauzate de radicalii liberi. Pe lângă aceasta, orzul conţine o cantitate enormă de vitamine, minerale şi alte fitoelemente.

36

Pătlagină (frunze) - 1 pahar/zi. Cea mai eficientă plantă în combaterea septicemiei organismului şi a sângelui, fiind valoroasă în tratarea furunculelor, abceselor şi a tumorilor. Are şi proprietăţi expectorante. Strugure (roşu sau negru) -1-2 pahare /zi. Conţine substanţe cu puternice efecte anticancerigene: acidul elagic, quercitina, resveratrolul, seleniu. Este un dizolvator puternic al tumorilor. Când se consumă suc de struguri, ţesuturile bolnave şi degenerările grase, toate formele de materie morbidă par să se fragmenteze în particule minuscule şi să fie aruncate în fluidul sanguin pentru a fi duse la organele de eliminare. Sucul de la 2-3 lămâi/zi. Lămâia este un activator al globulelor albe, un tonic al sistemului nervos, un bun curăţitor al sângelui, are o acţiune hematopoietică (sinteza elementelor figurate ale sângelui). Lămâia este bogată în vitamina C (agent antioxidant şi stimulent al imunităţii) şi alte substanţe anticanceroase (lactone şi cumarine), ce fac din ea un adevărat „măturător” al tumorilor. Poate fi folosit şi grepefruit-ul roşu care este bogat în licopen. Cătina - 1-2 pahare/zi (suc obţinut prin combinaţia a 1/4 suc pur de cătină cu 3/4 apă). Cătina este foarte bogată în substanţe ce combat cancerul: vitamina C, betacarotenul (care este bun stimulator al imunităţii, acţionând sinergie cu interferonul şi protejând timusul), beta-sitosterolul (substanţă antiinflamatoare şi antimutagenicâ. având efecte bune în tratarea cancerului mamar, cervical, pulmonar, a limfoamelor şi leucemiilor),

izoramnetma

(substanţă

antioxidantă),

kaemferolul

(substanţă

antitumorală şi antimutagenicâ, de 7 ori mai puternică decât guercitina. având efecte bune în tratarea limfoamelor şi leucemiilor), licopenul (un puternic antioxidant folosit în tratarea cancerului de prostată, mamar, cervical, uretral) etc. Suc de măceşe - 1-2 pahare/zi. Măceaşa nu are rival în ce priveşte conţinutul în vitamina C şi este bogată şi în provitamina A, vitamina PP şi alte fitoelemente. Se folosesc măceşe bine coapte, puţin moi, culese toamna foarte târziu, sau chiar după ce dă frigul, iama până aproape în lunile martie-aprilie. Se pun în blender, se adaugă apă cât să le depăşească puţin. Se mixează bine, apoi se strecoară prin tifon dublu, pentru a fi reţinuţi perişorii. Se adaugă miere după gust sau se bea simplu.

37

Spanac - 1 pahar/zi (obţinut la blender). Componentele antioxidante ale spanacului îl fac folositor în bolile maligne. Luteina conţinută de spanac este un antioxidant tot atât de puternic ca şi beta-carotenul. Oricum, spanacul le conţine pe amândouă din belşug. Poate fi combinat cu dragaveiul. Lapte de migdale - 12 migdale crude, 1 lingură pulbere seminţe de in (obţinute cu râşniţa de cafea), 1 linguriţă miere (se exclude în cazul diabetului), 1 banană sau 1 măr (facultativ), 1 cană (300 ml) apă călduţă. Se mixează la blender migdalele cu puţină apă, apoi se adaugă restul de apă şi celelate ingrediente şi se mixează bine. Se pot consuma 1-2 căni/zi. Migdalele sunt foarte nutritive şi conţin cele mai sănătoase grăsimi. Ceapa şi usturoiul sunt o adevărată colecţie de substanţe antimicrobiene şi antitumorale, care acţionează la nivelul plămânilor şi al căilor respiratorii. Consumaţile din belşug! Cura cu grâu germinat are un efect deosebit pentru refacerea plămânilor afectaţi. Se consumă 3-4 linguri de grâu germinat în fiecare zi, în cure de 10-15 zile pe lună. Se poate prepara şi un delicios lapte după următoarea reţetă: 4 linguri de grâu germinat + 1/2 măr (opţional) + miezul de la 4 nuci + 1-2 linguri miere + 1 cană apă caldă. Se mixează toate ingredientele cu ajutorul unui blender sau mixer. Pulbere din fructe de cătină şi măceşe. Superbogate în vitamina C şi betacaroten, având în plus şi alte fitoelemente valoroase, reprezintă un supliment valoros în toate bolile, mai ales în cele maligne. Fructele pot fi transformate în pulbere utilizându-se râşniţa de cafea sau maşina manuală pentru zahăr. Este bine ca plantele şi fructele uscate să fie transformate în pulbere cu puţin timp înainte de folosire, pentru ca degenerarea oxidativă să fie cât mai mică, fără să facem cantităţi mari odată. Se amestecă bine toate ingredientele, apoi se pun într-un borcan şi se păstrează la rece şi la întuneric. Se consumă 2x2 linguri pe zi pentru adulţi şi 2x2 linguriţe pe zi pentru copii. Se recomandă să se prepare o cantitate care să fie consumată într-o săptămână. Cura cu polen - se consumă câte 1 linguriţă, de două ori pe zi, înainte de masă. Cura durează 30 de zile. Se pot face 3-4 cure pe an. Consumul de polen determină intensificarea acţiunii sistemului imunitar în sensul fagocitării formaţiunilor tumorale, creşterea producţiei de celule imunocornpetente, precum şi a producţiei de anticorpi 38

specifici. Pentru început este bine să verificaţi dacă nu sunteţi alergic la polen. Pentru a face acest lucru, consumaţi mai întâi, doar 1-2 granule de polen şi apoi vedeţi cum se comportă organismul. Măriţi doza de fiecare dată câte puţin, până ajungeţi la cantităţile recomandate. în cazul efectelor adverse, întrerupeţi cura. Cura cu hrean şi miere - 10 linguri de hrean dat prin răzătoarea fină se amestecă bine cu 30 de linguri de miere (cea mai bună este mierea de tei sau de brad) şi se lasă la macerat vreme de 3-4 zile. După trecerea acestui interval de timp, se începe administrarea preparatului, din care se iau 2 linguriţe de 4 ori pe zi. Se face o cură de 30 de zile, urmează o pauză de 14 zile, apoi se repetă cura. Nucile, migdalele, seminţele de susan, de floarea soarelui şi de dovleac - nu acţionează direct asupra aparatului respirator, dar sunt o sursă foarte importantă de energie pentru organism, fiind utile mai ales persoanelor care au un deficit de masă corporală, care prezintă o stare evidentă de slăbiciune fizică şi lipsă de energie caracteristici ale cancerului pulmonar. Fulgi de orz şi ovăz - se pot consuma împreună cu lapte de grâu şi miere. Au un efect tonifiant pentru organism. Uleiul de cătină conţine o pleiadă de antioxidanţi puternici şi substanţe imunostimulatorii: tocoferoli, alfa şi beta- caroten, licopen, zeaxantină, criptoxantină. Uleiul de cătină conţine de 10 ori mai mult caroten decât morcovul (C.Pârvu - „Universul plantelor”). Se administrează câte 50 de picături, de 2 ori pe zi, luate pe o bucată de pâine uscată.

2.6. Recoltarea produselor biologice şi patologice A) Recoltarea sângelui pentru determinarea hematocritului: - se face prin puncţie venoasă, recoltând 1-2 ml de sânge care se amestecă cu două picături heparină, valoarea normală 45 % la bărbaţi şi 40 % la femei. B) Recoltarea sângelui pentru determinarea hemoglobinei: - se face prin puncţie venoasă, recoltând 2 ml sânge pe o picătură de heparină, valoarea normală se situează între 11,2-13 mg %.

39

- hemoglobina alături de hematocrit are un rol important în stabilirea statusului biologic pre- sau postoperator. C) Recoltarea sângelui pentru determinarea grupei sanguine se face prin două metode: - metoda directă (Beth-Vincent) constă în amestecarea eritrocitelor primitorului cu serurile standard 0, A, B. - metoda indirectă (Simonin) constă în amestecarea serului primitorului cu eritrocitele standard din grupele cunoscute A şi B. - recoltarea sângelui se face pe o lamă prin înţeparea pulpei degetului. D) Recoltarea sângelui pentru determinarea ureei: - se face prin puncţie venoasă, recoltând 5-10 ml sânge fără substanţă anticoagulantă. E) Recoltarea sângelui pentru determinarea proteinemiei: - se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 5-6 ml de sânge fără substanţa anticoagulantă, valoarea normală: -albumine 7-8 mg % -globuline 2-8 mg % -raport A/G=1. 5 F) Recoltarea sângelui pentru determinarea electroforezei: - se face prin puncţie venoasă fără anticoagulant, recoltându-se 2-3 ml de sânge. - valoarea normală: -albumine 60 % -globuline 40 % G) Recoltarea sângelui pentru determinarea testelor de disproteinemie: - se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 2 ml sânge. Cel mai des se face reacţia Tymol, valoarea normală: 0, 5 V H) Recoltarea sângelui pentru determinarea TS şi TC: - se face prin înţeparea pulpei degetului. - Valoarea normală: - TS 1-3 minute 40

- TC 5-8 minute I) Recoltarea sângelui pentru determinarea timpului Howel - se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 4-5 ml de sânge şi 0, 5 ml oxalat de potasiu. - Valoarea normală: 60-120 secunde J) Recoltarea sângelui pentru determinarea fibrinogenului - se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 4,5 ml de sânge şi 0,5 ml citrat de sodiu. - Valoarea normală: 200-400 mg % Teste de coagulare: Timpul Quick şi timpul Howel. Se prepară 0,5 ml oxalat de potasiu cu 4,5 ml sânge venos, amestecându-se foarte repede. Pentru timpul Quick valoarea normală este de 12-16 secunde (80% cazuri) Recoltarea urinei pentru sumar de urină: - se recoltează urina în bazinete curate din care se varsă imediat în borcanul colector de urină, sau prin recoltare de la nivelul sondei urinare. Din urină se efectuează: - examen fizic - se determina volumul, aspectul, culoarea, mirosul, densitatea, pH-ului; - examen biochimic - se cercetează albuminuria, glucoza, puroiul, bilirubina, urobilinogenul. - se adaugă examenul sedimentului urinar. Recoltarea urinei pentru urocultură Urocultura evidenţiază bacteriile din urină, de aceea se impune ca recoltarea să se realizeze în condiţii de asepsie în eprubetă sterilă cu dop de vată. Se recoltează de obicei prin puncţie suprapubiană sau din sonda urinară. Recoltarea de secreţii pentru examenul bacteriologic Recoltarea se face pentru evidenţierea infecţiei mixte: streptococ, colibacil, candida, gonococ, trichomonas. Bolnavul nu trebuie să-şi facă toaleta organelor externe înainte de recoltare.

41

2.7. Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor impuse de afecţiune Pregătirea generală Pregătirea generală preoperatorie, constă în examenul clinic şi paraclinic, pregătirea psihică, îngrijiri igienice, urmărirea funcţională, vitală şi vegetativă, precum şi observarea schimbării în starea pacientului şi regimul dietetic preoperator.  Examenul clinic Acesta este efectuat de către medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar şi pune în evidenţă starea fiziologică a pacientului dând totodată posibilitatea depistării unor deficienţe ale organismului şi ale unor boli însoţitoare. El este completat de examinări paraclinice.  Pregătirea psihică Părinţii sau aparţinătorii sunt informaţi despre necesitatea intervenţiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilări şi i se cere consimţământul. Se fixează data aproximativă a intervenţiei. Pacientul este înconjurat cu solicitudine şi atenţie. Se suprimă tot ceea ce ar putea produce pacientului starea de nelinişte. Bolnavului i se crează o stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut. I se asigură legătura cu aparţinătorii.  Îngrijiri igienice Dacă starea pacientului o permite zilnic, pacientul va fi îndrumat, ajutat să facă baie sau duş, urmat de igiena cavităţii bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor. Asanarea focarului de infecţie. Se efectuează controlul stomatalogic la invitaţia medicului şi dacă este cazul, se efectuează control stomatologic. Urmărirea funcţiilor vitale: măsurarea şi notarea temperaturii; măsurarea şi notarea pulsului; observarea şi notarea respiraţiei (la indicaţia medicului); măsurarea şi notarea T.A.; observarea diurezei; observarea scaunului.

42

2.8. Pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii Pregătirea din preziua operaţiei  asigurarea repausului fizic şi psihic  la prescripţia medicului, seara, se administrează un calmant  asigurarea alimentaţiei necesare normale, alimente uşor digerabile  evacuarea intestinului, clismă (daca nu sunt contraindicaţii)  asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau duş pe regiuni la pat. Pregătirea locală  se curăţa pielea pe regiuni. Pielea păroasă se rade cu grijă, evitându- se să se producă mici tăieturi (poartă de intrare pentru infecţie, dureroasă la efectuarea dezinfecţiei);  se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă să nu se scurgă eter pe regiunea perianală);  se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctură de iod);  se acoperă câmpul operator la indicaţia medicului;  menajarea pacientului de traumatisme psihice;  explorarea capacităţii de apărare a organismului, a gradului de reactivitate şi rezistenţă faţă de şocul operator;  întărirea rezistenţei organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitică, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea şi la nevoie alimentarea specială  stabilirea datei operaţiei în funcţie de starea pacientului  golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului, stomacului, colonului, vezică urinară şi toaleta pacientului  pregătirea pacientului în vederea introducerii în sala de operaţie Pregătirea din dimineaţa intervenţiei:  se întrerupe alimentaţia. Pacientul nu mănâncă cel puţin 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale;  bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului;  golirea vezicii urinare. Pacientul va avea o micţiune voluntară sau se efectuează sondaj vezical; 43

 se va administra hipnotic opiaceu (morfină, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administrează un vagolitic (atropina). Dozele şi ora injectării sunt indicate de medicul anestezist. Pregătirile speciale  Pregătirile speciale cuprind măsurile aplicate numai în cazul anumitor intervenţii chirurgicale şi la anumiţi pacienţi. Ele diferă de la caz la caz şi au ca scop reechilibrarea unor deficienţe funcţionale ale organismului, ca: diabetul zaharat, insuficienţa hepatică, tulburări de circulaţ ie, stări caşectice, stări de anemie etc. Intervenţia chirurgicală a bolii varicoase constă în întreruperea sau îndepărtarea dilataţiilor varicoase şi venelor perforate incompetente. Identificarea şi delimitarea precisă a acestora din urmă sunt ncesare pentru a prevenii recidivele varicelor la vene anterior neafectate. Segmentele venoase indeme de varice nu trebuie ligaturate sau îndepărtate, ele pot fi necesare ca grefe arteriale mai târziu pe parcursul vieţii pacientului. Principalele metode de tratament chirurgical sunt:  Excluderea prin ligaturi (superior şi inferior) a venei dilatate.  Excizia (smulgerea) venelor dilatate (atat cele vizibile clinic cat şi a celor vizibile ecografic  Injectia de substante sclerozante în varice  Sclerozarea cu sonde laser a varicelor.

2.9 Îngrijirile postoperatorii Încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a pacientului. Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor. Pacientul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toată atenţia până la apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian şi cornean), până la revenirea campletă a stării de conştienţă cât şi în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operaţie se execută după revenirea acestor reflexe. Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi completa vindecare a pacientului. Această perioadă durează de la câteva zile la câteva luni. 44

Îngrijirile din această perioadă variază după natura operaţiei, a narcozei, starea pacientului şi după complicaţiile sau accidentele postoperatorii. Pacientul necesită în această perioadă o supraveghere şi o îngrijire foarte atentă, de aceasta depinzând de multe ori nu numai rezultatul operaţiei dar şi viaţa pacientului. Pacienţii cu rahianestezie trebuie supravegheaţi în permanenţă şi perfuzaţi cel puţin cu ser glucozat în timpul operaţiei pentru a menţine în limite normale constantele biologice care au tendinţa uneori a se altera ca urmare a efectului rahianesteziei. Se va controla foarte des TA, pulsul, numărul respiraţiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor şi starea generală a pacientului. Se administrează permanent oxigen pe sonda nazală. Pacientul va fi aşezat î n pat în decubit dorsal, fără pernă, pentru cel puţin şase ore. În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a conştiinţei, pacientul va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat nici un minut singur, căci după narcoza pot să survină complicaţii: căderea înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, circulaţie, asfixiere etc. Pentru a preveni pericolul de asfixie, căderea înapoi a limbii şi aspirarea mucozităţilor în trahee după anestezia generală, dacă felul operaţiei o permite, se mai poate aşeza pacientul în timpul somnului în decubit lateral, fără pernă, cu faţa spre lumină, sprijinit cu suluri în această poziţie. Membrul inferior dinspre planul patului se flectează, iar celălalt rămâne întins pentru a da mai multa stabilitate acestei poziţii. În acest fel se uşurează drenarea mucozităţilor şi eliminarea vărsăturilor. Tot ceea ce elimină pacientul prin drenaj postural sau vărsături trebuie imediat înlăturat prin aspiraţie sau tamponare pentru a evita aspirarea lor în căile respiratorii. Poziţia în decubit orizontal fiind obositoare, după trezirea pacientului el este aşezat într-o poziţie mai comodă. Supravegherea pacientului în primele zile după operaţie În perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor şi aparatelor, de multe ori pacientul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în starea lui.

45

2.10. Educaţie pentru sănătate În procesul educaţional asistenta medicală explorează cunoştiintele, priceperile, deprinderile pacientului faţa de sănătate şi oferă material informativ atractiv ce-l explică pe înţelesul pacientului. Organizează acţiuni educative pentru menţinerea sănătăţii: discuţii interactive, cursuri, demonstraţii practice, filme, etc. Motivează pacientul să respecte în continuare masurile igienice şi profilactice. Asistenta medicală identifică modul în care pacientul defineşte sănătatea şi evaluează capacitatea lui de a-şi promova propria sănătate. Determină starea de sănătate a pacientului şi identifică factorii de risc.

2.11. Externarea pacientului Se face de obicei când pacientul este vindecat, sau se face pentru a fi transferat în altă secţie, la propunerea medicului curant şi cu aprobarea medicului şef. În vederea externării, pacientul şi aparţinătorii sunt avertizaţi cu câteva zile înainte, medicul întocmeşte epicriza foii de observaţie, biletul de ieşire, reţeta pentru medicamente (dacă este cazul). Epicriza reprezintă rezultatul foii de observaţie la care adaugă recomandările de respectat după externare în ceea ce priveşte regimul igieno-dietetic, tratamentul, concediul medical, controalele medicale periodice de efectuat.

46

Capitolul III

Îngrijiri specifice

Cazul I

DATE FIXE Nume: A Prenume:C Data naşterii: 22.06.1946 Vârsta: 70 de ani Sex: M Domiciliu:str. Revoluţiei, nr. 10, Braşov. Religia: Reformat Statut socio-profesional : pensionar Antecedente hetero-colaterale : Mama- Hepatită C , Tata – Tumoră bronho-pulmonară Antecedente personale: Fractură de gambă post accident rutier în anul 1983. Data internării: 15.09.2013 Data externării: 21.09.2013 DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: Tumoră laringiană ISTORICUL BOLII: Pacientul prezintă răguşeală de aproximativ 2-3 săptamâni , fără ameliorare MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ: PROBLEMELE PACIENTULUI: Alimentaţie inadecvată, , disfonie , dispnee

47

48

Diagnostic de nursing

Alterarea nutriţiei prin deficit datorită intoleranţei alimentarea, aportului nesatisfăcător de alimente, manifestat prin hipotrofie, refuz de a se alimenta

Incapacitate de a se odihnii, de a avea o bună postură din cauza dispneei, acceselor de tuse asmatiformă, fricii de spitalizare, manifestate prin agitaţie, plâns, ore insuficiente de somn.

Nevoia fundamentală

Nevoia de a bea şi a mânca

Nevoia de a dormi, de a se odihni

Crearea unui climat prielnic pentru ca pacientul să se poată odihnii, ameliorarea simptomelor

Corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic Asigurarea raţiei alimentare complete

Obiectiv

- evit stimuli fonici respect ritmul fiziologic de somn al pacientului mic care are un necesar de 12-14 ore - somul poate fi stimulat prin administrarea unei cantităţi de lapte cald - mă asigur că foamea nu este unul dintre factorii care influenţează insomnia - administrez medicaţia indicată de medic - îi facilitez contactul cu aparţinătorii pentru a depăşii frica de spitalizare evit zgomotele intense pentru evitare perturbării liniştii coplilului. Indiferent de programul obişnuit, somnul pacientului trebuie respectat, prin amânarea unor activităţi

- aerisesc salonul înainte de mese .- explorez obiceiurile alimentare ale pacientului - asigur hidratarea şi alimentatrea în funcţie de perioada evolutivă - în timpul vărsăturilor susţin bolnavul, îi asigur tăviţă renală curată, îi ofer un pahar de apă pentru aşi clătii gura - aşez bolnavul în repaus şi îl liniştesc din punct de vedere psihic

Intervenţii

Pacientul doarme linistit , este corect alimentat, respiră normal

Curba ponderală este ascendentă, s-au atenuat greţurile şi vărsăturile, diareea În ziua a 6-a pacientul se alimentează conform vârstei

Evaluare

49

Nevoia de a comunica

Dificultate în comunicare in cauta procesului înlocuitor de ţesut manifestat prin disfonie

Nevoia de a respira Alterarea respiraţiei,din cauza îngustării căilor respiratorii manifestată prin tuse, tahipnee, cianoza buzelor şi a unghiilor, ortopnee

administrez la indicaţia medicului pentru a combate dispnee şi cianoza oxigen 6l/min - asgur pacientului poziţie şezândă, sprijinit cu ajutorul anexelor patului - urmăresc frecvenţa, ritmul, amplitudinea şi tipul respiraţiei - asigur temperatura şi umiditatea aerului din încăpere, prin umezirea lui cu soluţie alcoolizantă - aspir secreţiile bronşice ori de câte ori este nevoie şi mai frecvent înainte de alimentaţie - administrez tratamentul prescris de medic : beta-antagonişti, metilxantine, anticolinergice, corticosteroizi, fluidificante ale secreţiei bronşice

Pacientul să poată Aerisesc camera , ii explic pacientului comunica cu personalul problema pe care o are şi motivul medical şi familia pentru care a rămas fără voce, - Il susţin moral , permit acecsul familiei în salon

Pacientul să prezinte o respiraţie adecvată şi căi respiratorii permeabile

Pacientul poate purta o conversaţie cu familia şi personalul medical.

Se ameliorează tusea, căile respiratorii sunt libere, respiraţia se încadrează în limite normale

50

130/75mmHg

130/89mmHg

135/80mmHg

20.09.13

21.09.13

150/80mmHg

17.09.13

19.09.13

140/80mmHg

16.09.13

135/75mmHg

145/90 mmHg

15.09.13

18.09.13

T.A

Data

80

75

70

65

76

95

60

Puls

19/min

15/min

18/min

19/min

16/min

17/min

14/min

Respiraţii

37.1

37.2

36.9

37.1

36.9

37.0

37.1

Temp.

1200ml

1000ml

990ml

800ml

1100ml

890ml

750ml

Diureză

1

1

-

1

2

1

1

Scaun

51

Valori normale

7-56 U.I

32 U.I

venoasă

venoasă

14U.M

Puncţie

Puncţie

Mod de recoltare

Rezultate

TGP

ZnSo4

Examen cerut

5-40 U.I

14 U.I

venoasă

Puncţie

TGO

TS-TC

1.6ml

VSH

1.2mg/%

2.1 mg%

venoasă

citrate de venoasă

80-

8000

.2-16g%

Hgb=11

120mg/dl mm³

8min

40mg%

mm³

12mm

4min

4.5-6mil/ L=6-

TC-5-

VSH 8-

TS-2-

.0g%

mm³ puncţie fară stază

mm³

L=9294 prin

ulant

anticoag

Hgb=15 venoasă

20-

puncţie

ant prin

venoasă

TC-3min mm punctie

TS-2 min VSH 11 37 mg% 3.85 prin

sodium

sânge anticoagul pe

pe

155 mg/dl venoasă 5.1mil/

puncţie

prin

puncţie

de sânge 0.4ml

mă

ucogra

Glicemie Eritrocite Hemole

5ml sânge 2ml sânge 2ml sânge 2ml

Uree

anticoagulant picături sânge cu prin

2ml sânge pe Câteva

directă

Bilirubină

52

15.09.13

Data

CT

Îngrijiri

înapoi în salon

masa de examinare şi

examinării

pe timpul

mişsca deloc

nu a mai

respiratorii

condus

obstrucţia

va culca pe

lapte

căilor

examinare,

examenului, se va fi

efectuarăă

provoca

pe masa de

necesitatea

uşoare , gris cu pot

, ciorbe . supe consistente ce

21.09.13

va ridica de

pacientului

interzise

Alimente

.Fructe , legume Alimente

permise

Alimente

15.09.13-

Perioada

Se va explica Pacientul se

examen

pentru examen după

Examene curente Pregătirea

53

Identic cu ziua precedentă

Intrravenos, cale orală

Intravenos, cale orală

Algocalmin, glucoză 5% , Cisplatina , Paracetamol Kabi ,

20.09.2013

21.09.2013

Intravenos, cale orală

Ientic cu ziua precedentă

19.09.2013

Nurofen

Intravenous, cale orală

intravenos

Identic cu ziua precedentă

17.09.2013

Algocalmin , Multivitamine, Glucoză 5% , Cisplatina

intravenos

Identic cu ziua precedentă

16.09.2013

18.09.2013

Intravenos

Mod de administrare

Cefort, Algocalmin , Doxorubicina Cisplatina

Medicamente

15.09.2013

Data

Cazul II

DATE FIXE Nume: p Prenume: D Data naşterii:28.09.1970 Vârsta: 43 Sex: F Domiciliu: Tg Mureş, strada Predeal Religia:Catolică Statut socio-profesional :Asistentă radiologie Antecedente hetero-colaterale : nesemnificative Antecedente personale: apendictomie în anul 1990 Data internării: 10.01.2016 Data externării: 16.01.2016 DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: Tumoră laringiană MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ:Dificultate în alimentaţie, dureri la nivelul gâtului , modificarea vocii PROBLEMELE PACIENTULUI: Scădere ponderală , răguşeală , temperatură , dispnee

54

55

Diagnostic de nursing

Nevoia de a dormi şi de Perturbarea somnului a se odihni datorită durerilor şi temerile legate de posibilele complicaţii ale bolii manifestată prin nelinişte, insomnie, teamă

Nevoi de a mişca şi a Alterarea confortului avea o bună postură din cauza durerilor la nivelul gâtului manifestat prin nelinişte, stare de agitaţie.

Nevoia fundamentală

Pacienta să aibă un somn odihnitor şi să fie optimistă în eficacitatea tratamentului

Pacienta să înţeleagă cauzele durerii , să respecte sfaturile date

Obiectiv

- stabilesc un program de somn pentru pacientă de 8 ore pe noapte şi o oră după amiaza - administrez la indicaţia medicului Diazepam 1f/seara - informez pacienta despre modul de producere al durerii, despre medicamentele administrate, ritm de administrare şi efect - asigur repaus fizic şi psihic - asigur hidratarea şi alimentatrea în funcţie de perioada evolutivă

liniştesc pacienta şi îi explic ca aceste fenomene sunt temporare şi pot fi combatute - sfătuies pacienta să se odihnească mai mult, să desfăşoare activităţi care o relaxează - să evite alimentele care pot să dea reactii alergice -Administrez tratamentul antialgic şi calmante la nevoie.

Intervenţii

Pacienta este liniştită, incearcă să se odihnească şi respectă indicţiile date de către personalul medical.

Durerile s-au diminuat , pacienta are o stare de mai bine.

Evaluare

56

recreea

sonda nazo-gastrică

la

pacientul prin sonda nazogastrică.

recomandarea medicului , alimentez

Montez

hidrateze corespunzător.

prin anxietate, stres

comfortului, activităţi recreative

-asigurarea

sau discuţii care ii fac rău. accesul

la

încurajat , suport psihic , fără agitaţie

Informez familia că pacientul trebuie şi stresului

manifestată

bolii

diminuare a anxietăţii

confort evoluţia bolii, ddurata tratamentului şi stare de bine , o efectele terapeutice,

de

prezintă

limite normale

recreative din cauza psihic .

activităţi stare

de

se Ii întocmesc un regim alimentar , îl Pacienta îşi menţine

a Pacienta să prezinte Informez pacientul cu pivire la boala sa, Pacienta

prin

digestive corespunzător

scădere ponderală

îndeplini

să

din poată alimenta şi incurajez să se alimenteze şi să se greutatea corporală în

în Pacientul

obstrucşiei hidrata

manifestată

căilor

cauza

Nevoia de a se Dificultate

hidrata

alimenta şi a se alimentaţie

Nevoia de a se Dificultate

57

130/75 mmHg

130/70 mmHg

142/80mmHg

15.01.2015

16.01.2015

135/75 mmHg

12.01.2015

14.01.2015

120/60 mmHg

11.01.2015

135/80 mmHg

125/70 mmHg

10.01.2015

13.01.2015

T.A

Data

75

70

80

65

70

70

65

Puls

17/min

16/min

16/min

15/min

16/min

17/min

16/min

Respiraţii

36.9

36.8

37.0

36.8

37.0

37.6

37.7

Temp.

1000ml

1345ml

1250ml

1200ml

850ml

1000ml

1100ml

Diureză

2

-

2

-

1

1

2

Scaun

58

Valori normale

7-56 U.I

40 U.I

venoasă

venoasă

18 U.M

Puncţie

Puncţie

Mod de recoltare

Rezultate

TGP

ZnSo4

Examen cerut

5-40 U.I

33 U.I

venoasă

Puncţie

TGO

TS-TC

1.6ml

VSH

1.2mg/%

0.9 mg%

venoasă

citrate de venoasă

8000

.2-16g%

Hgb=11

120mg/dl mm³

4.5-6mil/ L=6-

.2%

Hgb=13 venoasă

mm³ puncţie

8min

40mg%

80-

mm³

L=6500 prin

ulant

anticoag

mm³

12mm

4min

puncţie

ant prin

TC-5-

VSH 8-

TS-2-

fară stază 20-

mm punctie

min

TC-6min venoasă

VSH 14 27 mg% 3.85 prin

TS-3.5

sodium

sânge anticoagul pe

pe

118 mg/dl venoasă 4.8mil/

puncţie

prin

puncţie

de sânge 0.4ml

mă

ucogra

Glicemie Eritrocite Hemole

5ml sânge 2ml sânge 2ml sânge 2ml

Uree

anticoagulant picături sânge cu prin

2ml sânge pe Câteva

directă

Bilirubină

59

11.01.2015

Data

Laringoscopie

Îngrijiri

Pacientul

asistentă

efectuării

locale.

laringoscopiei anesteziei

descriu tehnica dispariţia

examenului , îi până la

at de către

necesitatea

şi psihic, explic supraveghe

pacientul fizic va fi

Pregătesc

examen

pentru examen după

Examene curente Pregătirea permise

Alimente interzise

Alimente

16-01-2015

,

supe consistenţă tare

cu

pui , făinoase.

respiratorii.

căilor

uce la blocarea

uşoare , carne e , ce ar putea

Ciorbe

10.01.2015- Legume şi fructe Alimente

Perioada

60

intravenos

intravenos

Decarbazină, Metrotrexatul , Algocalmin

Decarbazină, metrotrexatul , Glucoză 5% , Soluşie Ringer

15.01.2015

16.01.2015

,Vitamina C

Decarbazină , Metrotrexatul , Paracetamol , Algocalmin Intravenos

14.01.2015

Intravenous, cale orală

Intrvenos, cale orală

Identic cu ziua precedentă

Identic cu ziua precedentă

13.01.2015

12.01.2015

Glucoză 5% , Vitamina C

Decarbazină, Metrotrexatul , Algocalmin , Paracetamol , Intravenos, cale orală

11.01.2015

Intraevnos, intramuscular, aerosoli

Mod de administrare

Decarbazină , Metotrexatul, Algocalmin, ventolin

Medicamente

10.01.2015

Data

Cazul III

DATE FIXE Nume: L Prenume:G Data naşterii: 22.05.1959 Vârsta: 57 Sex: M Domiciliu:Căpâlna Religia:Ortodox Statut socio-profesional : Chimist Antecedente hetero-colaterale : Tata- tumoră laringiană , Mama- neoplasm mamar Antecedente personale: Nesemnificative Data internării: 23.04.2016 Data externării: 29.04.2016 DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: Tumoră malignă a laringelui MANIFESTARI DE DEPENDENŢĂ:Scădere ponderală semnificativă în ultimele săptămâni , anxietate, dureri. PROBLEMELE PACIENTULUI: Tuse , temperatură , disfonie , dificultate în alimentaţie

61

62

Intervenţii

importanţa hidratează

evoluţiei tratamentul adecvat , repaos

vocal

,

asigurarea

metastaze

a bolii

prezintă , medical şi să urmeze tratamentul prescris complicaţiilor

să respecte toate indicaiile personalului apariţia pentru întârzierea complicaţiilor

se

se

fără

igienei ameliorarea stării de

complicaţii Pacientul să primească Asigurarea la pat în condiţii optime, Pacientul

tumorii manifestată prin să evite evoluţia rapidă tegumentelor şi vestimentare, pacientul sănătate

,datorită

de

mod corespunzător.

pacientului

ponderală

Explic

alimentaţiei şi hidrtării organismului în corespunzător

disfagiei mod corespunzător

manifestat prin scădere

cauta

şi

Evaluare

şi Paacientul să se poată Întocmesc un regim hidrolactat (lapte , Pacientul

obiectiv

lichidian insuficient, din alimenta şi hidrata în ceaiuri) , semisolid ( gris orez cu lapte ) alimentează

Nevoia de a evita pericole Risc

hidrata

alimentar

Diagnostic de nursing

Nevoia de a se alimenta şi Aport

Nevoia fundamentală

63

din

normale

şi

: normale. paracetamol , vitamina c , algocalmin.

medic

transpirate şi cefalee

ed

medicaţia

prin tegumente calde,

prescrisă

pe fruntea pacientului , administrez limitele

infecţios temperatură în limite de observaţie , aplic comprese umede ajuns

în

cauza Pacienta să prezinte Măsor şi inotez temperatura în foaia Temperatura a

inflamator manifestată normale

temperatura în limite procesului

Nevoia e a-şi menţine Febră

de pat şi de corp

aducerea mucoase

şi mucoase uscate

toaletei,

Daca este slăbit , ajut pacientul la tegumente

materialelor la pat , schimarea lenjeriei integre

cauza mucoase întegre şi

prezintă

tegumente transpirate

din

şi igienei corporale

efectuarea

igienice

tegumentele

îngrijiri tegumente

bolii , manifestată prin curate

acorda

Incapacitate de a-şi Pacientul să prezinte Încurajez pacientul pentru efectuarea Pacientul

ingrijit, de a-şi proteja

Nevoia de a fi curat si

64

120/80 mmHg

135/80 mmHg

130/60mmHg

28.04.2016

29.04.2016

120/75 mmHg

25.04.2016

27.04.2016

130/70 mmHg

24.04.2016

135/80 mmHg

125/80 mmHg

23.04.2016

26.04.2016

T.A

Data

70

80

60

75

60

80

90

Puls

16/min

17/min

15/min

16/min

15/min

15/min

16/min

Respiraţii

37.0

36.9

37.2

37.1

37.4

37.8

37.9

Temp.

1000ml

1250ml

990ml

860ml

14000ml

1100ml

900ml

Diureză

1

-

2

2

1

-

1

Scaun

65

Valori normale

7-56 U.I

32 U.I

venoasă

venoasă

8 U.M

Puncţie

Puncţie

Mod de recoltare

Rezultate

TGP

ZnSo4

Examen cerut

5-40 U.I

36 U.I

venoasă

Puncţie

TGO

TS-TC

1.6ml

VSH

1.2mg/%

1.6 mg%

puncţie venoasă

citrate de venoasă

prin

puncţie

8000

.2-16g%

Hgb=11

120mg/dl mm³

4.5-6mil/ L=6-

8min

40mg%

80-

mm³

12mm

4min

20-

.0g%

Hgb=14 venoasă

mm³ puncţie

L=5000 prin

ulant

anticoag

TC-5-

VSH 8-

TS-2-

fară stază

mm³

mm punctie

min

puncţie

ant prin

VSH 3.1mil/ 15 29 mg% 89 mg/dl venoasă 3.85 prin

TC-6min venoasă

sânge anticoagul pe

pe

TS-4.8

sodium

de sânge 0.4ml

mă

ucogra

Glicemie Eritrocite Hemole

5ml sânge 2ml sânge 2ml sânge 2ml

Uree

anticoagulant picături sânge cu prin

2ml sânge pe Câteva

directă

Bilirubină

66

24.04.2016

Data

RMN

Îngrijiri

înapoi în

examinării

perioaa

nemişscată pe

pacienta va sta

pacientei ,

sunt asupra

metalice care

obiectele

îndepărta toate salon

se vor

de examinare , şi conusă

pacienta în sala fi îmbracată

Se va conduce Pcienta va

examen

pentru examen după

Examene curente Pregătirea permise

Alimente

29.04.2016

Alimente de

interzise

Alimente

tare, bauturi

brânzeturi

alcoolice

uşoare , lactate şi carbogazoase,

ciorbe şi supe

legume şi fructe, consistenţă

23.04.2016- Piureuri de

Perioada

67

Intravenos

intravenos

intravenos

Algocalmin , Epirubicină , Glucoză 5% , Vitamina C200

Epirubicină , Vincristina . Vitamina C200 , Soluţie Ringer

Ientic cu ziua precedentă

27,04,2016

28.04.2016

29.04.2016

Vincristina

Augmentin , Algocalmin ,Glucoză 5% , Epirubicină , intravenos

26,04,2016

Intravenos, intramuscular

Ientic cu ziua preceentă

25,04,2016

Vincristina

Augmentin , Algocalmin , Paracetamol , Sf0.9% Epurubicină Intravenor , intramuscular

24,04,2016

Mod de administrare

Medicamente

Data

Capitolul IV

Concluzii  Cancerul de laringe este un tip e tumoră malignă rară, care se dezvoltă mai frecvent la bărbaţi şi după vârsta de 60 de ani. Faptul că dintre cei care consumă tutun şi alcool în cantităţi mari , doar unii dezvoltă cancer , a dus la formularea ipotezei că aceştia au o susceptibilitate genetică.  Fumatul este principalul factor incriminat în dezvoltarea acestei tumori  Simptomele care trebuie să alarmeze pacientul sunt schimbarea vocii, durere laringiană, durere la înghiţire sau apariţia unor noduli la nielul gâtului  Tratamentul în stadii incipiente asigură o ratp de supravieţuire foarte bună, dar aceasta se deteriorează pe măsură ce prezentarea la medic este întârziată.  Baza tratamentului reprezintă îndepărtarea chirurgicală a şesutului malign, care poate fi uneori completată prin radio şi chimioterapie  În alegerea tratamentului pentru cancerul de laringe se ţine cont de stadiul în care se află tumora (stadializarea TNM), etajul laringelui în care se dezvoltă, dar şi agresivitatea histologică.

68

Bibliografie

1.Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:. 2.Pivot X, Kataja VV, Jelic S. ESMO Minimum Clinical Recommendations diagnosis, treatment and follow-up of squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Oncol 2005;16(suppl.1):i62-i64. 3.Mendenhall WM, Riggs CE, Cassisi JN. Treatment of head and neck cancers. ÎnDeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology.7th ed. Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:662-732. 4.Schantz SP, Harrison LB, Forastiere AA. Tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral cavity, and oropharynx. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:7970-861. 7.Titiricǎ Lucreţia, ,,Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali'' , Ed. Viaţa medicalǎ româneascǎ,Bucuresti,1997 8. Titirca Lucreţia, ,,Tehnica îngrijirii bolnavului'' , Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1990 9. Titirca Lucreţia, ,,Manual de îngrijiri speciale acordate de asistenţii medicali'' , Ed. Viata Medicala Românească, Bucureşti,2006

69

70