Informed Cosent.docx

INFORMED COSENT

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CARINGIN Jl. Caringin No.103 Telp 022-5432215 Bandung 40223

INFORMED CONSENT Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : L/P Tgl. Lahir : Alamat : Selaku pasien/ keluarga pasien/ wali pasien mengerti sepenuhnya atas penjelasan dari tenaga kesehatan tetang penyakit yang dihadapi dan mengerti bahwa upaya terbaik untuk pertolongan/penyembuhannya ialah dengan tindakan medis berupa: ................................................................................................................................................................. Dengan ini memberikan : PERSETUJUAN / PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis tersebut terhadap pasien : Nama : L/P Tgl. Lahir : Alamat : No. Medrek : Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanoa ada paksaan dari siapapun. Bandung,......................... Yang menyatakan

Saksi Petugas kesehatan

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CARINGIN Jl. Caringin No.103 Telp 022-5432215 Bandung 40223 INFORMED CONSENT Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : L/P Tgl. Lahir : Alamat : Selaku pasien/ keluarga pasien/ wali pasien mengerti sepenuhnya atas penjelasan dari tenaga kesehatan tetang penyakit yang dihadapi dan mengerti bahwa upaya terbaik untuk pertolongan/penyembuhannya ialah dengan tindakan medis berupa: ................................................................................................................................................................. Dengan ini memberikan : PERSETUJUAN / PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis tersebut terhadap pasien : Nama : L/P Tgl. Lahir : Alamat : No. Medrek : Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanoa ada paksaan dari siapapun. Bandung,.........................

Saksi Petugas kesehatan

Yang menyatakan