Informed Consent.docx

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Hubungan dengan pasien

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian “Evaluasi Outcome Klinis Penggunaan Antipsikotik Dengan Kombinasi Mood Stabilizer Pada Pasien Skizoafektif Tipe Mania Menggunakan Metode Ymrs (Young Mania Rating Scale) Di RSUD Madani Palu Periode 2018” dan setelah mendapatkan kesepakatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia diikutsertakan dalam penelitian tersebut.

Palu,

2018

Yang menyatakan

( ………………………………..)