Lapor Dokter Marcel.docx

Laporan Pre op Anestesi Rabu, 24 Januari 2018 DM Siegfrid & DM Swempy

1.Identitas Nama

: Ny. Olemeth Sapulete

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 50 tahun

MR

: 043872

Alamat

: RSS oesapa

Operator

: dr. Dedy, Sp. B (K) Onk

DPJP Anestesi

: dr. Marcel Wijaya, Sp.An

Diagnosis

: Tumor Mammae sinistra susp. maligna

Planning

: Diagnostik insisi biopsy

MRS

: 17/01/2018

Pembayaran

: BPJS Umum

Ruangan

: Paviliun B

Anamnesis Saat ini pasien mengeluh sesekali nyeri pinggang dan nyeri pada dada sebelah kiri. Pasien masih dapat beraktivitas normal. Riwayat hipertensi tidak ada. Tekanan darah di ruangan berkisar 130-150/90-110 mmHg. Pasien didiagnosa menderita suspek tumor mammae sinistra suspek maligna. Saat ini pasien mengatakan terdapat benjolan pada payudara kiri, pasien mampu Buang air kecil dan buang air besar dengan lancar Riwayat penyakit sistemik lain tidak ada. Riwayat operasi sebelumnya tidak ada. Riwayat alergi tidak ada Pemeriksaan Fisik Berat 50 kg, tinggi 155 cm, BMI 20,81 kg/m2, suhu 36,5 oC ; VAS diam 0 cm, VAS bergerak 3 cm Sistem saraf : compos mentis Respiratori: frekuensi 18 x/menit, vesikuler dikedua lapang paru, rhonki dan whezing tidak ada Kardiovaskuler : tekanan darah 130/100 mmHg, nadi 80 x/menit, S1S2 reguler, tunggal , tanpa murmur Gastrointestinal : bising usus normal, distensi tidak ada Urogenital : BAK spontan. Produksi urin ada. Muskuloskeletal : flexi defleksi leher normal, mallampati II, gigi tidak utuh, celah interspinosum teraba. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium darah (17-01-2018) : WBC 14,9. 10’3/uL ; HB 11,4 g/dl ; HCT 36,0 % ; PLT 317.10’3/uL BT (-)’’; CT (-)’’ ; PT 8,8 detik ; APTT 39,2 detik ; INR 0,88 SGOT 14 U/L; SGPT 19 U/L; BS 89 mg/dl, BUN 14,30 mg/dl; Creatinin 0,83 mg/dl; Albumin (-) g/dl ; Na 139 mmol/L; K 5,2 mmol/L Ro Thorax ( 19/01/18): Cor & pulmo tak tampak kelainan, kalsifikasi aorta EKG : (-) USG abdomen ( 20/01/18 ) : tidak tampak nodul atau massa intraabdomen Permasalahan :

KV : Hipertensi Grade I ( TD : 140/110 mmHg) , kalsifikasi aorta (ro thorax) Kimia darah : hiperkalemia ( Kalium : 5,2 mmol/L) Kesimpulan status fisik ASA II Persiapan Pra Anestesi : informed consent tindakan anestesi , puasa, pemasangan akses intravena bore besar , STATICS, obat anestesi dan emergency, komponen darah, blood warmer. Amprah. RencanaTindakan Anestesi : GA – OTT Premedikasi

: ondancetron 4 mg

Supp Analgesia

: (-)

Induksi

:Propofol titrasi sampai terhipnotik.

Fasilitas intubasi

:Atracurium 25 mg.

Maintenance

:N2O : O2, Isoflurane, fentanyl intermitten, atracurium intermitten.

Medikasi Lain

:Ondancetron 4 mg.

Post Operasi : Analgetika : bolus ketorolac 30 mg/8 jam IV Perawatan : ruangan biasa Pasien 2 Identitas

: Ny. Jublina Ladang

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 65 tahun

MR

: 479910

Alamat

: Lembata

Operator

: dr. Deddy Yulidar, Sp.B (K) Onk

DPJP Anestesi

: dr. Marsel Wijaya, Sp.An

Diagnosis

: Tumor Axilla Susp. Malignant

Planning

: Biopsi

MRS

: 22 Januari 2018

Pembayaran

: BPJS

Ruangan

: Cempaka (C7)

Anamnesis Keluhan Utama

: Nyeri di ketiak sebelah kanan

RPS : Nyeri yang dirasakan pasien pada ketiak kanan sudah pasien rasakan sejak bulan Mei 2017. Nyeri dirasakan seperti tertusuk dan hilang timbul. Nyeri bertambah saat pasien beraktifitas dan berkurang saat pasien istirahat. Nyeri mulai dirasakan pasien saat munculnya benjolan pada ketiak kanan pasien. Menurut pasien benjolan tersebut semakin malam semakin besar. Nafsu Makan baik, BAB dan BAK baik. Riwayat penyakit sistemik lain tidak ada. Riwayat alergi tidak ada Pemeriksaan Fisik Berat 38 kg, tinggi 140 cm, BMI 20,43 kg/m2, suhu 36,8 oC ; VAS 6 Kesadaran : compos mentis, GCS E4 V5 M6 Thoraks : Respiratori: frekuensi 22 x/menit, vesikuler dikedua lapang paru, rhonki +/+ Kardiovaskuler : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88 x/menit, S1S2 reguler, tunggal , murmur (-), gallop (-) Abdomen : bising usus normal, distensi tidak ada, NT (-)

Urogenital : BAK spontan. Muskuloskeletal : flexi defleksi leher normal, mallampati III, gigi utuh, celah interspinosum sulit dievaluasi. Status lokalis : inspeksi: asimetris, retraksi (-) Palpasi: teraba hangat, serta teraba massa dengan ukuran 2x3 cm, irreguler, terfiksasi Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium darah (2-12-2017) : HB 10,8 g/dl ; HCT 34,4 % ; WBC 6,88. 10’3/uL ; PLT 299.10’3/uL BT -; CT - ; PT 10,5 detik (L) ; APTT 35,0 detik ; INR 0,95 SGOT 14 U/L; SGPT 22 U/L; Glukosa Sewaktu 83 mg/dl, Ureum: 21,40 mg/dl; BUN 9 mg/dl; Creatinin 0,64 mg/dl; Albumin g/dl ; Na - mmol/L; K - mmol/L Ro Thorax : EKG: Permasalahan : Nyeri pada regio axilla sinistra dengan VAS 6 Kesimpulan status fisik ASA II Persiapan Pra Anestesi : informed consent tindakan anestesi, pemasangan akses intravena bore besar , STATICS, obat premedikasi, obat anestesi RencanaTindakan Anestesi : RA – SAB Premedikasi

: ondancetron 4 mg

Supp Analgesia

: (-)

Induksi

: Bupivacaine 0,5% 12,5 mg

Maintenance

: O2 nassal canule 2 lpm

Post Operasi : Analgetika :Injeksi Ketorolac 3x30 mg IV Perawatan : Ruang Kelas III Wanita 3. Identitas Nama

: Tn. Robert H. D. Wungouw

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 68 tahun

MR

: 479525

Alamat

: Oepura

Operator

: dr. Widhitomo, Sp. B

DPJP Anestesi

: dr. Marcel Wijaya, Sp.An

Diagnosis

: Cholelitiasis

Planning

: Laparoscopic cholecystectomy

MRS

: 24/01/2018

Pembayaran

: BPJS Umum

Ruangan

: Paviliun B

Anamnesis Saat ini pasien mengeluh sesekali nyeri di perut kanan atas. Riwayat hipertensi ada. Tekanan darah di ruangan berkisar 130-150/90-110 mmHg. Riwayat penyakit sistemik lain tidak ada. Riwayat operasi sebelumnya tidak ada.

Riwayat alergi tidak ada

Pemeriksaan Fisik Berat 80 kg, tinggi 165 cm, BMI 29,38 kg/m2, suhu 36,8 oC ; VAS diam 4 cm, VAS bergerak 7 cm Sistem saraf : compos mentis Respiratori: frekuensi 18 x/menit, vesikuler dikedua lapang paru, rhonki dan whezing tidak ada Kardiovaskuler : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84 x/menit, S1S2 reguler, tunggal , tanpa murmur Gastrointestinal : bising usus normal, distensi tidak ada Urogenital : BAK spontan. Produksi urin ada. Muskuloskeletal : flexi defleksi leher normal, mallampati III, gigi tidak utuh, celah interspinosum teraba. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium darah (23-01-2018) : WBC 9,0 10’3/uL ; HB 11,3 g/dl ; HCT 36,8 % ; PLT 273.10’3/uL BT (-)’’; CT (-)’’ ; PT 10,7 detik ; APTT 38,3 detik ; INR 0,97 SGOT 19 U/L; SGPT 10 U/L; BS 89 mg/dl, Ureum 53,50 mg/dL; Creatinin 1,93 mg/dl; Permasalahan : KV : Hipertensi Grade I Kesimpulan status fisik ASA II Persiapan Pra Anestesi : informed consent tindakan anestesi , puasa, pemasangan akses intravena bore besar , STATICS, obat anestesi dan emergency, komponen darah, blood warmer. RencanaTindakan Anestesi : GA – OTT Premedikasi

: ondancetron 4 mg

Supp Analgesia

: (-)

Induksi

:Propofol titrasi sampai terhipnotik.

Fasilitas intubasi

:Atracurium 40 mg.

Maintenance

:N2O : O2, Isoflurane, fentanyl intermitten, atracurium intermitten.

Medikasi Lain

:Ondancetron 4 mg.

Post Operasi : Analgetika : drip tramadol 100mg + Ketorolac 60 mg dalam D5% 500cc/ 24jam Perawatan : ruangan biasa

4. Identitas Nama

: Ny. Melinda Juliana Elodea

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 23 tahun

MR

: 482958

Alamat

: Sikumana

Operator

: dr. Juniwati, Sp.OG

DPJP Anestesi

: dr. Marcel Wijaya, Sp.An

Diagnosis

: post SC hari ke-11 + ILO

Planning

: Re-heacting

MRS

: 13/01/2018

Pembayaran

: BPJS Umum

Ruangan

: Flamboyan

Anamnesis Saat ini pasien mengeluh sesekali nyeri di perut. Sebelumnya pasien menjalani operasi sesar pada tanggal 13-01-2017 di RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang atas indikasi ketuban pecah dini. Riwayat penyakit sistemik lain tidak ada. Riwayat operasi sebelumnya tidak ada. Riwayat alergi tidak ada Pemeriksaan Fisik Berat 55 kg, tinggi 145 cm, BMI 26,16 kg/m2, suhu 36,5 oC ; VAS diam 2 cm, VAS bergerak 4 cm Sistem saraf : compos mentis Respiratori: frekuensi 20 x/menit, vesikuler dikedua lapang paru, rhonki dan whezing tidak ada Kardiovaskuler : tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 x/menit, S1S2 reguler, tunggal , tanpa murmur Gastrointestinal : bising usus normal, distensi tidak ada Urogenital : BAK spontan. Produksi urin ada. Muskuloskeletal : flexi defleksi leher normal, mallampati III, gigi tidak utuh, celah interspinosum teraba. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium darah (23-01-2018) : WBC 22,27 10’3/uL ; HB 10,7 g/dl ; HCT 32,0 % ; PLT 685.10’3/uL BT (-)’’; CT (-)’’ ; PT 9,9 detik ; APTT 38,5 detik ; INR 0,99 Permasalahan : Kimia darah: leukositosis 22,27 10^3/uL ; trombositosis 685.10^3/uL Kesimpulan status fisik ASA II Persiapan Pra Anestesi : informed consent tindakan anestesi , puasa, pemasangan akses intravena bore besar , STATICS, obat anestesi dan emergency, komponen darah, blood warmer. RencanaTindakan Anestesi : RA – SAB Premedikasi

: ondancetron 4 mg

Supp Analgesia

: (-)

Induksi

: Bupivacaine 0,5% 12,5 mg

Maintenance

: O2 nassal canule 2 lpm

Post Operasi : Analgetika : drip tramadol 100mg + Ketorolac 60 mg dalam D5% 500cc/ 24jam Perawatan : ruangan biasa

Pasien 5 Identitas

: Sanderina Fanggidae

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 40 tahun

MR

: 483118

Alamat

: Batu Putih

Operator

: dr. Laurens, Sp.OG (K)Onk

DPJP Anestesi

: dr. Marsel Wijaya, Sp.An

Diagnosis

: Menometrorhagia (Mioma Uteri)

Planning

: Histerektomi

MRS

: 24-01-2018

Pembayaran

: BPJS

Ruangan

: Edelweis (C2)

Anamnesis Pasien dirujuk dari soe karena menstruasi yang banyak dan berkepanjangan sejak oktober 2017. Dalam 1 bulan pasien bisa 2x menstruasi dan darah yang keluar banyak dan bergumpal, dalam sehari pasin 2x ganti pembalut. Pada bulan desember 2017 di diagnosa kista ovarium dan pada awal januari kembali terjadi perdarahan kemudian dirujuk untuk penanganan lebih lanjut. Riwayat penaykit lain disangkal. Riwayat alergi tidak ada Pemeriksaan Fisik Berat 63 kg, tinggi 148 cm, BMI 28,76 kg/m2, suhu 36,7 oC ; VAS diam 4 cm, VAS bergerak 6 cm Sistem saraf : compos mentis Respiratori: frekuensi 17 x/menit, vesikuler dikedua lapang paru, rhonki dan whezing tidak ada Kardiovaskuler : tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 86 x/menit, S1S2 reguler, tunggal , tanpa murmur Gastrointestinal : bising usus normal, distensi tidak ada Urogenital : BAK spontan Muskuloskeletal : flexi defleksi leher normal, mallampati III, gigi tidak utuh, celah interspinosum tidak teraba.

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium darah (16-01-2018) : WBC 8,53. 10’3/uL ; HB 11,3 g/dl ; HCT 35,6 % ; PLT 411.10’3/uL PT 9.0 detik ; APTT 38,4 detik ; INR 0,90 BS 84 mg/dl, BUN 6 mg/dl; Creatinin 0,64 mg/dl; USG Abdomen : Ginjal kiri, ginjal kanan, buli-buli normal. Masa kistik pada ovarium sinistra (3x2,5 cm) Kesimpulan : kista ovarium Permasalahan :

BMI: 28,76 kg/m2 (obes 1) KV: Hipertensi stg 1 Tensi 140/90mmHg Hb: 11,3 g/dL APTT : 38,4 detik Kesimpulan status fisik ASA III Persiapan Pra Anestesi : informed consent tindakan anestesi , puasa, pemasangan akses intravena bore besar , STATICS, obat anestesi dan emergency, komponen darah, blood warmer. RencanaTindakan Anestesi : GA – OTT Premedikasi

: Ondancetron 4 mg

Supp Analgesia

:-.

Induksi

:Propofol titrasi sampai terhipnotik.

Fasilitas intubasi

:Atracurium 32 mg (Lidocaine 2% intratrakea 80mg).

Maintenance

:N2O : O2, Isoflurane, fentanyl intermitten, atracurium intermitten.

Medikasi Lain

:-

Post Operasi : Analgetika : Tramadol 150mg + Ketorolac 60 mg dalam D5% 500cc Perawatan : ruang rawat inap

Pasien 6 Identitas

: An. Seprianus Do

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 15 tahun

MR

: 482061

Alamat

: Sabu

Operator

: dr. Eunike, Sp.M

DPJP Anestesi

: dr. Marsel Wijaya, Sp.An

Diagnosis

: Entropion OS

Planning

: Reposisi

MRS

: 24-01-2018

Pembayaran

: BPJS

Ruangan

: Kenangan (XI A)

Anamnesis Pasien dirujuk dari sabu karena kelopak matanya terbalik dan tidak bisa kembali ke posisi semula setelah terpukul. Riwayat penaykit lain disangkal. Riwayat alergi tidak ada

Pemeriksaan Fisik Berat 45 kg, tinggi 160 cm, BMI 17,57 kg/m2, suhu 36,6 oC ; VAS diam 0 cm, VAS bergerak 0 cm Sistem saraf : compos mentis Respiratori: frekuensi 18 x/menit, vesikuler dikedua lapang paru, rhonki dan whezing tidak ada Kardiovaskuler : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84 x/menit, S1S2 reguler, tunggal , tanpa murmur Gastrointestinal : bising usus normal, distensi tidak ada Urogenital : BAK spontan Muskuloskeletal : flexi defleksi leher normal, mallampati II, gigi utuh, celah interspinosum teraba. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium darah (04-01-2018) : WBC 13,28. 10’3/uL ; HB 14 g/dl ; HCT 43,7 % ; PLT 308.10’3/uL PT 11,1 detik ; APTT 39,6 detik ; INR 0,90 BS 94 mg/dl, Ro Thorax : Normal Permasalahan : WBC 13,28. 10’3/uL ; APTT 39,6 detik Kesimpulan status fisik ASA I Persiapan Pra Anestesi : informed consent tindakan anestesi , puasa, pemasangan akses intravena bore besar , STATICS, obat anestesi dan emergency, komponen darah, blood warmer. RencanaTindakan Anestesi : GA – OTT Premedikasi

: Ondancetron 4 mg

Supp Analgesia

:-.

Induksi

:Propofol titrasi sampai terhipnotik.

Fasilitas intubasi

:Atracurium 25 mg (Lidocaine 2% intratrakea 80mg).

Maintenance

:N2O : O2, Isoflurane, fentanyl intermitten, atracurium intermitten.

Medikasi Lain

:-

Post Operasi : Analgetika : Paracetamol 4 x 500mg Perawatan : ruang rawat inap

Pasien 7 Nama

: Ny. Maria Bahael

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 40 tahun

MR

: 476448

Alamat

: Kupang

Operator

: dr. Dedy, Sp. B (K) Onk

DPJP Anestesi

: dr. Marcel Wijaya, Sp.An

Diagnosis

: Tumor Parotis

Planning

: Paraidectomy

MRS

: 22 /01/2017

Pembayaran

: BPJS Umum

Ruangan

: Asoka (C2)

Anamnesis Pasien mengeluh munculnya benjolan(10 x 8 x 5 cm) pada leher sebelah kiri yang terasa nyeri sejak 1 tahun lalu. Awalnya ada benjolan pada gigi pasien yang kemudian lama kelamaan muncul benjolan pada leher pasien. Nyeri terasa hilang timbul. Nyeri muncul pada saat pasien menggerakan leher dan membuka mulut untuk makan. Nyeri akan menghilang saat pasien beristirahat. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK baik Riwayat penyakit lain disangkal. Riwayat alergi tidak ada

Pemeriksaan Fisik Berat 52 kg, tinggi 160 cm, BMI 20,312 kg/m2, suhu 36,8 oC ; VAS diam 6 cm VAS gerak 7 cm Kesadaran : compos mentis GCS E4 V5 M6 Respiratori: frekuensi 20 x/menit, vesikuler dikedua lapang paru, rhonki dan whezing tidak ada Kardiovaskuler : tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 80 x/menit, S1S2 reguler, tunggal , tanpa murmur Abdomen : bising usus normal, distensi tidak ada, Nyeri Tekan (-) Urogenital : BAK spontan. Muskuloskeletal : flexi defleksi leher normal, mallampati III, gigi tidak utuh, celah interspinosum tidak teraba. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium darah (29-11-2017) : HB 12,6 g/dl ; HCT 37,7 % ; WBC 9,17. 10’3/uL ; PLT 251.10’3/uL PT 8,4 detik ; APTT 28,1 detik ; INR 0,77 SGOT 8 U/L; SGPT 9 U/L; Glukosa Sewaktu 98 mg/dl; Na (136) mmol/L; K (3,5) mmol/L EKG: Permasalahan : Intake sulit

Kesimpulan status fisik ASA III

Persiapan Pra Anestesi : informed consent tindakan anestesi , puasa, pemasangan akses intravena bore besar , STATICS, obat anestesi dan emergency, komponen darah, blood warmer RencanaTindakan Anestesi : GA – OTT

Premedikasi

: Onsansetron 4 mg

Supp Analgesia

: (-)

Induksi

:Propofol titrasi sampai terhipnotik.

Fasilitas intubasi

:Atracurium 20 mg.

Maintenance

:N2O : O2, Isoflurane, fentanyl intermitten, atracurium intermitten.

Medikasi Lain

:-

Post Operasi : Analgetika : Drip Tramadol 150 mg + ketorolac 60 mg dalam D5% 500cc Perawatan : ruang rawat inap