Hemostaza Si Coagularea.docx

MEDICAŢIAHEMOSTAZEIŞICOAGULĂRII Hemostaza fiziologică implică reacţia vasculară (contracţia vaselor), factorul trombocitar (plachetar) care cuprinde aderarea trombocitelor la peretele vascular şi agregarea lor, procesul de coagulare prin intermediul celor 12 factori plasmatici, procesul de fibrinoliză. În condiţii patologice pot să apară 2 procese: stări de hipercoagulabilitate) ce duc la tromboză intravasculară) şi sindroame hemoragipare, datorită insuficienţei proceselor de coagulare. În primul caz se folosesc medicamente antitrombotice, iar în al doilea caz se intervine cu medicaţie hemostatică. B.XIII.2.1.MEDICAŢIAANTITROMBOTICĂ

Este indicată pentru tratamentul şi profilaxia afecţiunilor tromboembolice. Cuprinde 3 grupe: antiagregante plachetare, anticoagulante şi fibrinolitice. ANTIAGREGANTELE PLACHETARE sunt medicamente care pot inhiba agregarea şi alte funcţii ale plachetelor.

Acidul acetilsalicilic sau aspirina are acţiune antiagregantă plachetară de lungă durată. Acţiunea se produce la doze mici: 75-100 mg pe zi (Aspenter). Sulfinpirazona (Anturan) este un derivat de fenilbutazonă. Are şi efect uricozuric. Dipiridamolul se administrează oral. Are şi efect coronarodilatator. Ticlopidina (Ipaton, Ticlid) se utilizează pentru prevenirea trombozelor cerebrale. Clopidogrel (Plavix) acţionează prin blocarea selectivă şi ireversibilă a receptorilor pentru ADP de la nivel plachetar şi se indică după intervenţii de chirurgie cardiovasculară (by-pass-uri, stent-uri), în prevenirea IMA, accidentului vascular cerebral. Medicamente mai noi cu efect antiagregant plachetar sunt: eptifibatida - un inhibitor peptidic de tip RGD a receptorilor plachetari GPIIb/IIIa, tirofibanul - un inhibitor nepeptidic al receptorilor plachetari GPIIb/IIIa şi abciximabul - un anticorp monoclonal blocant al receptorilor GPIIb/IIIa. ANTICOAGULANTELE pot acţiona direct prin interferarea cu factorii coagulării, de exemplu heparina şi substanţele ce fixează calciul sau pot acţiona indirect prin interferarea cu sinteza hepatică a factorilor de coagulare importanţi (antivitaminele K). a. Substanţele fixatoare ale ionilor de calciu îşi realizează efectul fie prin precipitare, fie prin complexare şi astfel dispare calciul ionizat. Oxalatul de sodiu precipită calciul şi formează oxalat de calciu. Se foloseşte pentru sângele prelevat pentru examinările de laborator; este toxic pentru organism, putând produce hipocalcemii periculoase. EDTA se foloseşte in vitro. Citratul de sodiu nu are toxicitate mare, deoarece complexează calciul în formă neionizată. În soluţie de 3-3,5 % se foloseşte pentru conservarea sângelui. b. Heparinele şi heparinoizii sunt anticoagulante directe active in vitro şi in vivo. Heparina standard este o substanţă naturală stocată în mastocite, se obţine prin extracţie din ficat, plămâni. Se foloseşte sub formă de sare de sodiu şi calciu. Dozarea se face în unităţi internaţionale (U.I.) Se administrează parenteral (i.v., s.c). Nu se administrează i.m. datorită riscului producerii hematoamelor locale. Se administrează la interval de 4 ore (pentru dozele mici) sau de 8 ore (pentru dozele mari). Efectul apare imediat si se manifestă prin prelungirea timpului de coagulare. Eficacitatea tratamentului se urmăreşte prin controlul timpului Howell, care trebuie să crească de 2,5–3,5 ori. Indicaţii: chirurgia cardiovasculară, tromboze (coronariene, venoase masive, embolie pulmonară), tromboflebite şi hematoame pentru aplicare locală. Efectele adverse: trombocitopenie, reacţii alergice, alopecie, osteoporoză, sângerări din leziuni preexistente (ulcere). Ca antidot se utilizează sulfatul de protamină. Este contraindicată la alergici, la cei cu hemoragii (ulcer, apoplexie). Se poate folosi la gravide. Doza este de 25 000 - 30 000 U.I. pe cale i.v. Se mai foloseşte preparatul Calciparine s.c. la 12 ore interval. Există şi preparate locale - unguente, creme.

Heparinele cu masă moleculară mică s-au izolat din heparina standard, au efect lent şi de lungă durată, folosindu-se pentru profilaxia trombozelor venoase şi a emboliilor în chirurgia ortopedică, la pacienţi hemodializaţi. Riscul de hemoragii este mic. Enoxaparina (Clexane) se administrează s.c şi are durata acţiunii de 18 ore. Nadroparina (Fraxiparine) se administrează într-o doză pe zi. Alţi compuşi: dalteparina (Fragmine), reviparina (Clivarine). Heparinoizii sunt compuşi macromoleculari asemanatori heparinei. La noi în ţară se comercializează preparatul Lasonil unguent, care conţine heparinoid şi hialuronidază, fiind folosit în tromboflebite superficiale, hematoame, contuzii musculare. c. Antivitaminele K sau anticoagulantele orale interferă cu sinteza unor factori de coagulare la nivelul ficatului. Se leagă în proporţie mare de proteinele plasmatice, unde pot avea loc unele interacţiuni. Medicamentele nu au acţiune în sângele prelevat. Efectul in vivo are un timp de latenţă. Dispariţia efectului de la oprirea administrării necesită 2-10 zile. Pentru controlul efectului anticoagulant se urmăreşte indicele de protrombină (timpul Quick). Nivelul acestuia trebuie să scadă la valori de 20-25% pentru efect sigur (respectiv timpul Quick trebuie să crească). Efectele adverse: hemoragii spontane (epistaxis, hemoragii digestive). Sunt contraindicate la gravide (au efect teratogen), boala ulceroasă, apoplexie, 4-5 zile după naştere şi intervenţii chirurgicale, extracţii dentare. Cel mai utilizat este acenocumarolul (Trombostop), timpul de latenţă a instalării efectului de 1-2 zile, dispariţia efectului în 1-3 zile. Se foloseşte pentru prevenirea trombozelor la cardiaci şi în tratamentul trombozelor venoase profunde, trombozelor arteriale. Antagonizarea efectului în caz de supradozare se face prin administrarea de vitamină K1 (fitomenadionă). Alt compus este warfarina, cu un timp de latenţă de 36-70 ore şi un efect care se menţine 57 zile de la prima doză. MEDICAŢIA FIBRINOLITICĂ este o medicaţie eroică în tromboze masive (embolie pulmonară gravă, infarct miocardic). Tratamentul se face cât mai precoce în primele ore (până la 20 de ore de la producerea accidentului). Se administrează numai în perfuzie. Se folosesc urokinaza, extrasă din urină şi streptokinaza o proteină de origine bacteriană. In caz de supradozare apar hemoragii. Alţi compuşi: alteplaza şi anistreplasa (Eminase). Costul tratamentului este foarte mare. B.XIII.2.2.HEMOSTATICELE

Sunt medicamente capabile să oprească sângerarea. HEMOSTATICELE CU ACŢIUNE VASCULARĂ pot acţiona sistemic sau local. Pentru aplicare locală se folosesc vasoconstrictoare: adrenalina (1‰, 1:10 000 în epistaxis, extracţii dentare), substanţe astringente (produc vasoconstricţie, coagularea proteinelor) - clorura de fier, acidul tricloracetic. Sistemic în caz de fragilitate capilară se utilizează carbazocrom (Adrenostazin) un derivat asemănător adrenalinei, care creşte rezistenţa capilarelor şi scade timpul de sângerare. Se foloseşte la diabetici, înaintea intervenţiilor chirurgicale, în ORL. Etamsilatul (Dicynone) un compus

sintetic care combate fragilitatea vasculară se administrează parenteral. Bioflavonoizii sau vitamina P sunt activi în caz de carenţă vitaminică. Scad fragilitatea şi cresc rezistenţa capilarelor. Rutozidul se administrează injectabil, tarosinul (rutozid cu vitamina C, care are efect sinergic) se dă oral, troxerutinul (Troxevasin , Venoruton) se dă sistemic dar şi local (unguent, gel), fiind folosit în boala varicoasă deoarece are şi acţiune venotonică. HEMOSTATICELE PROCOAGULANTE

Vitaminele K: Vitamina K1 sau fitomenadiona se găseşte în plante, vitamina K2 este sintetizată de unele bacterii (inclusiv flora intestinală), vitamina K3 sau metilnaftochinona este un compus de sinteză. Ele acţionează la nivelul ficatului activând unii factori ai coagulării (II,VII, IX, X). Se folosesc pentru tratamentul şi profilaxia hemoragiilor provocate prin deficit de vitamină K, care poate apare în cazul unei flore intestinale insuficiente sau unui aport insuficient de la mamă (la nou născut), în supradozare de anticoagulante orale. Vitamina K1 este liposolubilă, se poate administra oral sau parenteral. Injectarea intravenoasă trebuie făcută lent, cu multă prudenţă deoarece poate produce hipotensiune. Vitamina K3 este hidrosolubilă, se poate administra i.m sau i.v., dar nu la sugari deoarece poate produce hemoliză şi icter nuclear. Venostatul (Reptilase) este un extract din veninul unui şarpe şi conţine o enzimă, o hemocoagulază. Se foloseşte injectabil pentru tratamentul hemoptiziilor şi pentru profilaxia sângerărilor chirurgicale. Factorii de coagulare se obţin din sângele recoltat: fibrinogenul, globulina antihemofilică (factorul VIII). Pentru acţiunea locală se folosesc: trombina umană liofilizată sub formă de pulbere sau dizolvată în ser, se aplică la locul hemoragiei, fibrina umană sub formă de burete îmbibat cu soluţie de trombină se aplică pe plăgile chirurgicale sângerânde când nu este posibilă ligatura. Sângele venit în contact cu trombina coagulează în matricea de fibrină. Gelatina sub formă de burete acţionează similar fibrinei. HEMOSTATICELE ANTIFIBRINOLITICE se folosesc în stări de hiperfibrinoliză care pot apare în cancere metastatice, la prostatici, în ginecologie, în şoc toxico-septic, dar şi după extracţii dentare. Acidul aminocaproic se poate administra oral, local şi i.v. Local se foloseşte în hemoragii postextracţii dentare. Acidul tranexamic (Exacyl) se poate administra oral şi i.v. Acidul aminometilbenzoic (Gumbix) este asemănător acidului tranexamic. Aprotinina (Katein, Trasylol) interferă cu acţiunea plasminei şi este şi un inhibitor de proteaze. Se foloseşte în şoc toxicoseptic, în pancreatita acută. Se administrează i.v. injectabil sau în perfuzie. B.XIII.3.SUBSTITUENŢIIDEPLASMĂ Sunt soluţii ale unor substanţe macromoleculare care introduse în circulaţie determină expansiunea volumului lichidului intravascular de unde denumirea de “plasma expander”, refăcând volemia. Dextranii sunt polizaharide ce se prepară biosintetic. Se folosesc Dextranul 40 şi Dextranul 70, cu masă moleculară relativă în jur de 40 000, respectiv 70 000, în soluţii. În colapsul hipovolemic măresc volumul

circulant - efect de volum - şi cresc presiunea arterială către normal, măresc debitul cardiac. Reduc vâscozitatea sângelui şi determină desfacerea pachetelor de hematii agregate - efect antisludging (dextranul 40). În caz de şoc, acest efect, alături de dilatarea pasivă a capilarelor poate contribui la ameliorarea microcirculaţiei. Indicaţii: şocul hipovolemic, ca mijloc terapeutic de urgenţă şi temporar, pentru pierderi de plasmă sau sânge de ordinul a 1000-1500 ml. Pentru pierderi mai mari este necesară suplimentarea de sânge; pentru profilaxia trombozelor după intervenţiile chirurgicale ginecologice şi ortopedice; în sindroamele ischemice periferice. Efecte adverse: supraîncărcarea circulaţiei; edem pulmonar; dificultăţi în determinarea grupelor sanguine şi a VSH-ului; reacţii alergice (erupţii cutanate, prurit, şoc anafilactic). Albumina umană se foloseşte în soluţie izotonă 5%, acţionând ca substituent de plasmă în condiţii de hipovolemie. Soluţia hipertonă 25% acţionează prin aport de proteine şi reface volemia. Hidroxietilamidonul (HAES) este un complex de molecule de amilopectină hidroxilată. Se utilizează polizaharidul cu masa moleculară 450.000. Se găseşte sub formă de soluţii perfuzabile 6% şi 10%. Soluţia 6% are presiune coloidosmotică similară albuminei umane, creşte volumul plasmatic, ameliorează circulaţia sangvină, hemodinamica şi transportul oxigenului. Se foloseşte pentru tratamentul şi profilaxia hipovolemiei şi şocului (hemoragic, traumatic, septic, termic); pentru hemodiluţie terapeutică în tulburările microcirculaţiei periferice, cerebrale, retiniene, placentare. Poate produce reacţii anafilactice, scăderea timpului de coagulare, creşterea timpului de sângerare. Se contraindică în insuficienţa cardiacă severă, renală, coagulopatii severe, pacineţi dializaţi, hematocrit sub 30%. Polimeri peptidici pe bază de gelatină - se folosesc cei cu masa moleculară de 30.000 - 35.000, obţinuţi din gelatina denaturată. Cresc volemia, efectul durează 24 ore, nu sunt imunogenici , nu produc anticorpi, nu interferă cu coagularea sau grupele sanguine. Preparate: Haemaccel, Marisang, Gelofusine, Plasmagel, sol. perfuzabilă 3,5%. Prezintă incompatibilitate cu sânge sau plasmă. În tratamentul stărilor de hipovolemie se mai folosesc şi soluţii cristaloide, care difuzează uşor prin peretele vascular, mărind volumul masei circulante numai pentru o perioadă scurtă (20-30 minute). Corespund mai mult pentru combaterea deshidratării, a exicozei. De ex. serul fiziologic (soluţie NaCl 0,9%, soluţie izotonă); soluţie Ringer (izotonă, izoionică cu plasma); soluţie de glucoză 5,4% (izotonă).

MEDICAŢIA SISTEMULUI SANGVIN I. SUBSTITUENŢI DE PLASMĂ Naturali

Artificiali

Albumina umană

flac. inj. 100 ml albumină umană 5%

Plasmă defibrinată flac.pulb.(se diz.în 500 ml ser fiz.) Plasmă uscată flac. 150 ml Dextran 40 flac.sol.perf. 10% în ser fiz sau G5% 500 ml Dextran 70 flac.sol.perf. 6% în ser fiz sau G 5% 500 ml Gelofusine flac.sol.perf. 4% succinilgelatină, 500 ml Plasmasteril

flac.sol.perf. 6% hidroxietilamidon (HES) şi 0,9% NaCl - 500 ml

Clorură de sodiu

sol.inj. 10,20% fiole a 10 ml

Ser fiziologic

sol.inj. 0,9% fiole a 10 ml Sol.perf. 0,9% saci p.v.c. 250, 500 şi 1000 ml saci p.v.c. a 1000 ml sol. 8,6 g NaCl, 0,33 g CaCl2, 0,3 g KCl saci p.v.c. 250, 500 ml

II. ALTE SOLUŢII I.V.

Ringer’s Sol.Ringer lactată Glucoză Sorbitol

sol.perf. 5; 10, 20; 30 % , flac a 250 şi 500 ml f a 10 ml sol. 33% sol.perf. 5% saci p.v.c 500 ml

Bicarbonat de sodiu flac. 100 ml, 250 ml 8,4% Natrii chloridi infundibile cum glucosi 5%

sol.perf.0,9% NaCl, 5% glucoză flac.500 ml

IV. ANTITROMBOTICE Anticoagulante naturale

Heparina

f 5000 UI/ml a 5 ml

Calciparine

seringi preumplute 5000 UI/0,2 ml fiole + seringi 12.500UI/0,5 ml, 25.000 UI/ml heparinat de calciu f 2500UI/ml a 4 ml, 10.000 UI/ml dalteparină sodică f 20 mg/0,2 ml, 40 mg/0,4 ml, 60 mg/0,6 ml, 80mg/0,8 ml enoxaparina sol.inj.s.c. 9500 UI AXa/ml nadroparină

Fragmin Clexane Fraxiparine Clivarin Innohep

seringi preumplute 1432 UI/ 0,25 ml, 3426 UI/ 0,6 ml reviparină sol.inj.1000UI antiFXa/ml tinzaparina

Troparin

sol.inj.3000UIAXa/0,3 ml certoparina

Forma şi compoziţia

Grupa de medicamente IV.

Denumirea comercială ANTITROMBOTICE(contin.)

Anticoagulante orale

Trombostop/Sintrom

compr. 2 mg acenocumarol

Antiagregante plachetare

Orfarin Plavix Ticlid/Ipaton

compr. 3; 5 mg warfarină compr.film. 75 mg clopidogrel compr.film. 250 mg ticlopidină

Thrombo ASS/ Aspenter Dipiridamol

compr.film. 50 mg acid acetilsalicilic/ compr.film. 75 mg - ,, compr.film. 25 mg, f 10 mg

Reopro

f 2 mg/ml-5 ml abciximab

Integrilin

sol.perf.0,75 mg/ml, f 2 mg/ml-10 ml eptifibatida conc.ptr.sol.perf.20 microg/ml iloprost

Ilomedin Aggrastat

Fibrinolitice

Streptase Ukidan Actilyse Rapilysin Metalyse

V.

conc.ptr.sol.perf.0,25 mg/ml-50 ml tirofiban pulb.liofil. 250.000, 750.000, 1.500.000 U.I. streptokinază pulb.liof. 5000, 250.000 U.I. urokinază pulb.liof. 20 mg alteplază (sin. Tissue plasminogen activator) pulb.ptr.sol.inj.10 U reteplaza pulb.+solv.ptr.sol.inj.6000, 10000 U.I. tenecteplaza

HEMOSTATICE-COAGULANTE

1.Cu acţiune vasculară

2.Cu acţiune coagulantă sistemică

3.Cu acţiune coagulantă locală

Grupa de medicamente

Adrenostazin

f. 0,3 mg/ml a 5 ml carbazocrom

Etamsilat/Dicynone

f. 250 mg/2 ml etamsilat

Rutosid

f. 80 mg

Tarosin

compr. 50 mg acid ascorbic, 20 mg rutozid

Difebiom Fitomenadiona

compr. 100 mg antocianozid f. 10mg/ml vitamina K1

Crioconcentrat de globulină antihemofilică A congelat Fibrinogen uman Trombină uscată sterilă

flac.

Bureţi de fibrină

flac. cu fibrină umană liofilizată

Pudră de fibrină

flac. 2 g

Gelaspon

benzi din burete de gelatină

Tachocomb

burete de colagen învelit cu fibrinogen uman, trombină, aprotinină

flac. 1 g prod. liofilizat flac. 2 g pulbere

Denumirea comercială Forma şi compoziţia

V. HEMOSTATICE-COAGULANTE (contin.) 4.Cu acţiune antifibrinolitică

Gumbix Exacyl

5.Cu acţiune antiheparinică

Trasylol/Gordox Protamină sulfat

compr. 100 mg, f 50 mg ac.aminometilbenzoic sol.buvabilă 100 mg/ml, f 10 ml ac. tranexamic f 500.000 UIK/50 ml aprotinină f 50 mg